TRENTE ET UNIÈME LEÇON

PANSEMENT APRÈS l'eXTRACTION . — ACCIDENTS CONSÉCUTIFS. OPÉRATIONS SECONDAIRES.

Un moyen non moins puissant que l'ésérine pour faire rentrer l'iris dans la chambre antérieure, réside dans l'emploi de la spatule de caoutchouc (fig. 21 ), avec laquelle on

Fig-. 21.

s'efforce d'étaler aussi exactement que possible l'iris, afin que la pupille prenne bien la forme du trou de serrure, ou figure une bombe enflammée lorsqu'il s'agit de la nouvelle excision que nous pratiquons actuellement. Avec cet instrument d'une souplesse parfaite, on ne risque nullement de produire une déchirure de la capsule postérieure ou de la zonule, et de faciliter la sortie du corps vitré. Vous avez vu combien je prends soin non-seulement de bien étaler les extrémités du sphincter iridien sectionné, et de veiller à ce qu'il ne s'établisse pas d'adhérences entre un pH iridien et les angles de la plaie, mais encore pour que pareil accident ne se produise pas dans des points intermédiaires de la section, entre la plaie et la portion encore adhérente en haut (extraction supérieure) de l'iris excisé. En faisant rentrer cette partie étroite et persistante de l'iris, on fait tous ses efforts, par de semblables mouvements avec la spatule, pour s'opposer à l'interposition de lambeaux capsulaires qu'on n'aurait pas réussi à saisir avec les pinces au moment du nettoyage de la plaie, qui doit forcément précéder les manœuvres propres à réintroduire et à étaler l'iris.

Combien est différente la forme que prend la pupille

après ce dernier temps de l'opération, comparativement à ce qu'elle était immédiatement après la sortie du cristallin ! Car, comme vous avez bien souvent • occasion de le voir, ce n'est pas seulement la position défectueuse des extrémités sectionnées de l'iris qui m'engage à aplanir et à étaler cette membrane, mais aussi la largeur démesurée que me paraît offrir la pupille ; et vous avez pu fréquemment vous rendre compte comment, sous l'action combinée de l'ésérine et des manœuvres pratiquées avec la spatule pour restituer à l'iris sa situation normale, la pupille prend exactement la forme qu'elle doit, en effet, avoir, eu égard à l'étendue du petit lambeau iridien enlevé, et cela sans présenter la moindre trace du tiraillement occasionné par la sortie du cristallin.

Comparez la configuration de ces pupilles avec les dessins que de Grœfe lui-même a donnés de quelques-unes de ses extractions, et vous pourrez ainsi mesurer le réel progrès accompli depuis son procédé primitif. Vouloir revenir à de très-larges excisions allant jusqu'aux extrémités de la section cornéenne et placées, pour la commodité du chirurgien, en bas, c'est renoncer de gaieté de cœur à des progrès qu'aucun praticien compétent ne saurait contester.

Du reste, qui pourrait se refuser à reconnaître que tous les procédés combinés doivent être exécutés en haut, afin que la pupille artificielle puisse être masquée par la paupière supérieure, et que le malade conserve la faculté de se garantir à volonté, au moyen de l'abaissement de ce voile, d'un excès de lumière ! La plus grande facilité qu'on invoque ici pour la sortie du corps vitré est une objection qui tombe complètement si l'on a recours à un petit artifice, grâce auquel le globe de l'œil se trouve garanti de la compression que peut exercer sur lui l'action des paupières.

Dès que l'excision del'iris a été exécutée, vous voyez l'assistant soulever l'écarteur, et, pendant l'acte de l'incision de la capsule et les manœuvres pour la sortie du cristallin, tenir.

avec le petit écarteur adosse au nez, les paupières suspendues au-dessus du globe oculaire. L'assistant me remet ensuite dans cette même position Fécarteur, que vous me voyez alors retirer de la fente, en le maintenant constamment soulevé au-dessus du globe oculaire. Je ne me rappelle pas avoir vu une seule fois, pendant cette dernière manœuvre, s'échapper du corps vitré. Ce soulèvement des paupières a encore le très-grand avantage de garantir la cornée du frottement de Fécarteur et du raclage de sa couche épithéhale. Je suis convaincu que Fécarteur ainsi manié est plutôt une garantie contre la sortie du corps vitré qu'un danger, à la condition toutefois que l'on puisse compter sur un assistant quelque peu exercé.

