LUXATIONS DU CRISTALLIN. — CATARACTE SÉNILE

Luxations [c) Les luxations du cristallin peuvent être congénitales^ et du cristallin. déslgue alors comme ectopies de la lentille, ou bien

elles sont acquises et se présentent sous les formes spontanée^ traumatique ou consécutive. Le déplacement du cristallin peut avoir lieu d'une manière incomplète, pour constituer un état désigné sous le nom de subluxation, ou être complet^ c'est-à-dire total. Ce changement de situation est susceptible, lorsqu'il s'opère spontanément, de s'effectuer sur un cristallin transparent ou atteint de cataracte ; en général, tous les cristallins luxés par traumatisme s'opacifient. Ectopie L'ec^o/>2> du cristallin s'observe ordinairement sur les deux

du cristallin. . p • ii

yeux, et cela assez symétriquement; touteiois, elle se

montre plus accusée d'un côté que de l'autre, de telle façon que le champ pupillaire, après dilatation artificielle, se trouve plus dégagé sur Fun ou l'autre œil. Ce vice de conformation, qui se rattache à une fermeture irrégulière de la fente choroïdienne et à une interposition inégale et tardive du corps vitré entre la rétine et le cristallin, s'observe souvent sur divers membres d'une même famille et est héréditaire. Pareils yeux, privés par un développement incomplet de la zonule de tout pouvoir accommodateur, ont une tendance, avec l'accroissement de l'organe et principalement du corps vitré, à éprouver une accentuation successive de l'ectopie, ainsi qu'il m'a été donné plusieurs fois de m'en convaincre sur des jeunes enfants que j'ai pu examiner à de longs intervalles, et chez lesquels le cristallin luxé en haut et en dehors paraissait sensiblement s'être dévié davantage dans ce sens.

Ce fait a son importance pour le traitement. Comme ordinairement ces yeux sont atteints d'un très-haut degré de myopie, qui se révèle si le sujet affecté d'ectopie se sert de la partie de la pupille derrière laquelle se trouve le cristalhn, cet organe se montrant plus arrondi et souvent irrégulièrement réduit dans son diamètre longitudinal, en sorte que la myopie est le plus ordinairement comphquée d'astigmatisme irrégulier, incorrectible on rend à pareils malades un signalé service en les débarrassant de ce haut degré de myopie par une opération qui leur permet d'exercer la vision à côté du cristallin déplacé. On peut chez de très-jeunes sujets exécuter cette opération, même si, après dilatation de la pupille, il n'existe à peine qu'un étroit croissant qui soit misa découvert entre le bord du cristalhn et celui de la pupille .

Le procédé opératoire qui doit être ici exclusivement appliqué, consiste dans la formation d'une pupille artificielle par iritomie. Si l'on voulait pratiquer la pupille par excision, on s'exposerait à. rencontrer de sérieux inconvénients, à cause de la très-grande tendance du corps vitré à s'échapper par

une plaie faite au voisinage du bord cornécn, et de la facilité avec laquelle Firis, par suite de l'issue brusque de l'humeur vitrée au dehors, se replie contre le corps ciHaire, au point qu'il devient parfois absolument impossible de saisir l'iris .

L'iritomie n'expose à aucun danger de ce genre. On pratique, du côté du déplacement du cristallin, dans la cornée, au milieu du rayon correspondant à la direction suivant laquelle la déviation a eu lieu, une petite incision avec le couteau à arrêt, de manière à livrer passage tout juste aux pinces-ciseaux. Il est alors facile de faire glisser une des branches de l'instrument au-dessous du bord flottant de l'iris, sans risquer le moins du monde de léser par cette manœuvre la cristalloïde de la lentille atteinte d'ectopie. On aura soin de ne pas pousser les ciseaux trop loin vers la partie périphérique de l'iris, qu'il ne convient pas d'inciser, ayant tout avantage à obtenir une pupille qui n'aille pas jusqu'au bord même de la cornée, et qui serait peu propre à la netteté de la vision.

