DIAGNOSTIC DE LA CATARACTE. — COMPLICATIONS. TRAITEMENT

Troubles Avaut d'aborder encore le traitement de la cataracte sé- )nctionneis. ^.^^^ ^^^^ ^^.^^ d'aualjser les troubles fonctionnels qu'elle

occasionne, et de passer en revue les recherches auxquelles, elle donne lieu, afin de s'assurer qu'on a réellement affaire à une forme simple et qu'il n'existe pas de complications, ce dont nous nous occuperons plus loin.

La première plainte proférée par les malades menacés de cataracte progressive est que leur vue baisse, principalement au loin (des opacités partielles et stationnaires n'exercent d'influence que sur l'intensité de l'éclairage). Ils disent qu'ils deviennent myopes, alors que leur vision avait été autrefois (chez lés emmétropes et les hypermétropes à un faible degré) excellente de loin. Examine-t-on attentivement le changement de vision signalé par le malade, on reconnaît en effet, que chez une partie des sujets ainsi affectés le concours de verres concaves améliore la vision de loin. Ces mômes personnes, lorsqu'elles sont âgées, révèlent cette myopie acquise (déjà signalée par de Walther) par le fait qu'elles renoncent à leurs verres convexes pour voir de près ; souvent elles se réjouissent d'un retour apparent de jeunesse parce qu'elles peuvent lire de nouveau sans lunettes. Chez nombre de malades, cette myopie, qu'il faut rapporter à un changement

de courbure du crisUilliii (Scr/rpr/) ([\ù s'imbibe de liquide, ainsi que, dans certains cas, à l'exclusion, dans l'exercice de la vision, des parties centrales du cristallin, de manière que les parties marginales et plus convexes du cristallin peuvent seules entrer en jeu, n'est qu'apparente. Les verres concaves n'améliorent pas la vue, et les malades, pour la vision de près, renforcent leurs lunettes et ont recours à des loupes. Les objets moins éloignés sont relativement mieux distingués, parce que l'agrandissement des cercles de dilTusion ne marche pas proportionnellement à l'accroissement dans la grandeur d'une image ; quoique restant diffus, ces objets sont mieux perçus à cause de la grandeur plus accusée de l'image.

Faut-il, chez les personnes qui ont une véritable myopie acquise, permettre l'usage de lunettes concaves pour la vue de loin? Doit-on, lorsque la perception des objets rapprochés est sensiblement améhorée par l'accroissement des images que fournissent les verres convexes et les loupes, autoriser l'emploi de ces moyens ? Oui, si l'examen du malade a permis de constater qu'il s'agit d'une cataracte véritablement sénile, et si son âge s'oppose, par TaboUtion sénile plus ou moins complète de son accommodation, à ce qu'il puisse, sous les verres, faire des efforts d'accommodation continus et nuisibles. Du reste, le malade est lui-même assez bon juge dans cette question, et il renoncera à l'emploi de ces verres s'il trouve qu'ils lui occasionnent une sensation pénible dans l'œil et au pourtour de cet organe.

Les changements dans l'indice de réfraction que font subir aux divers secteurs du cristaUin la dissociation et l'imbibition dont la lentille est le siège, ont pour résultat de provoquer un astigmatisme irréguher et une action prismatique multiple, occasionnant de la diplopie ou de la polyopie, surtout apparente pour le malade lorsque, le soir, il regarde des objets très-éclairés . Ce sont aussiparticulièrement ces personnes qui se plaignent d'éblouissement lorsqu'elles s'expo-

sent à un jour un peu vif, et chez lesquelles la prescription de verres fumés est fort utile pour remédier à cet inconvénient.

