VINGT-NEUVIÈME LEÇON

CATARACTE CORTICALE. — CATARACTE NUCLÉAmE. — CA- TARACTE CAPSULO-LENTICULAIRE. — CATARACTE DIABÉ- TIQUE.

Les ditrérentes formes de cataractes séniles sont : [a) la cataracte corticale, [b) la cataracte nucléaire dure, et [c] la cataracte cap sulo- lenticulaire .

Cataracte (o) Lu caturactc corticak^ la plus fréquente, se locahse, coiticaie. ^.Qj^j^g l'indique son nom, dans les masses corticales, et présente, suivant l'âge du sujet, ou mieux d'après l'âge qu'il avait atteint lors du début de sa cataracte, un noyau

plus ou moins volumineux et transparent. Ainsi, vouloir distinguer encore comme cataracte nucléaire une forme se présentant chez des personnes qui n'ont pas atteint la cinquantaine, et montrant une couche très-épaisse de masses corticales répandues jusqu'autour dïm noyau de très-petit volume à peine sclérosé, comme le veut M. 0. Becker, ne me paraît guère répondre à la réalité des faits. Moins est avancé l'âge auquel on voit se développer la cataracte, moins aussi on observe que le ramolhssement et la dissolution respectent les fibres déjà sclérosées du noyau. Les cataractes de Morgagni nous fournissent ici un précieux enseignement pour nous démontrer combien cette action dissolvante empiète souvent sur le noyau, au point de ne laisser parfois qu'une très-mince couche sclérosée autour du centre du cristallin.

La marche ordinaire de la cataracte corticale est telle, que c'est dans les couches intermédiaires, entre la capsule et le noyau, que l'opacité, par dissociation et ramolhssement des fibres, se montre tout d'abord (à l'endroit oii se trouve le gérontoxon) ; de là elle se dirige à la fois vers les pôles et vers la surface cristahinienne, mais affecte une tendance bien moindre à empiéter sur les couches de plus en plus rapprochées du noyau. La régularité dans l'évolution de la cataracte sénile est d'autant plus accusée que celle-ci revêt plus nettement le caractère de la sénilité, c'est-à-dire apparaît sans la moindre complication (ce dont l'examen du restant de vision nous est un sûr garant), chez des personnes trèsâgées. Au contraire, si la cataracte débute sur des sujets dont l'âge n'explique pas pareille altération, si, chez des individus ayant à peine dépassé la quarantaine, mais débiles, chétifs, déprimés, on voit s'opérer ces modifications nutritives, alors cette régularité d'évolution cesse d'exister ; aussi, ici, une rétraction avec dissociation des fibres peut avoir pris son point de départ d'un noyau à peine ébauché, mais la désorganisation des fibres affecte une marche centri-

pète, et les couches périphériques du cristallin, mieux partagées sous le rapport des phénomènes nutritifs, peuvent longtemps conserver leur parfaite transparence.

Quoique nous ayons franchi l'époque où on assujettissait l'élève à faire du degré de consistance de la cataracte corticale une étude toute particulière, dans le but de vouloir adapter la grandeur de la section au volume du cristallin (ou plutôt du noyau), et que l'on ait actuellement reconnu qu'il faut se tenir à une grandeur déterminée de la section, de façon à permettre à une cataracte de quelque volume que ce soit de s'échapper aisément, il sera cependant utile de savoir prévoir dans quels cas, par suite de l'étendue des parties déjà sclérosées, il faudra s'attendre à une sortie quelque peu laborieuse.

