TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

ANATOMIE. — HYPÉRÉMIE RÉTINIENNE. — ANÉMIE. EMBOLIE DE l' ARTÈRE CENTRALE DE LA RÉTINE.

Ce n'est pas, messieurs, dans des leçons de thérapeutique a qu'un exposé détaillé de la structure si complexe de la membrane nerveuse de lœil peut trouver place ; néanmoins, il me paraît indispensable que vous ayez bien en mémoire ce qui, dans cette membrane, la plus importante de lœil, appartient à la trame cellulaire ou aux éléments nerveux tactiles et conducteurs. C'est à la condition d'avoir toujours présent à l'esprit le siège exact des couches neuro-épithéliales et cérébrales, ainsi que les points où se concentre de préférence le tissu cellulaire de la rétine, qu'il vous sera possible d'analyser en quelque sorte l'image ophthalmoscopique d'une maladie rétinienne, d'en pronostiquer l'issue et de diriger rationnellement le traitement.

Vous voyez ici (fig. 22) un mode de démonstration que j'emprunte à M. Merkel, et qui me paraît extrêmement pratique ; il permet de saisir d'un seul coup d'œil et avec toute la précision désirable, ce qui revient à la substance nerveuse et aux éléments du tissu cellulaire qui s'enfeutrent autour d'eux. Sur cette coupe, les éléments nerveux sont représentés en rouge, et le tissu cellulaire en noir. Si vous parcourez les diverses couches de la rétine, qui sont, à partir de l'hyaloïde du corps vitré : 1° la couche de fibres nerveuses (/. 71) ; 2" la couche ganglionnaire [c. gl) ; 3° la couche moléculaire interne {c.m.i)\ 4° la couche des grains in-

ternes (c.g.i); 5" la couche moléculaire externe [c.m.€)\ GMa couche des grams externes {c.cj.e.)] T la Hmitante ex-

par une large base à la membrane hyaloïde, traversent les nombreuses couches rétiniennes pour aboutir, après avoir formé une lame criblée, la limitante externe, aux bâtonnets et aux cônes qu'elles entourent de véritables cornets, reproduisant ici un arrangement qu'on retrouve dans tous les organes tactiles des sens.

Une seconde portion du tissu cellulaire se répand, au contraire, en couches parallèles aux surfaces delà rétine, et s'interpose entre les couches ganglionnaires ; car, comme telles, nous devons, ainsi que nous le verrons tout à l'heure, considérer les grains des deux couches granuleuses.

Nous simplifierons notablement la description de la ré-

terne {L.e), et 8° la couche des bâtonnets et des cônes {Bt), vous êtes tout d'abord frappé de ce fait, qu'à mesure que vous vous éloignez de la membrane enveloppante du corps vitré, l'hyaloïde, et que vous vous rapprochez de la neuvième couche de cellules épithéliales pigmentées, qui ne figure pas sur cette coupe, le tissu cellulaire va en décroissant, tandis que la substance nerveuse prend de plus en plus de place.

En second lieu, votre attention est éveillée par l'existence de deux espèces de tissu cellulaire, de structure et d'arrangement absolument différents. Une trame cellulaire traverse la rétine dans une direction verticale aux surfaces de cette

Fi^^ 22.

membrane, c'est le tissu composé des fibres de support, qui s'adossent

tine, si nous nous occupons immédiatement de ces couches de tissu cellulaire, appelées moléculaires, dont l'une occupe une notable épaisseur entre la couche ganglionnaire et la couche des grains internes, alors que l'autre, située entre les deux couches de grains, esttrès-peu considérable, disposition en harmonie avec ce fait, que le tissu cellulaire décroît à mesure que Ton considère des parties plus rapprochées des éléments délicats du tact, les couches neuro-épithéliales . Tandis que, ainsi que l'indique leur nom, on a envisagé ces couches comme composées par des molécules ou des granules, d'autres anatomistes les ont regardées comme formées d'une masse homogène, contournant des espaces creux, occupés par une substance diaphane . Le plus récent travail sur ce sujet est de M. Kiihnt^ qui a eu recours à un procédé fort ingénieux, consistant à laisser digérer sous le microscope, à une température de 40 degrés, des coupes rétiniennes auxquelles il avait ajouté de la pepsine. Celle-ci digère les éléments nerveux et laisse intacts ceux du tissu cellulaire. On arrive ainsi à reconnaître que ces couches, comme M. Schulze l'a, d'ailleurs, toujours défendu, se composent de fdDrilles extrêmement fines, s'entre-croisant dans toutes les directions, pour représenter une répétition dans la rétine de la glia (neuroglie) du nerf optique.

Si nous procédons maintenant à l'examen du restant du tissu cellulaire, le tissu de support de la rétine, il nous sera aisé ensuite de comprendre la disposition des éléments nerveux. A la membrane hyaloïde (autrefois appelée limitante interne) s'adossent, par un large pédicule, ainsi que le montre la coupe, les fibres de support radiées ou de Millier. Les pédicules voisins se réunissent par juxtaposition, en sorte que si l'enveloppe du corps vitré se détache de la rétine, la membrane nerveuse paraît encore recouverte d'une sorte de dédoublement de l'hyaloïde. De ces pédicules s'élèvent (souvent par confluence de plusieurs pédicules) les fibres radiées qui traversent la rétine suivant line direction perpendicu-

laire aux surfaces de cette membrane. Déjà, dans la couche nerveuse, mais d'une façon plus accusée dans la couche ganglionnaire, elles ont de la tendance à s effeuille ter , pour envoyer autour des ganglions des feuillets qui, suivant M. Schwalbe, représentent de petites plaques endothéhales. Arrivées à la couche moléculaire externe, les fibres de Millier reprennent leur contour cylindrique pour traverser cette couche ; mais dans la couche superposée à celle des grains internes, elles s'élargissent en s'effeuillant en plaques endothéhales munies constamment d'un noyau visible. De ces plaques à noyau partent, comme il arrive, du reste, si fréquemment pour pareils éléments endothéliaux (voir la cornée), des ailettes et prolongements en petites plaques qui s'insinuent entre les éléments nerveux, les grains de cette couche, pour former un véritable cloisonnement de support aux grains.

Vers la surface externe de la couche des grains, près de la couche moléculaire externe, les fibres réapparaissent de nouveau avec un contour cylindrique pour traverser la couche des grains externes. Dans cette couche se répète encore une fois l'efîeuillettement des fibres ; mais la réapparition de cette disposition est alors la dernière. Les feuillets se réunissent vers la surface externe de cette couche, en formant une autre couche continue, qui n'est traversée que par les extrémités des cônes et des bâtonnets, c'est la membrane limitante externe, et de ces mêmes feuillets partent des gaines pour les éléments neuro-épithéliaux ou tactiles de la rétine.

En nous récapitulant, nous dirons que, vers la membrane hyaloïde, les fibres de support, en étalant leur pédicule, renforcent cette membrane, et qu'arrivées à la surface choroïdienne ces mêmes fibres forment la limitante externe, supportant les gaines des éléments tactiles de la rétine. Pendant leur passage à travers la rétine, les fibres de MiiHer affectent, en traversant les couches ganglionnaires, une subdivision en plaques endothéliales, mais prennent, en pas-

sant par les couches de tissu cellulaire, les couches moléculaires, le caractère de troncs solides de tissu cellulaire. Une fois arrivées près de la dernière couche ganglionnaire, la couche des grains externes, elles finissent par se dissocier en plaques endothéliales, dont la dernière expression est la formation de cornets, qui entourent l'élément neuro-épithélial tactile de la rétine.

Le tissu nerveux doit être poursuivi à partir des fibres du nerf, qui ont, en passant par la lame criblée, perdu leur gaine de myéline, et s'étalent sur la choroïde suivant une couche qui présente son minimum d'épaisseur du côté temporal, sa plus grande épaisseur du côté nasal, et une épaisseur moyenne en haut et en bas. Il n'est pas même prouvé si toutes les fibres aboutissent à une cellule ganglionnaire de la couche des ganglions, ou si un certain nombre de ces fibres ne se répandraient pas dans la rétine en la traversant.