Nous devons encore nous arrêter ici au mode de panse- Pansement. ment et à la façon de traiter les diverses complications de l'extraction combinée à petit lambeau périphérique, actuellement la plus répandue. Combien se sont modifiées nos idées, depuis quelques années, relativement aux soins consécutifs à donner aux opérés ! Tandis qu'on faisait tous ses efforts pour imaginer des pansements plus ou moins complexes, on tend graduellement à supprimer complètement tout pansement. Vous voyez que des opérateurs expérimentés, comme MM. Gayet et Gradenigo, ont soigné à Lyon et à Venise des centaines de malades sans appliquer le moindre pansement; ils s'en sont trouvés, disent-ils, tout aussi bien, sinon mieux, que s'ils avaient eu recours à des bandeaux. Quelques-uns d'entre vous se rappelleront peutêtre une pauvre folle que nous avons opérée sur les deux yeux à la fois, et qui n'avait consenti à l'opération qu'à condition qu'on ne lui mettrait pas de bandeau et qu'on tiendrait les fenêtres grandement ouvertes, afm qu'elle pût constamment s'assurer qu'elle n'était pas plongée dans les ténèbres. La nuit, on dut tenir près d'elle une lampe allumée. Néanmoins cette malade ne s'est ni moins bien, ni moins rapidement guérie que les autres.

A cette tendance de supprimer le bandeau, nuub avon^^ comme vous le voyez, à moitié accédé, car, depuis quelques années, nous n'appliquons plus le bandeau que sur l'œil opéré, laissant l'usage de l'autre au malade. Cet adoucissement apporté aux anciens pansements est hautement apprécié par les opérés qui voient encore suffisamment bien de l'autre œil, et il a pu être accordé sans le moindre détriment pour les malades. Vous me voyez couvrir l'œil opéré d'une petite rondelle de toile très-fme, remplir le creux orbitaire avec de la ouate bien souple et disposée en couches successives, puis fixer le tout avec deux tours de monocle peu serrés, en enroulant une bande de flanelle de 3 à 4 centimètres de largeur. Le but de ce pansement est plutôt de rassurer les malades sur les quelques mouvements qu'ils peuvent faire, que de servir de moyen de contention ; et vous avez pu constater qu'assez souvent lorsqu'on veut ]e supprimer, les opérés supplient qu'on le leur maintienne, se trouvant ainsi plus sûrs d'eux-mêmes et plus tranquilles, sachant leur œil garanti.

Dans ces derniers temps j'ai, dans l'intérêt de l'expérimentation clinique, fait usage du pansement antiseptique de M. Alfred Grœfe, légèrement modifié.

Ce pansement se pratique de la manière suivante : On commence par désinfecter les paupières et le pourtour de l'œil en faisant une lotion de cette région peu de temps avant l'opération avec une éponge trempée dans une solution d'eau carbolisée (S pour 1000), et en maintenant surfœil même une éponge imbibée de ce liquide, jusqu'au moment de l'opération. Pendant tout le temps de l'opération et des pansements les lotions sont faites avec cette même solution, et on garantit l'œil autant que possible de l'air, en le recouvrant de l'éponge. L'opération terminée, on applique sur l'œil une rondelle de lint (charpie-toile anglaise), qu'on a fait préparer de la façon suivante : du lint a été trempé dans une solution saturée à chaud d'acide borique et séché. Avant

d'appliquer ce lint, très-roide par la quanlité d'acide qu'il contient, on le retrempe dans une solution froide à 4 pour 100 d'acide borique, et on le comprime bien.

La rondelle, exactement appliquée et pressée sur le pourtour de Tceil, je recouvre le creux orbitaire et les limites de la rondelle avec de la ouate désinfectée (chauffée au ])ain d'huile), et je recouvre le tout d'une bande de flanelle. Ce bandeau est renouvelé toutes les douze heures et forme habituellement, lorsqu'on l'enlève, une sorte de moule très-roide, absolument sec. On a soin, en retirant le bandeau, de recouvrir aussitôt l'œil avec une éponge imbibée d'eau carbolisée et de le laisser le moins possible au contact de l'air. On ne pourra se prononcer sur l'utilité de ce pansement que lorsqu'on aura expérimenté sur de très-grands chiffres; ainsi qu'il m'est déjà arrivé, on peut observer une série de cent quatre-vingts à deux cents malades sans avoir un seul cas de suppuration, et cela, en se servant du simple pansement ouaté et non désinfecté. Ce que je puis, dès à présent, dire du pansement antiseptique, c'est qu'il n'offre pas une sécurité absolue.

