DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU DÉCOLLEMENT RÉTINIEN. GLIOME DE LA RÉTINE

Un fait important, au point de vue de la thérapeutique des décollements rétiniens, c'est, ainsi que M. Poncet vient encore de le confirmer par ses recherches, que la rétine, quoique détachée, conserve longtemps l'intégrité de sa structure, pourvu qu'elle n'ait pas déjà antérieurement subi, par des altérations choroïdiennes, une atteinte dans son

fonctionnement. Si vous considérez Fenfeutrement des bâtonnets et des cônes dans les prolongements de la couche des cellules épithéliales de la rétine, il n'est guère présumable, cette couche pigmentée demeurant fixée à la membrane anhiste, que la séparation de la rétine puisse avoir lieu sans entraîner des lésions assez notables dans les éléments si délicats des bâtonnets. Aussi trouve-t-on ordinairement la couche formée par ceux-ci plus ou moins altérée, même sur une rétine subitement décollée dans un œil qui paraissait parfaitement sain. Ceci explique encore comment on ne constate pas de pourpre rétinien sur des membranes nerveuses fraîchement décollées, et pourquoi la partie de rétine réappliquée, après résorption ou évacuation du liquide sous-rétinien, montre constamment certaines altérations fonctionnelles portant surtout sur la perception des couleurs.

Que l'on veuille bien ne pas oublier que si l'on obtient parfois après rattachement de la rétine une acuïté centrale parfaite, il n'en résulte pas une contradiction avec ce qui précède, car l'abolition de la vue, avant la disparition du décollement, s'explique très-souvent, non par un détachement de la partie centrale de la rétine, mais bien parce que cette portion se trouve masquée par un pli rétinien qui descend au-devant d'elle. Le liquide sous-rétinien, très-fortement albumineux (10 à 12 pour 100), se coagule dans certains cas (lorsqu'on le retire avec la canule d'un trocart) en entier ; il renferme constamment une quantité considérable de bâtonnets arrachés au moment où la rétine se sépare de son tapetum.

Signes L'image ophthalmoscopique montre des signes caractérishthaimos- ^™gg reposent principalement sur le changement d'emplacement qu'à subi la partie détachée de la rétine, le mode de réfraction de celle-ci se trouvant complètement transformé relativement à la portion de rétine qui a conservé sa place. Le décollement rétinien se comporte, par exemple, comme s'il s'agissait d'un œil très-fortement hypermétrope,

tandis que la papille conserve la position qu'elle affecte sur un œil myope, lorsque l'accident s'est en effet produit dans un cas de myopie. Le changement brusque qui s'opère dans la direction des vaisseaux qui passent de la partie saine de la rétine sur la portion détachée de cette membrane, constitue un second signe sur lequel doit s'appuyer le diagnostic. Car il ne faut pas oublier que dans un décollement récent, et parfois dans des décollements anciens, mais qui se sont produits sur des yeux en apparence absolument sains, la rétine peut conserver son absolue transparence, de façon qu'il faut un œil très-exercé pour reconnaître le reflet et la teinte faiblement grisâtre qui se présente sur la partie déclive de la rétine décollée, là où elle forme le coude pour redescendre dans le plan choroïdien. Il faut aussi une suffisante saillie du décollement, qui doit encore présenter une certaine persistance, pour que les vaisseaux qui rampent dans la partie détachée se différencient par une coloration plus foncée, et se montrent dépourvus de la raie claire centrale, telle qu'on l'observe à l'état normal.

Ce qui contribue encore h rendre au début le diagnostic difficile, c'est que la rétine, quoique partiellement affectée de décollement, se détache généralement en bloc sur une région circonscrite du fond de l'œil, et qu'assez souvent le soulèvement neproémine pas tout d'abord très-sensiblement. Ce n'est qu'après quelque temps que le plissement, la disposition en étages, les ondulations de la membrane détachée nous fournissent de nombreux points de repère pour reconnaître le changement de position de la rétine.

A cette période le diagnostic est singulièrement aidé par l'altération que subit la coloration dans la partie correspondant au décollement. Déjà l'épaisseur de la couche du liquide sous-rétinien, si elle est très-considérable, imprime au détachement de la rétine, quoique celle-ci soit elle-même transparente, une légère teinte grise ; mais ce décollement prend un aspect d'autant plus opaque et verdâtre, que le

liquide épanché se trouble davantage, ou est mélangé d'une quantité plus notable de sang. Alors un pareil décollement de couleur sombre rend d'autant plus difficile l'éclairage du fond de l'œil, qu'il a acquis une étendue plus considérable.