Nous venons de le dire, non-seulement l'âge de l'individu, mais surtout l'époque du début de la transformation cataracteuse de son cristallin, aura une sensible influence sur le volume et la consistance de la cataracte ; car, pour le moment, nous faisons abstraction des changements régressifs de la cataracte, qui peuvent encore notablement exercer une influence quant aux dimensions du cristallin, et sur lesquels nous reviendrons tout à l'heure. Une personne, approchant de l'âge de soixante-dix ans, est-elle prise de cataracte sénile qui s'est complétée, la transformation cataracteuse aura pu exercer son action sur une couche relativement peu épaisse de masses corticales, qui affectent une teinte grisâtre sensiblement tempérée par une large portion sclérosée du cristallin, fournissant une coloration brunâtre d'autant plus accusée que la densité des parties sclérosées est plus prononcée, autrement dit que le début de cette sclérose remonte plus loin.

Procède-t-on à l'examen d'une pareille cataracte complète, alors on verra que, vers le centre, la pupille prend une teinte brunâtre, et que ce n'est qu'au voisinage du bord de la pupille dilatée que la teinte grisâtre prédomine quelque peu.

Examine- t-on, par contre, une personne qui n'a pas atteint la soixantaine, et qui est affectée d'une cataracte corticale complète, le noyau sclérosé, qui n'a pas encore pu atteindre, au début de la transformation cataracteuse, un volume trèsconsidérable, se présentera à travers les épaisses couches corticales seulement comme un soupçon de brun ou de jaune, et la coloration grise prédominera très-sensiblement dans toute l'étendue du champ pupillaire.

Deux autres circonstances peuvent cependant encore avoir une notable influence sur la coloration des cataractes, et doivent être connues pour pouvoir juger de la consistance d'un cristallin que Ton se propose d'extraire. Tant que les changements cataracteux se bornent à la déhiscence des éléments du cristallin, et que les opacités présentent un dessin qui rappelle l'arrangement anatomique des éléments dissociés, la diaphanéité de ces masses permettra une translucidité plus grande du noyau sclérosé et jaunâtre. Une fois que la dissolution des fibres a envahi les couches corticales, elles prennent, en perdant leur dessin strié et étoilé, une teinte uniforme qui masque, même si la couche est peu opaque, bien plus les parties sus-jacentes du noyau. La teinte grisbleuâtre diaphane a cédé la place à une coloration blanc-jaunâtre uniforme.

La seconde condition susceptible d'influencer encore notablement notre jugement, consiste dans les phases régressives que subit une cataracte. La marche ordinaire, c'est qu'une fois les masses corticales dissociées et ramoUies, elles perdent de nouveau leur eau, se ratatinent et forment autour du noyau sclérosé une couche assez diaphane, qui s'effeuifle et se montre cassante lorsqu'on extrait une teUe cataracte. Affectant une certaine cohésion avec les parties sclérosées, de manière à faire corps avec efles, pareille cataracte se désenchatonne aisément de la capsule, et de cette propriété est résultée l'expression assez impropre de maturité. L'inspection de cette cataracte nous montre étalée, au-devant

d'un noyau jaune ou brunâtre apparaissant dans le champ pupillaire, une teinte grise uniforme, semblable à une toile d'araignée et sans dessin précis, qui va se dégradant de la périphérie vers le centre de la pupille. Cataractes Si, au contraire, par suite de conditions particuhères de î Morgagni. ^[jg'ygjQj^ (de fdtration) de la capsule, celle-ci ne rend pas Teau qu'elle avait reçue au moment de la dissociation et de la dissolution des masses corticales, ces dernières se transformeront en une sorte de lait de coloration grisâtre ou blanchâtre uniforme, dans lequel nagera et se déposera, suivant la position de la tête, le noyau, d'un volume d'autant moins grand que la transformation cataracteuse datera de plus longtemps. Ces cataractes de Morgagni présentent une teinte gris-bleuâtre absolument uniforme, mais entrecoupée d'un croissant plus foncé, lorsque l'on fait pencher la tête du malade en avant, dont l'étendue nous renseigne sur le volume du noyau, qui présente une couleur jaune ou jaune-brunâtre.