Le pansement ordinaire est renouvelé, sans que le malade ouvre son œil, six heures après l'opération et changé deux ou trois fois journellement pendant les quatre ou cinq jours qui suivent ; il est alors remplacé par un carré de soie flottant et des lunettes protectrices. En enlevant le bandeau, on lave chaque fois la paupière inférieure et le grand angle de l'œil avec une éponge imbibée d'eau bien chaude. Vouloir, comme on l'a aussi proposé, maintenir l'application du bandeau inamovible pendant plusieurs jours (jusqu'à huit jours), me paraît peu commode pour le malade et nullement rassurant pour le médecin, qui reste alors dans l'ignorance de la marche que suit l'opération.

Il n'y a encore que peu d'années qu'on croyait qu'il était de rigueur de traiter tout opéré de cataracte par des instillations d'atropine. Non-seulement on faisait souvent ainsi

une chose absolument inutile , distendant outre mesure une pupille artificielle qu'on aurait désirée aussi étroite que possible, mais encore on irritait par ce moyen la conjonctive, qui parfois était prise d'un catarrhe très-tenace, et, dans quelques cas, on provoquait en outre des symptômes irritatifs qui n'auraient pas éclaté si l'on n'avait pas eu recours aux mydriatiques. Gomme de Gr^/<? l'avait conseillé, on devait mettre en usage les instillations d'atropine à partir du troisième jour. Alors il pouvait se présenter des cas oii, la capsule étant enclavée d'un côté dans la plaie en voie de cicatrisation, et ayant d'autre part pris des adhérences avec l'iris, on exerçait par la dilatation artificielle une traction directe sur cette plaie à peine soudée, et on provoquait des symptômes d'irritation douloureux et des phénomènes inflammatoires, auxquels on aurait échappé si on avait laissé les choses dans leur état antérieur. Je pourrais vous rappeler des faits oii les malades rapportaient sans hésitation l'apparition de leurs douleurs et l'irritation de leur œil à la première instillation d'atropine qui leur avait été faite.

Aussi cet emploi routinier des instillations d'atropine a-t-il été complètement abandonné à cette clinique ; nous ne faisons usage de ce mydriatique que dans les circonstances suivantes : si l'iris se montre irrité, hypérémié, que des synéchies se soient formées en présence de nombreux débris de masses corticales, nous instillons trois ou quatre fois de l'atropine dans l'œil, en même temps que nous faisons deux fois par jour une injection sous-cutanée à la tempe avec une dizaine de gouttes d'une solution de chlorhydrate de morphine à 0,20 centig., pour 4 gr. d'eau distillée. Si ces symptômes d'iritis éclatent plusieurs jours après l'opération, nous joignons à cet emploi de l'atropine celui de compresses chaudes, avec une infusion de belladone (voy .p. 167), et simultanément nous prescrivons des frictions belladonées (5 grammes d'extrait pour 10 grammes

d'onguent mercuriel) sur le front, au pourtour de l'oeil.

Ce n'est que l'apparition de symptômes irritatifs du côté de l'iris, que le malade ne tarde pas à nous annoncer en accusant des douleurs sourcilières, qui nous engage à recourir à l'atropine, mais nous en supprimons aussitôt l'emploi dès que nous avons obtenu la disparition de ces symptômes, et que conjointement nous constatons une dilatation pupillaire. Vous n'avez qu'à suivre exactement les malades, pour vous convaincre que si on a dû faire un usage prolongé de l'atropine, cet agent a toujours l'inconvénient d'activer la sécrétion conjonctivale. Aussi, pour la plupart dé ces cas exceptionnels, la durée des instillations ne dépasse guère six ou huit jours. La grande majorité des opérés sortent de cet établissement sans avoir jamais subi pareilles instillations.

Les accidents les plus redoutables qu'on puisse observer Accidents, après l'extraction consistent dans la suppuration de la plaie, que celle-ci reste limitée à la cornée, ou qu'elle finisse par envahir l'œil tout entier. Pour obvier à une pareille complication notre thérapeutique a fait de très-sérieux progrès, lorsqu'il a été reconnu que les accidents devaient incontestablement être rapportés à une infection de la plaie. Cette infection provient des éléments que charrie le sac conjonctival, et qui, le plus souvent, y ont été déversés des conduits lacrymaux ou du voisinage du bord palpébral. Aussi avezvous pu constater avec quelle attention nous questionnons tout malade qui doit être opéré, et lui demandons s'il a les yeux secs, s'il n'existe aucun larmoiement ; puis quel soin nous prenons de guérir tout d'abord les catarrhes, les éversions des points lacrymaux, les blépharites et dacryocystites que peuvent présenter les malades.