Ce n'est que sur des rétines très-anciennement détachées que l'on constate, à l'endroit des plis, des traînées de tissu cellulaire, des infiltrations pigmentaires, des dépôts de cholestérine sous forme de plaques brillantes. Ce qui exerce une véritable influence sur la conservation de l'aspect normal d'une rétine décollée, c'est évidemment le plus ou^ moins de traction que lui fait subir le liquide épanché audessous d'elle en quantité variable. Si la partie séreuse de ce liquide se résorbe, et qu'une réapplication par traînées s'opère pour constituer la forme de décollement rugueux (sublatio rugosa de Fœrster)^ alors on peut constater une intégrité presque parfaite de la rétine, qui ne montre les cliangements de position qu'elle a subis que par l'apparition de nombreux plis à reflet argenté, rappelant les petites vagues que soulève un faible vent sur la mer.

La rétine a-t-elle été repoussée en avant avec une telle force, qu'une déchirure s'est opérée, et qu'une partie du liquide sous-rétinien a pu se placer au-devant d'elle? On trouvera dans ce cas que les parties décollées, non soumises à un tiraillement perpétuel, montreront un degré de conservation beaucoup plus accusé que s'il s'agit de décollements fortement repoussés en avant, et supportant une grande tension. Ces déchirures (qui devraient constamment exister, si le mécanisme était toujours celui qu'indique la théorie à'Iwanoff) s'opèrent ordinairement vers l'équateur de l'œil, et permettent de voir, à travers l'ouverture à bords déchiquetés qui en résulte, les détails de la choroïde, le tapetum rétinien montrant parfois une déperdition sensible de son pigment.

Rappelons encore ici un fait important pour le traitement, c'est que les décollements dans la production desquels Fin-

flammation de la membrane nerveuse aurait joué un rôle de quelque importance [Guignet, Lubinski) sont certainement rares. En réalité, dans nombre de cas le corps vitré et les parties adjacentes au détachement se montrent absolument saines, laissante penser qu'il s'agit d'une perturbation dans la filtration des liquides, dans les courants exosmotiques et dans la circulation, en sorte que rien ne dénote un caractère inflammatoire à ce changement de position de la membrane nerveuse si désastreux pour la vision.

Le trouble visuel, dans la portion de rétine détachée, con- Troubles sistera, suivant le degré du soulèvement, le tiraillement qui en ^"'"''^"'""^^ est résulté et la persistance du mal, en une torpeur compliquée de métamorphopsie (à cause du déplacement des éléments nerveux et de l'inégale traction qu'ils ont subie), pouvant aller jusqu'à une abolition complète dans le fonctionnement de la partie décollée. La vision centrale demeurera intacte tant que le centre rétinien ne sera pas compris dans le décollement, ou que celui-ci ne l'avoisinera pas au point de lui communiquer une métamorphopsie plus ou moins accusée, ou enfin qu'il ne sera pas masqué par un pH de rétine flottante .

Notons ici que sur des yeux fortement myopes, lorsque le décollement ne se produit pas brusquement, il peut s'opérer une correction de la myopie telle, que le malade est frappé de l'améhoration de sa vue au loin, et qu'il en résulte ainsi pour lui une fâcheuse illusion. Mais le plus ordinairement, il rapporte que le décollement dont il est affecté, lui est apparu comme un nuage qui s'est dirigé de bas en haut (le détachement de la rétine ayant lieu le plus souvent en haut et ne fusant en bas qu'ultérieurement) pour s'interposer audevant des objets. Plus tard, c'est un rideau gris ou noir allant de haut en bas devant l'œil, et qui finit par masquer entièrement la vue, ne permettant une perception de la lumière que dans une partie excentrique (en haut et en dehors) du champ visuel. La conservation de la sensibilité rétinienne explique pourquoi le malade sera averti par un nuage, c'est-

à-dire par un scotome positif très-étendu, du soulèvement partiel de sa rétine, et comment il perçoit souvent des couleurs subjectives, tantôt du rouge, tantôt du violet ou du bleu dans l'étendue de la partie décollée.

L'instantanéité de l'apparition du décollement éveille surtout l'attention du malade, qui, dans la grande majorité des cas, a été averti de l'imminence de l'accident par quelques symptômes prodromiques, tels que des phosphènes, des obscurcissements passagers, un mouvement ondulatoire donnant l'impression d'eau qui s'écoulerait au-devant de l'œil. Ces prodromes ne se présentent ordinairement que dans des yeux atteints de choroïdite atrophique par traction, tandis qu'ils font absolument défaut lorsqu'il s'agit d'yeux en apparence absolument sains, dans lesquels le développement du décollement surprend brusquement le malade, sans qu'il se signale même par de la métamorphopsie.

