TRENTE-HUITIÈME LEÇON

ANATOMIE. — DIVERSES VARIÉTÉS d'inFLAMMATION DU NERF OPTIQUE.

Sans vouloir entrer, pour le nerf optique, dans de longs Anatomie. détails histologiques, que ne réclame pas le but que nous nous sommes proposé dans ces leçons, il sera indispensable, pour l'intelligence des lésions de ce nerf et des tendances thérapeutiques rationnelles que nous enseigne la physiologie, de bien connaître surtout les rapports, avec la cavité crânienne, des enveloppes du nerf optique, ainsi que sa circulation sanguine et lymphatique, du moins en ce qui concerne essentiellement son trajet orbitaire.

On sait que le nerf optique possède deux gaines. L'une représente la continuation de la dure-mère, et traverse avec le nerf le canal qui lui livre le passage dans l'orbite. Pendant ce parcours, une partie du prolongement de la dure-mère, la portion la plus externe, renforce le périoste de l'orbite (périorbite), tandis que la portion interne continue à accompagner le nerf, et constitue sa gaîne externe. La continuation de la pie-mère, ou plutôt le névrilème interne qui suit le nerf h partir du chiasma, forme l'autre gaîne, l'interne. D'après leur provenance, on appelle la gaîne externe, gaîne durale^ et l'interne gaîne piale ; l'espace compris entre les deux gaînes est Y espace intervaginal (subvaginal).

La réunion des deux gaînes n'est véritablement intime que dans la portion supérieure du canal osseux que traverse le

nerf pour se rendre dans l'orbite. Ici la gaine externe adhère par son feuillet externe à l'os, dont il constitue le périoste, et par sa portion interne, cette même gaine externe se rattache à la gaine piale du nerf, en sorte que celui-ci se trouve maintenu fixé à l'os, bien que le reste de l'espace intervaginal, situé entre les deux gaînes, demeure absolument libre, même dans la portion qui correspond au canal optique.

Tandis que la gaine interne du nerf, la game piale, se continue directement avec son névrilème, et ne s'en laisse nullement détacher, la gaine externe ou durale peut être aisément subdivisée en une portion fibreuse externe, et un feuillet mince, correspondant comme structure à l'arachnoïde cérébrale, et désigné sous le nom de gahie arachnoïdale . La gaîne externe, tout en étant composée ainsi d'un feuillet durai et d'un feuillet arachnoïdal, n'en constitue pas moins dans les conditions ordinaires qu'une seule et même gaîne, les deux feuillets n'étant séparés que par un espace capillaire, qui près de l'insertion de la gaîne à la sclérotique disparaît même entièrement, de manière que dans ce point il n'existe normalement qu'un unique espace entre les gaînes piale et durale, c'est-à-dire l'espace intervaginal.

L'espace capillaire subdural situé dans la gaîne externe même, séparé de l'espace intervaginal par le feuillet arachnoïdal, et qui, comme nous venons de le dire, disparaît normalement près du globe de l'œil, s'élargit dans la majorité des affections morbides du cerveau et de ses enveloppes, et se dilate près de l'insertion scléroticale du nerf au point qu'il s'établit ainsi un espace subdural, séparé par le feuillet arachnoïdal de la gaîne interne et de l'espace intervaginal, qui s'efface plus ou moins complètement, et qu'on peut aussi appeler alors susarachnoïdal .

En réalité, dans les conditions normales, il n'existe qu'un simple espace intervaginal du nerf optique, mais la dissociation des deux feuillets delà gaîne externe fait que, dans des circonstances morbides, le feuillet arachnoïdal vient s'inter-

poser près du globe oculaire, entre un espace sous-dural situé en dehors, et un espace sous-arachnoïdal s'adossant à la gaine piale et à la substance propre du nerf. Il est donc nécessaire de se trouver en présence d'un état morbide pour pouvoir établir la distinction entre le névrilèmne du nerf, ou gaine piale, le tissu lâche, la gaine arachnoïdale^ et, l'enveloppe fibreuse, la gaîne durale, de telle façon qu'il existe entre la gaîne piale et le feuillet arachnoïdal l'espace sousarachnoïdal, et entre le feuillet arachnoïdal et la gaîne durale l'espace sous-dural, les deux espaces se confondant normalement en un espace intervaginal.

