TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

de l'mitomie dans loggluston pupillatre. — modifications régentes apportées aux angiens progédés d'extraction.

L'étude des circonstances qui ont accompagné l'occlusion dc niiiomic pupillaire, la durée et l'intensité des symptômes inflam- gil'TpupuTa'irc matoires et des souffrances supportées par le malade, nous fournissent d'utiles renseignements sur les altérations que nous devons nous attendre à rencontrer derrière l'iris, dont la pupille naturelle et l'artificielle se sont oblitérées par attraction des parties avoisinantes. D'un autre côté, ce sera aussi principalement l'inspection de l'œil même qui nous guidera dans le choix de la seconde opération, celle-ci étant en général le dernier appel que le malade consente à faire à nos ressources thérapeutiques.

Dans une série de cas, les masses de cataracte secondaire et les exsudats provenant de l'iris auront bien réussi à fermer la pupille par une couche blanchâtre, mais cette membrane obturatrice ne présentera pas cette propriété particulière de se rétracter, ayant pour effet de rapprocher les uns des autres les bords de la pupille ; en outre, celle-ci n'aura pas subi elle-même un sensible déplacement, et ne sera guère remontée vers la plaie cornéenne. L'iris, de son côté, occupera un plan régulièrement droit, son tissu paraîtra d'ailleurs sain, et la chambre antérieure se montrera bien constituée. Enfin le toucher de l'œil ne révélera ni diminution

ni augmentation de tension, et le palper du corps ciliaire n'éveillera aucune sensibilité.

Sur un tel œil, doué d'une perception lumineuse parfaite, on obtiendra un excellent résultat par une simple incision du diaphragme iridien; et, pour atteindre ce but, l'opération qui expose le moins à une traction fâcheuse du corps ciliaire, qui irrite et blesse le moins un œil qui vient à peine de sortir des phases complexes ayant abouti à la guérison d'un traumatisme considérable, c'est sans contredit l'incision de l'iris au moyen des pinces-ciseaux. J'ai adopté ici la modification que M. Green a proposée, et qui consiste à inciser transversalement les deux côtés du sphincter accolé à la cataracte secondaire, un peu au-dessus du bord inférieur de la pupille (l'extraction combinée ayant été faite en haut). A tous ceux qui veulent remplacer l'usage des pincesciseaux, soit par des aiguilles épaisses en forme de faux, devant boucher la plaie cornéenne pour retenir l'humeur aqueuse (Sichel fils), soit au moyen d'un étroit couteau de de Grsefe [Moo^^en^ Snellen)^ nous demanderons s'ils espèrent en réalité respecter davantage le tissu cornéen en manœuvrant ces instruments à travers la plaie de la cornée qu'ils ont faite, qu'en conduisant délicatement les branches fines des pinces-ciseaux par une étroite ouverture cornéenne, pratiquée avec le couteau à arrêt, et ne dépassant guère les dimensions d'une simple paracentèse. Il ne me paraît pas non plus discutable que les pinces-ciseaux soient le seul instrument avec lequel on puisse pratiquer des sections iridiennes, sans transmettre un ébranlement et un tiraillement au corps ciliaire.

La section devant pénétrer dans la chambre antérieure est pratiquée avec le couteau à arrêt droit, au miheu du rayon externe (un peu au-dessus, s'il existe un faible déplacement de la pupille). Le couteau n'est pas poussé à travers la cornée, tout à fait jusqu'à son arrêt, et on le retire lentement, de façon à ne laisser écouler Thumeur aqueuse que

progressivement, cl à obtenir une détente insensiblement croissante de rœil. Pendant que Taide soulève les paupières avec Técarteur dont les branches ne sont pas fixées par la vis, on introduit la pince-ciseaux boutonnée, et on fait glisser la branche pointue sous l'iris. On fait avancer la branche boutonnée jusqu'à 3 millimètres au-delà du bord pupillaire situé au côté opposé à la plaie. Un seul coup sec des ciseaux, que l'on retire instantanément, suffit alors pour avoir une pupille qui devient ovalaire, et se montre parfaitement noire. Si l'on retire avec précaution l'écarteur, on peut éviter toute perte du corps vitré, qui n'otîre pas d'ailleurs une tendance à s'échapper par une plaie cornéenne aussi étroite.