Une circonstance favorable, dans le cas de décollement, résulte de ce que l'accident s'est produit assez brusquement pour avoir aussitôt déterminé une déchirure de la rétine. Le décollement peut alors rester jusqu'à quinze ans, ainsi que j'en ai observé un exemple, absolument stationnaire, tout en permettante lecture du plus fin caractère. Ce sont les déchirures concordant avec l'apparition du détachement rétinien qui fournissent ainsi une garantie pour une marche essentiellement traînante de l'affection, tandis que si, le décollement ayant déjà persisté un certain temps, ce n'est qu'une nouvelle poussée qui provoque la déchirure, les conditions sont différentes, et il ne faut plus s'attendre à un résultat aussi favorable. Plus le corps vitré a été malade avant la production du décollement, plus celui-ci affecte une marche rapide, et offre même une tendance à devenir, dans ce cas, l'origine d'une difformité de l'œil, en déterminant des complications telles que la cataracte, une synéchie postérieure totale et des symptômes glaucomateux. J'ai pu constater une pareille évolution dans l'espace de trois ou quatre mois,

alors que, bien entendu, il n'existait pas le moindre soupçon d'une tumeur sous-rétinienne.

Les cas de réapplication spontanée de la rétine sont fort rares, pourtant ils ont été constatés, ainsi que j'en ai eu moi-même un exemple chez un instituteur très-myope de Bordeaux. Dans ce cas, le détachement de la rétine et le retour à son emplacement primitif se sont opérés deux fois, comme j'ai pu m'en assurer ; et le malade m'a remis, dans le temps, sur ce sujet, un long mémoire fort détaillé où il rapporte les symptômes complexes qu'il a éprouvés au moment du décollement et de la réapplication de sa rétine. Du reste, les traînées cicatricielles (ou de fibrine coagulée) que nous trouvons si bien représentées dans les dessins ophthalmoscopiques de de Jœger (fig. 73 à 75 de son atlas) plaident en faveur d'une guérison spontanée, quoique extrêmement rare, de cette affection.

Cette maladie, surtout s'il existe une choroïdite atrophique par tension (staphylome postérieur), offre une tendance fâcheuse à se manifester avec une grande facilité sur les deux yeux. Cette altération choroïdienne est évidemment la maladie qui se rencontre le plus souvent, conjointement avec la formation du décollement.

Les décollements peuvent encore être traumatiques^ survenir à la suite d'un choc direct sur l'œil, reconnaître pour point de départ la formation d'abcès ou de tumeurs de l'orbite, enfin apparaître comme conséquence d'opérations pratiquées sur l'œil, surtout lorsqu'elles s'accompagnent de perte du corps vitré ou de rétraction cicatricielle de la sclérotique.

Les cas idiopathiques de décollement qu'on observe à un certain âge, sans aucune raison appréciable, seraient-ils à mettre sur le compte de la dégénérescence cystoïde sénile que M. Iioanoff a si bien décrite ? Ce point de vue étiologique est encore aussi peu étudié que les cas où des irruptions sanguines (venant de la papille) sont l'origine

d'un décollement. Fréquemment encore le décollement, apparaissant subitement dans un œil.sain en apparence, est, ce qu'aucun praticien ne doit oublier, le résultat de la présence d'un cysticerque, ou d'une petite tumeur qui s'est développée du côté de la choroïde (mélano-sarcome).

Le décollement de la rétine est une maladie aussi fréquente que le glaucome (0,9 — i pour 100), et pourtant oii en est notre thérapeutique à l'égard de cette affection? Si nous nous reportons au vaste travail de Lebe?% nous y trouverons cet aveu désolant : <( Cette maladie est ordinairement incurable et détermine tôt ou tard la cécité. » N'est-il pas justifié que l'on tente d'arracher quelques-uns des malades au triste sort qui leur est réservé si l'on reste dans l'inaction, et ne doit-on pas faire tous ses efforts pour rechercher un mode de traitement qui, à l'instar de ce qu'on a réussi à faire pour le glaucome, réaliserait pour l'humanité un bienfait d'égale valeur ?

Traitement Les premières tentatives pour attaquer chirurgicalement chirur^gicai décollemeut ont été faites par Sichel père. Le but qu'il décoiiemenL ge proposait alors n'était pas de ramener la vision, mais de guérir les complications inflammatoires et douloureuses, en ponctionnant la sclérotique au-dessous du décollement. Plus tard lorsqu'on eut fait à l'ophthalmoscope l'observation que le décollement restait longtemps stationnaire, si une rupture avait eu lieu dans la partie décollée, Bowman s'efPorça de pratiquer (en procédant un peu au hasard) une pareille déchirure avec deux aiguilles auxquelles il faisait exécuter des mouvements de dilacération, comme pour l'opération de la cataracte secondaire. De Grœfe^ de Arlt^ etc., ont essayé, avec une aiguille en forme de faux, de faire la discision de la partie décollée. Ces tentatives pour agir sur la rétine en la dilacérant, peuvent être regardées comme absolument abandonnées, elles ont donné dans peu de cas une amélioration, et souvent une destruction rapide de la vision s'en est suivie. Cette façon de procéder péchait par la base, en

ne respectant pas le corps vitré, qui dans l'évolution du décollement joue un rôle des plus importants. Il y a quinze ans, je proposai de procéder à l'évacuation du liquide sous-rétinien à travers la canule d'un trocart enfoncé au-dessus du décollement. Cette méthode était aussi mauvaise, parce qu'il fallait traverser le corps vitré déjà plus ou moins altéré, et qu'on désorganisait encore davantage ce milieu par les mouvements qu'on se trouvait dans l'obligation d'exécuter.