Un changement de couleur peut enfin s'opérer sur des cataractes qui se sont complétées depuis de très-longues années (sans devenir capsulo-lenticulaires),-et qui, par suite du long espace de temps qui s'est écoulé depuis que la transformation cataracteuse a été complète, dénotent déjà que pareille évolution a eu lieu à une époque où le noyau n'avait qu'un volume très-peu considérable, et où la dissociation des fibres a pu marcher à la fois vers la périphérie et l'intérieur de l'organe malade. Si, par suite de la déperdition d'eau, une condensation des masses ramollies et dissociées se fait, on peut rencontrer des cristallins qui ont perdu absolument leur conformation primitive, et constituent des plaques à peine plus épaisses vers le centre. Lorsqu'on explore le champ pupillaire, on constate que le blanc prédomine ici sensiblement, et l'on aperçoit des dessins tout à fait irréguhers qui, surtout dans les parties périphériques, peuvent encore, jusqu'à un certain point, rappeler les stries et secteurs du cristallin, et se rapportent à des dépôts grumeleux.

Nous venons, tout à riicurc. de parler de maturité de la cataracte. Elle serait logiquement atteinte, dans le cas de cataracte corticale, au moment oii toutes les couches périphériques non sclérosées du cristallin auraient subi le ramollissement qui suit la dissociation. Le mouvement de retrait des masses corticales par déperdition d'eau, et leur préparation pour l'opération par dégagement de la capsule de ces masses en voie de rétraction, mécanisme qui ne s'opère, comme nous venons de le voir, que dans un nombre restreint de cas, ne devraient prendre, au point de vue de la maturité, aucun rôle important.

Aussi, appelons-nous maintenant cataractes mûres toutes celles où la couche sous-jacente à la capsule antérieure a en totalité subi la transformation cataracteuse, qu'elle soit en voie de ramollissement, qu'elle se montre liquéfiée totalement ou qu'elle entre en régression par condensation. Si donc la teinte grisâtre, bleu-blanchâtre ou blanche, déterminée par ces différentes phases, avance uniformément vers tout le pourtour du bord pupillaire, nous considérons la cataracte comme mûre ; si, au contraire, il reste entre l'opacité et le bord pupillaire situé plus en avant, une coloration foncée (noirâtre), de quelque étendue qu'elle soit, de façon que l'iris projette, comme on l'a soutenu à tort, une ombre sur la cataracte, on la déclare incomplètement mûre.

Cette question a aussi considérablement perdu de son importance pratique, car nous nous guidons actuellement, non sur l'aspect de la plus ou moins grande maturité que peut présenter la cataracte, mais bien sur l'importance du trouble qu'elle apporte à l'accomplissement de la vision. C'est cette considération, et surtout l'absence de tout soupçon que le trouble de transparence pourrait se rattacher à une compli cation du fond de l'œil, qui nous décident à pratiquer l'extraction. Cette simplification résulte de ce que, pratiquant de larges sections, et sacrifiant au besoin un lambeau de l'iris, nous ouvrons une voie aisée même aux cristallins dont les

masses corticales, par leur transformation cataracteuse incomplète, montrent moins de disposition à se désenchatonner, comparativement à des cristallins complètement mûrs et régressifs. Pourvu qu'en pareil cas le caractère de la sénilité de la cataracte soit bien établi, la guérison marche avec une régularité parfaite .