Dans les cas oii l'opacité n'occupe que les parties centrales du champ pupillaire, ou bien lorsque le défaut de transparence, tout en empiétant vers F équateur du cristallin, a laissé une ou plusieurs stries transparentes qui se montrent dans les masses corticales, on constate une amélioration sensible dans la vue dès que le jour tombe, ou si le malade, tournant le dos à la fenêtre, réussit, par un éclairage moins intense, à dilater sa pupille. A ces personnes on peut rendre service en leur tenant la pupille dilatée d'une façon permanente, par l'emploi de faibles solutions d'atropine (1 centigramme pour 20 grammes), dont on instille une goutte deux ou trois fois la semaine. Si à la longue la conjonctive ne supporte pas l'usage de ce mydriatique, ce que le malade fera aussitôt connaître en disant que ses yeux commencent à jeter, alors on remplacera cet agent parmi collyre d'extrait de duboisia myoporoïdes (l centigramme pour 20), que l'on emploie de la même façon. On aura soin, en faisant usage de ces moyens, de protéger les yeux contre un excès de lumière par des verres fumés (des voiles chez les dames), et de modifier les verres pour la vue de près, en tenant compte de l'abolition du reste de pouvoir accommodateur qui existait encore.

Si l'on a reconnu que l'opacité a envahi la totalité des bords du cristallin, et qu'elle s'étend d'une manière généralisée de l'équateur vers les pôles, en sorte qu'aucun segment n'ait échappé à la transformation cataracteuse ; qu'au contraire, l'exploration avec le miroir plan montre une plus grande translucidité vers les parties centrales, on fera bien de s'abstenir absolument des mydriatiques, dont l'emploi indispose souvent fortement les malades, en provoquant chez eux une diffusion encore plus grande de la lumière et en rendant, avec les lunettes dont ils se servent ordinairement de

près, la vision plus défectueuse. Combien de fois, en effet, entendez-vous les malades nous adresser des plaintes analogues à celle-ci : « Je voyais encore assez bien jusqu'au jour où je me suis fait examiner, à partir de ce moment ma vue a subitement décru. » Car, si par hasard la marche de la cataracte s'est montrée un peu plus rapide après pareil examen, vous n'arrivez pas à faire que le malade, à quelque classe souvent qu'il appartienne, ne demeure convaincu qu'une exploration aidée d'une dilatation pupillaire artificielle n'ait été pour quelque chose dans l'abaissement visuel. Du reste, les malades affectés d'une telle forme de cataracte répondent toujours négativement lorsque vous leur demandez si la vue s'accroît vers le soir; ils n'éprouvent pas d'amélioration quand on tempère la lumière, et, au contraire, le trouble visuel tend à diminuer en interposant la source lumineuse entre l'objet fixé et leur œil, dont la pupille se contracte ainsi fortement.

A-t-on affaire à des malades instruits et intelligents, on peut les initier à l'examen entoptique de l'œil affecté de la cataracte, en les laissant regarder à travers un trou d'épingle percé dans une carte et en faisant diriger le regard vers une surface uniformément éclairée (le globe d'une lampe). Ils réussissent alors aisément à faire le dessin de leurs opacités cristalliniennes, et à vous renseigner d'avance sur la détérioration qu'aura subie leur vision, en vous signalant l'apparition de nouvelles opacités. Faisons observer qu'il n'est pas sans inconvénients de faire connaître ce mode d'investigation (découvert du reste spontanément par bien des malades) à des personnes inquiètes et hypochondriaques, car elles ne cessent de se livrer à ces examens, qui deviennent ainsi fatigants et nuisibles.

Lorsque la cataracte s'est complétée, la vision est atteinte jusqu'au point de ne plus permettre qu'une perception quantitative de la lumière ; toutefois, l'affaiblissement visuel ne va jamais au delà. Dans les cas de cataractes séniles

avec sclérose du noyau et accolement des masses corticales privées de leur eau, cette perception quantitative de la lumière doit être très-accusée. Le malade, étant placé dans une pièce sombre, devra indiquer avec une parfaite précision si vous lui masquez ou non une flamme de petite dimension située à 6 ou 8 mètres de distance. S'agit-il de l'émulsion généralisée des masses corticales, ou mieux encore d'une large et épaisse plaque capsulaire siégeant derrière une pupille fortement contractée ? Alors la sensibilité pour la lumière peut paraître émoussée, pareille cataracte reflétant les rayons lumineux et n'en laissant pénétrer qu'une minime quantité. Il arrive ainsi que le malade cesse de vous donner des réponses précises surlaprésence ou l'absence d'un petit foyer lumineux, dès que la distance à laquelle on fait l'examen dépasse 3 ou 4 mètres. Méfiez-vous d'ailleurs des réponses que peuvent vous donner des gens de la campagne, qu'on a laissés pendant des années dans un oubli plus ou moins complet, et qui sont devenus incapables d'apporter à ces examens la rigueur nécessaire pour les rendre fructueux ; souvent même ce n'est que difficilement que vous arrivez à les faire sortir de leur torpeur intellectuelle .