Si Ton n'a pas à sa disposition de pince-ciseaux pointue, on devra modifier le procédé opératoire de cette façon : en retirant le couteau à arrêt de la section cornéenne, on s'arrêtera lorsque l'instrument sera à moitié sorti de la plaie ; par suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse, le diaphragme iridien se transportera contre la pointe du couteau : c'est alors que celui-ci sera de nouveau poussé dans l'œil, de manière à pratiquer dans l'iris une petite boutonnière, propre à livrer passage à la pince-ciseaux mousse. Cette manœuvre est peut-être d'une exécution encore plus aisée que celle qui consiste à faire usage de la pinceciseaux boutonnée, dont le maniement exige une main exercée pour ne pas s'exposer à glisser entre l'iris et la cataracte secondaire sous-jacente. Du reste, je n'ai insisté sur la préférence à donner à la pince-ciseaux boutonnée, que dans le cas oii l'on a quelque raison de supposer que le corps vitré est très-liquéfié (une perte considérable de ce milieu ayant eu lieu pendant l'extraction), ou lorsque l'iritomie est exécutée très-peu de temps après l'enlèvement de la cataracte, et que l'on doit penser que l'iris, dès qu'il aura été traversé par la pointe du couteau à arrêt pour y pratiquer une boutonnière, saignera très-abondamment, et rendra dif-

ficile le maniement des pinces-ciseaux dans une chambre antérieure remplie de sang. Dans les cas ordinaires, l'opération étant exécutée sur un œil plusieurs mois après disparition de tout symptôme irritatif, l'iris ayant recouvré un aspect normal, l'ancien procédé à boutonnière, que j'ai recommandé, me paraît encore le plus sûr pour couper à la fois l'iris et le tissu sous-jacent.

Je puis vous montrer des opérés chez lesquels j'ai obtenu d'excellents résultats de pareiUes incisions Umitées au pourtour du sphincter de l'iris, et ayant fourni des pupilles qui, par leur forme arrondie, se rapprochaient sensiblement de l'aspect d'une pupihe normale. Entre autres, je vous présenterai un malade qui, à la suite d'une extraction à petit lambeau périphérique, a eu une occlusion incomplète de la pupille, lui permettant encore de compter les doigts à une distance de plusieurs mètres, et chez lequel un coup de pinces-ciseaux dirigé horizontalement à travers le sphincter iridien a rétabli une pupille presque ronde, semblable pour la dimension à une pupille moyennement dilatée, et permettant une vision excellente. Il faut comparer ces cas avec ceux oiiTon procède à l'arrachement d'un lambeau iridien par iridectomie, pour pratiquer ensuite une dilacération de la cataracte secondaire, et on comprendra alors l'empressement avec lequel Firitomie a été accueiUie par quiconque observait les faits avec impartialité. Aussi cette opération réintroduite dans la pratique courante, grâce aux efforts qui ont été faits dans ce but à cette clinique, n'a-t-elle rien h craindre de la réaction à laquelle elle ne saurait pas plus échapper qu'aucun autre perfectionnement obtenu dans notre thérapeutique médicale.

Ce qui pourrait être le plus nuisible à l'iritomie ainsi exécutée, ce serait de vouloir lui décerner une sorte d'infaillibiUté, et pour ne pas tomber dans ce travers nous passerons immédiatement en revue les cas où ce procédé opératoire cesse d'être appHcable. Si l'on raisonne rigou-