Près de l'insertion du nerf au globe de l'œil, on voit que l'espace sous-arachnoïdal s'élargit en ampoule plus ou moins allongée, tandis que l'espace sous-dural, par la soudure du feuillet arachnoïdal avec le feuillet durai disparaît, et que ces deux feuillets réunis constituent les deux tiers externes de la sclérotique. La gaîne piale au contraire s'accole au nerf, constitue son névrilème interne, et se continue jusque vers la choroïde, là seulement il forme le tiers interne de la sclérotique. L'espace sous-arachnoïdal s'avance jusque sous la choroïde en forme de cône, qui s'amincit et n'est séparé de la membrane vasculaire que par cette mince portion scléroticale constituée par la gaîne piale du nerf optique. Le tissu nerveux n'est donc étroitement embrassé que par le tiers de l'épaisseur sclérale, tandis que les deux autres tiers de son épaisseur se jettent dans la gaîne externe du nerf optique .

Cet espace sous-arachnoïdal peut s'insinuer, suivant la conformation des yeux, et même suivant l'un pu l'autre côté d'un même œil, à une distance variable sous la choroïde (entre le tiers interne et les deux tiers externes de la sclérotique) en s'effilant plus ou moins, ou en se terminant plus ou moins brusquement, de manière à former avec l'espace intervaginal, dont il est la continuation, un triangle rectangulaire (voy. fig. 24 sa, côté droit). Ordinairement

l'espace sous-arachnoïdien se prolonge davantage du côté externe du globe oculaire que du côté nasal, il s'élargit sen-

Fig. 24.

siblement lorsque, comme le montre la figure empruntée à de Jœcjer (fig. 2S), le tissu nerveux en s'atrophiant s'affaisse.

Fi g. 25 .

Si nous examinons maintenant le nerf optique, en allant de dehors en dedans, nous trouvons :

La gaîne dur aie (fig. 26, d) gaîne fibreuse par excellence, qui se divise en plusieurs feuillets près de son insertion scléroticale (fig. 26, sel), dont le tissu fibreux est parcouru par des canalicules garnis d'endothèle, et qui présente une surface intérieure lisse, tapissée par un feuillet endotliélial très-délicat.

La gaine arachnoïdale (fig\ 26, «), à laquelle se relient les trabécules de tissu cellulaire sus-arachnoïdal qui la rattachent à la gaîne durale, offre une aussi parfaite ressemblance de structure avec l'arachnoïde du cerveau et du rachis que la gaîne durale avec la dure-mère. Elle représente un lacis de trabécules très-régulièrement arrangées, circonscrivant des mailles tantôt rondes, tantôt ovalaires, et qui sont recouvertes,

Fig. 26.

ainsi que le montre le dessin de M. Schioalbe (fig. 27), par un mince feuillet d'endothèle s' étendant sur toute la surface dirigée vers la gaîne durale et tapissant aussi les trabécules qui relient les deux gaines. De cette manière l'espace compris entre les deux gaines, l'espace sous-dural, se trouve entièrement garni d'endothèle. Toutefois, il est très-probable que cette continuité n'est pas absolue, mais qu'il existe quelques ouvertures faisant communiquer cet

espace avec celui situé sous l'arachnoïde, l'espace sousarachnoïdal.

De la surface interne de la gaine arachnoïdale partent aussi des trabécules qui ne cheminent pas, comme celles qui s'attachent à la gaine durale, suivant un trajet di-

Fig. 27.

rect (voy. fig. 26), mais qui, naissant de plusieurs racines de cette gaine arachnoïdale (voy. fig. 27), forment un lacis d'où émanent un grand nombre de ramifications pour constituer les trabécules subvaginales qui s'insèrent à la gaine sous-jacente, la gaîne piale.