Plus tard je repris les ponctions de Sichel père, en enfonçant le couteau étroit de de Grœfe du côté de La sclérotique et en pénétrant jusqu'au-delà de la rétine décollée. Ce procédé, qui permet, en faisant exécuter au couteau un quart de rotation, une évacuation des liquides situés au-dessus et au-dessous de la rétine, doit être modifié dans le sens que vient d'indiquer M. Alf. Grœfe^ c'est-à-dire qu'il faut se borner à rester avec l'instrument au-dessous de la rétine détachée sans pénétrer jusqu'à la membrane nerveuse, qu'on peut encore aisément décoller davantage avec la pointe du couteau qui ne la perfore qu'en exerçant sur elle une certaine pression, et surtout sans atteindre, au-dessus du décollement, la partie rétractée du corps vitré. M. Secondi vient de recommander sous le nom à' hydro-dictyotomie un procédé opératoire combiné, consistant dans une dilacération de la rétine avec une faux du côté du corps vitré, suivie d'une évacuation, ainsi que je l'ai fait avec un couteau à cataracte.

Dans le but d'assurer un écoulement continu du liquide Drainage, sous-rétinien, j'ai imaginé de passer au-dessous du décollement un drain de fil d'or, simple ou double, qu'on laisse en place après l'avoir enroulé et noué, en le dissimulant dans le cul-de-sac conjonctival, où il reste sans occasionner le plus souvent la moindre irritation, ainsi qu'il m'a été démontré par des malades qui ont porté le fil pendant dix-huit mois et deux ans. Ce traitement a donné dans quelques cas un excellent résultat, mais il n'assure pas absolument la filtra-

tion. En outre, il serait nécessaire de pouvoir tenir ses malades en surveillance, car chez certains le dérangement du fil, ou une coaptation défectueuse pendant l'opération, peut déterminer des phénomènes irritatifs brusques.' Ponction Vous me voyez, messieurs, actuellement recourir de noudécoiiement veau à la pouctiou, mais modifiée de la façon suivante : je avec le ggj.g ^^^^^ sclérotome très-étroit de 2 millimètres de lar-

sclerotome.

geur, que j'enfonce le plus périphériquement possible, entre les muscles droits externe et inférieur (bien moins souvent, si la position du décollement l'exige, entre les droits interne et inférieur), près de l'équateur de l'œil. Je ne laisse pénétrer le sclérotome qu'à une minime profondeur (4 à 5 millimètres), et lui fais alors subir un quart de rotation ; ce n'est parfois qu'au moment oii on retire le sclérotome, que le liquide s'épanche sous la conjonctive, en donnant heu à l'apparition d'un épais bourrelet. Immédiatement après l'opération on instille de l'ésérine, et on continue à faire deux instillations quotidiennes pendant les jours suivants. Le bandeau compressif ayant été appKqué, le malade est couché dans une pièce sombre, où il garde le lit, en s'astreignant à un repos absolu, pendant une durée qui varie de huit jours à quatre semaines.

Chez des malades robustes, le séjour au lit se borne à quatorze jours, mais, pendant ce temps, on fait matin et soir une friction avec 2 grammes d'onguent mercuriel, en ayant la précaution de tenir la bouche dans un état de propreté absolue, afin de retarder autant que possible le développement de la gingivite mercurielle. Deux à trois fois la semaine on donne le matin un verre d'eau de Pullna ou de Friedrichshall. Ce traitement que nous employons déjà depuis un certain temps, et qui n'avait même pas été complètement abandonné par nous pendant nos essais de drainage, représente une combinaison de divers moyens consistant dans l'évacuation par ponction, le traitement mercuriel, et le repos avec la compression au moyen du bandeau, ainsi

que l'ont tant recommandé M. Samelson^ et, après M. Lubinski.

A ceux qui seraient tentés de regarder comme des efforts désespérés l'emploi de cette combinaison de divers traitements, et qui douteraient de ce que peut encore faire la thérapeutique dans cette maladie, fort grave il est vrai, je recommanderai de bien noter les cas instructifs des deux malades que je vais vous présenter.