Les suppurations qui se présentent ,ici varient suivant les années entre 1 et 3 pour 100, et si vous recherchez chez quels sujets cette triste issue est réservée, vous verrez que ce sont ordinairement de pauvres malades qui, de crainte

de n'être pas reçus dans l'établissement, ont caché que leurs yeux étaient le siège d'une affection catarrhale. L'abandon des instillations d'atropine a sensiblement contribué à faire disparaître les cas où une telle infection se montrait inopinément le troisième ou quatrième jour, et si nous n'avons pas même pu nous résigner à supprimer le pansement par occlusion de l'œil, c'est, pour une bonne part aussi, parce qu'il nous offre une certaine garantie contre les inoculations fortuites.

Que faut-il vous dire de la proposition qu'on a faite, et que quelques-uns de nos confrères exécutent, d'opérer sous le spray du pansement de Lister? Tout d'abord c'est compliquer une opération qui s'accommode fort peu de ce genre de pulvérisation, alors que le jet d'eau carbolisée présente une action toujours quelque peu irritante sur la conjonctive et la peau si délicate des paupières . Pourtant ce ne serait pas un pareil raisonnement purement théorique qui me retiendrait pour appliquer cette méthode certainement rationnelle 4e pansement, si toutefois un opérateur venait démontrer que, depuis qu'il opère sous le spray, il ne lui arrive plus d'observer de suppuration cornéenne, mais il n'en a pas été ainsi, et un confrère des plus consciencieux, M. Schiess- Gemuseiis^ a publié une série de cas qui prouve que les suppurations ont été, tout en ayant eu recours au spray, encore sensiblement plus fréquentes que nous ne le voyons dans cet établissement. Ces observations confirment aussi ce fait clinique que l'inoculation ne s'opère ordinairement pas pendant l'acte de l'opération même, mais après l'occlusion des paupières, lorsqu'un contact plus prolongé des substances infectantes a lieu.

Le signe le plus caractéristique pour annoncer la menace d'une pareille infection est la persistance de douleurs, à un moment oii les phénomènes douloureux dus au traumatisme doivent avoir disparu, c'est-à-dire douze heures après l'opération. Ce qui est encore plus fâcheux, c'est que le ma-

lade ait eu plusieurs heures de répit absolu, et que ce ne soit que vingt ou vingt-quatre heures après le traumatisme, que l'œil devienne douloureux. Toutefois il n'y a qu'en ôtant le bandeau qu'on pourra être immédiatement renseigné sur la cause à laquehe il faut rapporter cette sensibilité exagérée.

Le linge qui recouvre l'œil n'est-il imbibé que par des larmes abondantes, à ce point qu'en écartant les paupières il s'écoule un flot de larmes chaudes, non entremêlées de mucosités ? Alors cette apparition soudaine de douleurs se rapporte à une réouverture de la plaie, à l'écoulement de l'humeur aqueuse et à une irritation plus ou moins accusée de l'iris (hémorrhagie dans la chambre antérieure, par suite d'une pression sur l'œil). L'inspection du linge nous révèlet-elle la présence d'une tramée de mucosités d'un aspect jaunâtre ou jaune- verdâtre, alors l'œil court un grave danger, et l'inspection de la plaie nous montre ordinairement déjà les signes d'une infiltration purulente, avec léger trouble de l'humeur aqueuse et faible chémosis gélatineux.

La ligne de conduite à tenir consiste à recourir à la méthode désinfectante qui donne dans quelques cas des résultats très-satisfaisants, mais qui, il faut avouer, échoue aussi parfois complètement, en dépit de tous nos efforts. Deux modes de traitement sont ici en présence : l'un se borne à traiter l'affection comme un ulcère infectant ou rongeant, l'autre comme une plaie infectée extérieurement, qu'il faut nettoyer avec le plus grand soin, et le plus souvent en combattant simultanément l'iritis suppurative qui s'y ajoute.

D'après la première méthode, on ouvre de nouveau la plaie, dont les bords blanchissent, avec un stylet ou la spatule de caoutchouc {Alf. Grœfé), qu'on introduit près d'un angle de la plaie pour la parcourir en entier. Cette ouverture pratiquée, et constatée par Fécoulement de l'humeur aqueuse, on instille toutes les deux ou trois heures une goutte d'ésérine (5 centigrammes pour 10 grammes). Le

bandeau est supprimé et si la conjonctive ne jette que peu, on se contente avant chaque instillation de passer sur la paupière inférieure une éponge imbibée d'une solution chaude d'acide carbolique (5 pour \ 000). Existe-il déjà un gonflement sensible des paupières avec sécrétion conjonctivale abondante, alors nous tenons sur l'œil des compresses imbibées de cette solution à la température de la chambre, et nous les faisons renouveler constamment, ce qui oblige à laisser une personne nuit et jour près du lit du malade.