reusement, on verra que cctto opération, qui s'appuie pour son succès sur le pouvoir réiraciile de l'iris, doit nécessairement échouer si cette propriété a été abolie. Ainsi se présenteront les choses, dans tous les cas oii, à la suite de processus inflammatoires trés-prolongés , après qu'il s'est formé d'épaisses croûtes exsudatives qui s'enfeutrent à la fois avec la cataracte secondaire et l'iris, le tissu de cette membrane a subi un degré d'atrophie considérable ayant détruit les éléments musculaires qu'elle renferme. Cette atrophie pourra encore être la conséquence d'un excès de traction supporté par le diaphragme iridien, lorsqu'à la suite dïm enclavement de l'iris dans les angles de la plaie, l'iris a été attiré au point que le bord pupillaire inférieur (extraction combinée exécutée en haut) est venu se mettre en contact avec la plaie cornéenne môme, et que non-seulement l'iris a souffert un tiraillement dans le sens que nous venons d'indiquer, mais encore que l'accumulation de masses proliférantes derrière cette membrane a repoussé le diaphragme iridien vers la cornée, de manière à faire disparaître plus ou moins complètement la chambre antérieure. Que pouvezvous, en effet, messieurs, attendre d'une simple ou môme de plusieurs incisions, dans un pareil iris atrophié et accolé à des masses de cataracte secondaire épaisses et rigides, s'écartant à peine par la projection du corps vitré liquéfié entre les lèvres de la plaie ouverte par les ciseaux?

Sur un tel œil ayant souffert pendant des mois . dans lequel des hémorrhagies à répétition occupant l'étroite chambre antérieure ont accentué les troubles nutritifs que subit la partie antérieure du tractus uvéal en général, une simple incision de l'iris possède encore un pouvoir irritant suffisamment marqué pour ne pas permettre que les fentes pratiquées par iritomie restent ouvertes, et pour contribuer même à activer le développement de la phthisie partielle de l'œil. Si je suis tout prêt à reconnaître cette impuissance de la simple iritomie dans de tels cas, d'un autre côté, j'ai

acquis, par une longue expérience, des renseignements suffisants pour croire que, dans ces circonstances, le meilleur opérateur obtiendra un résultat encore bien moins satisfaisant par un arrachement (le plus souvent virtuel) d'un lambeau iridien.

Dans ces conditions, la seule ressource consiste dans une combinaison de l'iritomie avec l'iridectomie , qu'on peut exécuter de deux manières différentes. L'œil ne présentant plus la moindre irritabilité, ni aucune sensibilité au toucher, après m'être assuré qu'il existe une bonne perception lumineuse avec champ visuel intact, je fais pénétrer le couteau à arrêt à travers l'ancienne cicatrice, ou si la pupille n'a pas été attirée trop en haut, à 1 millimètre plus bas que l'ancienne section. Je ne me borne pas ici à pratiquer avec le couteau à arrêt une boutonnière étroite, mais en sectionnant la cornée et laissant par une douce pression écouler le peu d'hunleur aqueuse que peut renfermer la chambre antérieure, j'engage toute la largeur de l'instrument sous l'iris et les masses cataractées sous-jacentes. En coupant à la fois la cornée, l'iris et aussi la cataracte secondaire, je donne au couteau une direction sensiblement parallèle au diaphragme iridien, afin de ne pas pénétrer trop profondément dans le corps vitré, et de donner à l'ouverture indienne un emplacement quelque peu distant de la lèvre interne de la plaie cornéenne, ce qui facilite singulièrement l'introduction des pinces-ciseaux. Je fais alors glisser les branches des pinces-ciseaux mousses dans la plaie, de manière à pouvoir donner deux coups de ciseaux qui convergent vers le bord inférieur de la cornée, en partant des angles de la section cornéenne. Par ces deux sections embrassant un V, on complète un triangle dont la base est représentée par la section transversale produite, au moyen du couteau à arrêt, dans le diaphragme iridien. Ce triangle, qui se trouve ainsi complètement isolé, et auquel adhère une portion d'égale grandeur de cataracte secondaire, est

alors amené an dehors, avec des pinces à |)uj)ille ordinaires.

On obtient de cette façon nne i)ni)ine absolument noire, sans avoir fait subir à Tiris de tiraillement fâcheux, et sans une perte sensible du corps vitré, si Faide a eu soin de garantir l'œil de toute pression que [)ourraient exercer sur lui les paupières, en maintenant celles-ci soulevées h l'aide de l'écarteur qui n'est pas vissé, de manière h être au besoin enlevé à chaque moment de l'opération.