La couche ganglionnaire se présente, presque dans toute l'étendue de la rétine, comme une simple couche, dont les cellules s'entassent et se superposent près de la macula, alors qu'elles se raréfient à mesure qu'on se rapproche de Vora serrata. Un ciment absolument transparent les soude entre elles. Du côté interne (central) de chaque cellule ganglionnaire entre une fibre qui la quitte vers la périphérie. Cet arrangement en cellules ganglionnaires bipolaires n'est nettement accusé que vers la macula [Merkel)\ tandis que vers le pourtour du pôle postérieur de l'œil il existe à la périphérie de ces cellules plusieurs prolongements qui prennent une direction oblique aux surfaces rétiniennes, les émanations périphériques des ganglions près de la macula sont strictement radiées.

Ces émanations se rendent dans la couche moléculaire ex-terne. Là, il devient en quelque sorte impossible^ de les poursuivre, et ce n'est qu'exceptionnellement que l'on a réussi à constater le passage d'une fibre périphérique d'une

cellule ganglionnaire, de manière qu'après avoir traversé la couche moléculaire, elle aboutisse à un prolongement central d'un grain de la couche granuleuse interne.

La couche des grains internes doit être envisagée comme une couche de petites cellules ganglionnaires bipolaires superposées. Les cellules, ou grains, qui composent cette épaisse couche ressemblent absolument à des cellules ganglionnaires dont le prolongement central est fin et ne se laisse plus poursuivre lorsqu'il a plongé dans la couche moléculaire interne, tandis que le prolongement externe plus épais est d'autant plus apparent que le grain est plus rapproché de la couche moléculaire externe. Arrivés dans cette couche, les prolongements externes des grains se subdivisent pour une partie [Schwalbe)^ se séparent en éventail, et vont se rendre aux grains de la couche superposée, celle des grains externes.

Dans la couche des grains externes^ les fibres des grains internes qui y ont pénétré, sans se diviser, se rendent directement aux cônes en affectant un parcours radié. Les fibres qui s'étaient éparpillées en éventail se laissent très-difficilement poursuivre; mais il n'est nullement douteux que ces éléments ne se terminent pas ici, et vont se rendre aux grains et aux bâtonnets en les mettant en communication.

On appelle la couche tactile de la rétine, c'est-à-dire celle des bâtonnets et des cônes^ jointe à la précédente couche des grains externes, la couche 7ieuro-épithéliale. Celle-ci ne doit pas être confondue avec l'épithélium pigmenté de la rétine sur laquelle elle repose. Dans cette couche on doit distinguer les cônes et les bâtonnets. Les cônes sont constitués par des fibres assez épaisses qui quittent la couche moléculaire externe et s'enfoncent tout près de la membrane Kmitante externe dans un grain de cône {Merkel). La portion ténue du cône, attenante à la partie renflée, qui est constituée par un noyau et de la substance protoplasmique entremêlée de fibrilles, est composée de petites plaques superpo-

sées [Schultzé). Le bâtonnet, auquel s'attache une fibre d'autant plus mince et allongée que le grain qu'elle a compris dans son parcours se trouve à une distance plus élevée de ce bâtonnet, celle-ci étant déterminée par l'épaisseur de la couche des grains externes, se compose de deux portions, l'une interne et l'autre externe : l'externe seulement montre une subdivision en paillettes superposées, et l'interne est remplie de protoplasma. Cette portion externe ne se différencie que sous un rapport de la partie externe du cône : c'est que, seule, elle renferme le pourpre rétinien.

La couche épithéliale^ composée de cellules hexagonales, se trouve interposée entre la membrane anhiste de la choroïde et la rétine proprement dite. Les cellules sont munies d'un noyau, rarement de deux, et présentent de fins prolongements qui s'insinuent assez loin entre les éléments tactiles de la rétine. Le pigment se trouve adossé à la surface interne de cette couche épithéliale, sans pénétrer dans les cellules, et ne recouvre pas leurs prolongements dans toute leur longueur.

Si nous récapitulons la disposition des éléments nerveux de la rétine, nous trouvons que la fibre quitte la couche la plus interne qui plonge directement dans la papille du nerf optique, passe manifestement par trois couches de cellules ganglionnaires pour aboutir dans l'élément tactile. La couche des ganglions les plus internes est multipolaire, la moyenne bipolaire; quant à l'externe, son caractère de couche ganglionnaire se trouve modifié en ce sens que, pour ce qui concerne les cônes, la cellule ganghonnaire rentre, en quelque sorte, dans la composition de l'élément tactile, et relativement aux bâtonnets, pour un grand nombre de ceuxci, l'existence d'une véritable cellule ganglionnaire munie d'un noyau disparaît.

Si l'on se représente ainsi superposées au-dessus de la couche conductrice des fibres nerveuses, les trois couches ganghonnaires, séparées deux à deux seulement par une in-

terposition de neurogiie, sous forme de couche moléculaire, la couche ganglionnaire la plus externe faisant déjà partie de la couche neuro-épithéliale ou tactile, on n*a plus alors qu'à se souvenir que ces diverses couches sont soutenues par des fibres radiées, pour se mettre facilement en mémoire, d'une part, la répartition des tissus nerveux et cellulaire, V d'autre part, le mode de succession assez complexe en appa-

rence des diverses couches.

Dans l'étude des affections rétiniennes que nous ferons rapidement, afin de pouvoir baser notre traitement sur des données exactes, nous nous occuperons tout d'abord des divers états d'hypérémie ou d'anémie, auxquels se rattachent le plus ordinairement des changements dans les parois vasculaires. Il nous deviendra alors plus facile de comprendre l'image des diverses inflammations de la rétine, ainsi que celle des dégénérescences de la membrane nerveuse qui terminera cet exposé. Nous mettrons largement ici à contribution le travail le plus complet et le plus autorisé sur la matière, celui que M. Leber vient de publier dans Y Encyclopédie.

Hypérérnie Ylhypérémie de là rétine se reconnaît à une augmentation rétine. volume et à un allongement des vaisseaux, qui deviennent tortueux et prennent, par suite de leur plus grande épaisseur, une coloration plus foncée. Une différence dans la coloration se manifeste encore pour cette raison que, l'allongement des vaisseaux ne pouvant s'effectuer dans un seul et même plan, et ceux-ci affectant des sinuosités suivant l'épaisseur de la rétine, le regard tombe en divers endroits verticalement sur une couche vasculaire, et l'on voit les vaisseaux prendre en ces points une coloration sensiblement plus foncée, presque noirâtre. Quoique la distension vasculaire doive forcément faire apparaître de fins vaisseaux qui, à l'état normal, échappent à l'exploration avec le miroir, l'hypérémie ne pourra cependant pas, en retentissant sur la couche capillaire, qui ne plonge pas au-delà de la couche

des grains internes et est trop peu serrée, exercer une influence sur la teinte de la rétine. La papille seule se ressentira de cette tiypérémie et montrera une coloration rougeâtre plus accusée, qui, si l'on ne procédait pas très-attentivement à Fexamen, pourrait faire croire que les contours papillaires seraient effacés.

Pour la constatation de ces divers états d'hypérémie de la papille, qui varie déjà sensiblement dans les conditions physiologiques, il est indispensable de recourir au grossissement bien plus considérable que donne l'examen à l'image droite. Une certaine ampliation de l'image nous permettra seulement de nous convaincre que l'hypérémie ne fait rien perdre à la transparence du tissu papillaire, et que si le contour paraît s'effacer, c'est grâce à une diminution dans l'effet de contraste. Ce même examen vous fera aussi reconnaître, dans les cas où l'hypérémie de la papille est occasionnée plutôt par une entrave dans le retour du sang (passive), que la coloration du tissu n'est pas simplement diffuse, mais se laisse différencier et décomposer en une rougeur du tissu propre, et en une autre déterminée par l'apparition de trèsnombreuses petites branches affectant une direction radiée. Pour pouvoir juger d'une hypérémie, il est donc nécessaire qu'on s'adapte très-exactement pour la papille, et, à cet effet, il est indispensable que nous disposions d'un miroir nous permettant une correction très-exacte de la réfraction, et de la nôtre propre, et de celle des divers yeux que nous examinons. Il faut donc, pour pareils examens, se munir d'un ophthalmoscope à réfraction.