La gaîne piale (fig. 26, />), qui, comme la pie-mère du rachis, entoure directement le nerf, peut être divisée en une couche interne fournissant le tissu cellulaire qui accompagne les faisceaux de fibres nerveuses, et en une couche externe, composée plutôt de fibres circulaires, de la surface extérieure de laquelle partent les trabécules subvaginales ou sous-arachnoïdales susmentionnées. Cette surface se trouve

aussi recouverte par un endothèle qui se prolonge sur les trabécules, de façon que cet espace est également garni en totalité d'un endothélium qui vient se rejoindre dans les mailles du lacis si délicat de la gaine arachnoïdale.

Un coup d'œil jeté sur une coupe de M. Schwalbe (voy.fig. 28), vous permettra devons rendre parfaitement

Fig. 28.

compte de la distribution de la gaine piale dans l'intérieur du nerf. La coupe traverse le nerf précisément derrière l'entrée des vaisseaux centraux (fig. 28, f), et montre que le centre du nerf est occupé par un cordon de tissu cellulaire à l'endroit où ces vaisseaux pénètrent dans le nerf. La disribution du tissu cellulaire périvasculaire donne à la coupe le dessin d'un fer à cheval, si celle-ci traverse le nerf au niveau de la pénétration des vaisseaux centraux, et l'on se rend aisément compte de la fusion de la gaîne piale avec le tissu cellulaire propre du nerf optique.

Les conditions suivant lesquelles s'effectuent les circulations sanguine et lymphatique offrent pour nous un grand

intérêt; aussi nous y arrêterons -nous quelques instants. L'endroit le plus resserré du nerf correspond à son passage à travers l'ouverture choroïdienne, qui forme un anneau plus étroit encore que la sclérotique. L'épaisseur du nerf, qui est de 3 millimètres, diminue en ce point de moitié. Cette diminution trouve son explication par ce fait que les fibres nerveuses, en passant à travers la lame criblée, se dépouillent de leur gaine de myéline.

Les émanations que la gaine piale , en se terminant pour devenir le tiers interne de la sclérotique, envoie entre les faisceaux nerveux, peuvent, près de ce bout terminal, être regardées comme venant de la sclérotique et représentent la lame criblée. De nombreux vaisseaux, venant des artères ciliaij'es courtes, traversent en ce point h nerf optique et constituent autour de l'entrée du nerf le cercle de Haller. La richesse des vaisseaux est ici telle, que l'on peut, non à tort, regarder la lame criblée comme le réseau de tissu adventice des vaisseaux qui cheminent transversalement dans ce point de réunion oculaire du nerî {Le bert). Les vaisseaux de la papille proviennent des vaisseaux centraux du nerf, de l'anneau scléral et de quelques émanations des vaisseaux de la gaine externe du nerf; mais, bien entendu, il n'existe aucune communication directe entre les vaisseaux papillaires et ceux qui se ramifient dans la cavité crânienne, attendu que les fines branches des gaines ne pénètrent dans celles-ci que dans leur parcours orbitaire.

La circulation lymphatique présente une importance toute particulière. Comme M. Schwalhe l'a démontré, les espaces sous-dural et sous-arachnoïdal communiquent directement avec les espaces similaires du cerveau. Aussi est-il facile d'injecter ces espaces du côté du crâne; mais ceux-ci se remplissent toujours simultanément, et il n'est pas possible, en procédant ainsi, de faire pénétrer l'injection isolément dans l'un ou l'autre espace. C'est surtout l'espace sous-arachnoïdal qui, en pratiquant ces injections, se distend considérablement.