A cause des difficultés que Ton rencontre dans ces sortes d'explorations, certains praticiens fort experts et enclins aussi aux minutieuses recherches se sont résignés à renoncer à doser et chiffrer la quantité de lumière perçue au moyen de photomètres construits ad hoc. Du reste, au moyen d'une bougie de dimension constante, on arrive à acquérir une grande sûreté d'appréciation. L'exploration à l'aide de verres colorés que l'on place au-devant de la source lumineuse, n'a pas donné non plus de renseignements ayant quelque valeur pratique ; d'abord, il faut noter que les malades atteints de cataracte sénile à noyau jaune ou brunâtre se trouvent dans les mêmes conditions que si on leur avait placé devant l'œil un verre jaune ou brun ;

la lumière bleue se trouvera alors d'autant plus abondamment absorbée que la sclérose du noyau sera plus accentuée. Dans l'impossibilité de contrôler de cette façon quelle sensibilité le malade avait avant le développement de sa cataracte, pour les diverses couleurs, on s'exposerait à arriver à des conclusions très-fausses par ces sortes d'examens.

Bien plus difficile sera de se renseigner, non si la portion centrale de la rétine, placée derrière un cristallin cataracté, est capable d'un bon fonctionnement, mais si la périphérie de cette membrane possède une parfaite sensibilité. La diffusion de la lumière à travers un cristallin opaque répartira assez uniformément la lumière sur le fond de l'œil, et il sera peu aisé de se renseigner sur la sensibilité d'une portion périphérique restreinte. Le pouvoir de projection de l'œil cataracté reste absolument intact ; aussi, si l'on fait fixer au malade un objet (et le mieux est qu'il choisisse pour diriger son œil l'extrémité de ses doigts, son bras étant étendu au-devant de sa figure) doit-il, lorsqu'on promène une petite flamme dans toute l'étendue de la périphérie du champ visuel, en indiquer avec précision l'emplacement. Vous pourrez aussi procéder à ce même examen, en faisant asseoir le malade devant vous et en l'engageant à vous fixer, puis vous lui projetterez l'image d'une petite flamme successivement sur le pourtour de la cornée ; ces divers déplacements du miroir, qu'il ne peut suivre avec l'oreille, doivent vous être indiqués par le malade. Cet examen trèsattentivement fait peut même permettre de reconnaître si la sensibilité périphérique l'emporte sur la sensibilité centrale, et si par conséquent la macula est le siège d'une altération ; en tous cas il nous permet de nous renseigner lorsqu'une partie étendue de la périphérie du champ visuel fait défaut.

Toutefois, il faut reconnaître que cet examen n'est pas d'une absolue certitude. Je vous présente ici un malade, dont je connais le fond de l'œil pour l'avoir examiné avant la formation de sa cataracte ; il est atteint d'un décollement

partiel de la partie inférieure de la rétine. Ce malade possède une excellente perception lumineuse jusqu'à 8 mètres de distance. Si vous l'engagez à fixer droit devant lui, et que vous promeniez une petite flamme dans la partie supérieure de son champ visuel ou que vous lui projetiez une faible lumière sur la partie supérieure du globe oculaire, vous verrez qu'il vous indiquera avec précision le va-et-vient de la lumière. Pourtant vous observerez qu'il ne répond pas tout à fait avec la rapidité et l'assurance d'une personne atteinte d'une cataracte non compliquée.