Luxations Les luxations spo7itanées ^emmi s'effectuer sur des crisspontanées. r\ ^ 1

tallins transparents . On les observe alors presque constamment avec des liquéfactions notables du corps vitré, associées à une altération du ligament suspenseur. La zonule fais ant partie, au point de vue embryogénique, de l'humeur vitrée, ainsi se trouve expliqué jusqu'à un certain point comment, avec le ramollissement de ce milieu, peut avoir lieu un détachement du cristallin, qui, de partiel qu'il est tout d'abord, tend par le poids et les ébranlements de la lentille à se compléter (0. Becker). Pareille luxation s'observe aussi parfois sur des cristallins cataractés, et elle épargne au malade une opération. Il y a dix ans, chez un homme d'une soixantaine d'années, je fis l'extraction d'une cataracte complète à droite ; l'opération de l'œil gauche fut remise à l'année suivante, quoique, de ce côté, la cataracte fût complète et ne présentât rien d'anormal. Je vis revenir, en effet, mon malade une année après, mais il jouissait de la vue sur les deux

yeux. Son crislalliii s'était Icnteniont porté en Ijîis et la moitié supérieure de la pupille se trouvait dégagée; plus tard, Touverture pupillairo devenait absolument libre, et la vision se montrait aussi parfaite que du côté oii une opération avait été pratiquée.

Ici, il était bien difficile de savoir à quelle cause devait être rapporté le dégagement du cristallin; car, sur l'autre œil, où avait existé une cataracte absolument semblable et plus ancienne, le corps vitré n'avait présenté rien d'anormal, ni pendant, ni après l'opération, et il paraissait en être de même, à l'inspection ophthalmoscopique, pour Tœil à cataracte luxée. En tous cas, on ne pourrait invoquer chez ce malade le mécanisme ingénieux indiqué par M. 0. Becker, qui affirme que toute personne atteinte de cataracte, si elle vivait assez longtemps pour parcourir toutes les phases régressives de son affection, serait assurée d'une guérison par pareille luxation. Car les masses corticales, en perdant insensiblement leur eau, se ratatinent, pour donner lieu, par irritation de l'épithélium cristallinien, à la formation d'une cataracte capsulo-lenticulaire. La plaque, ainsi constituée, en se racornissant, attire de plus en plus vers elle les parties périphériques de la capsule, et les détache ainsi de leur ligament suspenseur, ou en altère au moins tellement la solidité, qu'au moindre mouvement d'ébranlement un peu accusé de la tète, ainsi que de ferventes prosternations chez des personnes pieuses peuvent en fournir l'occasion, la luxation du cristallin peut avoir Heu et donner ainsi un exemple d'une guérison miraculeuse.

Permettez-moi de rappeler à quelques-uns d'entre vous le fait d'une guérison spontanée par luxation intracapsulaire du noyau du cristallin, cas qui présentait encore un autre intérêt en vous fournissant une preuve de la puissance de filtration qu'offre le dégagementde la grande voie d'excrétion de l'œil. Un homme d'une cinquantaine d'années, opéré par un confrère de cataracte sur l'œil droit, vient me trouver pour une

cataracte morganienne de l'œil gauche. Avant de se soumettre à une seconde opération de cataracte, ce malade est pris sur cet œil d'une attaque aiguë de glaucome^ avec douleurs des plus violentes et dureté extrême du globe oculaire. Une large pupille artificielle fait cesser les phénomènes glaucomateux, et rend une perception de la lumière, telle qu'elle existait avant la complication. Le très-vaste champ pupillaire ainsi établi me permettait très-aisément de donner à mes élèves la démonstration de la faciHté avec laquelle se déplaçait le noyau de cette cataracte morganienne, suivant les mouvements imprimés à la tête, lorsque, après quelque temps, le malade me fit part que sa vue se rétablissait, et, en réalité^ on constatait que, le noyau se déplaçant dans la partie la plus déclive du champ pupillaire, la portion liquide et laiteuse de la cataracte se résorbait, laissant dans toute l'étendue de la pupille artificielle les deux feuillets transparents du cristaUin accolés l'un à l'autre, de façon à permettre une vision satisfaisante .