Je rappelle à votre souvenir une vieille dame de soixantedix-huit ans, opérée de cataracte sur l'œil gauche par petit lambeau périphérique avec iridectomie, et sur l'œil droit par lambeau périphérique sans excision de l'iris. Sur les deux yeux, et sans que ces opérations aient rien présenté de particulier, survinrent, le cinquième jour après chacune des extractions, des symptômes d'iritis qui, en dépit du traitement, assez anodin il est vrai, qu'il fallut instituer à cause de la faiblesse delà malade, aboutirent à l'occlusion pupillaire. Une tentative d'iritomie échoua sur les deux yeux. Mais, comme cette pauvre dame ne pouvait se résigner à l'idée de rester aveugle pour toujours, je lui proposai une nouvelle opération sur l'œil gauche. Je procédai alors à l'enlèvement d'un lambeau triangulaire suivant le procédé susmentionné, et fus assez heureux pour obtenir une large pupille centrale, qui rendit à la malade un sixième de vision, lui permettant ainsi parfaitement de se conduire.

Cette combinaison de l'iritomie avec l'iridectomie avait déjà été proposée par M. Bowman. Notre éminent confrère, se servant à cet effet de ciseaux ordinaires très-fms, procède de la manière suivante : il enfonce, perpendiculairement au diamètre transversal de la cornée, successivement au milieu des deux moitiés externe et interne de ce diamètre, un petit couteau à arrêt semblable au mien , l'instrument traversant la cornée^ l'iris, ainsi que la cataracte secondaire, d'un, seul coup. Introduisant alors par la section externe les ciseaux, il donne deux coups à angle droit sur les

extrémités des sections préalablement faites à Tiris, et circonscrit ainsi un lambeau quadrangulaire et centralement situé, qui, étant libre de toutes parts, est enlevé avec les pinces.

Incontestablement, en faisant deux incisions à la cornée, en enfonçant profondément la pointe du couteau dans le corps vitré, on s'expose, sur des yeux à humeur vitrée liquéfiée, à un affaissement tel de l'œil sur lequel on opère, que l'exécution régulière des coups de ciseaux qu'il faut donner est rendue bien difficile ; en outre, la réaction, qui suit un traumatisme aussi compliqué, doit nécessairement se montrer fort accusée. Au contraire, en dirigeant avec soin le couteau à arrêt une seule fois sous l'iris, et faisant alors cheminer sous cette membrane et la cataracte secondaire les branches mousses des pinces-ciseaux , il est possible d'exécuter correctement l'opération même sur des yeux qui, ayant passé par de longues étapes inflammatoires, présentent un corps vitré très-liquéfié, et cela sans que l'on ait à redouter une réaction dangereuse.

Gomme pour la vieille dame dont je viens de vous rapporter le cas, je puis vous montrer d'autres malades chez lesquels cette combinaison de deux opérations a réussi à restituer une partie de la vue, alors que ni la seule iritomie, ni encore bien moins l'arrachement d'un lambeau iridien n'auraient été capables d'améliorer d'une façon quelque peu sensible l'état de la vision. Aussi peut-on affirmer en toute assurance que la thérapeutique oculaire a accompli ici un véritable progrès.

Modifications Avant de quitter le traitement des maladies du cristallin, ^^Xns"^^ il sera nécessaire de s'arrêter quelques instants aux modifil'extraciion. catious nombreuscs qui ont été proposées dans ces derniers temps, dans le but de perfectionner l'extraction de la cataracte. Toutefois, nous laisserons de côté les détails opératoires relatifs aux moyens d'approprier exactement la grandeur de la section au cristallin, si variable dans ses

dimensions, et qui ont entraîné un changement dans la forme des couteaux [E. de Jœr/rr^ Ad. Wrber).