Voici un monsieur de cinquante-quatre ans, prote d'un des grands journaux de Paris, atteint depuis longtemps de staphylome postérieur avec flocons du corps vitré (M— 2,50). Ce malade fut pris il y a six ans d'un décollement de la rétine de l'œil gauche, pour lequel un confrère très-sceptique vis-à-vis de ses collègues conseilla les moyens ordinaires, tels que l'iodure de potassium, etc. Le décollement, déjà très-étendu au moment où je vis le malade, se compléta en dépit de l'application de ventouses et de l'emploi des mercuriaux. Je m'étais abstenu sur cet œil de toute opération, en raison des altérations morbides très-accusées du corps vitré.

Depuis le malade fut continuellement surveillé et soumis à l'usage de l'iodure de potassium, à cause de flocons qui se montraient dans le corps vitré droit. Au retour de mes vacances, le 1" octobre 1877, je trouvai ce malade atteint d'un décollement de toute la moitié de la rétine droite, au point qu'il était incapable de se conduire. Considérant quelle tournure désastreuse avait prise la marche de l'affection sur l'œil gauche, qui, ainsi que vous pouvez le constater, présente actuellement une cataracte avec synéchie postérieure complète et phénomènes glaucomateux, je n'hésitai pas à attaquer le mal par la ponction, qui fut pratiquée le 4 octobre. Le malade resta couché quatorze jours, pendant lesquels il porta le bandeau et fit usage de l'ésérine et de frictions mercurielles.

La réapplication de la rétine est complète, ainsi que quel-

ques-uns de vous, messieurs, pourront s'en assurer. Point digne de remarque, le corps vitré s'est sensiblement éclairci et l'on constate les détails de la délimitation du staphylome avec un brillant tout particulier. Ce malade vient seul à ma consultation, et peut même le soir circuler sans difficulté dans les endroits les plus fréquentés de Paris. Il lit le numéro 3 de mes échelles, et sa vision de loin est telle que S=|. 11 est intéressant de comparer les résultats obtenus d'un côté par le traitement médical antiphlogistique, et de l'autre par l'emploi de moyens chirurgicaux exerçant une action essentiellement mécanique.

Je vous engagerai aussi, messieurs, à porter votre attention sur une malade non moins intéressante, dont je vais vous résumer brièvement l'histoire. Cette pauvre dame fut atteinte sur l'œil droit, il y a sept ans, d'un décollement suivi d'irido-choroïdite; une pupille artificielle fut pratiquée de ce côté. Actuellement cet œil, non sensible au toucher, d'un volume normal, dépourvu de toute irritation douloureuse, est absolument privé du moindre vestige de vision. C'est dans ces conditions que cette malade, âgée de quarante ans, fut prise, au mois de septembre de l'année dernière, d'un décollement de la rétine du côté gauche. Ainsi privée du seul œil qui lui restait, elle tomba dans un si violent désespoir qu'elle conçut le projet de se laisser mourir de faim, toutefois elle ne put supporter un tel supplice jusqu'au bout. Mais lorsque cette malheureuse femme se décida à reprendre des aliments, des vomissements survinrent, qui se répétaient chaque jour à plusieurs reprises.

C'est donc dans le plus triste état de santé que je reçus cette malade, qu'il fallut tout d'abord soumettre pendant quinze jours à un traitement approprié, afin de faire cesser les vomissements. C'est alors seulement que je pus m'occuper de son œil gauche, dont la vision était réduite à une perception lumineuse, s'étendant jusqu'à 6 mètres de distance, et qui présentait un très-large décollement grisâtre de toute la partie

inférieure et interne de la rétine. Vous m'avez vu pratiquer chez cette dame la ponction il y a quatre semaines, depuis elle était restée couchée, et on lui avait fait chaque jour des frictions mercurielles. Je tiens à examiner avec vous l'état fonctionnel de cet œil ; comme vous le constatez, la malade compte aisément aujourd'hui les doigts jusqu'à une distance de 2 mètres .

Il suffit d'avoir vu un certain nombre de cas analogues à ceux que je viens de vous présenter, pour se convaincre combien il est peu justifié d'abandonner pareils malades. Il existe assurément des cas oii tous nos efforts échoueront, mais c'est en persévérant dans nos tentatives, que nous pourrons arriver à des résultats beaucoup plus satisfaisants . Les simples ponctions avec l'étroit sclérotome sont absolument inoffensives, la compression de l'œil et le repos ne peuvent non plus être préjudiciables au malade, il n'y a donc que les frictions qui, dans ce traitement, soient capables d'effrayer certaines personnes, encore pourrait-on les supprimer si l'on craignait qu'il en pût résulter quelque inconvénient dans l'état de santé de malades affaibhs.