Le second mode de traitement antiseptique peut être avantageusement mis en usage, lorsque, le premier ou le deuxième jour après l'opération, la conjonctive ne sécrétant que fort peu et les larmes étant abondantes et seulement entremêlées de quelques flocons jaunâtres, on trouve un liséré blanc près de la plaie cornéenne, l'humeur aqueuse notablement trouble, et surtout l'iris décoloré et fortement congestionné. Dans ce cas, il s'agit de porter toute son attention sur la propreté de la plaie cornéenne; nous procédons alors à un nettoyage toutes les heures, en faisant passer sur cette section un filet d'une solution de chlorhydrate de quinine que nous formulons ainsi :

Chlorhydrate de quinine 1 gramme.

Eau distillée 450 grammes.

Le meilleur moyen pour exécuter exactement ces nettoyages consiste à se servir d'une petite poire de caoutchouc, qu'on remplit de ce Kquide, et au moyen de laquelle on projette la solution goutte à goutte sur la plaie. On maintient sur les paupières une légère compresse sur laquelle oh fait tomber de temps en temps une petite quantité de ce liquide, et on la change, en ayant soin de laver l'œil avec de l'eau chaude, dès que la moindre sécrétion se dépose sur le linge ou les cils. Généralement nous administrons à ces malades de hautes doses de quinine (deux à

trois doses de 40 ou 50 centigrammes par jour). Si du côté de l'iris on observe que les symptômes irritatifs soient fortement accusés, et que la sensibilité de l'œil et de la région sourcilière se montre très-grande, on ajoute alors à la solution de chlorhydrate de quinine de 10 à 15 centigrammes de sulfate d'atropine. En môme temps on calme les douleurs excessives par des injections de morphine.

11 est incontestable que par un pareil traitement on peut sauver un œil, ou du moins prévenir ces panophthalmies si douloureuses , suivies d'une réduction fort disgracieuse du globe oculaire. Il est fort difficile de se prononcer actuellement sur la valeur comparée de ces deux modes de traitement, car, heureusement, le nombre des malades sur lesquels il nous est donné de mettre en œuvre ces médications est très-restreint. Ainsi, depuis le début de ces leçons, nous n'avons pas encore eu occasion (et j'espère qu'il en sera ainsi jusqu'à la fin) de vous montrer, sur les quatre-vingt-quatre opérés qui ont passés sous vos yeux, un seul cas de suppuration. Toutefois je préfère la médication par la quinine, lorsque la sécrétion conjonctivale est peu accusée, et principalement dans les cas oii il n'est pas possible, par suite de la répugnance du malade ou de sa pusillanimité, de retoucher à la plaie.

Un pas sensible dans le traitement des yeux opérés de cataracte a pu encore être fait, lorsqu'on eut reconnu que les symptômes irritatifs qui naissent de la partie antérieure du trac tus uvéal et éclatent habituellement vers le quatrième ou cinquième jour, devaient être rapportés à un pincement ou enclavement direct de l'iris, ou au tiraillement exercé, comme nous l'avons exposé plus haut, par Fintermédiaire de la capsule. J'ai déjà expHqué comment en pareil cas l'usage de l'atropine, loin d'exercer une action calmante, pouvait en accentuant le tiraillement avoir une action fâcheuse, j'ai dit aussi comment les malades eux-mêmes accusaient chaque instillation du collyre de provoquer une

recrudescence des douleurs. C'est pour cette raison que j'insiste tant pour qu'on ne fasse pas usage après l'opération de la cataracte, à moins d'une indication nettement posée par suite de l'irritation inflammatoire de l'iris (encombrement de la pupille par des masses corticales), d'instillations d'atropine. Vous avez bien eu ici l'occasion de vous convaincre que les opérés qui quittent le plus promptement la clinique et avec le meilleur résultat, sont précisément ceux qui, pendant leur séjour, n'ont pas eu à employer les mydriatiques.