C'est là encore un très-grand progrès de notre thérapeutique, que de pouvoir non-seulement rendre la vue lorsqu'elle a été perdue, mais aussi épargner au malade les angoisses de se voir devenir aveugle. Aux souvenirs de quelques-uns d'entre vous, messieurs, je rappellerai un malade chez lequel l'avantage d'opérer des cataractes non mûres s'est montré d'une façon bien frappante. Un musicien, artiste de beaucoup de mérite et chef d'orchestre d'un très-important théâtre, vient me trouver, pour une affection de ses yeux, qui le met au désespoir. Il est atteint d'une cataracte double, incomplète, lui permettant parfaitement de se conduire, mais lui rendant impossible la lecture d'une partition (il présente, avec M. 9, S— à gauche et ^ à droite). Il avait consulté différents confrères, qui lui avaient conseillé d'attendre une plus grande maturité de ses cataractes ; mais la direction de son théâtre lui avait fixé une hmite à laquelle il devait reprendre son emploi, sous peine d'être mis à la retraite et remplacé. Je ne vis aucun inconvénient à faire les deux opérations à huit jours d'intervalle, et je pus rendre ainsi à cet intéressant malade, sans le moindre encombre dans le cours de la guérison, une excellente vision sur les deux yeux. Lorsqu'une chaleureuse ovation fut faite à cet artiste si aimé au moment oii il reprit ses fonctions, pensezvous qu'il soit resté insensible aux progrès accompHs dans ces dernières années par notre science?

Combien je pourrais vous citer d'exemples semblables, mais je me contenterai de vous rappeler une opération que je fis, il y a plusieurs années. Il s'agissait du doyen des membres de l'Institut, le traducteur de Virgile, qui, tout en étant

parfaitement capable do se conduire, souffrait cruellement d'être privé de la lecture. Malheureusement, le malade, opéré à l'âge de quatre-vingt-douze ans, ne put profiter que peu de temps de la vue qui lui avait été rendue, lui permettant de reprendre le cours de ses études favorites. Toutefois, ses proches m'ont toujours gardé une profonde reconnaissance d'avoir pu ainsi adoucir les derniers moments de ce digne vieillard.

De pareils cas sont bien propres à nous encourager à opérer les malades dès qu'ils sont privés de la principale distraction que leur permette leur âge, c'est-à-dire lorsqu'il ne leur est plus possible de se livrer à la lecture. Aussi vous engagerai-je à bien moins diriger vos investigations vers la question de savoir s'il existe une plus ou moins grande maturité du cristaUin, qu'à porter votre attention pour reconnaître si le trouble visuel occasionné par l'opacité est proportionné à celle-ci, si la tournure que prend l'évolution du trouble cristallinien est bien celle qu'affecte la variété sénile, enfin, si l'examen de la tension vous permet d'exclure toute idée d'une complication fâcheuse.

Entièrement rassurés sur ces divers points, vous devez encore ne pas oubher deux préceptes importants, lorsque vous procédez à l'opération de cataractes non mûres : tout d'abord, en ayant recours à un procédé combiné, ne ménager ni l'étendue de la section cornéenne, ni l'excision de l'iris; en second lieu , procéder au nettoyage de la pupille, absolument comme s'il fallait la débarrasser de masses corticales opaques. On évacue ainsi facilement les masses transparentes du cristallin restées dans la pupille, qui acquiert alors, pour un œil exercé, une teinte noire pure, tout autre que lorsqu'elle se trouve encombrée de débris transparents du cristallin. Du reste, on peut ici s'aider avantageusement de l'éclairage oblique, et, par l'examen fonctionnel, il nous sera possible de nous renseigner avec précision sur un nettoyage suffisamment exact de la pupille, car un malade,

ainsi opéré, doit aisément distinguer au moyen d\m verre correcteur {+ 16) les aiguilles d'une montre, te (b) La cataracte nucléaire, dure, brune ou noire, suivant

re.

la temte que prend le cristallin, n'est pas une forme particulière, au point de vue de l'anatomie pathologique, c'est une cataracte corticale qui s'est développée très-tardivement et fort incomplètement, sur un cristallin dont la sclérose a largement empiété sur les couches périnucléaires et même sous-capsulaires. Ces cataractes s'observent constamment chez des personnes déjà avancées en âge, offrant une cornée et un cristallin fortement développés. Comme vous avez pu le reconnaître chez notre confrère opéré de double cataracte noire, le cristallin, le premier malade, suivant ses renseignements, montrait sur un fond blanc une teinte d'un brun foncé allant presque jusqu'au noir, mais conservant une transparence parfaite. Sur l'œil depuis moins longtemps, affecté, le cristallin ne présentait qu'une teinte d'un brun très-fortement accusé. La restitution parfaite de la vision, après dix jours seulement passés à la clinique, vous montre que cet état particulier du cristallin ne se rapportait à aucune complication.