Permettez-moi, messieurs, de vous donner pour le choix de cet instrument un conseil, qui, peut-être, pourrait vous sembler intéressé, mais qui, certainement, vous sera utile. Depuis que MM. Loring^ Cohn et moi avons recommandé des ophthalmoscopes à réfraction, le nombre s'en est considérablement accru. Toutefois, on peut constater qu'il existe une tendance déplus en plus marquée à adopter le système

de miroir à simple petit disque que j'ai le premier préconisé; les miroirs de MM. Lorhuj et lùiapp sont, en effet, sauf le choix des verres, devenus identiques au mien. Un autre genre d'ophthalmoscope, tel que j'en ai aussi fait construire un modèle, et qui, ainsi que celui de M. Landolt. repose sur la combinaison de deux verres <le manière à fournir des

Fig. 23.

séries très-nombreuses de dioptries, me paraît pour la pratique courante inutilement compliqué. Le petit oplithalmoscope à réfraction avec simple disque (voy. fig. 23), fournissant une série de vingt-quatre verres, est d'une simplicité de construction et de maniement extrêmes ; en outre, il est infiniment plus léger que les oplithalmoscopes usuels, et présente des dimensions si restreintes, que vous pouvez aisément l'adapter en quelque sorte dans l'orbite et vous approcher

alors très-près de Foeil à examiner (conditions importantes pour le contrôle exact de la réfraction). Ce petit ophthalmoscope, dont les verres, d'une grandeur suffisante, sont, grâce aux soins donnés à leur fabrication et à leur ajustement pendant les déplacements du disque, exactement centrés, vous conviendra pour tous les besoins ordinaires de la pratique et ne réclame aucune explication pour son maniement. Outre son prix fort modique, il présente encore cet avantage qu'il n'est nullement, vu la simplicité de sa construction, exposé à se déranger, en sorte qu'il peut vous servir presque indéfiniment.

Si l'on parvient à l'adapter très-exactement pour l'image droite, ce que l'on acquerra par des examens très-fréquemment répétés, il sera possible de porter un jugement fondé sur le plus ou moins grand degré de réplétion des vaisseaux. On ne se laissera pas influencer par la largeur des vaisseaux que donne un fort grossissement; mais on se basera sur leur diamètre comparé à celui de la papille, et sur le rapport de la largeur réciproque des artères et des veines; les premières, à l'é tat physiologique, ne devant jamais dépasser les deux tiers ou les trois quarts de la largeur des veines.

Nous rencontrons une hyvérémie active dans tous les cas Hypcrémie où l'œil est le siège d'une congestion prolongée. Ainsi, mon ami de Jœger^ le plus expérimenté peut-être, en tous cas, le plus studieux de tous ceux qui se servent de l'ophthalmoscope, se fait fort de distinguer, avec cet instrument, parmi les élèves d'un collège, tous ceux qui travaillent et ceux qui ne s'appliquent pas. Toutefois, il faudrait, pour un pareil triage, éliminer d'abord les amétropes (les hypermétropes et les astigmates, ou les myopes avec insuffisance), chez lesquels le travail n'est possible qu'à la condition d'efforts continus. Vous pouvez étudier expérimentalement l'hypérémie en provoquant une congestion conjonctivale et indienne par une instillation d'une goutte de laudanum. Enfin, vous n'avez qu'à examiner les personnes atteintes

d'iritis et d'irido-choroïdite pour vous rendre compte des changements que produit la congestion active de la papille et de son expansion, iiypérémie Blcu plus caractéristique se montre Vhypérémie passive, passive, qui provoque surtout une augmentation du système veineux, tandis que les artères restent du même calibre ou diminuent même de largeur. Cette hypérémie résulte, dans un certain nombre de cas, directement d'une difficulté dans la sortie du sang veineux, déterminée par le gonflement du tissu enflammé de la rétine ou du nerf optique ; ou elle est la conséquence d'un embarras indirect, occasionné par l'exagération de tension intr a-oculaire, comprimant les veines à leur point de sortie de l'œil, comme nous avons si fréquemment occasion de le constater dans les affections glaucomateuses.

Il est bien entendu que, dans les vices cardiaques qui déterminent un état de cyanose généralisée, la difficulté circulatoire se révèle aussi du côté de la rétine, et exerce encore une influence sur la coloration du sang des vaisseaux. Les obstacles qui compriment les vaisseaux dans l'orbite produisent un effet semblable. Je vous ai présenté, il y a peu de temps, un malade affecté de légère exophthalmie, chez lequel depuis six mois toutes les veines extérieures de l'œil offraient une dilatation cirsoïde très-accusée ; le trouble circulatoire se traduisait du côté de la papille par une hypérémie veineuse marquée. En pareils cas, la dilatation veineuse peut affecter un véritable aspect variqueux. C'est tout à fait exceptionnellement que l'on rencontre un état télangiectasique congénital, ainsi que je l'ai vu chez un garçon de douze ans, sur son œil gauche ; d'un enfeutrement de gros vaisseaux veineux et artériels résultait un lacis des plus irréguliers répandu sur toute Fétendue de la rétine, dont à peine quelques petits îlots étaient restés libres.

En vous citant tous ces états morbides, je ne puis certainement me proposer pour but de vous exposer un traitement

particulier pour chacune de ces affections, résultant pour la plupart d'une maladie généralisée ; mais leur connaissance peut vous mettre sur la voie du diagnostic et vous venir alors singulièrement en aide dans les soins à donner et dans le choix des moyens propres à procurer un soulagement aux malades.

Si dans son récent travail, mon ami de Jœger revendique pour Fophthalmoscope une utilité plus grande encore pour la médecine générale que pour notre spécialité, il faut reconnaître que cette appréciation reste pour le moment un pium desideratum, car pour pouvoir se prononcer si une injection ou une dilatation vasculaire dépasse la latitude assez vaste des variations physiologiques, il faut une grande et longue habitude ; il est absolument nécessaire d'être rompu au maniement des ophthalmoscopes à réfraction, permettant une correction parfaite de la réfraction, pour obtenir une adaptation très-exacte et se renseigner en même temps sur la grosseur suivant laquelle apparaît le fond de l'œil. Le plus souvent, le médecin encyclopédiste ne pourra que difficilement acquérir l'habitude de manier Fophthalmoscope au point d'arriver à apprécier nettement de fines altérations; il ne saurait trouver le temps nécessaire à de pareilles études, qui, souvent même, ne sont pas suffisamment cultivées par les spéciahstes.

On a tenté de remédier au manque de connaissances précises en y suppléant par une plus grande assurance dans les appréciations, ce qui aurait suffi déjà à les rendre suspectes; et, pour se soustraire à la critique de ceux qui seuls étaient à même de juger avec compétence ces questions, précisément parce qu'ils avaient dirigé tous leurs efforts vers ces études minutieuses, on a imaginé de distinguer une ophthalmoscopie médicale et une ophthalmoscopie spéciale. Gomme si les médecins qui auscultent et percutent voulaient s'arroger le droit de réclamer pour eux une physique particulière, et récusaient, dans l'interprétation des symptômes que leur

révèlent ces précieux moyens d'investigation, le contrôle des physiciens .

Si je vous engage à des examens attentifs et minutieux des diverses altérations morbides susmentionnées, qui, comme nous le verrons, se rattachent si intimement à l'état général, et offrent encore une grande importance au point de vue des soins à donner, c'est qu'en y apportant une application soutenue, vous pouvez acquérir de sérieuses connaissances, et vous éviterez ainsi d'émettre des appréciations qui ont bien plus pour résultat de discréditer l'emploi de l'ophthalmoscope dans la médecine générale que d'en faire voir la véritable utilité.

Revenons à notre sujet en nous occupant maintenant de l'état inverse de l'hypérémie. h' anémie ou ischémie de la rétine, si elle ne résulte pas d'une compression directe des vaisseaux rétiniens dans le nerf optique ou dans l'orbite, se rencontre à la suite d'états anémiques prolongés et trèsaccusés. Disons cependant. que la chloro-anémie n'offre que peu de tendance à exercer une influence sur le calibre des vaisseaux rétiniens et la coloration de la papille, et cela à cause de l'effet régulateur entretenu par la constance de la pression intra-oculaire. L'anémie si grave qui porte le nom

pernicieuse, se complique seule d'un changement d'aspect particulier du fond de l'œil, qui, par suite d'un léger œdème, se trouve recouvert d'un voile blanc très-ténu. Les vaisseaux amincis sont fréquemment accompagnés, près de la papille, d'hémorrhagies effilées qui, dès leur début, présentent un centre blanchâtre. Ces hémorrhagies, vu leur peu d'épaisseur, disparaissent avec une très-grande rapidité [Quinke).