S'il a éclaté une iritis ou une irido-choroïdite consécutivement à un enclavement de l'iris, et que cette complication se montre rebelle à l'atropine, à l'usage des compresses belladonées chaudes, aux frictions mercurielles ou aux préparations de mercure données à l'intérieur, doit-on tranquillement assister aux souffrances chaque jour renouvelées auxquelles pareils malades sont exposés, et attendre simplement que l'inflammation soit épuisée, ce qui n'arrive le plus souvent qu'avec une oblitération de la pupille fortement attirée vers la plaie? Ne serait-on pas d'autant plus autorisé à intervenir que l'on ne tarde pas à se convaincre qu'en n'ayant pas recours à une seconde opération, l'on s'expose à perdre les moyens de rendre la vue à son opéré ? Je crois qu'il est indiqué, dès qu'on a reconnu que le pincement de l'iris ou de la capsule est la cause des accidents, d'intervenir immédiatement et de faire ses efforts pour persuader au malade qu'il doit se soumettre à un nouvel attouchement de l'œil, capsuio- La capsido-iritomie s'exécute ainsi : on pratique avec le mtomie. ^Q^^teau à arrêt une petite ouverture cornéenne de la grandeur d'une simple ouverture de paracentèse (2 à 3 millimètres), puis on introduit la pince-ciseaux boutonnée en faisant glisser la branche pointue sous la capsule et l'iris enclavés dans la plaie, et l'on sectionne ces parties. Si l'on opère avec précaution et que l'on fasse tenir pendant toute

l'opération l'écarteur soulevé au-dessus du globe de l'œil, on peut, en retirant rapidement la pince-tiiseaux de l'étroite ouverture de la cornée, éviter absolument toute perte du corps vitré et réduire ainsi l'opération presque à un traumatisme semblable à une simple paracentèse.

Il faut avoir été à môme d'observer IcS résultats rapides que donne un pareil débridement capsulo-iridien bien exécuté^ au point de vue de l'apaisement des douleurs et des symptômes inflammatoires pour pouvoir juger de leur opportunité. Malheureusement, il est nécessaire ici de jouir d'une absolue autorité auprès de son malade, afin de le décider à accepter une nouvelle intervention chirurgicale, et le patient n'y consent parfois qu'après que la persistance des douleurs a lassé sa résistance. Lorsqu'on opère lardivement on réussit toujours à calmer les douleurs, mais non à faire cesser le processus inflammatoire assez promptement pour prévenir une occlusion pupillaire, qui réclamera encore ultérieurement une nouvelle opération.

Nous aurons maintenant à nous occuper des opérations opérations secondaires que peut exiger un œil opéré de cataracte, lorsqu'on n'a pu obtenir une pupille suffisamment libre d'opacités pour permettre une vision satisfaisante. Nous devons ici passer en revue trois états différents '.[a) la simple cataracte secondaire, [b) la cataracte secondaire adhérente, et (c) V occlusion pupillaire.

(a) La cataracte secondaire peut résulter d'une évacuation Cataracte incomplète de la cataracte, soit qu'on ait pratiqué une ouverture trop étroite à la cornée et à la capsule et qu'on ait ainsi laissé une quantité considérable de masses corticales dans l'œil, qui, par la soudure de la plaie capsulaire, se seraient soustraites à l'absorption, soit que, tout en pratiquant des ouvertures suffisantes, on n'ait pas réussi à enlever une capsule malade elle-même, ou que les couches sous-capsulaires, par suite de leur viscosité, soient restées attachées à la cristalloïde, qui, ne se repUant pas suffisamment, ait fini

par se couvrir de masses vitreuses avec lesquelles se cicatrisent les plaies de la capsule. Enfin, tout en ayant enlevé complètement un cristallin cataracté, il peut arriver que, longtemps après la guérison, la capsule postérieure en se plissant et se couvrant de masses vitreuses incrustées d'éléments calcaires, devienne un obstacle qui s'oppose à une vision nette. Ces cataractes secondaires, tardives dans leur évolution, peuvent survenir malgré le procédé opératoire le plus parfait et le mieux réussi ; elles se rattachent souvent à des troubles nutritifs en rapport avec des altérations du tractus uvéal (yeux très-myopes).

Contre ces cataractes libres de toute adhérence de l'iris, ou auxquelles cette membrane ne se trouve attachée que par de rares synéchies, qui ne s'opposent nullement aune ample dilatation de la pupille par l'atropine, l'unique opération applicable en toute sécurité est la dilacération avec deux aiguilles. Un petit conseil pratique qui vous sera ici de quelque utilité, c'est de tenir les aiguilles, non verticalement, mais fortement incKnées sur la cornée qu'elles ont traversée, de façon à ce que les mouvements de déchirure de la cataracte secondaire soient exécutés dans un plan sensiblement parallèle à l'iris, afin d'éviter de pénétrer à une certaine profondeur dans le corps vitré. La première aiguille à arrêt est implantée, sur l'œil fixé avec la pince à fixation, dans le milieu du rayon supéro-externe de l'œil gauche, ou au milieu du rayon supéro-interne de l'œil droit (l'opérateur étant placé derrière le malade). Cette première aiguille sert, après enlèvement de la pince, à fixer le globe de l'œil et la cataracte secondaire ; c'est alors que la deuxième aiguille est introduite par le milieu du rayon supéro-interne ou externe, suivant qu'il s'agit d'un œil gauche ou droit. L'aiguille, tenue dans la main droite, sert pour les mouvements de dilacération, celle que tient la main gauche de l'opérateur étant destinée à fixer la cataracte.