Une première tendance, dont le point de départ revient à cette clinique même, a été de se rapprocher de plus en plus de la forme du petit lambeau de 2 millimètres de hauteur et de quitter le terrain de la sclérotique pour maintenir strictement la plaie dans la cornée même. Outre que la sclérotique est peu propice à une guérison régulière, qu'elle donne lieu, par suite de la fdtration active qui se fait à travers le tissu trabéculaire, à la formation de cicatrices ectatiques cystoïdes, il y a encore à noter que plus les enclavements de l'iris ou de la capsule se font près du corps ciliaire, plus ils exposent par la traction ainsi exercée à un détachement partiel de cette importante portion de l'œil et à des irritations sympathiques. Le danger est incontestablement plus grand pour une pareille transmission de l'inflammation dans les cas oii, suivant de Grsefe^ on s'efforce d'arriver à un maximum de linéarité de la section, que lorsqu'on procédait aux anciennés sections à lambeau, en restant à une certaine distance du bord cornéen. Et pourtant ici, les enclavements de l'iris consécutivement à des prolapsus ne faisaient nullement défaut, mais la traction ne se communiquait pas aussi directement au corps ciliaire, et le danger des enclavements de la capsule, lorsqu'on conservait l'iris intact, était bien moins marqué.

La guérison plus régulière si l'on a recours à un faible lambeau, le moindre danger qu'il comporte pour ce qui concerne la transmission sympathique dans les cas de guérisons irrégulières, sont des faits acquis qui empêcheront à jamais de reprendre le chemin déjà parcouru, et de reporter de nouveau la section vers la dangereuse région qui avoisine le corps cihaire et la zone de filtration péricornéenne. Ce à quoi l'on n'a pas suffisamment pris garde, c'est de se laisser aller à ramener la section dans la région cornéenne même. Si j'ai recommandé plus haut de placer le sommet du petit

lambeau un peu en-deçà de la limite scléro-cornéenne même, de façon à ce qu'il vienne effleurer le limbe conjonclival (sans le détacher), c'est principalement dans le but d'arriver à éviter avec un soin particulier les enclavements de la capsule, et de se mettre dans des conditions favorables pour extraire dans tous les cas la capsule antérieure. L'avenir nous réservera peut-être de trouver un mode particulier de manœuvrer le kystitome, ou bien de découvrir un instrument mieux approprié, pour nous permettre d'entraîner constamment la capsule antérieure au dehors de manière à pouvoir l'enlever, ce qui simplifiera de beaucoup la guérison et évitera à nombre d'opérés la formation d'opacités gênantes pour la vue.

Dans le but d'éviter les enclavements capsulaires et aussi de ramener à un traumatisme équivalant à la simple iridectomie l'extraction de la cataracte, M. Knapp vient de proposer un mode d'ouverture de la capsule analogue à celui que nous avons indiqué (p. 444) pour les cataractes capsulo-lenticulaires. Notre confrère de New-York propose, avec le simple kystitome, ou avec une aiguille en faux construite ad hoc^ d'inciser en boutonnière la capsule le long de la plaie et dans l'étendue de la pupille artificielle, en facilitant cette manœuvre par une légère pression avec la pince à fixation ayant pour effet de pousser la cataracte vers l'ouverture cornéenne.

Gomme vous avez pu vous en rendre compte, messieurs, rien de plus facile à exécuter ; mais il faudra que l'expérience nous fournisse l'occasion de juger si la plus grande rapidité de la guérison de la plaie capsulaire ne sera pas achetée aux dépens d'une bien plus grande fréquence des cataractes secondaires. Revenons aux modifications apportées à la section cornéenne.

Descendre davantage le sommet de la section jusqu'audessous du limbe conjonctival n'apporte pas de sérieuses difficultés au mécanisme de la sortie du cristallin, mais offre cependant un certain inconvénient : c'est de ne plus per-

mettre l'ablation de Tiris jusqu'à son insertion ot, clans le cas oii l'on n'a pas recours à Iji spalnl(^ pour replacer cette membrane clans sa situation normale, (l'exposera l'établissement d'adhérences entre la portion d'iris ayant échappé à l'excision et l'angle iridien avoisinant la partie supérieure de la cornée, d'oii une mauvaise cicatrice à filtration. Par l'usage de l'ésérine et l'emploi de la spatule pour ramener Tiris à son véritable emplacement, on évite aisément ce danger. Mais celui-ci s'accentue davantage lorsqu'on éloigne le sommet de la section du bord cornéen, et qu'on le rapproche du centre de la cornée, dans Tintention d'échapper à la nécessité d'exciser une portion de l'iris.