L'ischémie la plus accentuée se produit lorsqu'un obstacle vient s'opposer à la circulation dans l'artère centrale de la rétine, comme il arrive dans le cas d'e?nbolie. L'artère centrale, après avoir quitté au fond de l'orbite l'artère ophthalmique ou une de ses branches, pénètre dans le nerf optique, à la distance de \ centimètre et demi ou de 2 centimètres

de la papille. Rappelons que la veine quitte un peu plus près du globe oculaire le nerf optique, pour se déverser dans le sinus caverneux, et rarement dans la veine ophthalmique inférieure .

Un embolus s'est-il engagé dans l'artère centrale, alors s'il en bouche entièrement le calibre, on peut constater une diminution des plus notables des artères, mais sans aller toutefois, immédiatement après l'entrave apportée à la circulation, jusqu'à les rendre complètement exsangues. Les veines, également très-amincies, augmentent de calibre vers la périphérie et montrent ordinairement, lorsque l'amincissement n'est pas très-considérable, une pulsation ondulatoire. Plus la rétine a été complètement privée de l'afflux habituel de son sang nourricier, plus aussi apparaissent rapidement des altérations nutritives et une dégénérescence atrophique; car, quoiqu'une circulation collatérale puisse s'établir au moyen du cercle de petits vaisseaux choroïdiens péripapillaires, ou cercle de Ealler^ les effets nutritifs de cette circulation compensatrice n'exercent guère de retentissement sur la rétine même.

Il apparaît tout d'abord une opacité opaline rayonnant de la papille, qui suit les vaisseaux et prend autour de la macula une teinte lactée, parfois très-prononcée sur une choroïde à pigment foncé. La portion la plus amincie de la rétine, la fossette centrale, tranche alors, en laissant apercevoir par transparence les parties vasculaires sous-jacentes, comme une tache rougeâtre. Il n'existe pas là de plaque hémorrhagique comme pourrait le faire croire l'aspect de la macula ; cependant, à son pourtour, il peut arriver qu'il s'effectue, par la rupture de fins vaisseaux qui sont le siège de thrombus, de petites hémorrhagies, mais qui ne présentent nullement une configuration exactement arrondie . A-t-on occasion de suivre un cas dès le début de l'embolie, on peut constater alors que le trouble rétinien apparaît à l'entourdes dernières ramifications artérielles privées de l'afflux du sang,

c'est-à-dire autour de la macula; celle-ci est vue, à un fort grossissement, comme composée d'un petit pointillé blanc, tandis que la striation prédomine près de la papille, qui, parfois, ne montre de trouble qu'assez tardivement (après une ou deux semaines).

Des hémorrhagies, sauf celles que nous venons de citer, et qui, très-restreintes, occupent l'alentour de la macula, ne se rencontrent pas. Si, quelques jours après, vous en voyez apparaître d'une certaine dimension qui s'adossent au bord papillaire, défiez-vous du diagnostic d'embolie de l'artère centrale, qui aurait d'abord été porté ; il s'agit ordinairement ici d'un état qui offre beaucoup d'analogie avec celui dont nous nous occupons, et qui est très-fréquemment confondu avec lui : je veux parler des hémorrhagies dans les gaines du nerf optique, que nous étudierons plus tard avec soin.

Les cas de véritable embohe de l'artère centrale (qu'on a pu confirmer par la dissection) se terminent par une atrophie complète de la rétine et du nerf optique. La rétine reprend sa transparence ; les vaisseaux artériels disparaissent au point qu'on ne les peut parfois reconnaître qu'à la persistance de faibles traînées blanchâtres. Les veines sont filiformes et ne se laissent poursuivre que très-peu loin. La papille s'affaisse, devient très-blanche, comme tendineuse, et s'excave parfois, comme j'ai pu vous en montrer un cas, au point de simuler une excavation glaucomateuse. La réduction considérable du calibre des vaisseaux nous rappellera toujours qu'il y a eu ici interruption plus ou moins complète dans la circulation, soit par un obstacle qui a séjourné dans le vaisseau central (embolie), soit àl'entour du vaisseau (hémorrhagie dans les gaînes).

Du reste, pour l'une et l'autre de ces deux affections, le trouble visuel est instantané, ce que le malade a constaté, si l'accident est arrivé pendant la veille; en outre, il s'accompagne ordinairement de phosphènes, et de l'apparition d'un brouillard coloré en vert auquel succède une nuit complète. Parfois

il persiste encore une petite portion externe et supérieure du champ visuel, ou, si la vision a été pendant quelques jours complètement abolie, il arrive que cette^ portion restreinte du champ visuel se dégage et permet de compter les doigts ou de constater le passage de la main.

L'aura qu'accusent beaucoup de malades, c'est-à-dire l'obscurcissement passager de la vue qui précède plusieurs jours d'avance l'accident, a été reconnue une fois par M. Mauthner comme étant due aune réduction sensible du calibre de l'artère centrale avec ischémie, qui se dissipa rapidement. On la rapporte à l'engagement passager d'un embolus dans l'artère centrale, sans pourtant s'expliquer sur ce que deviendrait, dans cette artère terminale, cet embolus. Je suis bien plus disposé à reconnaître, dans ces attaques d'ischémie passagère, le signe d'une compression peu accusée de l'artère par une hémorrhagie intervaginale qui précéderait l'épanchement plus considérable abohssant la vision; en sorte que pareils cas n'auraient rien à faire avec la véritable embolie, à l'exception de ceux où l'on a pu retrouver, après une pareille aura, un embolus dans une des branches de l'artère centrale, ainsi qu'il en existe des exemples signalés par M. Sœmisch. Dans de telles conditions, tous les symptômes d'ischémie et d'atrophie consécutive se délimitent au secteur de la rétine ahmenté par la branche obstruée . Habituellement, ces cas d'embolie partielle s'accompagnent d'un infarctus hémorrhagique, avec hypérémie veineuse des parties avoisinantes.

Ordinairement, les embolies totales ou partielles s'observent conjointement avec les affections du cœur, principalement des lésions valvulaires. Elles peuvent aussi apparaître avec une endocardite récente, sans anomahe des ouvertures cardiaques, dans des maladies fébriles, le rhumatisme, la grossesse, la maladie de Bright. On les observe surtout encore lorsqu'il existe une dégénérescence athéromateuse généralisée, avec dilatation anévrysmale des gros troncs, principalement

de l'aorte, par exemple. Jusqu'à présent, on n'a pas rencontré d'embolie double; si la vue s'est perdue instantanément sur les deux yeux, avec les caractères d'une ischémie rétinienne et d'une atrophie des nerfs se développant rapidement, il est alors présumable qu'on a eu affaire à des hémorrhagies des gaines des nerfs. Nous sommes de l'avis de M. Magnus, que la réapparition de la circulation rétinienne, laissant persister la cécité, s'explique bien plus aisément par l'absorption tardive de vastes foyers hémorrhagiques dans les gaines du nerf, que par la résorption ou la canaKsation d'un embolus {J^eher).

Le traitement ne peut ordinairement pas avoir une action bien puissante dans une affection oii les voies principales de la circulation charrient des obstacles, qui peuvent déterminer des lésions bien plus redoutables du côté des centres nerveux. Dans le but de chercher à déplacer le thrombus, on a voulu mettre à profit la possibilité d'exercer une notable influence sur la circulation par un changement brusque de pression intra-oculaire, au moyen d'un écoulement rapide de l'humeur aqueuse, en amenant ainsi une poussée rapide de sang dans l'œil. Si l'on exécute une paracentèse ou une iridectomie dans un pareil cas, on ne peut espérer un déplacement que s'il s'agit d'un thrombus mobile ; or c'est là une pratique au moins inutile, car il ne faut pas oublier que cet embolus, s'il est peu volumineux, peut, par la détente ainsi obtenue et l'afflux brusque du sang, être chassé en avant dans l'artère centrale (artère terminale), et gagner des parties plus rétrécies, qui seront alors bouchées plus complètement.