Ces dilacérations, bien exécutées et suivies de quelques

instillations d'atropine, sont tout à fait inoffensives, et peuvent même être pratiquées sur des cataractes secondaires d'une certaine épaisseur, où existe encore une couche sensible de masses corticales. Ainsi que vous me le voyez parfois faire, on peut utiliser ces manœuvres pour dégager une ou deux synéchies qui attachent l'iris à la cataracte ; pour cela, on implante l'aiguille destinée à la fixation tout près de la synéchie, et on garantit l'iris de toute traction malencontreuse que lui communiquerait l'autre instrument en exécutant les mouvements de dilacération. Que l'on se souvienne que, pour atteindre un parfait résultat en ce qui concerne la vision, il suffit d'obtenir une ouverture, quelque minime qu'elle soit, dans le champ pupillaire, pourvu qu'à l'éclairage oblique elle se montre absolument dégagée de toute membrane vitreuse plissée. L'encombrement du restant du champ pupillaire par des opacités capsulaires n'exercera d'autre influence sur la vision que ne le font les opacités circonscrites et stationnaires du cristallin, c'est-à-dire qu'il en résultera une diminution plus ou moins insignifiante de l'éclairage.

{b) Les symptômes irritatifs du côté de l'iris ont-ils été, cataracte pendant la formation de la cataracte secondaire, assez in- adrc"rente^ tenses pour que le bord pupillaire se soit soudé sur une large étendue à la cataracte, celle-ci se montrant d'une épaisseur assez accusée, alors nous conseillons de s'abstenir de la discision avec les deux aiguilles, à moins d'une très-mince cataracte secondaire susceptible de se laisser aisément déchirer, sans communiquer la traction exercée pendant ce mouvement de dilacération à Firis adhérent et, par suite, au corps ciliaire. En pareil cas, on peut se servir avec avantage d'une aiguille en faux (Sichel fils). Mais la capsulotomie me paraît ici devoir être employée de préférence. Nous pratiquons cette incision en la limitant à la capsule, si celle-ci est peu épaisse, ou en fétendant aussi au sphincter de l'iris, lorsqu'une certaine quantité de masses corticales se trouve encore interposée entre les feuillets capsulaires.

Dans les deux cas on fait une petite ouverture dans la cicatrice de l'ancienne section, avec le couteau à arrêt coudé qu'on ne laisse pénétrer qu'à demi dans la chambre antérieure et qu'on retire rapidement. On introduit alors la pince-ciseaux boutonnée, dont la branche pointue glisse trèsaisément sous la capsule, puis on donne rapidement deux coups de ciseaux pour former un A présentant sa pointe tournée vers la plaie cornéenne. L'assistant ayant tenu l'écarteur soulevé, et celui-ci n'étantpas fixé par la vis qui en immobilise les branches, de façon à ce qu'il puisse être rapidement enlevé, on peut ainsi éviter toute sortie du corps vitré. Cette opération donne les résultats les plus brillants, et sans présenter le moindre danger pour l'œil . Si M . Hirschbercj a eu le malheur d'observer une fois une panoplithalmitis après cette opération, il me permettra de penser qu'en dépit de (( l'eau propre » dans laquelle, suivant sa déclaration formelle, les instruments avaient été préalablement lavés, il s'agissait d'un cas malencontreux d'inoculation, une matière inoculable ayant été introduite dans la plaie.

La cataracte secondaire est-elle épaissie et a-t-on la moindre crainte qu'elle ne se rétracte pas (car il ne faut pas prendre pour une rétraction Técart que fait subir à la section le corps vitré qui se précipite dans la chambre antérieure), alors il est de beaucoup préférable de s'aider pour obtenir ce mouvement de rétraction de la contractilité du sphincter iridien. La section capsulaire est en pareil cas prolongée jusqu'à \ millimètre et demi ou 2 millimètres dans l'iris. Il ne faut pas oublier que la partie tranchante de la pince-ciseaux boutonnée ne va que jusqu'au bouton, et que, par conséquent, celui-ci doit, pour obtenir une pareille section, descendre presque au voisinage de la périphérie de l'iris. Le sphincter excisé se rétracte avec force et entraîne avec lui la cataracte secondaire qui lui adhère.