Luxations Les luxations traumatiqnes ont lieu par déchirure phis ou aumatiqiies. ^doim directe du ligament suspenseur. On les distingue en incomplètes, ou sub luxations, et en complètes. Dans les cas de subluxation^ le cristallin ne quitte pas le champ pupillaire, mais, se retirant par un mouvement dû à Félasticité de sa substance propre, il se déplace en sens opposé à la déchirure. D'après l'étendue de celle-ci et sous l'influence de la pesanteur, le cristallin exécute un mouvement de descente et de bascule ayant pour effet de réduire la chambre antérieure par le rapprochement d'une partie du bord cristallinien.

Si, dans ce mouvement combiné de descente et de bascule, c'est le bord supérieur du cristallin qui se rapproche de la cornée, c'est-à-dire qui se renverse en avant, laissant flotter la partie inférieure de firis privée de support, les conséquences du déplacement sont bien moins à redouter que si, avec une semblable descente, le renversement du bord supérieur s'effectue en arrière, en poussant alors sur une

large étendue l'iris contre l'encoignure de la chambre antérieure et apportant immédiatement ainsi une entrave notable à la filtration, ce qui n'a pas lieu dans le premier cas à cause de la descente du cristallin. Lorsque la partie inférieure de l'iris est refoulée contre la cornée, des symptômes de glaucome chronique irritatif ne tardent pas h se développer. L'intervention chirurgicale est rendue très-difficile ici, à cause de la facilité avec laquelle se précipite au dehors le corps vitré, dès que l'on a pratiqué une section de quelque étendue pour exciser l'iris et mettre fm aux phénomènes glaucomateux. On risque ainsi de voir augmenter le déplacement du cristaUin, d'amener la production d'épanchements considérables de sang dans l'œil, et d'aggraver encore sensiblement l'état irritatif.

En pareille circonstance, on peut, comme vous me l'avez vu faire il y a peu de jours, recourir à la sclérotomie, en se servant du couteau étroit de 2 milKmètres, et pratiquer une section opposée à la luxation, de telle manière que le sclérotome traverse l'encoignure supérieure de la chambre, en tenant exactement le bord cornéen au-devant du milieu du sclérotome, pour être assuré d'inciser profondément l'angle iridien, tout en n'obtenant à l'entrée et à la sortie du sclérotome qu'une ouverture de très-petite dimension (voy. p. 383). Il est bien entendu que l'on fera simultanément un large usage de l'ésérine. Si, à la suite de ces subluxations, l'irritation ayant disparu, il s'est développé une cataracte, on fera bien de se contenter de rétablir la vision au moyen d'une iritomie, pratiquée de la même manière que nous l'avons indiqué pour l'ectopie du cristallin, au lieu de recourir à l'extraction, et de s'exposer ainsi facilement à une perte plus ou moins considérable du corps vitré liquéfié à la suite du traumatisme qu'a subi l'œil, accident qui est encore souvent suivi, longtemps après l'opération, d'un décollement de la rétine.

Dans les cas de luxation complète du cristallin, celui-ci

peut être rejeté dans le corps vitré, ou s'échapper à travers une rupture scléroticale, de façon à se loger sous la conjonctive ou à traverser complètement toutes les enveloppes de l'œil. Dans ces conditions, le traitement n'a guère à jouer de rôle important. Par contre, il est possible que vous rencontriez des cas oii, soit spontanément, soit à la suite d'une violente commotion de l'œil, le cristallin s'est dégagé de la zonule et exécute alors, suivant les inclinaisons de la tête, un va-et-vient de la chambre postérieure dans l'antérieure. Après avoir montré un haut degré de mobilité, il peut se faire que le cristallin vienne à être retenu dans la chambre antérieure, et s'accole par son bord inférieur dans l'encoignure la plus déclive de cette chambre, pour provoquer de cette manière des symptômes de glaucome irritatif très-accusés.