Ayant eu bien souvent occasion d'opérer de pareils malades, chez lesquels j'ai toujours pris soin de tenir compte du très-fort volume du cristallin, j'ai pu me convaincre que l'idée d'après laquelle on rattachait, dans le développement de ces cataractes, la coloration noire à d'anciennes hémorrhagies et à l'absorption de l'hématine pénétrant dans la substance cristallinienne, repose probablement sur une erreur. En outre, l'ignorance de bien des opérateurs, relativement au volume considérable de pareilles cataractes, les oblige à faire passer celles-ci à travers des ouvertures trop étroites, d'oii résultent des embarras et des complications que ces cataractes en elles-mêmes ne comportent pas.

Les cataractes nucléaires ne deviennent jamais complètement mûres. La vision ne se perd, non plus, chez les vieil-

lards, jamais absolument, et ceux qui, par ignorance de ce fait, ne veulent opérer ces cataractes que lorsqu'elles sont mûres, condamnent les malades à rester jusqu'à la fm de leurs jours dans un état voisin de la cécité. Tout d'abord, chez eux, la transformation sclérosante a empiété sur une si vaste étendue des masses corticales, qu'une très-mince couche sous-capsulaire seule reste apte h la dissolution et au ramollissement; mais, même cette transformation s'opère ici avec une telle lenteur, que dans les points où tout d'abord elle s'était produite, les couches ramolhes perdent leur eau, et viennent s'accoler de nouveau aux masses sclérosées du noyau.

Il se produit ici un phénomène que des sujets atteints de cataracte régressive présentent aisément : c'est que la vision s'améliore par le retrait des masses corticales desséchées. Aussi ces malades éprouvent-ils habituellement une amélioration sensible par l'instillation de l'atropine. L'inspection que l'on fait du champ de la pupille dilatée ne révèle que trèspeu de fines stries rayonnantes ou situées vers le centre. J'ai toujours vu que l'opération de ces cataractes était suivie d'un plein succès lorsqu'on avait eu soin de tenir compte que la transformation cataracteuse n'opère guère, par ses phases régressives, de réduction sur ces cristaUins volumineux, qui conservent une épaisseur fort considérable, de façon que la section maxima est ici de rigueur, pour permettre un libre passage à ces cataractes .

{c) Parmi les cataractes capsulo-lenticulaires. nous avons cataractes à distinguer deux variétés assez nettement séparables, ce lenUcu'iaL^ sont : une première forme dans laquelle l'opacité capsulaire s'ajoute à une cataracte complète et régressive, et une seconde où, simultanément avec la transformation cataracteuse, la capsule antérieure devient, au voisinage du pôle antérieur du cristallin, le siège d'une opacité.

La première variété constitue une plaque d'un blanc plus ou moins intense, à contours irréguliers, anguleux, etn'avan-

çant jamais jusqu'à la périphérie du cristallin, dont ils restent distants de 1 à 2 millimètres . Il est aisé de reconnaître que cette plaque repose sur un cristallin dont les masses corticales ont perdu leur eau, et montrent le dessin d'une toile d'araignée au-dessous de laquelle apparaît le ton brun jaunâtre du noyau. Ici, plus de rayons dus à la déliiscence des masses corticales, plus de larges stries à reflet nacré, plus d'ombre de l'iris, c'est-à-dire plus aucune partie transparente vers la périphérie de l'organe devenue opaque.