A mesure que l'on prolonge la pression pour chasser l'injection, le liquide colorant dont on se sert traverse la gaine fibreuse externe, en suivant probablement des voies qui courent dans cette gaine et qui, elles aussi, sont tapissées d'endothélium; en outre, non-seulement l'injection passe au travers de la gaine durale, mais encore elle arrive dans l'espace sous-arachnoïdal près de l'insertion du nerf, et, en franchissant la portion scléroticale que constitue ici en grande partie la gaine piale, s'accumule à la surface interne de la sclérotique, en remplissant un espace qui contourne la papille, et qu'on désigne sous le nom ^ espace périchoroïdien [Michel). Cette injection réussit surtout chez l'homme, parce que le liquide traverse moins aisément les canalicules garnis d'endothèle de la gaîne durale, que dans le cas oii on opère sur des animaux.

Un système de canalicules semblable à celui qui traverse les gaines durale et piale, ainsi que la sclérotique péripapillaire, se répand dans toute l'étendue de la portion intra-orbitaire du nerf optique. Le réseau des canalicules et des lymphatiques qui traverse le nerf se rétrécit, tout en montrant un élargissement des divers espaces qui le composent, dans la région de la lame criblée. Il en résulte qu'en ce point surtout, la communication entre les espaces sous-arachnoïdal et sous-choroïdien peut aisément s'établir. Si donc la circulation sanguine est absolument indépendante, pour ce qui concerne la papille du nerf optique, de celle du cerveau, il n'en est plus ainsi pour la circulation lymphatique, le réseau de la lame criblée communiquant directement avec les espaces durai et arachnoïdal.

Si nous faisons abstraction des faits oii une compression directe du nerf optique détermine l'atrophie de son tissu nerveux, ainsi que de ceux oii, par suite d'une dilatation du troisième ventricule (hydrocéphalie interne), pareille compression a heu sur le chiasma ; si, en outre, nous ne tenons aucun compte pour le moment des cas oii la région centrale

de répanouissement du nerf optique deyient le siège d'une dégénérescence qui retentit sur ce nerf, nous observons une série de malades chez lesquels des altérations du cerveau ou du cervelet, qui n'ont absolument aucun rapport direct avec le nerf optique, sont suivies de troubles fonctionnels du côté de la vue, que l'ophthalmoscope permet de rattacher à un état inflammatoire de l'entrée du nerf, à une papillite.

Notons ici que la proposition de M. Leber tendant à séparer nettement une inflammation de la papille, qui est seule révélée par le miroir, d'une névrite dont nous ne supposons que par raisonnement l'existence, est absolument pratique; car la subtile séparation que de Grœfe voulait établir entre l'inflammation de la papille restant centralisée près de l'entrée du nerf, et la névrite descendante qui, atteignant la papille, s'étalerait beaucoup plus loin sur la rétine, ne s'est pas trouvée justifiée et est demeurée un pur raisonnement théorique.

A quoi faut-il rapporter l'apparition d'une papillite, dans des affections cérébrales oii il ne peut pas être question ni d'une propagation inflammatoire des enveloppes du cerveau sur leur prolongement orbitaire, ni de l'extension d'une névrite médullaire de la partie intra-crânienne du nerf optique à la portion orbitaire de ce nerf?

De Grœfe, auquel on doit la découverte de la papillite, avait songé à une compression du sinus caverneux s'étendant, dans le cas de réduction de l'espace crânien, à la circulation veineuse de la papille. Outre qu'une pareille compression, dans le cas oiielle existerait, pourrait bien produire des phénomènes de stase veineuse et d'oedème au plus haut degré, mais serait incapable de produire une inflammation telle qu'elle existe incontestablement dans la papillite, il faut encore noter que la constatation du fait que les veines qui ramènent le sang de la papille du nerf optique ne se déversent pas dans le sinus caverneux [Seseman), devait forcément faire tomber cette supposition.