Quelques-uns de vous se souviennent sans doute avoir vu l'été dernier un ecclésiastique qui, à la suite d'un choc de l'œil, présentait une pareille mobilité du cristallin gauche. Le malade, qui pouvait à volonté loger son cristalhn, devenu légèrement opaque (l'accident avait eu lieu deux ans auparavant) dans la chambre antérieure, lorsqu'il penchait la tête fortement en avant, avait produit une quinzaine de jours avant de se présenter la luxation dans cette partie de l'œil, mais depuis le cristalhn n'était pas retourné dans la chambre postérieure , et il s'était développé des symptômes douloureux si intenses, que le malade venait réclamer instamment une opération. Avant d'en venir là, nous essayâmes un traitement mécanique des plus simples. Le malade étant couché, la tête placée très-bas, nous imprimâmes à celle-ci des mouvements d'ébranlement très-violents, qui eurent pour heureux effet de faire retomber le cristallin dans la chambre postérieure. Ce résultat obtenu, on instilla immédiatement et à plusieurs reprises de l'ésérine, et on ne permit au malade de faire quelques mouvements qu'après contraction très-marquée de la pupille. On put

constater la cessation immédiate des phénomènes glaucomateux. Le malade quitta Paris avec la recommandation expresse de continuer Tusage de l'ésérine, pour maintenir la pupille constamment contractée. Dans le cas 011 le collyre cesserait d'être supporté par la conjonctive, il fut convenu qu'il serait aussitôt remplacé par la pilocarpine.

Si pareille réduction ne réussissait pas, et que le cristallin replacé dans la chambre antérieure provoquât des phénomènes glaucomateux intenses, alors on se trouverait dans l'obligation, pour éviter une destruction complète de l'œil (par perforation), de recourir à l'extraction du cristallin, opération toujours périlleuse si l'on ne prend pas les précautions suivantes : Tout d'abord on instillera à diverses reprises, et pendant plusieurs heures, une goutte d'une forte solution d'ésérine (10 centigrammes pour 10 grammes) ; avant de pratiquer en bas une section linéaire pas trop périphérique, on fixera le cristallin avec une aiguille à discision, qui y sera maintenue implantée en s'en servant de moyen de fixation (à l'instar de la pique de Pomard). La section terminée, on fera glisser une curette plate de Critchett sous la cataracte, et après s'être assuré qu'on l'a bien saisie, on retirera par un mouvement simultané l'aiguille et la curette, en même temps que l'aide laissera retomber les paupières, ayant eu soin d'éviter ici l'emploi d'un écarteur qui pourrait exercer sur l'œil une pression fâcheuse .

Nous terminerons l'exposé des luxations en mentionnant Luxations les formes consécutives. Ces dernières se montrent, par exemple, dans les cas d'ectasies qui se sont formées à l'endroit oii la zonule, se jetant sur les parties antérieures du tractus uvéal, subit un haut degré de distension et se trouve détruite ; ou bien lorsqu'après une soudure intime de la cristalloïde avec l'iris, celui-ci entraîné dans une cicatrice cornéenne fait exécuter au cristallin un déplacement tel que ses attaches naturelles se déchirent. Ces luxations consé-

cutives ne deviennent pas le sujet d'un traitement spécial. Cataracte 4° La forme de cataracte de beaucoup la plus importante pour nous est la forme sénile^ autrement dit celle qu'on observe à un âge ou d'autres changements séniles se manifestent, c'est-à-dire après la cinquantaine. Faisons tout de suite observer que la sénilité précoce ne dispose pas à une évolution anticipée d'altérations séniles du cristallin . Quelles sont les altérations que subit un cristallin sur lequel se manifeste la vieillesse ? Elles consistent dans une déperdition considérable des liquides de la masse cristallinienne, et un racornissement, qui se montre d'autant plus accusé qu'on se rapproche davantage du centre du noyau. Une rétraction des fibres, dont les dentelures s'engrènent de plus en plus intimement, imprime au cristallin un changement de couleur progressivement plus foncée, allant parfois jusqu'à une coloration noirâtre, mais qui ne modifie en rien la translucidité de fines coupes microscopiques, bien que celles-ci aient été partiquées sur des parties cristalliniennes en apparence opaques.