Veut-on, au contraire, établir des conditions plus favorables pour la circulation rétinienne, en diminuant la pression progressivement par suite d'une plus grande facilité apportée à la filtration; n'est-on pas assuré qu'il s'agisse en réalité d'une embohe, alors il est justifié de combattre l'ischémie rétinienne par une sclérotomie, en ayant soin de retirer très-

rapidement le sclérotome et d'éviter l'écoulement de l'humeur aqueuse, de façon à s'opposer ainsi à une détente brusque de l'œil. Que l'on soit assuré d'avoir affaire aune embolie, ou que la compression de l'artère se rapporte à une hémorrhagie intervaginale, dans les deux cas le médecin doit voir là un avertissement qui l'engage à bien surveiller son malade, et à faire tous ses efforts pour prévenir, par une hygiène des mieux réglées, la répétition d'accidents aussi redoutables.

TRENTE-CINQUIÈME LEÇON. ç

HÉMORRHAGIES DE LA RÉTINE. — RÉTINITE HÉMORRHAGIQUE OU APOPLEGTIFORME. — RÉTINITE NÉPHRÉTIQUE.

A la suite des divers états d'hypérémie et d'ischémie réti- Hémorrhagies nienne, mais bien plus souvent encore consécutivement à des altérations vasculaires (athéromateuses, anévrysmales) qui se développent dans la rétine, nous voyons apparaître des hémorrhagies dans cette membrane. Passons en revue pour le moment celles qui apparaissent sans symptômes inflammatoires apparents sur une rétine intacte. Trois principaux groupes d'hémorrhagies peuvent se présenter ici. Citons d'abord les épanchements en flammèches de peu d'épaisseur qui s'étalent dans les couches internes de la rétine ; les corpuscules sanguins se répandent alors de préférence dans la couche des fibres, et l'image qui en résulte nous indique assez exactement le parcours de ces fibres.

En second heu nous avons à signaler des hémorrhagies qui, tout en partant des vaisseaux rétiniens, ont été assez abondantes pour dépasser les couches internes et venir s'étaler, en désorganisant les couches externes, sur la membrane anhiste de la choroïde. Ces derniers épanchements.

qui repoussent et compriment le tissu cellulaire de support de la rétine, sont délimités par des lignes arquées, parfois môme tout à fait droites. A la suite de ce refoulement ou détachement des fibres de support, le sang peut se répandre en une mince nappe, et même se comporter comme s'il était compris dans un espace libre, c'est-à-dire laisser déposer ses parties colorées dans les endroits les plus déclives, tandis que la fibrine et les leucocytes occupent la portion supérieure, l'épanchement montrant ainsi dans sa coloration une dégradation déterminée par la pesanteur.

Une troisième variété, dont récemment j'ai eu occasion de vous montrer plusieurs exemples, résulte d'une irruption de sang émanant de la papille. Je vous ai montré un homme d'une soixantaine d'années, qui, peu de jours auparavant, avait été pris d'un éblouissement très-accusé, avec obscurcissement considérable de la vue au point de ne plus pouvoir compter les doigts. Que montrait l'ophthalmoscope? Un petit épanchement de sang qui longeait le côté externe de la papille, et une nappe arrondie qui semblait sortir du porus du nerf optique, sans pourtant atteindre les bords papillaires. Les artères et les veines n'avaient pas sensiblement diminué de volume. Il n'existait aucune hémorrhagie dans le restant du fond de l'œil. Vous avez pu revoir à plusieurs reprises ce malade et constater que peu à peu le bord papillaire se garnissait de sang, mais sans que celui-ci s'étalât au-delà d'un diamètre papillaire et demi sur la surface de la rétine ; ces épanchements, à contours arrondis, disparurent en peu de semaines sans laisser de traces. Ce dernier genre d'hémorrhagie, constamment révélé à son origine par des symptômes de compression accusés par le malade, peut donner lieu à des irruptions réitérées de sang dans le corps vitré, et finir par remplir en totalité l'espace occupé par l'humeur vitrée.

Ces trois formes d'hémorrhagies se comportent d'une façon bien différente. Les épanchements filiformes ou en

flammèches se résorbent parfois, surtout lorsqu'ils se rencontrent isolément et offrent peu d'étendue, avec une trèsgrande rapidité. Il arrive fréquemment que ce caractère passe inaperçu, parce qu'ils sont remplacés par de nouveaux épanchements, ou plutôt de nouvelles extravasations, car trèsprobablement cette forme d'hémorrhagie se rattache à la diapédèse. Rappelons ici les épanchements sanguins de la leucémie, de l'anémie pernicieuse, du scorbut et du typhus pétéchial.

La seconde espèce dliémorrhagie, répandue dans les couches rétiniennes externes, et démontrant par la disposition de ses contours la compression du tissu cellulaire, se guérit avec beaucoup plus de lenteur. Tandis que la précédente variété pouvait disparaître sans laisser la moindre trace, celle-ci offre une tendance à être suivie d'une dégénérescence graisseuse des éléments comprimés, soit qu'il se produise à chaque emplacement occupé par une hémorrhagie une petite plaque blanchâtre éclatante, soit que le sang, s'étant étalé sous forme d'une mince couche, il ne laisse persister que de faibles traces indiquées par un dérangement de la couche pigmentaire de la rétine, ou par un léger résidu résultant du sang transformé en pigment.

La troisième variété d'épanchement, celle qui sort de la papille du nerf optique, peut, lorsqu'elle est peu prononcée, se dissiper rapidement sans laisser de traces . Si la quantité de sang épanché a été considérable, nous voyons alors se produire des oblitérations vasculaires ; une atrophie par secteur de la rétine peut apparaître, ou même la dégénérescence atrophique est susceptible de gagner toute l'étendue de cette membrane.

La présence des épanchements sanguins ne se révèle aux malades que lorsqu'il y a compression des éléments rétiniens sur des points qui servent à la fixation centrale, et qu'il se produit alors un scotome central, ou que l'épanchement s'est étendu sur une large surface de façon à rétrécir

assez notablement un secteur du champ visuel. Effleure-t-il en pareil cas la macula, il peut alors provoquer, par suite du déplacement des éléments si délicats de cette région, la déviation et le tiraillement des images, connus sous le nom de métamorphopsie . Enfin tous les épanchements qui se sont fait jour par la papille s'accompagnent de symptômes de compression, et donnent lieu, s'ils sont considérables, à une déperdition sensible de la vision.

La raison de la production de ces hémorrhagies doit, le plus souvent, être rapportée à des altérations des parois vasculaires qui en ont diminué la force de résistance. Ainsi, lorsque la pression intra-oculaire qui pèse sur ces parois vient à diminuer, que la tension de l'œil subit des fluctuations, en passant tantôt par un accroissement, tantôt par une réduction, les parois, peu solides, atteintes de dégénérescence graisseuse, de dilatation anévrysmale, cèdent, comme nous en fournissent la démonstration les hémorrhagies du glaucome hémorrhagique et celles qui suivent l'iridectomie.

Une seconde condition propre à favoriser l'apparition de ces hémorrhagies, mais qui se rattache aussi à un manque de résistance de la paroi, résulte de la poussée intempestive de l'ondée sanguine déterminée par l'hypertrophie du ventricule gauche ou par l'insuffisance aortique, entraînant la production de ruptures vasculaires .

Nous rencontrons surtout les hémorrhagies par diapédèse lorsque la masse du sang est altérée, comme il arrive dans la maladie de Bright, le diabète, les états anémiques de la grossesse, les chloro-anémies qui se développent à l'âge de la puberté (avec des épistaxis inquiétantes), et chez les femmes anémiées par l'allaitement.

L'importance que peut prendre le diagnostic de pareilles hémorrhagies, au point de vue des changements circulatoires produits par la grossesse, ressort d'une façon saisissante de l'observation suivante. Je fus prié par le docteur Bailay, il y a cinq ans, d'examiner une jeune dame améri-

caine, âgée de vingt ans, qui était dans le septième mois de sa grossesse, et qui se plaignait de voir trouble depuis peu de jours . Le mari de la malade m'engagea à faire cet examen le soir même, bien que je dusse déranger cette dame au milieu d'un grand repas, auquel l'état de sa vue et de ses forces ne l'empêchait nullement de prendre part. Je trouvai un très-léger trouble rétinien péripapillaire sur les deux yeux et remis mon appréciation au lendemain. A dix heures du matin, le jour suivant, un nouvel examen me fit découvrir sur l'œil gauche, près de la papille, un petit épanchement de sang qui, certes, n'avait pas pu échapper à mon investigation de la veille . Me rencontrant en consultation avec mon confrère le jour suivant, je lui fis part de l'apparition d'une nouvelle petite hémorrhagie à gauche, en même temps que le trouble papillaire s'était davantage accentué, et que la lecture était maintenant rendue très-difficile, et l'engageai à faire ses efforts auprès de la malade pour la décider à un accouchement prématuré, ayant la conviction que des accidents cérébraux graves ne tarderaient pas à se déclarer, et qu'en tous cas cette primipare ne mènerait pas à bonne fin sa grossesse. Un accoucheur des plus répandus de Paris nous fut adjoint pour une nouvelle consultation, qui eut lieu le lendemain; mais on ne put convaincre ce confrère de l'imminence d'un danger. Dans la nuit qui suivit cette consultation, c'est-à-dire quatre jours après le premier examen ophthalmoscopique, la jeune femme fut prise d'un accès éclamptique, rapidement suivi de nombreuses crises. On appela en toute hâte notre confrère Campbell, qui se refusa à pratiquer sur la malade, privée de connaissance et dans un état des plus alarmants, l'accouchement forcé, et cette dame succomba dans la nuit suivante.