Ce même malade n'apporte aucune précision dans la désignation des phospliènes absents, lorsque vous lui ébranlez avec un petit bouton en ivoire le pourtour de la sclérotique près de l'insertion du muscle droit inférieur ; bien mieux, vous verrez qu'il indique une sensibilité parfaite dans le point correspondant à l'endroit où la rétine se trouve décollée, phénomène produit par l'ébranlement des parties contiguës et non détachées de la rétine. Ici, l'hésitation est en général moindre que dans le cas où on procède en recherchant la perception lumineuse, et je crois qu'on fera encore mieux de se fier à ce dernier mode d'examen. Celui-ci, d'une exécution très-facile, doit être connu de tout praticien, afin qu'il puisse se prononcer sur l'aptitude d'un œil à être soumis à une opération, et cela avant que les malades entreprennent souvent de longs voyages pour se rendre chez un opérateur exercé, et s'exposent, comme il arrive encore assez souvent, à se voir refuser l'opération pour cause de complications qui auraient pu aisément être reconnues plus tôt. Dans ces dernières circonstances, on s'explique la rancune que doivent garder pareils malades pour le médecin de la famille.

Je choisirai ce moment pour m'arrêter un instant sur les altérations avec lesquelles on confond encore actuellement le développement de la cataracte, si l'on n'a pas recours à l'inspection avec l'ophthalmoscope, qui permet de

lever immédiatement tout doute à cet égard. Il ne se passe pas d'années où vous ne voyiez arriver à cette clinique nombre de malades atteints d'une cécité complète et irrémédiable par suite de glaucome chronique irritatif, et adressés parfois par des confrères mêmes, avec prière de les opérer de la cataracte. Et pourtant, y a-t-il moyen de confondre de pareilles affections ! La cataracte n'amène que du trouble dans le champ pupillaire limité par un iris mobile à coloration normale. Le glaucome irritatif chronique ternit l'œil, rend les contours de la pupille immobiles, diffus, décolorés par suite de l'atrophie de l'iris, et surtout apporte un certain degré de durcissement du globe, tandis que rien de pareil ne se passe pour la cataracte.

Mais aussi les plaintes des malades sont toutes différentes. Il est bien rare que la forme de glaucome irritatif prenne son évolution sans provoquer de temps en temps des douleurs périorbitaires, ou du moins de la pesanteur dans les sourcils. Or, pour la cataracte il en est tout autrement, il existe seulement des éblouissements ou une fatigue rapide lors de l'application des yeux. Le malade glaucomateux décrit fort bien les obscurcissements, la fumée, qui s'élèvent devant lui à certains moments de la journée, et cela indépendamment de l'intensité de l'éclairage, tandis que le sujet atteint de cataracte commençante indique très-nettement que les variations dans sa vue se rapportent à des différences dans l'intensité de la lumière, agissant sur sa pupille pour en modifier la dilatation. Il décrit avec précision comment l'œil s'embrouille de plus en plus, tout en restant fort sensible à l'intensité de l'éclairage, alors qu'il n'y a guère de glaucomateux qui ne signale Y obscurcissement s'opérant dans sa vision, et qui n'insiste sur ce fait, qu'il ne voit pas également dans toutes les directions, mais que c'est principalement en dehors que les objets lui paraissent plus nets, c'est-à-dire dans la partie de son champ visuel qui est seule conservée.

Je sais qu'au début de l'une et l'autre affection, la confusion est aisée à établir pour celui qui n'est pas exercé à l'exploration du fond de l'œil, mais aussi c'est pour cette raison qu'il n'est pas permis à un praticien, auquel s'adresse un malade pour lui faire ses premières plaintes sur l'affaiblissement de sa vue, de se prononcer avec cette assurance que donne seule l'ignorance et de dire à son malade : « Vous êtes atteint de cataracte commençante, attendez qu'elle soit mûre pour vous faire opérer. » Pourquoi ne pas agir, comme nous le faisons ici, en recommandant strictement aux malades de se présenter tous les mois afin de contrôler les progrès du mal, et de se mettre à même, si les phénomènes glaucomateux se sont davantage dessinés, de conjurer le danger sérieux qu'ils courent? Cette pratique a encore le grand avantage, pour celui qui sait explorer le fond de l'œil, que l'on peut ainsi s'assurer jusque vers les derniers temps qu'il ne surgit pas de complications, et qu'aucune altération dans les membranes profondes ne viendra inopinément causer une surprise fâcheuse pour le malade et le médecin, comme il arrive après l'opération, lorsque la fonction visuelle ne correspond pas à ce qu'on croyait être en droit d'attendre de l'enlèvement de l'obstacle qui encombrait la pupille. Cataracte. Une méprise qui peut encore aisément être commise par îompiiquée. praticien, c'est de confondre une cataracte simple avec une cataracte compliquée^ et la conséquence est qu'il adressera inutilement son malade au chirurgien pour l'opération. Cependant, en admettant même qu'il ne soit nullement initié aux explorations de l' acuité visuelle, centrale et périphérique, propres à faire reconnaître que la cataracte est apte à être opérée, son attention sera facilement attirée sur l'existence d'une pareille complication, s'il questionne le malade. Tout d'abord, celui-ci a été en général plus ou moins myope avant de présenter des altérations du côté du cristallin ; la vision n'a d'abord pas décliné progressivement, mais brusquement, comme si un voile s'était subite-