Les sections que MM. Lebrun et Liebreich ont recommandées pèchent encore par un autre point, c'est cju'elles impliquent un mécanisme pour la sortie de la cataracte bien plus complexe, et tel qu'un cristallin volumineux doit exécuter un mouvement de bascule beaucoup plus étendu. En outre, le nettoyage de la portion du sac capsulaire située entre le sommet de la section et le bord cornéen, et placée sous un iris intact, est rendu sensiblement plus difficile. Toutefois, personne ne songe à nier que sur un œil à pression faible, présentant une cataracte à noyau peu volumineux, avec des masses corticales mollasses et se détachant aisément de la capsule, ces sections ne puissent permettre une sortie aisée de la cataracte et un nettoyage facile, suivis d'une rapide guérison. Mais ce qui est incontestable, c'est que, tout en donnant dans un nombre restreint de cas une réussite brillante, elles exposent à de sérieux dangers pour la grande majorité des cataractes ; aussi n'ont-elles pu réussir, comme méthode générale, à s'introduire dans la pratique courante, tout en présentant l'avantage d'une exécution facile et pouvant permettre de se passer d'écarteur et d'instrument de fixation.

Je ne m'arrêterai pas aux tentatives de sections transversales de la cornée à travers le tiers supérieur (Notta)^ ou

même suivant le milieu de cette membrane [Tavignot, Kûchler), de telles opérations péchant absolument contre les notions de mécanique qui doivent guider la main de l'opérateur dans l'acte de l'enlèvement d'un cristallin, sur un organe aussi délicat que l'œil. Rappelons seulement ici que toute bonne opération de cataracte ne doit pas intéresser les parties de la cornée qui serviront ultérieurement à la vision, ni laisser des traces d'une cicatrisation, soit par des opacités, soit par un changement de courbure. Sous ce rapport, il existe donc une limite dans le choix de l'emplacement de la section, qu'un opérateur prudent ne dépassera pas.

Une seconde tentative a été faite dans le but d'échapper à la nécessité d'exciser l'iris dans l'extraction à petit lambeau, cherchant ainsi à ne pas mutiler un œil plus que ne le comporte la simple incision indispensable pour livrer passage au cristallin. Il y a trois ans, j'ai communiqué à l'Académie des sciences un procédé consistant à descendre de 2 millimètres de chaque côté les extrémités de la section à petit lambeau, en lui donnant par conséquent une hauteur de 4 millimètres, et de laisser l'iris intact. Je proposais ainsi de modifier l'ancien procédé à lambeau de Daviel, en reculant la plaie vers le limbe cornéen, de manière à obtenir une section intermédiaire entre celle de l'extraction linéaire et la méthode à lambeau. En outre, j'adjoignais à cette opération l'usage de l'ésérine et le moyen de réduire et d'aplanir l'iris par l'emploi de la spatule de caoutchouc.

Ayant plus tard pratiqué cette section en bas, j'ai diminué les difficultés de l'opération, et je suis arrivé à pouvoir me passer d'écarteur et môme d'instrument de fixation dès que, dans l'exécution de la section, la contre-ponction élait faite. L'extraction à lambeau périphérique n'est pas non plus appelée à être appliquée dans tous les cas, je la réserve exclusivement aux cataractes dures, absolument arrivées à maturité, et même de préférence déjà régressives, sans être capsulo-lenticulaires. Encore dois-je faire choix -d'yeux à

tension faible, dont le cristallin sorte en bloc, et dont l'iris ainsi entraîné en deliors rentre aisément sous Tinfluence de sa contraction propre stimulée par Temploi de l'ésérine.