Ce fait si frappant vous engagera à porter toute votre attention sur des altérations, en apparence minimes, déterminées dans l'œil, soit par une résistance moins considérable facilitant la diapédèse, soit par des ruptures vasculaires, et

pouvant facilement s'accompagner de lésions analogues dans les centres nerveux dont la rétine représente un épanouissement partiel. Ces hémorrhagies devront vous fournir de précieuses indications sur le traitement général à suivre et surtout sur l'hygiène qu'il importera particulièrement de régulariser.

Pour toutes les hémorrhagies par diapédèse, dues à des altérations générales du sang, nous instituons un traitement roborant, l'usage de deux ou trois dragées de lactate de fer à chaque repas, des préparations de quinine, de petites quantités de rhubarbe (40 ou 60 centigrammes) au moment de se coucher pour éviter toute constipation. Des ablutions froides (d'eau de mer) pourront ici, en activant les fonctions cutanées, contribuer puissamment à fortifier les malades. S'agitil, au contraire, de ruptures vasculaires résultant d'une dégénérescence athéromateuse des vaisseaux? Alors on règle l'hygiène du malade de façon à lui faire éviter tout ce qui peut congestionner la tête. On prescrira tous les soirs une des pilules suivantes :

Aloès i ââ 1 ramme

Poudre et extrait de jalap . . . . Ç gramme.

Pour 20 pilules.

On conseillera des dérivations, soit par des bains de pieds sinapisés pris avant de se coucher, et suivis d'un enveloppement des pieds dans delà flanelle, soit par l'emploi de ventouses sèches à la nuque. L'appUcation de la ventouse de Heurteloup ne peut être prescrite que chez des personnes vigoureuses, avec la précaution de recourir à cette petite opération le soir et de faire passer au malade la journée du lendemain dans l'obscurité , en l'obligeant à un repos absolu.

Qu'on ne se fasse pas trop d'illusions sur la réussite du traitement des hémorrhagies produites par athérome vasculaire, car une répétition incessante des épanchements fati-

guera bien vite la patience du malade, surtout si l'on n'a pas soin de le prévenir de la marche particulière de cette affection. Pendant la bonne saison, ces malades seront utilement dirigés sur des stations d'eaux minérales purgatives. Les mouvements brusques et les exercices violents (l'équitation) doivent soigneusement être interdits. L'emploi du bandeau compressif, peu utile pour hâter la résorption des épanchements, est susceptible, chez ces malades, d'offrir l'inconvénient de congestionner la tête.

Je ne saurais dire jusqu'à quel point le froid pourrait agir favorablement pour prévenir les hémorrhagies. D'ailleurs, l'indication de recourir à ce dernier moyen, ainsi qu'à la compression, ne serait établie que dans les cas rares d'hémorrhagies traumatiques. Si l'on veut faire usage du froid, il ne faudra pas oublier que pour obtenir une action sur les parties profondes de l'œil, l'application des réfrigérants doit être continuée au moins pendant une ou deux heures. Leur emploi passager a plutôt pour effet de congestionner violemment l'œil et de prédisposer à de nouvelles hémorrhagies.

Il est peu probable que les astringents donnés à l'intérieur puissent avoir une action sensible sur la circulation rétinienne ; cependant, pour remplir cette indication, on prescrirait le plus puissant de ces agents, le perchlorure de fer (8 à 10 gouttes dans un demi-verre d'eau sucrée, ou 1 gramme pour 150 grammes, en prenant deux cuillerées à café par jour), mais on éviterait surtout de troubler la digestion, et plus particulièrement encore de provoquer des efforts de vomissement.

Nous ne quittons pas l'étude des hémorrhagies de la rétine, en abordant immédiatement les inflammations de la membrane nerveuse, dans lesquelles l'apparition d'épanchements sanguins joue un rôle capital. Il pourrait, de prime abord, sembler étrange comment il apparaît si fréquemment, dans cette membrane, les signes d'une participation à des troubles

de la circulation générale, à des perturbations qui retentissent sur la nutrition de tout l'organisme. Cette singularité , cessera de vous surprendre, si vous considérez qu'en explo-

V rant la rétine, vous avez, étalée devant vous, une artère

terminale^ avec ses plus fines ramifications, dont les derniers capillaires se distribuent dans un tissu des plus délicats et d'une transparence parfaite, conditions qui mettent en évidence les moindres perturbations nutritives déterminées par des altérations circulatoires. Les troubles qui nous occupent se manifesteraient encore avec beaucoup plus d'éclat, si la circulation intra-oculaire n'était placée sous le contrôle régulateur perpétuel de la pression interne de l'œil, et si, d'autre part, la perte de transparence qui suit presque instantanément l'apparition des altérations, ne venait si souvent soustraire à notre observation les fins détails de ces troubles circulatoires.

Rétinite hé- Nous parlous de rétinite hémorrhagique ou apoplectimorrhagique yT^^.^^^ lorsque, Conjointement avec le développement de apopiectiforme foyers héinorrhagiques, nous constatons la présence d'un trouble péripapillaire, qui s'étale d'une façon variable le long des gros troncs vasculaires, mais n'atteint guère les parties équatoriales de l'œil. Ce trouble œdémateux ou déterminé par une légère hypertrophie du tissu cellulaire (à support) de la rétine, n'est nullement en rapport avec le nombre des hémorrhagies, qui peut être extrêmement considérable, sans que la transparence de la membrane nerveuse ait sensiblement souffert, tandis qu'au contraire, on ne voit parfois que quelques rares hémorrhagies filiformes apparaître au voisinage d'une papille entourée d'une opacité grisâtre ou même laiteuse.

Ce n'est que dans les cas oii l'abondance des épanchements est très-considérable qu'on constate des changements manifestes dans l'arbre circulatoire. La clinique nous montre à cet égard des variétés différentes. Dans quelques cas, la papille est le centre d'une innombrable quantité de petites

hémorrhagies en flammèches, qui sont disposées autour d'elle en rayonnant, et prennent, vers l'équateur, une configuration plus arrondie, en augmentant sensiblement de volume. Ici, on peut trouver les artères de la papille presque exsangues, et même les veines très-peu remplies de sang, de façon à ne se laisser poursuivre qu'à une petite distance.

Dans la seconde variété, on rencontre les plaques hémorrhagiques plutôt concentrées dans un secteur de la rétine, et de préférence groupées autour d'une des grosses branches veineuses qui contournent la macula. Dans un amas d'hémorrhagies effilées et arrondies, on voit déjà apparaître des plaques de dégénérescence graisseuse. Ici, on constate que, seuls, les vaisseaux qui aboutissent à ce foyer morbide paraissent, pour ce qui concerne l'artère, s'être sensiblement amincis ; et c'est surtout la veine qui quitte ce dédale d'hémorrhagies qui se montre parfois considérablement augmentée de volume. L'ensemble de l'image observée fait plutôt l'impression d'une thrombose avec infarctus hémorrhagique ; à part le trouble œdémateux qui relie ce foyer avec la papille, celle-ci offre un aspect normal, pour ce qui concerne la disposition et la proportion réciproque de ses vaisseaux.

Dans la rétinite hémorrhagique, il peut, suivant les divers cas, se montrer encore une différence relativement à la transformation en plaques graisseuses des foyers épanchés, Evidemment cette tendance est ici bien plus accusée que dans les épanchements apparaissant sur une rétine parfaitement saine ; néanmoins on peut observer des cas où les apoplexies disparaissent aussi dans une rétine œdématiée, sans laisser trace de leur passage, et cela surtout lorsque le nombre des hémorrhagies a été relativement très-peu considérable ou le trouble rétinien minime.