ment placé devant l'œil de façon à masquer une partie des objets fixés, et ce n'est qu'ultérieurement que la pupille a rapidement blanchi. Le décollement est-il resté partiel derrière la cataracte, le malade ne manque pas alors (en bouchant bien exactement l'autre œil) généralement d'indiquer qu'il voit mieux la flamme de la lampe de côté que de face. Bien entendu qu'avec un décollement complet, la perception lumineuse est absolument abolie. Ici l'inspection directe de la cataracte n'offre guère de ressources pour le diagnostic, quoiqu'il faille se rappeler que les formes trèsdures excluent jusqu'à un certain point une semblable complication ; tandis que la cataracte compliquée de décollement présente ordinairement d'épaisses couches corticales mollasses, d'un bleu blanchâtre. Le toucher peut rendre dans ces cas quelque service, car l'œil affecté de cataracte compliquée montre, comparativement au côté sain, un ramollissement très-accusé.

Avant d'aborder l'étude du véritable moyen de guérir la cataracte, lequel consiste à l'enlever, nous devons nous demander s'il est absolument hors de notre pouvoir de prévenir l'évolution de la cataracte. On ne rencontre guère en effet de malade, auquel on a déclaré qu'il est atteint de cataracte commençante, qui ne réclame aussitôt un médicament capable d'arrêter les progrès de son mal. Sauf les cas de cataractes diabétiques, oii le règlement de la diète et surtout des cures de Garlsbad (M. Segen) ont pu faire disparaître des opacités cristalliniennes, nous ne connaissons aucun moyen qui puisse amener un arrêt dans l'évolution de la cataracte sénile.

Si le hasard veut qu'il tombe entre vos mains un numéro de la Gazette des hôjjitaux d'une de ces dernières années, relatant le pouvoir éclaircissant qu'exercent de faibles courants continus sur le cristallin, découverte faite par un des professeurs de notre Faculté, vous verrez avec quel lyrisme on annonce cette merveilleuse ressource thérapeutique.

Mais, hélas ! comme tant d'autres merveilles dans l'art de guérir, on n'ose même plus en parler aux malades, afin de leur éviter les frais, à la vérité minimes, de deux éléments de Trouvé^ et de leur épargner l'ennui de porter les plaques pendant la nuit et de tenir le petit appareil dans le lit même.

Est-il nécessaire de vous parler des préparations d'ammoniaque et de phosphore, avec lesquelles on prétend ramener la transparence dans des cristaUins opaques ? Je ne le pense pas ; mais ce qui est incontestable, c'est que les malades montrent pour ces cures une patience souvent admirable, au point d'aller, sans se décourager, pendant douze ou quinze ans chez de tels guérisseurs dépourvus de conscience, qui, eux, bénéficient des améliorations qu'offrent, pour la vision, les phases régressives que subissent les cataractes mûres, et de cette circonstance que certaines formes nucléaires n'aboutissent jamais à une cécité absolue.

A part la discision de la cataracte applicable seulement aux cataractes zonulaires, molles, traumatiques, et en général juvéniles, la seule méthode opératoire préconisée actuellement est l'extraction, que celle-ci soit simple ou combinée aune excision de l'iris. Quoique aucune opération n'ait été l'objet d'autant d'études que les procédés opératoires appliqués à la cataracte, on peut cependant affirmer que nous ne sommes nullement arrivés à une solution définitive.