Ne pouvant trouver une explication par des voies de communication sanguine avec le crâne, on s'adressa aux voies nerveuses, et on voulut attribuer à une névrose vaso-motrice le développement de la papillite {Benedict). Cette théorie n'aurait été soutenable qu'à la condition de pouvoir constater que les lésions de certaines régions particulières du cerveau prédisposaient à cette névrose réflexe, tandis qu'en réalité toute aiTection cérébrale qui amène, ainsi que le développement d'une tumeur, une réduction de la cavité crânienne, peut déterminer l'apparition de la papillite.

Après que M. Schwalbe eut découvert la communication des espaces intervaginaux avec les espaces correspondants des enveloppes du cerveau, M. Schmidt rapporta l'apparition des inflammations de la papille du nerf optique à la compression exercée par le liquide chassé de la cavité crânienne entre les gaines, c'est-à-dire à Fh^^dropisie des gaines. Et, en effet, ce liquide, poussé jusque dans la trame de la membrc^ne criblée et dans l'espace périchoroïdien,'"peut déjà exercer une action comme corps irritant, outre que la compression qu'il exerce sur les vaisseaux déterminera une ischémie artérielle, constituant elle-même une cause capable de provoquer l'inflammation [Colmheim). Les dissections faites avec soin, c'est-à-dire en liant la gaine du nerf optique avant d'enlever le cerveau, ont pleinement démontré que l'hydropisie des gaines se rencontre dans tous les cas de réduction de l'es pace intercrânien, et les observations oii l'on a nié qu'il en fût ainsi, se rapportent à des cas dans lesquels la précaution que nous venons d'indiquer a été négligée.

Ce fait n'est donc plus douteux, et est d'ailleurs admis par tous les auteurs compétents. Mais ce qui reste à élucider, c'est jusqu'à quel point une inflammation des gaines, une périnévrite peut, lorsqu'elle s'est propagée des enveloppes du cerveau, amener, elle aussi, une accumulation de liquide, une hydropisie des gaines; et, en réalité, dans la périnévrite descendante, pareille hydropisie a été observée. D'un autre côté.

une hydropisie prolongée des gaines est susceptible de déterminer des irritations qui ne se localisent pas près de la papille, et remontent le long des gaines. Mais ce sont là des difficultés que des recherches anatomo-pathologiques multipliées et plus approfondies sauront éclaircir. Il est actuellement démontré qu'il peut exister une simple hydropisie, uniquement avec des phénomènes de compression intracrânienne, qu'il est possible de rencontrer une hydropisie avec papilKte, une hydropisie avec papillite et périnévrite, et ce n'est surtout que dans ces derniers cas qu'il est permis de douter si l'accumulation de liquide entre les gaines doit être envisagée comme la cause de la papiUite, particuhèrement lorsqu'une inflammation concomitante des enveloppes du cerveau autorise à supposer que l'irritation puisse s'être étendue sur le prolongement orbitaire de ces enveloppes.

Donc, pour pouvoir analyser chaque cas oii une affection morbide, survenue à la suite d'une lésion des centres nerveux, s'est localisée dans l'œil, nous devons procéder méthodiquement, ainsi que l'a fait M. Lehei\ et étudier dans quelle mesure peut jouer un rôle prépondérant : [a] l'hydropisie des gaines , (h) la périnévrite , [c] la névrite interstitielle, et (^/) la névrite médullaire, n'oubliant jamais que l'ophthalmoscope nous renseigne sur ce qui se passe dans le point de jonction du nerf avec la rétine, tandis que la portion intra-orbitaire du nerf est absolument inaccessible à notre examen.

Après avoir effleuré ces divers états et leurs manifestations ophthalmoscopiques, nous aborderons immédiatement les maladies du nerf optique, qui se rapportent : r à l'apparition de foyers morbides dans les centres nerveux; 2° à des affections de leurs enveloppes et à la thrombose des sinus ; 3° aux lésiiDus de l'orbite, et 4° à des inflammations idiopathiques. Nous pourrons alors nous arrêter pour chaque groupe de maladie à la question thérapeutique qui doit plus particulièrement nous occuper ici.