Est-ce cette sorte de dessèchement qui caractérise le développement de la cataracte sénile ? Evidemment non, et si nous observons dans quelques cas rares, comme chez le confrère opéré de cataracte sur les deux yeux il y a trois semaines, des cristallins noirâtres, denses, ne donnant jamais lieu ''à une opacité complète et permettant toujours de compter encore les doigts jusqu'à une certaine distance, c'est là un fait tout à fait exceptionnel. La phacosclérose pure (Pauli) n'est certainement pas le prototype de la cataracte sénile. Et pourtant ce processus joue dans l'évolution de la cataracte le rôle essentiel. Car examinons ce qui se passe dans une altération sénile très-commune, le développement du gérontoxon ou arc sénile cristallinien.

Si vous dilatez fortement la pupille de personnes âgées, vous verrez vers la périphérie du cristaUin, à égale distance du bord et de la surface antérieure, une série de petites opa-

cités formant une couronne, de laquelle partent de petites pointes qui s'avancent fort peu vers les pôles cristalliniens. En même temps l'éclairage oblique nous donne un dessin plus au moins net des sutures des fd^res cristalliniennes constituant l'étoile antérieure, ainsi qu'un reflet bleuâtre généralisé des couches antérieures, qui est parfois si accusé qu'il faut recourir à l'exploration avec un miroir faible, pour se convaincre que la transparence du cristallin n'a subi, à part la couronne de petites opacités, aucune atteinte. Soumet-on à l'examen microscopique un pareil cristallin, on peut alors voir que l'altération qui a déterminé ces opacités, se résume à une dissociation des fibres poussée à un haut degré dans la partie correspondant à la couronne opaque, mais que les fibres elles-mêmes ne sont le siège d'aucune modification sensible.

Gomment s'expliquer ce phénomène sénile? Il se rapporte évidemment au mouvement de retrait du noyau ; celui-ci se sclérosant, attire vers lui les couches périnucléaires, et ce mouvement attractif se propage progressivement aux couches les plus proches de la cristalloïde et même à cette dernière. Oii ce déplacement est-il susceptible de rencontrer un obstacle ? Incontestablement, c'est à l'endroit 011, par son attache, la cristalloïde se trouve retenue et vers les couches les plus périphériques accolées à cette membrane. 0\i doit alors nécessairement se produire une dissociation des fibres et consécutivement une opacité? N'est-ce pas à quelque distance de la zonule, entre les couches accolées à la cristalloïde et celles qui sont plus intimement réunies au cristallin? En réalité, l'observation clinique confirme absolument ce raisonnement purement théorique. L'arc sénile cristallinien représente en quelque sorte l'empreinte de fenfeutrement de la zonule sur la capsule, transportée à une certaine distance dans la substance cristallinienne même.

Cette dissociation des éléments du cristallin, telle qu'elle

se montre à son début, est absolument inoffensive, mais le gérontoxon lenticulaire, lorsqu'il se généralise dans les couches corticales, amène alors forcément par son extension des troubles nutritifs avec dissolution et émulsion des fibres, qui représentent la véritable cataracte sénile.

Nous rapportons donc la formation de la cataracte sénile, se manifestant de préférence dans les couches corticales et affectant incontestablement bien plus les caractères de la phacomalacie^ à des effets purement mécaniques qui produisent un manque d'élasticité et de cohésion de plus en plus accusés, amènent la dissociation des fibres, leur désagrégation et leur émulsion, et donnent lieu à la formation de produits absorbables (graisse, myéline).