Il demeure bien établi pour tout le monde que les cataractes molles et liquides des personnes n'ayant pas atteint trente ans doivent être opérées par extraction linéaire simple^ c'est-à-dire en pratiquant avec un large couteau lancéolaire une ouverture de 4 à 6 millimètres, tombant perpendiculairement sur le milieu du rayon horizontal externe de la cornée. Après avoir incisé la capsule avec le kystitome, il suffit de produire un léger entre-bâillement de la plaie au moyen de la curette de Daviel, ou mieux encore en se servant de la spatule de caoutchouc, pour faire aisément sortir

le cristallin ramolli. On se mettra en garde contre un enclavement de l'iris, en réduisant au besoin cette membrane avec la spatule, et en faisant une instillation d'ésérine.

Il m'est impossible, messieurs, de vous initier ici aux opérations si nombreuses d'extraction, je dois seulement me contenter de vous signaler les réels progrès que la thérapeutique a réalisés de ce côté. Un premier perfectionnement, auquel M.Jacobson a attaché son nom, a consisté à déplacer les anciennes sections à lambeau qui tombaient dans la cornée même (à un demi ou même à 1 millimètre du bord), pour les porter à la jonction scléro-cornéenne, et à faciliter la sortie du cristallin et surtout à prévenir l'enclavement de l'iris, par l'excision d'un large lambeau iridien. Ces modifications, précédées de la proposition faite il y a quinze ans de pratiquer préalablement avant l'extraction à lambeau une pupille artificielle (il/oomz), ont été le point de départ d'un véritable progrès que l'extraction a réalisé depuis cette époque. On ne saurait nier qu'en abandonnant les anciennes sections et en combinant l'iridectomie à l'extraction, on n'ait augmenté sensiblement le nombre des guérisons, réduit le chiffre des suppurations et raccourci la durée du traitement.

Un second et important progrès fut obtenu peu d'années plus tard (I8G6), lorsque de Grdefe s'efforça, tout en maintenant l'emplacement périphérique de la section, ainsi que l'avait conseillé Jacohson, et tout en ayant recours comme ce dernier à l'excision de l'iris, d'abandonner le lambeau et de se rapprocher le plus possible de la linéarité dans la section. Une telle plaie, donnant un entre-bâillement bien moins considérable, permit de fixer le globe oculaire pendant toute la durée de l'opération et surtout de transporter le siège de la section en haut, de façon à ce que la pupille artificielle se trouve dissimulée sous la paupière supérieure.

Quoique notre illustre maître de Grœfe ait formellement déclaré qu'il fallait à tout prix se tenir au maximum de linéarité de la section et bien se garder de revenir à une

courbure se rapprochant des anciennes sections, néanmoins je n'ai pas hésité à négliger cet axiome, et à insister pour que cette section Hnéaire et périphérique soit modifiée en deux façons : r en faisant un lambeau de 2 milHmètres de hauteur, et 2° en procédant de manière à ce que ce lambeau ne dépasse pas le bord cornéen, mais tombe bien exactement dans ce bord. Cette modification permet une sortie plus aisée du cristallin, l'ouverture s'entre-bâillant plus facilement ; en outre, on évite les inconvénients d'une section qui se rapproche trop du corps cihaire, qui est susceptible de produire des hémorrhagies fort gênantes, se répétant fréquemment, et qui, dans quelques cas malheureux, est suivie d'une irritation sympathique.