Cette rétinite se rattache incontestablement à des altérations vasculaires, et est l'apanage de l'artério-sclérose plus ou moins généralisée. Elle s'associe de préférence à des hypertrophies du ventricule gauche, déterminées par des in-

suffisances ou rétrécissements valvulaires, ou bien résultant d'obstacles survenus dans la circulation rénale, il est remarquable qu'avec une artério-sclérose très-étendue nous ne puissions guère constater d'altérations visibles dansles parois des vaisseaux rétiniens. Ainsi, comme assez souvent la rétinite reste très-longtemps localisée sur un seul œil, la comparaison des vaisseaux de l'œil malade avec ceux de l'œil sain ne nous révèle aucune différence.

On a fait ressortir ce fait singulier que la rétinite hémorrhagique, incontestablement basée sur une dégénérescence généralisée des vaisseaux, et en connexion manifeste avec des troubles circulatoires, puisse apparaître isolément sur un œil. Vous avez actuellement ici plusieurs malades en observation qui vous fournissent la preuve que les deux yeux ne sont pas si rarement atteints ensemble qu'on voudrait le faire supposer, et que la maladie éclate encore assez souvent sur l'autre œil qui était resté longtemps indemne. Je ne suis donc pas de l'avis de M. Lebei\ pour qui cette apparition isolée de la maladie plaiderait en faveur de sa nature embolique, mais je crois que les conditions différentes de tension intra-oculaire et le développement plus ou moins marqué des altérations séniles sur l'un ou l'autre œil, peuvent faire que le mal se localise de préférence sur un côté, ou même se circonscrive exclusivement sur un seul des organes de la vision.

Le pronostic de cette affection, qui n'apparaît ordinairement qu'après la cinquantaine, et qui peut exister depuis assez longtemps sans avoir attiré l'attention du malade, si un foyer hémorrhagique n'est pas apparu dans le voisinage de la macula, de façon à déterminer un scotome central, est fâcheux en ce sens qu'elle nous fournit des renseignements bien peu favorables sur la résistance des parois vasculaires des centres nerveux, et qu'elle nous met sur la voie pour découvrir la présence de graves lésions du cœur et des reins, dont on n'avait pas auparavant soupçonné l'existence.

Permettez-moi, Messieurs, de vous citer à cet égard le

fait suivant : Je fus prié, il y a deux ans, par une dame de la haute société de Paris à qui je donnais des soins, de vouloir bien, en passant, examiner les yeux de son fils, âgé de quarante-neuf ans, qui, fort souffrant depuis plusieurs mois, se plaignait d'un trouble de la vue, remontant à quelques semaines, et qui ne lui permettait de lire que très-difficilement. L'examen ophthalmoscopique me fit découvrir une rétinite apoplectiforme, caractérisée par de très-rares liémorrhagies filiformes, surtout localisées du côté droit. Aucune lésion n'avait été notée du côté du cœur, et rien d'anormal n'apparaissait dans le système vasculaire. Ce n'est que passagèrement qu'on avait constaté la présence d'une petite quantité d'albumine dans les urines. Le malade était traité par les sommités médicales de la capitale pour une affection du foie, cet organe paraissant avoir augmenté sensiblement de volume.

Je ne crus pas devoir me ranger à cet avis; je fis savoir à la mère du malade qu'il y avait à mon sens erreur de diagnostic, et qu'au besoin il fallait faire appel aux conseils d'autres personnes éclairées. Des considérations de convenances et d'égards pour les médecins traitants, firent que l'on ne donna pas suite à ce projet. Le malade mourut cinq mois après, et l'autopsie démontra l'existence d'un énorme kyste du rein droit, qui aurait peut-être été susceptible d'une ponction.

L'apparition d'une rétinite hémorrhagique doit donc toujours être pour vous un sérieux avertissement relativement à l'état général du malade, outre qu'au point de vue de la fonction visuelle elle constitue une maladie des plus graves. Car ordinairement les altérations vasculaires ainsi que les troubles circulatoires persistant, les poussées d'apoplexie se répétant sous les moindres influences nuisibles, la vision se trouve définitivement compromise. Car, si les épanchements ont été très-étendus, ils finissent par se résorber, mais en laissant persister, même s'ils ne sont pas remplacés par de

nouvelles extravasations, un degré plus ou moins marqué d'atrophie de la rétine et du nerf optique.

Nos ressources thérapeutiques sont des plus stériles pour ce qui concerne le traitement des altérations des parois vasculaires ; nous devons nous borner ici à des conseils hygiéniques, s'adressant à la santé générale, et plus particulièrement encore aux yeux. Il faut corriger avec soin l'amétropie, s'opposer aux efforts d'accommodation et interdire surtout la lecture à un éclairage défectueux artificiel. Le malade se garantira en outre de tout excès de lumière au moyen de verres fumés, et ne s'exposera pas à une chaleur rayonnante intense. Les exercices violents, les bains à une température plus ou moins élevée, les boissons et les aliments très-chauds seront rigoureusement défendus.

Que l'on veuille s'abstenir d'affaiblir les malades par des déplétions sanguines abondantes et un traitement antiphlogistique, qui retentiraient toujours d'une manière trèsfâcheuse sur la circulation. L'emploi de purgations salines, répétées une ou deux fois par semaine, peut ici avoir une influence salutaire ; nous en dirons autant de l'usage des acides à faibles doses (éhxir de Eallei\ 1 à 2 grammes par jour). Chez les personnes qui montrent une tendance à l'obésité, avec dégénérescence athéromateuse généraUsée, nous conseillerons les cures de Marienbad ; dans les cas où des troubles rénaux mal définis se rencontreront conjointement avec la rétinite, les cures de Vichy et de Carlsbad seront à recommander. Dans le but d'agir localement, on a tenté de hâter la résorption par l'emploi de ventouses sèches à la nuque, ou par des apphcations de la sangsue artificielle. L'effet de ces moyens doit être attentivement surveillé, afin de ne pas provoquer ainsi des congestions nuisibles, ou, si l'on constate leur inefficacité, pour ne pas les prescrire inutilement. Ce qu'il y aurait de plus précieux serait d'obtenir un repos corporel et moral.

Nous ne quitterons pas encore le terrain des rétinites

hémorrhagiqiies, en nous occupant des affections de la

Rétinite

rétine appelées néphrétiques. Certaines rétinites brightiques néphrétique ne se présentent pas autrement que comme de simples ré- . tinites apoplectiformes, telles que nous venons de les décrire ; mais, pour la majorité des cas, ce qui caractérise la véritable rétinite néphrétique, c'est l'apparition de plaques de dégénérescence graisseuse, liées à d'anciens foyers apoplectiques ou même indépendantes de ceux-ci. En outre, tandis que l'on pouvait, dans de simples rétinites apoplectiformes, rencontrer des cas encore assez fréquents où le mal restait limité à un seul œil, ou bien n'atteignait le second qu'après un long espace de temps succédant au début de la maladie, la forme de rétinite qui nous occupe débute généralement à la fois ou à court intervalle sur les deux yeux.

Pour la simple rétinite hémorrhagique, nous avons trouvé un œdème rétinien, et des foyers apoplectiformes pouvant se résorber ou se transformer en plaques graisseuses ; dans la véritable rétinite néphrétique, nous rencontrons en outre la sclérose et la dégénérescence graisseuse des fibres à support; d'un autre côté, nous devons encore signaler des plaques occasionnées par l'infiltration de cellules grumeuses dans les couches moléculaires et des grains, enfin l'hypertrophie avec dilatation gangliforme des fibres nerveuses. Dans certains cas l'infiltration séreuse va môme jusqu'à déterminer des décollements circonscrits de la rétine.