La dissociation des fibres qui produit en premier lieu l'apparition d'opacités, et qui n'est que plus tard suivie d'un défaut de transparence, basé sur le changement anatomique et la disparition des éléments cristalliniens, peut évidemment provenir de deux sources absolument différentes: dans l'une l'action dissociante a une direction centripète, et c'est à mon avis la seule et véritable forme de cataracte sénile; dans l'autre cette même action est centrifuge^ c'est-à-dire que les couches périphériques sous-capsulaires tendent à se détacher, par suite de modifications nutritives des couches périnucléaires, et ce sont des altérations qui, tout en pouvant s'associer à des changements séniles du cristallin, révèlent bien plus le caractère d'un état morbide, et sont incontestablement liées à des troubles nutritifs dépendant d'affections du tractus uvéal et en connexion avec d'autres changements morbides de cette membrane ainsi que du corps vitré.

Dans la véritable cataracte sénile, où la phacomalacie a pris son point de départ dans un mouvement de retrait du noyau cristalHnien, qui. lui, reste absolument transparent, ne montrant que des signes de plus en plus marqués de sclérose, nous trouvons, après l'enlèvement du cristallin, un

œil intact présentant une fonction parfaite aprc'^s une guérison rapide et obtenue sans encombre.

Au contraire, dans la cataracte qui simule on quelque sorte la cataracte sénile, oii la dissociation a marché en partant de la périphérie du cristallin et peut avoir empiété jusqu'aux couches les plus centrales, où la phacomalacie ne se montre pas restreinte aux masses corticales, il faut redouter des complications nutritives des autres parties de l'œil. La sortie du cristallin présentera déjà, par suite d'une viscosité particuKère des masses corticales, une difficulté marquée, les masses cataractées qui ont été attirées vers la capsule et s'y sont accolées ne s'en dégageront pas, comme dans la forme sénile, oii ce détachement a été en quelque sorte préparé d'avance. En résumé, l'enlèvement du cristallin sera difficile, le résultat au point de vue de la vision restituée, défectueux, à cause des complications concomitantes.

Il ne faudrait pas supposer que la cataracte véritablement sénile doive toujours être précédée d'un gérontoxon régulièrement disposé, altération sénile qu'on ne rencontre d'ailleurs pas chez tous les vieillards, et qui ne présente aucune analogie ni par la régularité de conformation, ni, non plus, par la disposition histologique, avec l'altération cornéenne dont elle a emprunté le nom. Il se peut que la lenteur de la rétraction du noyau, la plus ou moins grande régularité qu'elle affecte, donnent lieu à l'absence complète ou à l'apparition partielle du gérontoxon lenticulaire ; enfin, par suite d'un mouvement de condensation qui marche de pair avec celui des couches centrales, on peut observer un arc sénile cristallinien complet ou incomplet définitif, sans qu'il se développe aucun autre changement nutritif du cristaUin.

Il est donc absolument nécessaire de savoir distinguer les cas 011 la déhiscence du cristallin est appelée à persister comme altération sénile stationnaire, de ceux oii l'altération sera progressive et entraînera la transformation cataracteuse. Cette étude présente une grande importance, parce qu'elle

permettra au médecin de discerner dans quels cas il convient de garder le silence sur l'existence de quelques légères opacités cristalliniennes, et d'éviter de jeter le trouble dans l'esprit d'un malade en lui annonçant qu'il est menacé d'une cataracte, lorsque celle-ci ne doit pas se développer ou n'apparaître qu'après des années.

Il y a ici trois signes particuliers qui tous se rapportent à la déhiscence des masses corticales. Disons tout de suite que la généralisation du gérontoxon ne plaide nullement pour la probabilité que ce changement sénile devienne une maladie progressive. L'altération sénile peut n'apparaître que par traînées limitées à un ou plusieurs secteurs du cristallin et pourtant être essentiellement progressive. Le premier signe annonçant qu'une pareille opacité équatoriale menace de progresser, c'est que la déhiscence cesse par places de se montrer limitée au bord de la lentille, mais envoie des prolongements vers les parties qui avoisinent les pôles du cristallin. En outre, par l'examen avec le miroir plan, on recherchera si vers ces pôles, près des sutures, un semblable mouvement de déhiscence ne se produit pas, et si un dessin en étoile n'apparaît pas simultanément avec des opacités rayonnantes et équatoriales.