Cette tendance à réagir contre le maximum de linéarité de la section, je voudrais aujourd'hui l'accentuer davantage, en ce sens que tout en formant un lambeau de 2 millimètres de hauteur, dont les extrémités touchent le bord cornéen, je conseillerais de ne pas mettre le sommet de ce lambeau en contact avec l'extrémité supérieure de la cornée, mais de lui faire effleurer le limbe conjonctival, en restant par conséquent d'un demi-millimètre au-dessous du bord cornéen supérieur, suivant la largeur variable de ce limbe. Les raisons qui me décident pour cette modification sont celles qui suivent :

V Ainsi qu'il arrive assez souvent, nous revenons ici à un ancien précepte, c'est qu'une bonne opération de cataracte ne doit pas saigner. L'écoulement du sang ne résulte guère de l'excision ultérieure de l'iris, mais bien plutôt du lambeau conjonctival qu'on est forcé de pratiquer, lorsque le couteau vient à glisser sous le hmbe conjonctival qui se trouve alors détaché avec la conjonctive ambiante. On obtient dans ce cas une plaie saignante et difficile à nettoyer. Ainsi dépourvue de lambeau conjonctival, cette plaie, encore un peu plus large que celle qui court exactement dans la limite scléro-cornéenne, est d'une coaptation aussi parfaite que la

précédente, mais permet surLout un nettoyage très-aisé pour ce qui regarde l'interposition si fréquente de fragments capsulaires. Tandis que ce nettoyage est rendu difficile lorsqu'il faut renverser tout d'abord un lambeau conjonctival, pour rechercher avec des pinces tenues à plat s'il est possible de saisir un lambeau de capsule transparente interposé entre les lèvres de la plaie, au contraire pareille manœuvre ne présente aucune difficulté lorsqu'on l'exécute sur la section absolument nette qui tombe dans la cornée même. Vous, messieurs, qui assistez à nombre d'opérations, vous avez pu constater combien de fois je réussis à extraire un large lambeau de capsule triangulaire, dont je reconnais l'enclavement au défaut de coaptation absolument exacte de la plaie.

2^ Un second avantage réalisé en plaçant ainsi la section consiste en ce que l'on n'est plus forcé de pratiquer d'aussi larges excisions de l'iris. Nous sommes déjà loin de l'époque où de Grxfe conseillait, pendant l'acte de l'excision de l'iris, d'exercer une certaine traction sur ce diaphragme, afin de pouvoir enlever le plus exactement possible le lambeau iridien correspondant à la section, et d'éviter ainsi les enclavements dans les angles de la plaie. Procédant bien différemment, vous ne me voyez prendre le sphincter avec les pinces qu'au milieu de la section et ne couper qu'un petit cône allant à peine jusqu'aux lèvres de la plaie, et cela dans le but d'obtenir une pupille artificielle telle que nous l'avons décrite à l'occasion de la cataracte zonulaire (voy. p. 403).

Un autre perfectionnement qu'a subi l'opération de de Grsefe^ qui perd de plus en plus son caractère d'extraction linéaire, résulte des efforts que l'on a faits pour éviter autant que possible tout enclavement de l'iris, et sous ce rapport, veuillez m'excuser, messieurs, si je mets pour le moment de côté la répugnance que j'éprouve à mêler à un débat scientifique mon propre nom. Il y a trois ans, lorsque je faisais la tentative sur laquelle je reviendrai plus loin,

de supprimer complètement l'excision de Tiris dans l'extraction, je me rendis chez le principal préparateur de T alcaloïde de la fève de Calabar, le successeur de Vée, M. Duquesnel^ pour lui faire une double demande : tout d'abord, je le priais de me donner, pour les essais que je me proposais de tenter, une préparation aussi pure et aussi neutre que possible ; en second lieu, dans le cas oii mes expériences réussiraient, la consommation de ce produit prenant un accroissement proportionné, je pensais qu'il voudrait bien me faire espérer que le prix si élevé de cette substance serait, dans l'intérêt de mes malades pauvres, diminué.

A cette époque (avril 1875), l'ésérine n'était que trèspeu usitée en ophthalmologie ; en dehors des mydriases paralytiques, on n'en faisait usage qu'accidentellement dans quelques cas isolés. La preuve m'en est fournie par ce fait, que l'unique fabricant de l'ésérine, à cette date (M. Vée- Diiqiiesnel)^ n'en débitait alors qu'une minime quantité. Sur ma récente demande, j'ai été renseigné par M. Duqiœsnel^ qui m'écrit: « Sa fabrication, fort restreinte, ne commença à prendre un certain développement qu'à partir de la publication de vos travaux. J'estime tout au plus à 10 ou

grammes la consommation annuelle de \ 867 à 1874, mais celle de 1875 s'élève à près de 100 grammes, et cette quantité est doublée en 1876. » M. Duqiiesnel m'indique dans cette même lettre dans quelle proportion s'est accrue la vente de l'ésérine dans ces trois dernières années, comparativement aux années antérieures :