Passant avant tout, au point de vue anatomique, rapidement en revue les altérations morbides que peut présenter le nerf optique lui-même, nous aurons à constater les é tats qui suivent.

[a) h'hydropisie simple s'observe constamment lorsqu'une Hydropisie transsudation séreuse dans l'arachnoïde cérébrale a lieu en

même temps qu'une augmentation de la pression (mais non dans les cas de suppuration). La gaine, près de son insertion au globe oculaire, est transformée en une poche kystique qui peut acquérir le triple ou même le quadruple du volume habituel du nerf. La gaine fibreuse ne présente aucune injection anormale. Le tissu trabéculaire qui la relie à la gaine piale est œdématié par imbibition du liquide séreux et transparent qui remplit l'ampoule, et dès que cette accumulation de sérosité, qui est constamment bilatérale, atteint un certain degré, elle se compKque de l'étranglement papillaire.

[b) Là périnévrite est exceptionnelle comme accompagne- périnévrite ment de cette hydropisie. Cette forme inflammatoire atteint

bien moins la gaîne fibreuse elle-même que son feuillet interne, et fait alors apparaître distinctement la gaîne arachnoïdienne. Le tissu trabéculaire, qui relie cette'gaîne moyenne aux gaînes durale et piale, est non-seulement œdématié, comme dans la simple hydropisie, mais encore très-fortement hypertrophié et infiltré de leucocytes. Le contenu, compris entre ce tissu trabéculaire, est lui-même trouble, entremêlé de globules blancs, et prend parfois une consistance gélatineuse. Si cette périnévrite, qui peut parfaitement être unilatérale, a atteint un certain développement, elle se complique toujours d'une papillite très-accusée, et, alors, la gaîne fibreuse externe est susceptible, près de l'œil, de participer visiblement à l'inflammation. L'épaississement prenant, pour les deux gaînes, le caractère d'une véritable inflammation gommeuse, se rencontre dans la névrite syphilitique.

[c) La îiévrite interstitielle^ c'est-à-dire l'inflammation du Névrite tissu interstitiel, se joint ordinairement à pareille inflam- ^^^^^^^^^'^"^

mation accusée des gaines. L'infiltration, par des leucocytes, du tissu trabéculaire placé entre les gaines, se propage aux insertions de la gaine interne, et envahit les faisceaux qui contournent les fibres nerveuses. Il en résulte une hyperplasie de ce tissu, suivie d'une atrophie plus ou moins complète des éléments nerveux, au point que parfois le nerf est transformé en un cordon étroit, tandis que si le processus a lieu avec moins de véhémence, la prolifération du tissu cellulaire interstitiel ne détermine qu'une simple substitution du tissu nerveux, affectant les caractères de la dégénérescence grise.

[d) La névrite médullaire véritable peut entraîner à sa suite le développement de cette même dégénérescence, cette variété de névrite n'ayant pas pris son point de départ des gaines ou du tissu interstitiel, mais paraissant, dans un certain nombre de cas, s'être même propagée des centres nerveux, et principalement du chiasma sur le nerf. L'apparition de cellules grumeuses et graisseuses, résultant de l'absorption des éléments médullaires, qui pénètrent dans les leucocytes répandus dans le tissu nerveux propre du nerî {Lebe?')^ finit par transformer celui-ci en une masse grise, gélatineuse, qui ne présente plus trace de fibres nerveuses. De même que cette transformation peut se produire par propagation d'une irritation inflammatoire dont le point de départ est l'hydropisie des gaines, elle s'observe aussi avec une intégrité absolue de ces mêmes gaines, se développe parfois très-lentement à la suite d'une compression du chiasma par le troisième ventricule dilaté (Tûrk) et amène insensiblement l'atrophie complète des nerfs.