Occlusion [c) S'est-il développé après l'opération de la cataracte par pupiiiaire. ^^^.^^ d'irltls, OU plutôt d'irido-choroïditc, une occlusion de la

pupille, on aura recours à riritoaiie qui, incontestablement, est ici la seule opération indiquée, parce qu'elle peut être exécutée sans exercer la moindre traction sur le corps ciliaire, et que le tiraillement qu'a subi déjà l'iris pour combler l'ouverture antérieurement occupée par la pupille normale et celle artificiellement établie, suffit pour assurer des ouvertures plus que suffisantes.

Je saisis cette occasion, messieurs, pour réfuter une critique que M. de Arlt, mon ancien et trôs-vénéré maître, a adressée à mon procédé opératoire au congrès de Heidelberg [\ 811). M. de Arlt dit qu'il est revenu de l'iritomie avec mes pinces-ciseaux, car s'il se trouve derrière l'iris une épaisse croûte de masses exsudatives, il regarde le fait d'attaquer celle-ci simultanément avec l'iris comme un acte plus dangereux que de faire une iridectomie d'abord et de dilacérer dans une seconde séance, soit avec mes ciseaux, soit avec des aiguilles, le diaphragme iridien.

Je suis tout disposé à reconnaître que lorsqu'il existe d'épaisses masses exsudatives auxquelles se trouve accolé l'iris plus ou moins atrophié, les circonstances sont tout à fait désavantageuses, et je considère aussi que ces cas se prêtent fort peu à une simple iritomie qui ne nous procure pas, précisément par la présence de ces croûtes non rétractiles adhérentes à l'iris, une rétraction iridienne suffisante pour assurer le maintien de l'ouverture pupillaire que Ton a établie, l'opération pouvant ainsi être suivie de la formation de croûtes exsudatives encore plus épaisses ou même de phthisie de l'œil. Mais je fais appel à la grande expérience de M. de Arlt et lui demande s'il croit que ces cas se prêtent mieux à l'arrachement d'un lambeau de l'iris, et s'il n'en résulte pas alors une irritation consécutive qui ne permet plus d'attaquer ultérieurement le diaphragme sous-jacent. Je soutiens, en m'appuyant sur une expérience guère moins grande que celle de mon maître, que tous les cas qui lui ont permis de revenir à une seconde opération de dilacération

se seraient aussi trouvés fort bien d'une unique opération d'iritomie.

D'un autre côté, je reconnais parfaitement la justesse de l'observation de M. deArlt^ lorsqu'il dit que des cas où l'iris est doublé d'une épaisse couche d'exsudat enfeutré avec une cataracte secondaire, peuvent même à la suite de Tiritomie donner lieu à des accidents graves ; mais ayant vu que pareils cas s'accommodaient encore bien moins de l'arrachement d'un lambeau et de la division ou dilacération ultérieure, comme le propose mon ancien maître, j'applique alors un autre procédé consistant, ainsi que je vous l'exposerai tout à l'heure, dans une combinaison de l'iritomie et de l'iridectomie. Du reste, M. de Arlt m'accordera qu'on peut parfaitement bien, dans la pratique hospitalière, revenir à deux fois pour opérer un œil sur lequel on a échoué dans une première tentative, mais il est fort douteux que pareille occasion puisse se présenter dans la chentèle particulière.

Que dire de la critique émise pendant cette même discussion par M. Samelsohn? Ce confrère a seulement dans deux cas oîi on avait exécuté sans succès une extraction combinée et une iridectomie consécutive, vu échouer, sur de tels yeux, et dans ses mains non exercées au maniement des ciseaux, le procédé d'iritomie. Et pourtant ce confrère dit que « suimnt son expérience » l'incision avec un simple couteau trèseffilé de Grœfe « donne au moins autant de succès que le procédé de Wecker^ même avec une exécution et une guérison des plus idéales ». Vous pouvez vous imaginer quelle conviction M. Samelsohn a dû faire naître dans l'auditoire, lorsqu'il est venu apprendre à ses confrères qu'après les deux cas malheureux susmentionnés, « il s'est décidé à ne jamais plus mettre en main l'instrument de Wecker ». Ce qui doit ici nous consoler, c'est que cette boutade était provoquée par un éloge chaleureux que M. Maiweg avait fait de la capsulotomie, il est vrai, en ne se basant pas seulement sur deux

coups de pinces-ciseaux donnés d'une main non exercée au maniement de l'instrument, dans deux yeux profondément désorganisés.