J'ai souvent occasion de vous montrer des yeux opérés de cataracte par cette métbode, et vous avez pu vous convaincre que même l'inspection la plus minutieuse ne permet guère de découvrir une trace de la section qui se confond avec le bord cornéen. Toutefois, quelque brillants que soient ces résultats, je ne renonce nullement à la section à petit lambeau combiné, qui, d'une exécution plus facile, permet, dans le cas d'un cristallin à masses corticales mollasses, se détachant du noyau, un nettoyage beaucoup plus aisé de la pupille. Mais surtout ce qui, chez nombre de. malades, ne me fait pas regretter Texcision d'une portion trés-limitée de Tiris avoisinant le sphincter, c'est la bien plus grande sécurité contre la production d'enclavements de l'iris, et cela tout en ne surveillant que fort peu les opérés.

Loin donc de vouloir proposer mon procédé comme méthode générale, je le réserve exclusivement aux cas de cataractes absolument simples et complètement mûres; je le conseille comme complément de l'extraction à petit lambeau périphérique combinée, et comme moyen applicable à certains cas qu'un choix raisonné nous permet de discerner, au lieu^de se laisser guider par la routine, et d'exciser indifféremment chez tous les malades une portion de l'iris, ayant la conviction de faire souvent une chose inutile en renonçant ainsi bénévolement à l'avantage d'obtenir le maximum de perfection dans la guérison. Je considère comme d'importants bénéfices obtenus grâce à cette tentative de perfectionnement : i° l'emploi généraUsé de l'ésérine ; 2° le moyen d'étendre et d'aplanir l'iris avec la spatule en caoutchouc, et 3° la réduction de la capsule dans les cas oii l'on n'a pas réussi à l'extraire, toutes choses qui m'ont été enseignées en pratiquant l'extraction, avec conservation de l'iris, à travers la section périphérique. Si mon premier espoir de gé-

néraliser cette méthode et de renoncer complètement aux procédés combinés s'est évanoui, si la pratique m'a démontré qu'il fallait se tenir, pour appliquer ce mode opératoire, strictement aux cas qui comportaient le mieux simultanément, avec l'agrandissement de la plaie, la conservation de l'ouverture pupillaire normale, c'est à cette tentative, faite dans le but d'abandonner une méthode que j'avais presque alors exclusivement pratiquée, que je dois les perfectionnements que je viens de signaler et qui me consolent de n'avoir pas atteint le but primitivement poursuivi.

Ces leçons ayant pour objet, non-seulement de vous faire connaître les progrès obtenus jusqu'à ce jour dans notre thérapeutique oculaire, mais aussi de vous indiquer suivant quel sens doivent être dirigés les perfectionnements encore à réaliser, je ne saurais passer sous silence les essais que l'on a faits et que l'on expérimente encore actuellement pour procéder à l'enlèvement complet du cristallin dans sa capsule. Ayant moi-même opéré nombre de cas suivant pareil procédé, je crois pouvoir émettre ici un jugement basé sur les faits et non sur de simples raisonnements. Ces sortes d'opérations souvent reprises et toujours abandonnées ne sont actuellement plus défendues que par MM. Pagenstecher frères.

Ecoutez comment ces honorables confrères recommandent d'exécuter ce procédé, et vous serez de mon avis en trouvant qu'il est en opposition formelle avec les règles que nous nous sommes efforcé d'étabhr pour l'extraction, recommandant de dépouiller les procédés d'extraction de tout ce qu'ils peuvent avoir de brutal, de se mettre surtout en garde contre un déplacement de la pupille, d'éviter même son agrandissement inutile, enfin de se garantir de toute rupture de la zonule, et de bien localiser le traumatisme au-devant du diaphragme que cette zonule délimite.