Un second signe consiste à examiner, non si la déhiscence tend à se générahser, mais aussi à savoir si elle est plus ou moins accusée. A l'endroit oii les fibres se sont dissociées, un liquide occupe l'espace laissé entre les fibres déhiscentes ; plus ce hquide est accumulé en grande quantité, plus aussi son action destructive, dissolvante, sur l'élément anatomique du cristallin sera à redouter. Donc l'écartement des espaces, ou opacités rayonnantes, la largeur que conserveront ces rayons jusqu'à une assez grande étendue vers les pôles du cristallin, plaideront en faveur de la progression, tandis que le simple fendillement, l'apparition de stries trèsfines et étroites, même lorsqu'elles montreront çà et là une certaine étendue, seront considérés comme bien moins me-

naçants pour ce qui concerne la progression de la transformation cataracteuse .

Le troisième signe vers lequel doivent se porter nos recherches nous est fourni par l'état suivant: c'est lorsque, par suite de la formation d'espaces remplis de liquide entre les parties dissociées, on peut déjà constater Faction destructive opérée par les changements survenus dans les conditions nutritives des éléments anatomiques. La simple déhiscence ne nous reproduit que la configuration anatomique. la disposition en secteurs, l'arrangement de particuliers sutures du cristallin. Apparaît-il d'autres dessins à contours arrondis, formant un pointillé, des petites plaques disséminées dans les masses corticales, alors, on peut avec raison conclure qu'à Faction dissociante s'est combinée Faction dissolvante du processus cataracteux.

L'étude de ces changements pourrait être faite avec bien plus de certitude, et la marche de Faffection présenterait une régularité dans la succession des symptômes bien plus grande, si au mouvement centripète de l'altération sénile du cristalhn ne s'associait pas si fréquemment un mouvement centrifuge, agissant en sens inverse, et déterminé par des changements dans les courants endosmotique et exosmotique (des variations dans le pouvoir de filtration de la capsule) qui s'opèrent dans les couches corticales et qu'il faut rapporter, non à des changements séniles, mais à des troubles nutritifs ayant leur raison dans des altérations de la membrane vasculaire de l'œil, le tractus uvéal.

La facilité avec laquelle ces deux sortes de mouvements, ayant tous les deux pour effet la transformation cataracteuse du cristallin, se combinent dans les proportions les plus variables, fait que le chnicien le plus expérimenté ne saurait se prononcer avec quelque certitude sur la rapidité plus ou moins grande avec laquelle marche le développement d'une cataracte ; aussi faut-il soigneusement refuser de céder aux instances des malades, et s'abstenir de fixer

avec quelque précision l'époque à laquelle leur cataracte commençante se complétera. 11 n'arrive que trop souvent qu'on porte soi-même une grave atteinte à sa réputation de sagacité et à son prestige auprès des malades, en déclarant que, dans un cas de cataracte commençante, une vue passable peut encore être conservée pendant des mois ou même des années, alors que dans l'espace de peu de jours (parfois dans les vingt-quatre heures) l'opacité se généralise. Il en est de même lorsque par une prédiction inverse, et aussi imprudente, on fixe la maturité d'une cataracte à une certaine époque plus ou moins rapprochée et que le malade continue néanmoins encore à voir bien au-delà du terme que l'on avait indiqué et souvent pendant des années. Mieux vaut donc se tenir simplement à un exposé de probabilités, ou même déclarer sans détour aux malades que nous ne possédons encore aucun moyen précis qui nous permette de nous prononcer avec quelque sûreté sur la marche de leur maladie.