Ce que nos efforts pour le traitement du décollement de la rétine nous ont enseigné jusqu'à présent, c'est qu'il faut abandonner toutes les opérations ayant pour résultat la discision ou la dilacération de la rétine, et surtout tous les procédés dans lesquels le corps vitré, qui est généralement déjà malade, doit livrer passage aux instruments. En second lieu, nous avons appris qu'il faut porter toute son attention sur les conditions de pression interne de l'œil atteint de décollement : il importe, en effet, de remédier à la détente effectuée par la sortie du liquide sous-rétinien, en apphquant aussitôt un bandeau compressif, qui sera longtemps maintenu d'une façon continue. On usera de la pression pour faciUter la résorption du liquide sous-rétinien, de la même façon qu'on l'emploie en chirurgie générale pour d'autres collections séreuses ou purulentes . L'aspiration du liquide

sous-rétinien h l'aide de seringues est un procédé en désaccord complet avec toutes les données physiologiques et expérimentales.

Il arrive encore assez fréquemment que l'on soit appelé à soigner des malades atteints de cataracte avec décollement de la rétine. En l'absence d'un autre œil permettant une vue meilleure, je ne vois aucun inconvénient à procéder sur l'œil ainsi affecté à l'extraction du cristallin. Mais l'opération devra être faite avec tous les ménagements possibles : on s'abstiendra, si l'on peut, d'employer des écarteurs, on évitera soigneusement l'écoulement rapide de l'humeur aqueuse et la sortie brusque du cristallin ; enfin, on veillera surtout à ce qu'il ne se fasse pas de perte du corps vitré. Le bandeau compressif sera porté, en ne le changeant que très-rarement, pendant quinze jours. Au besoin, on pratiquera ultérieurement un drainage ou une ponction. Dans des conditions aussi fâcheuses, il est encore quelquefois possible de rendre au malade une vision telle qu'il soit capable de se conduire seul.

Bans des cas de décollement de la rétine ayant déterminé, depuis nombre d'années, une perte complète de la vision, on peut avoir à combattre la gêne qu'un pareil œil occasionne par suite des éblouissements et des phosphènes très-intenses dus au tiraillement du nerf optique par les mouvements et le flottement de la rétine décollée. Ici il faut, de toute nécessité, s'abstenir de l'énucléation, et l'on se contentera simplement de recourir à la section du nerf optique à laquelle, en cas de douleur, on pourra joindre l'abrasion des nerfs cihaires, d'après le procédé de M. Boucheron ou celui de M. Schœler,

Il peut encore arriver, dans le décollement de la rétine, qu'après la formation d'une cataracte et l'étabhssement d'une synéchie postérieure complète, on se trouve en présence de symptômes glaucomateux apparaissant longtemps après que l'affection primitive a détruit toute vision, et que l'on soit ainsi amené à pratiquer une pupille artificielle. Que l'on

veuille bien, comme il a déjà été exposé (voy. p. 569), ne pas croire que l'exagération considérable de la pression soit un symptôme pathognomonique indiquant la présence d'une tumeur, car de simples décollements peuvent avoir pour conséquence fâcheuse, après projection de l'iris, suite de synéchie postérieure totale, d'amener le développement du glaucome.

Nous arrivons maintenant à l'altération la plus grave qui GUoma puisse se développer dans l'œil, nous voulons parler de la dégénérescence gliomateuse. Le glioma a été pris pendant quelque temps, à cause de la ressemblance de 'ses éléments histologiques avec ceux des couches granuleuses, pour une simple hyperplasie de ces mêmes couches, mais on dut bientôt reconnaître que l'on était tombé dans l'erreur, et admettre, ce que démontrait, du reste, la marche funeste de la maladie, qu'il s'agissait d'une néoplasie de la pire espèce, jouissant au plus haut degré d'un pouvoir infectant. Les grains du gliome sont de petites cellules uninucléaires, de moindre volume que les éléments des couches des grains, reposant dans du tissu finement fibrillaire, ce qui fait ressembler cette production maligne aux gliomes du cerveau. Ce tissu intercellulaire prend parfois un développement tel, que la transition au giio-sarcome (sarcome alvéolaire, fibrosarcome) est manifeste. Ce qui différencie histologiquement la néoplasie des produits inflammatoires, c'est que le tissu intercellulaire est minime comparativement aux cellules, et que celles-ci n'ont aucune tendance à s'organiser, mais montrent une propension marquée à se désagréger et à dégénérer.

Le ghome naît dans les couches granuleuses, particulièrement dans l'externe, et repousse, en se propageant, les couches internes de la rétine vers le corps vitré comprimé, ou bien il traverse ces couches internes, et se fait jour du côté de l'humeur vitrée. En se développant, il pullule aussi dans la choroïde, et celle-ci, dans des points éloignés du

foyer primitif, peut encore, par infection, devenir le siège du même mal. Les cellules gliomateuses s'infiltrent alors dans les gaines périvasculaires des vaisseaux de la rétine, et s'insinuent, le long des fibres, dans le nerf optique; la propagation se faisant ainsi suivant la direction de la substance nerveuse, tandis que dans les cas de tumeur maligne de la choroïde on observe que l'extension du mal a lieu le long du tissu cellulaire qui tapisse les gaines du nerf optique.