La terminaison oculaire des nerfs peut montrer seulement une imbibition œdémateuse avec strangulation des vaisseaux, dans le cas de simple hydropisie, ou bien il peut s'adjoindre à ces symptômes, outre le gonflement de la papille déterminé par cet état, une hypertrophie de son tissu cellulaire et une dilatation variqueuse de ses fibres qui fait res-

sortir la striation radiée normale de la papille d'une manière très-manifeste, et fournit un dessin semblable à celui des fibres nerveuses à double contour. Le plus haut degré de gonflement papillaire est atteint, lorsque l'infiltration de leucocytes et l'hyperplasie du tissu cellulaire gagnent la rétine voisine, c'est-à-dire qu'il se développe une papillo- Papiiiorétinite rétinite, localisée de préférence dans les couches externes de la rétine. Cet état inflammatoire floride est alors suivi d'une atrophie delà papille, qui s'étend plus particulièrement aux couches internes de la rétine (fibres et ganglions). Dans certains cas, il peut même se développper une véritable péripa- péripapiiute. pillite (rétinite cirmmpapillaire de Iwanoff)^ dans laquelle le tissu rétinien se soulève sous forme d'un anneau complet, sans affaissement du côté de la macula, tandis que la papille se montre moins affectée. Cette inflammation ne concorde nullement, comme on le pouvait supposer, avec une périnévrite. Les dispositions anatomiques variées delà gaine peuvent seules ici expliquer pourquoi, dans quelques cas rares, l'inflammation se localise de préférence à la circonférence plutôt qu'au centre de la papille.

Plus le caractère de la simple papillite est accusé, et plus aussi la procidence constituée par le gonflement de la papille se dessine nettement, tandis que la saillie s'efl'ace davantage à mesure que la rétine du voisinage participe au soulèvement. Dans de simples étranglements de la papille par hydropisie de la gaîne, la papille peut donner lieu à un champignon grisâtre, au centre duquel tout vaisseau appréciable a disparu, et d'où sortent principalement des veines se présentant avec une pointe effilée et une coloration noirâtre. A mesure que des symptômes inflammatoires s'accusent, les hémorrhagies, les plaques blanchâtres ou en flammèches font varier l'aspect de la papille soulevée, qui prend de nouveau une coloration grise en même temps qu'elle s'affaisse et que l'atrophie se révèle par la réapparition du bord temporal de la papiUe.

Atrophie Vatropliie du nerf, suite de papillite (atrophie par papillite de papillite. à^Lebc)'), peut s'accuser par des traces telles que FalLération persistante des parois vasculaires bordant, sous l'aspect d'un filet blanchâtre, les vaisseaux amincis, et l'atrophie du tapetum rétinien, permettent de reconnaître jusqu'à quelle distance la péripapillite a participé à l'inflammation de l'entrée du nerf optique. Quoique ordinairement le tissu atrophié du nerf, anciennement atteint de papillite, soit particulièrement opaque et masque le dessin de la lame criblée, il se rencontre aussi des cas où il se développe une atrophie avec affaissement du nerf, ne laissant plus persister le moindre vestige des symptômes de papillite qui ont précédé l'atrophie. Peut-être la papiUite se bornait-eUe alors seulement à la transsudation séreuse avec simple étranglement des vaisseaux ?

Voyons maintenant si, suivant les causes qui déterminent la papillite, nous pouvons retrouver quelques signes caractéristiques capables de nous guider à la fois dans notre diagnostic et dans le choix des soins à donner aux malades. Cette étude peut être divisée comme il suit : papiiiites 1° Les papillites qui se rattachent à des foyers morbides de la cavité crânienne doivent d'abord attirer notre attention, en commençant par nous arrêter aux tumeurs intracrâniennes. On peut dire que le développement de pareilles tumeurs est presque constamment accompagné de papillite, car celle-ci a été observée dans 9*^), 4 pour 100 des cas [Reich). L'absence de troubles fonctionnels du côté de la vision, la gravité des symptômes généraux, parfois la soudaineté d'accidents mortels sont autant de raisons qui expliquent pourquoi on ne s'est pas davantage occupé de la concordance presque constante d'une papillite bilatérale. Ni le siège de la tumeur, ni sa nature n'exercent une influence sur l'apparition de la papillite, sinon que certaines tumeurs basilaires sont susceptibles d'agir plus directement encore sur le nerf et de déterminer une atrophie par compression.