Le développement de cette opacité est regardé par nous comme une chose fort utile à reconnaître, car il est en notre pouvoir de débarrasser le malade entièrement de la cataracte, à la condition de bien régler son manuel opératoire. Tout d'abord, il est nécessaire que l'on choisisse pour l'opération de la cataracte capsulo-lenticulaire un procédé combiné. En second lieu, il importe qu'on ne s'obstine pas à vouloir, par routine, se tenir à l'ouverture de la capsule dans les parties centrales de la pupille, où le kystitome accroche facilement la plaque capsulaire près de son bord inférieur ; on s'exposerait ainsi à luxer la cataracte, car la capsule malade ne se rétracterait pas comme elle le ferait si elle était saine. On doit en pareil cas contourner avec le kystitome le bord supérieur du cristallin, au-dessus de la plaque capsulaire, de façon à ouvrir en boutonnière les parties saines de la capsule. Le noyau, avec les parties corticales, s'échappe alors aisément.

On procède au nettoyage de la pupille comme d'habitude ; mais on a soin de terminer ce dernier temps en engageant le malade à tenir son œil immobile et constamment dirigé vers le même point, afin de pouvoir extraire la capsule altérée. L'instrument le plus propre à cette extraction est encore une pince à pupille artificielle ordinaire; celle-ci est d'abord introduite à plat dans l'œil, et lorsqu'on est arrivé près de la capsule, on insinue une branche au-dessous de l'opacité. Il s'agit alors, non d'exercer sur la plaque ainsi saisie une traction directe et continue, mais de dégager lentement, par

de petits mouvements de latéralité, combinés à une traction soutenue, tout le sac capsulaire, de façon à obtenir du coup une pupille absolument noire. Je n'ai jamais vu d'accidents se produire sur un œil pareillement opéré ; au contraire, lorsque le malade, par un brusque déplacement de l'œil, fait échouer cette manœuvre, en sorte que la plaque capsulaire se trouve arrachée du sac, il peut parfois se montrer des symptômes irritatifs plus accusés que si on avait simplement abandonné le tout dans l'œil, renonçant alors à la chance d'une prompte et brillante guérison.

La cataracte capsulo-lenticulaire régressive donne des résultats si parfaits, qu'on serait tenté de rechercher un moyen propre à produire, pour chaque cataracte, cet épaississement et ce défaut de transparence de la capsule; autrement dit, on pourrait proposer, par une extrême prudence, d'attendre pour opérer que la maturité fût telle que la cataracte en vînt à un pareil état. Vous savez que l'on attribue le développement de cette opacité à une véritable inflammation du feuillet capsulaire antérieur, engendrée par la rétraction des masses corticales émulsionnées par suite de leur dessiccation ; on suppose qu'une prolifération cellulaire de la couche épithéliale sous-capsulaire se produit en quelque sorte constamment (0. Becker) sur chaque cataracte régressive, et c'est sur ce phénomène que l'on se base pour admettre, en théorie, la possibilité, signalée plus haut, d'une guérison pour toute cataracte par détachement de la zonule et luxation spontanée. Pour ce qui concerne mon observation personnelle, je puis dire que l'on compterait à tort sur la régularité d'une telle marche, et je connais des cas oii des cataractes complètes depuis dix et même vingt ans, n'ont pas présenté pareille altération capsulaire, sur le développement de laquelle le dernier mot n'est pas encore dit.

La seconde variété de cataracte capsulo-lenticulaire, dans laquelle l'altération capsulaire apparaît simultanément avec la transformation cataracteuse des fibres du cristallin, se

rencontre donc souvent sur des cristallins incomplètement opaques. L'opacité de la capsule n'acquiert jamais les dimensions des plaques régressives, et se développe en môme temps que des opacités corticales siégeant au voisinage du pôle postérieur. Des cataractes capsulaires postérieures n'existent pas. Ce genre de cataracte capsulo-lenticulaire, formant souvent une très-petite plaque centrale à pointes latérales, doit très-probablement son développement à des changements nutritifs du cristallin qui viennent se greffer sur la transformation donnant lieu à la simple cataracte sénile. La forme de cataracte qui nous occupe peut, jusqu'à un certain point, faire supposer que son développement n'est pas simplement l'expression d'altérations séniles, et doit nous engager à apporter encore plus de soin à l'exploration fonctionnelle.