Eu 1867-1874 le débit est égal à 1

A Paris, M. Petit (pharmacie Mialhe) prépare aussi (mais en bien moins grande quantité) du sulfate d'ésérine ; il m'affirme que la consommation de cette substance a triplé depuis 1875. C'est à partir de cette époque seulement qu'on

a commencé à fabriquer en Allemagne un produit de beaucoup inférieur à celui de Paris, et qu'en Angleterre on a entrepris cette fabrication.

Ayant signalé combien était avantageux l'emploi del'ésérine pour assurer une exacte rentrée de Tiris dans l'opération de la cataracte, et, en môme temps, fait connaître avec quelle puissance ce myotique agissait sur la sécrétion conjonctivale (de façon à donner des pansements secs), la crainte d'employer, immédiatement après l'opération si importante de la cataracte, un médicament jusqu'alors réputé irritant et douloureux se dissipa promptement. Non-seulement son emploi si rationnel après l'établissement d'une large plaie de l'œil se généralisa parmi tous les confrères désireux du progrès, mais dans cette clinique, ainsi qu'ailleurs, on tenta d'en généraliser l'application surtout pour les cas de suppuration cornéenne, et consécutivement aux perforations de cette membrane, reconnaissant vite combien l'usage en était avantageux dans ces circonstances.

Pendant que M. A. Weber et moi signalions les avantages incontestables de la substitution de l'ésérine à l'atropine dans la plupart des affections cornéennes, M. Laqueur revendiquait pour ce même médicament une action antiglaucomateuse marquée, que confirme pleinement la cicatrisation de vastes plaies cornéennes avec perforation.

Il me paraît incontestable que si actuellement Fésérine est en voie de détrôner l'atropine, c'est de cette clinique qu'est parti le signal du mouvement qui devait aboutir à un tel résultat. En appliquant, en effet, d'une manière générale l'emploi de l'ésérine à l'extraction, on devait forcément aussi en étudier à d'autres points de vue cliniques l'action et en apprécier les qualités curatives. Si tel n'est peut-être pas l'avis de certains confrères, auxquels j'ai le premier montré, ainsi qu'à M. A. Weber, ce que c'était que l'ésérine, les fabricants de produits chimiques ont quelque

raison de penser autrement, et la preuve en est qu'à partir de l'époque où on a fait ici un usage abondant et journalier de l'ésérine, le prix s'en est élevé d'un quart (de 18 h 22 francs le gramme).

Nous employons l'ésérine, pour l'extraction à petit lambeau combinée, de la façon suivante : immédiatement après la sortie du cristallin, j'instille une goutte d'une solution à 5 centigrammes pour 10 grammes, et je procède alors au nettoyage de la pupille, de la plaie, et à la réduction de l'iris, s'il en est besoin. Les extrémités du sphincter sectionné de l'iris se trouvent-elles parfaitement en place, alors je m'abstiens de toute nouvelle instillation. Un pareil collyre sera employé une seconde ou même une troisième fois, si une des extrémités du sphincter ne descend pas exactement à la hauteur de l'autre, et que, par conséquent, un petit pli iridien soit pincé dans l'angle de la plaie et ne se laisse pas réduire avec la spatule. Je ne crois pas utile de faire précéder ce mode d'extraction de plusieurs instillations d'ésérine, ainsi que le conseille M. Hasqiiet Derby ^ car il m'a paru que la sortie du corps vitré était rendue un peu plus fréquente par cet emploi préalable, qui rend d'ailleurs difficile l'exploration du genre de cataracte, et occasionne en outre chez nombre de malades une sensation pénible et douloureuse dans la région périorbitaire. Toutefois, il est intéressant de noter qu'actuellement des confrères aussi méritants que M. Derby se servent de l'ésérine absolument comme autrefois on employait l'atropine avant l'extraction de la cataracte.