Lorsque la tumeur maligne a rempli la cavité de l'œil, on voit apparaître des phénomènes glaucomateux, puis a lieu la perforation. De celle-ci résulte parfois un état de phthisie transitoire d'assez longue durée, ou bien il se développe aussitôt un fongus très-volumineux. En suivant le trajet du nerf optique, le mal gagne la cavité crânienne, provoque, au voisinage du point oii ce nerf pénètre dans le crâne, de nombreux foyers disséminés, et peut se propager jusque dans le rachis. Les os du crâne, dissociés par le développement que prend la tumeur de l'orbite, peuvent être directement envahis par le gHome, mais il arrive aussi que la propagation ait lieu par les vaisseaux sanguins et les ganghons lymphatiques, aux os du crâne de même qu'à ceux de la face, et qu'il en résulte des déformations telles, que les malheureux enfants n'ont plus l'aspect d'êtres humains. Gomme devenant particulièrement le siège d'une métastase éloignée, il faut signaler le foie. Notons encore que le point de prédilection pour la récidive est la section du nerf optique.

Il est de la plus haute importance de reconnaître les premières manifestations de cette affreuse maladie, dont l'origine est probablement congénitale. Elle n'atteint que des enfants très-jeunes, devient déjà rare après l'âge de quatre ans, et n'a jamais été observée au-delà de la douzième année accomplie. Il arrive parfois que plusieurs enfants de la même famille soient atteints de ce terrible mal. Ordinairement, on nous amène les enfants soit parce que, comme chez le pauvre petit être de dix-huit mois que vous avez vu

récemment, ils paraissent, dans le cas où le gliome est double, être privés de la vue, soit pour la raison que l'un des yeux montre, sous certaines incidences de la lumière, ou même constamment (si la maladie a déjà suffisamment fait de progrès), un reflet blanchâtre, un chatoiement particulier.

Si on examine à l'ophthalmoscope, on voit un soulèvement bosselé, d'une coloration blanchâtre, rose ou jaunâtre, parcouru de vaisseaux. Au voisinage de cette procidence principale, on constate souvent de petits foyers disséminés. On ne pourrait ici commettre une erreur que dans les cas de simple décollement rétinien ou d'hyalite suppurative: Dans le décollement, jamais la coloration n'affecte un éclat aussi vif que dans le glioma; en outre, il ne se rencontre pas non plus au voisinage de petits soulèvements irrégulièrement circonscrits. La confusion avec un cysticerque sousrétinien n'est guère possible, parce qu'on ne rencontre en quelque sorte jamais cet entozoaire chez les enfants. Dans les cas de suppuration partielle du corps vitré ( le plus souvent de nature traumatique ou consécutive à des méningites cérébro-spinales), la tumeur, offrant aussi un aspect blancaunâtre, est floconneuse, dépourvue de vaisseaux qui sont voilés par les masses purulentes, alors que, dans un gliome qui a envahi toute la cavité oculaire, on retrouve çà et là le lacis des vaisseaux rétiniens. Une fois la perforation déterminée, on ne pourrait confondre la tumeur qu'avec un granuloma de l'iris, mais qui, lui, se caractérise par son état stationnaire et son peu de volume comparativement au ghome.

Le traitement doit consister dans l'ablation la plus prompte. On conçoit combien il faut être assuré de l'exactitude de son diagnostic pour déclarer la nécessité d'une pareille opération; car la proposition d'enlever à un tout jeune enfant un œil en apparence sain est toujours accueillie avec la plus grande répugnance par les parents, et vous avez pu voir dans quelle terrible situation on se trouve lorsqu'il faut faire con-

naître l'urgence d'une double énucléation, dans le cas où les deux yeux sont atteints.

S'agit-il d'un gliome peu développé, avec aspect encore normal de la pupille, on procède alors à la simple énucléation, en coupant aussi loin que possible le nerf optique. Le gliome a-t41 déjà envahi la presque totalité de l'œil, il faut procéder tout d'abord, ainsi que de Grœfe l'a conseillé, à la section du nerf optique, près du trou optique, en introduisant un névrotome pointu et recourbé le long de la paroi externe de l'orbite, et sectionnant à une petite distance de sa sortie de l'orbite le nerf, que l'on tend eij faisant subir à l'œil attiré en avant et fortement tourné en dedans un certain degré de traction. L'énucléation ordinaire suit alors cette section préalable du nerf; l'on dégage, à la fin de l'opération, le nerf optique rendu déjà libre, puis on ferme exactement la plaie conjonctivale par une suture.