Après avoir écarté aussi largement que possible les paupières au moyen d'un écarteur d'une adaption différente pour

chaque œil, et fixé solidement le glol)e près du bord inférieur de la cornée, on exécute la section de de Grœfe en s'efforçant d'obtenir que le milieu de la plaie tombe exactement au-dessus du point de fixation, et en ayant bien soin de faire un lambeau conjonctival . L'opérateur excise alors un large lambeau iridien « pénétrant^ pour ainsi dire, avec les branches des ciseaux dans les angles de la section ». Cette manœuvre est indispensable pour éviter, autant que possible^ un enclavement de l'iris (auquel on n'échapperait guère, car les manœuvres de réduction restent sans succès une fois la rupture de la fossette hyaloïde opérée, accident qui accompagne presque toujours la sortie du cristallin, sans pourtant qu'il soit nécessaire qu'il y ait issue du corps vitré par la plaie). On s'efforce alors d'engager le cristalUn dans la section par un abaissement de la lèvre supérieure de la plaie au moyen d'une curette plate et « en faisant exécuter au globe oculaire simultanément une forte rotation en bas ». Très-souvent le cristallin ne se présentant pas encore dans la plaie, on se trouve forcé de glisser derrière lui avec la curette plate « jusqu'à ce que son bord embrasse la circonférence inférieure » .

Tout en exécutant exactement ces divers temps, la tentative d'obtenir la sortie du cristallin dans sa capsule échoue, suivant les indications de M. Pagenstecher lui-même, dans 21,7 pour 100 des cas; autrement dit, sur cinq malades, il s'en trouvera un qui présentera infailliblement une retenue considérable de masses corticales, très-difficiles à chasser après la rupture de la zonule. On a dans plus des deux tiers des cas une perte plus ou moins sensible de corps vitré. Pour ce qui concerne le résultat final, il faut signaler d'abord de 5 à7 pour 100 de pertes absolues, outre qu'un vingtième des opérés restants ne recouvre que la possibilité de compter les doigts à 1 ou 2 pieds de distance. Il n'y a donc là rien de bien encourageant, d'autant plus que les pertes absolues, pour les cas oii le procédé échoue, est de 1 4 pour \ 00,

ce qui nous rapproche sensiblement des statistiques de l'ancienne extraction de Daviel.

Ce procédé est peu recommandable, tout d'abord par Tincertitude dans laquelle il laisse l'opérateur sur la réussite de son exécution, même en choisissant les cas ; ensuite parce qu'il nous force à renvoyer la plupart des malades avec des opacités plus ou moins accusées du corps vitré, mais surtout à cause du pronostic fâcheux des pertes de l'humeur vitrée, au point de vue du détachement que peut subir la rétine même longtemps après l'opération. Si Ton parcourt la monographie que M. H. Pagenstecher vient de publier sur ce procédé opératoire, on est amené à lui décerner cet éloge que ce travail, par sa sincérité, détournera certainement les personnes inexpérimentées qui auraient voulu imprudemment s'engager dans la voie de ce mode d'extraction du cristallin .

Les principales indications pour cette opération résulteraient de la tendance de la capsule à se détacher de la zonule. Ainsi se montrent les cataractes offrant une plaque capsulo-lenticulaire avec rétraction et plissement de la capsule. Ici nous croyons arriver à un résultat bien plus parfait par l'enlèvement ultérieur de la capsule (voy. p. 444). Une seconde série de cas dans lesquels le cristallin est moins solidement attaché à son ligament suspenseur, sont ceux oii la capsule ne rend pas l'eau qui y a pénétré pour produire l'émulsion des masses corticales. Les cataractes de Morcjagni offrent, il est vrai, une certaine difficulté pour la sortie du petit noyau qu'elles renferment {^artin [de Cognac]), surtout si l'on n'a pas d'un coup rapide dilacéré avec le kystitome la capsule le long de son équateur. Mais même si le noyau se déplace facilement , un opérateur exercé qui se rend compte de ce fait, arrive à mettre pareille cataracte dans telle direction relativement à la plaie, qu'une douce pression réussit à la chasser au dehors ; vous n'avez pas vu, en effet, que j'aie eu, dans ces cas, des accidents du côté

du corps vitré, que ron perd toujours en quantité variable lorsque, comme chez le malade qui vient de quitter la clinique, la cataracte morgagnienne présente une épaisseur considérable de sa capsule (cataracte hursatd) et qu'on presse cette poche en dehors de la plaie entre-bâillée.