Le plus souvent je laisse dans l'œil pareille opacité capsulaire, d'ailleurs difficile à saisir avec les pinces et qui se détache constamment, à la moindre traction, du reste de la capsule; mais je m'efforce, pendant l'acte de l'ouverture de la capsule, d'implanter le kystitome un peu au-delà de cette petite plaque, de façon à la ramener vers la section et à forcer la cataracte, en s'engageant dans la plaie, à entraîner au dehors l'opacité circonscrite du pôle antérieur, que l'on enlève alors aisément.

Cataracte 5^ La cataracte diabétique^ qui ne se différencie pas d'une iiabetique. ^.^^^^ ^^^^ seusiblo dcs cataractes ordinaires, m'offre l'occasion de vous dire encore un mot relativement à l'étiologie de la cataracte. Disons tout de suite que le diabète n'exerce aucune influence sur la marche de l'opération. Parmi nos malades se trouve actuellement un homme de cinquante-six ans, opéré d'une cataracte en apparence sénile et de forme ordinaire, chez lequel la guérison a marché avec une trèsgrande rapidité; néanmoins, ce malade élimine par ses urines, très-abondantes, l'énorme quantité de 217 grammes de glucose par jour. Une soif ardente est la seule chose

dont se plaigne cet homme, d'ailleurs robuste, et qui déclare se porter à merveille.

Aussi, ne pensez pas que l'existence du diabète doive être regardée comme un signe particulièrement défavorable au point de vue du pronostic de l'opération, comme quelques médecins penchent à le croire. A cet égard, je puis vous citer l'exemple d'un pasteur protestant, bien connu à Paris, qui, à deux reprises, en subissant à la clinique l'opération de la cataracte sur chaque œil, suivit une diète propre à combattre le diabète dont il était affecté. Il y a près de dix ans que la première de ces opérations a été faite, et notre malade se félicite encore chaque jour de l'excellent résultat que lui a donné sa double extraction. Nous sommes tellement persuadé du peu d'influence que le diabète exerce sur la marche de la guérison, que nous n'adressons aux malades de questions sur la quantité d'urine excrétée chaque jour, sur la soif qu'ils éprouvent, que dans le cas oii le développement de la cataracte n'est pas enharmonie avec l'âge du sujet. Une analyse de l'urine est faite chaque fois qu'il s'agit d'une personne atteinte de cataracte juvénile, s'il n'existe pas d'antécédents héréditaires manifestes.

Quoique, en général, les cataractes manifestement diabétiques soient plutôt demi-molles que dures, que la phacomalacie caractérise en quelque sorte ce genre d'opacité cristallinienne, nous pensons que la soustraction d'eau (et la polyurie prédispose essentiellement au développement de la cataracte) joue ici le principal rôle, ainsi que cela se présente dans les expériences faites sur les animaux, lorsque l'on provoque la cataracte en retirant de l'eau au sang, et que l'on rend au cristallin sa transparence en faisant la chose inverse, c'est-à-dire en restituant de l'eau au sang.