Si l'état glaucomateux s'est déjà développé, et que l'œil paraisse fortement distendu (par suite de perforations postérieures), il vaut mieux dans ce cas vider tout le contenu de l'orbite (exenteratio orbitse), en y joignant l'ablation du périoste. A cet effet on élargit la fente palpébrale, et on dégage complètement les paupières, puis on incise à l'entour du rebord orbitaire le périoste, que l'on peut aisément détacher des parois de l'orbite avec des instruments mousses dès qu'on est arrivé à une certaine distance du rebord orbitaire. On laisse seulement près de la commissure externe un pont de périoste de 1 ou 2 centimètres, tandis qu'on enlève tout le cône constitué par le périoste et le contenu orbitaire. On a en outre conseillé de racler la surface osseuse ou de la recouvrir de petites compresses imbibées de chlorure de zinc, mais on s'expose sûrement alors à la nécrose des os, à laquelle on peut encore échapper par la simple ablation du périoste. L'unique cas de guérison définitive obtenue, après une récidive, par cette évacuation complète de l'orbite [Volkmann), ne laissant que les os dénudés, mais dans

lequel le nerf optique ne se trouvait heureusement pas atteint près de son entrée dans le crâne, impose l'obligation de recourir à de pareilles opérations, surtout terribles à cause de la perte abondante de sang à laquelle on expose les enfants, et de l'impossibilité où l'on se trouve, vu l'enfoncement des parties où a lieu l'opération, de se garantir des hémorrhagies, la compression carotidienne ne pouvant être employée sur des enfants anesthésiés.

Que le praticien soit encore bien prévenu que s'il n'enlève pas en totalité le mal, particulièrement s'il ne sectionne pas très-loin le nerf optique dans le cas où il se trouve envahi, il peut, ainsi que nous l'avons constaté, voir en peu de semaines pulluler hors de l'orbite une tumeur qui atteint des dimensions formidables. Ajoutons que les parents désespérés se montreraient fortement indisposés contre l'opérateur. Le reproche d'abréger, à la suite de pareilles opérations suivies de récidive, la vie de ces malheureux enfants, ne saurait atteindre le chirurgien qui serait assuré d'avoir procédé, précisément pour éviter ces récidives, à un enlèvement aussi complet que possible des parties accessibles aux instruments. Car il est avéré qu'à la suite d'une ablation complètement pratiquée, des enfants, même très-aff'aiblis, se remettent rapidement ; et des guérisons qui se maintiennent jusqu'au-delà de six ans, prouvent bien que la maladie se prête, si elle est attaquée à temps, à un traitement curatif.

Je terminerai les affections de la rétine en vous parlant Fibres d'une disposition physiologique particulière que vous devez cottour connaître, pour ne pas la confondre avec des altérations morbides, et surtout avec le début de la terrible affection dont nous venons de traiter, ce qui vous exposerait au reproche d'avoir à tort jeté l'alarme dans une famille. Cet état consiste dans la persistance de la gaine de myéline sur une certaine étendue du parcours des fibres nerveuses dans l'œil. Les plaques de fthres à double contour se rencontrent constamment à l'entour de la papille du nerf, dont elles laissent

la totalité ou du moins la majeure partie libre. Ordinairement ces plaques suivent les principaux parcours des fibres nerveuses, c'est-à-dire accompagnent les gros troncs vasculaires, se terminent en flammèches vers la périphérie, et coupent généralement près du bord papillaire par une ligne arquée assez précise.

Si l'on a recours à un suffisant grossissement, on peut aisément se convaincre que ces taches nacrées ou blancjaunâtre se dissocient en fibres qui se portent en partie sur les gros troncs vasculaires, et finissent par quitter les vaisseaux seulement vers la périphérie de la plaque, ceux-ci sortant avec des parois absolument intactes. Lorsque les plaques empiètent à une grande distance vers la périphérie (ce qui est rare), elles suivent la direction des fibres nerveuses et contournent en arc la macula qui reste toujours indemne (le cas de M. Hirschberg îdii seul exception). L'examen du mode d'éparpillement des fibres à double contour, et surtout la constatation, facile à faire à l'image droite, qu'avec ce changement d'aspect si singuher du voisinage de la papille, celle-ci occupe absolument sa position normale et n'est le siège d'aucune procidence ou gonflement, suffisent à lever tous les doutes et à démontrer l'absence d'une altération morbide, ce que, du reste, la direction normale des vaisseaux et la conservation de leur calibre réciproque permettent déjà de prévoir.

Le trouble visuel se borne ici à un simple élargissement de la tache de Mariotte en rapport avec l'étendue de la plaque. Il est vrai qu'on rencontre souvent aussi, sur pareils yeux, une certaine torpeur ou amblyopie congénitale^ qui expKque comment, l'anomahe étant ordinairement unilatérale, l'oeil atteint se montre, même après une exacte correction des vices de réfraction qui peuvent exister, doué d'une acuité inférieure à celle de son congénère. En pareil cas il est parfaitement justifié d'essayer d'accoître l'acuïté par des injections sous-dermiques de strychnine.