Le groupement de ces diverses altérations, qui, à la vérité, ne se laissent pas strictement différencier dans l'image ophthalmoscopique, offre aussi quelque chose de caractéristique. Ainsi le gonflement et la dégénérescence des fibres nerveuses s'opèrent sous forme d'une zone péripapillaire, qui détermine souvent un soulèvement de la papille avec étranglement des artères et dilatation veineuse, à ce point que l'on pourrait croire à une véritable papillite ou papillo-rétinite de cause cérébrale. Simultanément avec cette altération des fibres nerveuses, peuvent se développer sui-

vant une zone péripapillaire des dégénérescences graisseuses donnant des reflets tellement éclatants, que ces fibres prennent le même aspect que si elles avaient conservé leur gaine de myéline (fibres à double contour). A l'entour de la macula apparaît d'autre part, consécutivement à la sclérose et à la dégénérescence des fibres de Mûller, un dessin de points disposés suivant une étoile. Entre ces deux centres principaux de localisation, on peut voir répandues çà et là des plaques arrondies de dégénérescence graisseuse par infiltration de la couche des grains, ou qui sont dues à des hémorrhagies dont le centre est déjà le siège d'une semblable dégénérescence.

Ce qui contribue encore à accroître la variété des images, c'est que l'affection peut être observée à divers degrés de son évolution. A une première période tout paraît se borner à une hypérémie passive avec trouble péripapillaire, apparition de points très-petits en étoile autour de la macula, et dissémination en quelques endroits, surtout au voisinage des gros troncs vasculaires, de petites plaques de dégénérescence graisseuse. A une seconde phase, l'hypertrophie du tissu de support et le gonflement variqueux des fibres nerveuses se concentrent particulièrement à l'entour de la papille, pour nous fournir des images qui, par l'étranglement des vaisseaux, simulent parfois à s'y méprendre la neuro-rétinite. Enfin, à un troisième degré, la régression étant survenue, tous les signes de l'atrophie papillaire se développent, et l'on observe en outre des dégénérescences vasculaires (périvasculites), ainsi que la persistance autour de la macula de l'étoile formée par des points fins qui acquièrent parfois, par le dépôt de cristaux de cholestérine, un brillant éclatant.

Un trait particulier à cette affection est que l'image ophthalmoscopique ne concorde nullement avec le trouble fonctionnel qu'accuse le malade. Je puis vous présenter des malades affectés d une rétinite néphrétique simulant à s'y

méprendre la neiiro-rétinite, chez lesquels F acuité visuelle n'a que très-peu baissé, et, par contre, vous verrez des brightiques qui, avec un simple œdème rétinien et de rares hémorrhagies, accusent une telle déperdition de la vision, que l'on est à se demander jusqu'à quel point intervient ici la question de l'intoxication urémique. Un notable trouble visuel est naturellement accusé, si par exception la macula devient le siège d'un foyer hémorrhagique, ou se trouve occupée par un décollement partiel, comme j'en ai pu montrer un exemple récemment. Abstraction faite de ces cas, la persistance d'une vision relativement bonne et de l'exacte perception des couleurs constitue un caractère des rétinites néphrétiques. Celles-ci apparaissent ordinairement, dans le cours de l'afTection rénale, à une époque oii il s'est développé une atrophie du tissu du rein, et où le retentissement sur la circulation générale a déterminé l'hypertrophie du ventricule gauche.

Une fois engendrée, la rétinite présente, relativement à la maladie causale, une certaine indépendance dans sa marche; elle peut s'aggraver ou s'améliorer, alors que l'affection rénale éprouve une modification inverse. Ce qui n'est encore nullement établi, c'est le lien qui rattache à la néphrite le développement de la rétinite; car en s'appuyant sur les statistiques émanant des sources les plus autorisées, la fréquence des troubles nutritifs de la rétine flotte entre 9 et 20 pour 100, et môme si l'on ajoute foi aux statistiques les moins vraisemblables, qui sur cent cinquante cas accusent cinquante fois la présence d'une rétinite, on voit que sur trois malades deux échappent aux manifestations oculaires .

Incontestablement, ce sont les formes de néphrites conduisant à l'atrophie avec rétraction du tissu rénal, qui prédisposent plus particuhèrement, par leur retentissement sur la circidation générale, à la rétinite ; mais ce ne sont pas encore celles qui, consécutivement aux troubles circulatoires,

déterminent des désordres graves du côté de la santé générale qui fournissent le plus grand contingent de rétinites. Car si l'on admet que nombre de brightiques ne sont pas compris dans les statistiques parmi les cas de rétinite, parce que, absorbés par leur triste état de santé, les malades se soucient bien peu de légers troubles visuels, il est, d'un autre côté, indéniable que très-souvent, c'est le médecinoculiste qui fait connaître le danger que court le malade, et révèle l'existence d'une affection grave.

Il est encore certain que l'apparition de cette rétinite chez des personnes d'une santé, en apparence bonne, est d'un fort mauvais augure, et doit être considérée comme le prélude d'une manifestation de symptômes les plus sérieux. On a donc été porté à penser (de Grœfe^ Leber) que les troubles circulatoires n'étaient pas l'unique cause du retentissement sur l'œil de l'affection rénale, mais qu'il fallait aussi voir là le signe d'une élimination défectueuse d'éléments toxiques du sang, et qu'une urémie chronique en particuHer devait être accusée. Telle est aussi la raison pour laquelle l'apparition de la rétinite, si elle ne se rattache pas à une cause ayant agi d'une façon transitoire sur les fonctions rénales, comme la grossesse, les éruptions exanthématiques, la malaria et l'infection syphilitique, doit être regardée comme des plus fâcheuses pour le caractère de la néphrite, car, en l'absence de lésions circulatoires apparentes (hypertrophie cardiaque), elle fera naître le soupçon que l'éhmination de produits toxiques du sang est entravée par l'affection rénale.

Dans le traitement de cette affection, il faut avoir toujours présent à l'esprit que la rétine malade exige qu'on la garantisse autant que possible de toute action irritante, et que l'on fasse tous ses efforts pour suppléer à l'excrétion rénale par des incitations excrétoires supplémentaires. Ainsi un repos le plus complet de la vision, le séjour prolongé dans des pièces assombries, l'emploi de verres fumés

pour remédiera l'excès de lumière, sont indispensables. La sécrétion cutanée doit être l'objet d'une attention particulière, et l'usage de la flanelle est de rigueur. On garantira soigneusement les malades des transitions brusques de température, et on leur recommandera un séjour prolongé au lit. Aux personnes chez lesquelles l'exploration du cœur n'indique pas l'existence d'une hypertrophie quelque peu accusée, nous ordonnons des injections très-prudentes de pilocarpine (deux à trois gouttes de la solution au dixième), de façon à déterminer surtout une très-abondante salivation, sans beaucoup congestionner la tête.

Suivant les divers cas de néphrite, et d'après la période de la maladie, nous indiquons les diurétiques. S'agit-il d'une forme déjà chronique, dans laquelle l'état congestif a disparu, on peut activer la sécrétion rénale par des cures de lait et l'emploi des acides, principalement de l'acide nitrique en hmonade :

Eau 1 litre.

Sirop de sucre SO grammes.

Acide nitrique x à xv gouttes.

ou en potion, en y adjoignant l'éther nitrique :

Eau distillée 125 grammes.

Sirop de sucre 30 —

Etlier nitrique 3 —

Acide nitrique xv gouttes.

Beaucoup de prudence est nécessaire dans l'usage des diurétiques quelque peu actifs. Il faut surtout ne pas oublier qu'il s'agit de soutenir les forces des malades par une diète roborante, à laquelle on joint l'emploi des ferrugineux et des préparations de quinine, mais en bannissant absolument toute potion alcooKsée forte.

Une régularisation très-attentive des fonctions alvines est indispensable, mais en évitant d'amener une irritation de la

muqueuse intestinale par des purgations salines très-actives ou drastiques. On peut ici avec avantage prescrire de petites quantités d'eau de Friedrichshall, de Pullna, que le malade prend régulièrement au moment de se coucher (un verre à bordeaux). Qu'on évite avec soin toutes les poussées congestives vers la tête, et, sous ce rapport, nous devons bannir les bains chauds, susceptibles de provoquer, en pareil cas, le développement d'un décollement de la rétine.

Le traitement antiphlogistique peut être regardé comme actuellement abandonné; il serait surtout contre-indiqué dans les cas de rétinite accompagnée d'une abondante dégénérescence graisseuse, qui se serait développée sous l'influence d'une néphrite chronique. A la rigueur, on pourrait discuter l'opportunité d'émissions sanguines, prudemment employées avec la ventouse de Heur teloup, dans un cas d'albuminurie temporaire; mais qu'on se souvienne qu'ici également la conservation des forces du malade est instamment réclamée, et que le repos et l'usage des roborants se montreront bien plus efficaces.