Chez les diabétiques qui urinent beaucoup, la nutrition du centre du cristallin souffre ; un resserrement avec sclérose affectant les couches centrales en dissocie les couches périnucléaires, de manière àproduire dans Tintérieur du cristaUin

un liquide plus ou moins chargé de sucre et exerçant sur la fibre une action destructive (par soustraction d'eau) bien plus prononcée que cela n'a lieu dans les conditions ordinaires. Comme pareille évolution cataracteuse se produit fréquemment chez des personnes encore peu avancées en âge, avec sclérose nucléaire peu accusée, on doit rencontrer forcément des cataractes demi-molles à noyau peu développé. Le diabète exerce-t-il son action pour opacifier des cristallins déjà fortement sclérosés, alors on voit, au contraire, se produire ce phénomène particulier, consistant en ce que les masses déjà émulsionnées perdent rapidement leur eau, en sorte qu'à côté de couches ou d'un secteur en voie de dissociation et de dissolution, se trouve une autre partie atteinte de retrait et de dessèchement, ce qui fait que pareilles opacités cristalliniennes ne diffèrent guère comme consistance des cataractes séniles ordinaires et n'éveillent nullement une attention particulière.

Au point de vue étiologique, nous pensons que le dessèchement, la soustraction d'eau par d'abondantes transpirations, exercent une influence capitale. Quoique l'on ne connaisse pas encore très-exactement la répartition géographique de la cataracte, on sait cependant parfaitement que les contrées vignobles, oii l'on travaille longtemps sous un soleil ardent, sont particulièrement riches en cataractes. Les pays compris dans la ligne de démarcation indiquant la production du vin, contrastent d'une façon très-significative avec ceux où le climat s'oppose à la culture de la vigne. Je vous rappellerai ici certaines régions des Etats-Unis, où la rareté des cataractes est notoire. Si les cliniques de Boston, par exemple, ne fournissent que 2 à 3 pour 100 de cataractes, tandis que la proportion atteint, dans la nôtre, jusqu'à 16,5 pour 100, il ne peut pas y avoir là une simple question de hasard, et même cette remarque que l'immigration considérable aux Etats-Unis entraîne une disproportion relative entre les gens âgés et les jeunes (0. Bêcher) ne sau-

rait donner l'explication d'une différence aussi marquée.

Du reste, des statistiques sont fort difficiles à dresser, car, pour une même ville, vous pouvez voir, dans une clinique très-fréquentée, monter le chiffre des personnes atteintes de cataracte dans une proportion très-considérable, et trouver à côté un établissement non moins peuplé de malades, oii cependant cette proportion se trouve diminuée de plus de moitié. De telles différences doivent trouver leur explication dans des causes variées, à part l'influence du nom de la personne dirigeant un établissement ; il faut tenir compte des moyens et facilités de transport, de la richesse d'un pays, etc., toutes choses qui font qu'il n'est pas possible de se fiera des statistiques, même si elles portent sur des chiffres assez considérables. Ainsi, prenez le travail déjà si souvent cité du professeur ^ecte', vous lirez que sur un ensemble de cataractes opérées par Jaecjei\ Arlt et Hasner^ on a trouvé

I 288 hommes et 972 femmes, tandis que notre statistique fournit une proportion à peu près égale d'hommes et de femmes.

L'hérédité joue, comme vous le savez, un rôle des plus importants. Combien de fois avons-nous successivement opéré ici plusieurs frères ou sœurs dans une même famille !

II y a deux ans, nous avons opéré des jumeaux âgés de quarante-deux ans, et pris, à peu de chose près, à la môme époque de cataracte, dont ils avaient hérité de grands parents .

Il est regrettable qu'on n'ait pas pu mieux analyser les cas de production, en quelque sorte instantanée, de cataracte, chez des personnes qui s'étaient exposées pendant un certain temps à une vive chaleur ; car de telles observations auraient bien été de nature à éclaircir cette question, que la déperdition d'eau dans les parties centrales du cristallin, c'est-àdire celles qui sont le moins activement nourries, la rétraction des couches occupant surtout le centre de l'organe, la dissociation des parties externes, et l'action du liquide

amasse entre les éléments dissociés du cristallin (pouvant contenir une quantité variable de sels et même du sucre) constituent le principal mécanisme présidant à la perte de transparence d'un organe aussi important pour la vision que le cristallin.