consécutives à des foyers

morbides intracràniens

qui peut même précéder les symptômes de la papillite et en gêner l'épanouissement. La plus ou moins grande rapidité avec laquelle s'opère la réduction de l'espace intra-crânien paraît seule retentir sur l'intensité du développement de la papillite : par conséquent, le genre de tumeurs peut ainsi avoir une certaine importance, en ce que celles à évolution rapide (sarcome) feront naître une papillite à symptômes très-accusés.

L'ophthalmoscope permettra, lorsque, comme il arrive encore assez souvent, il se développe, avec une grande symétrie, un étranglement papillaire avec resserrement des veines et ischémie rétinienne, de diagnostiquer que pareille stase papillaire est due au développement d'une tumeur intra-crânienne, mais le miroir seul ne sera capable de nous fournir aucun renseignement, ni sur le siège exact, ni sur la nature de cette tumeur. Si, par suite d'une évolution assez lente de la tumeur, les symptômes de la papillite, ainsi que l'étranglement lui-même, ne s'accusent que d'une manière indécise, on pourra hésiter, pour le diagnostic, avec certaines formes de rétinite ; de même, lorsqu'une atrophie papillaire se développe à la suite d'une pareille papillite peu marquée, et qu'elle ne laisse subsister aucun vestige inflammatoire, la conclusion qu'un tel état trophique pourrait se rapporter à la présence d'une tumeur de la cavité crânienne, est rendue, à une certaine époque de la maladie, absolument impossible par la seule exploration du fond de l'œil.

Le degré du trouble visuel ne nous fournit aussi, dans ces cas, aucun renseignement précis; car, plus la perturbation dans la circulation ainsi que dans le groupement des éléments nerveux, soit par simple stase vasculaire, c'est-à-dire par œdème, soit par proHfération du tissu cellulaire, soit enfin par dilatation variqueuse des fibres nerveuses, s'opérera avec lenteur, moins sera manifeste le trouble fonctionnel qu'on est à même de constater (si ce n'est, toutefois, l'élargissement de la tache de Mariotte). On ne s'étonnera pas,

d'ailleurs, de rencontrer parfois, avec une image ophthalmoscopique des plus choquantes, une faible réduction de la vision, si l'on se rappelle qu'on a vu se développer clans l'épaisseur du nerf optique môme des tumeurs, qui, en dissociant au plus haut degré les fibres nerveuses, n'ont cependant pas déterminé, par cette désorganisation et cette distension lentement progressives, une abolition de la fonction visuelle.

Lorsque la compression des vaisseaux détermine une véritable ischémie de la papille, il doit alors nécessairement se produire le même résultat que celui auquel on assiste quand on constate la pulsation artérielle : le champ visuel subissant un rétrécissement ou une abolition à l'instar de ce que l'on observe pour le refoulement en arrière de la papille dans le glaucome. On peut dire que le refoulement delà papille du nerf dans l'intérieur de l'œil peut avoir ici les mêmes effets, pour l'abolition progressive du champ visuel, que le refoulement en dehors ; mais que le développement de l'atrophie papillaire, qui se joint et succède ici d'une façon bien plus constante au mouvement de refoulement en avant, rend beaucoup moins caractéristique à une période avancée de la maladie l'étude du champ visuel, que cela n'a lieu pour le glaucome, où l'atrophie marche de pair avec le refoulement en arrière.

Ce caractère différentiel est encore rendu manifeste par un autre phénomène. Ainsi, dans le glaucome, la perception des couleurs n'est pas atteinte, s'il s'agit d'une forme pure, dans les parties de la rétine sur lesquelles la compression vasculaire n'a pu encore avoir prise et attaquer les éléments conducteurs, en sorte que si une opération vient arrêter le mal dans sa marche, ces mêmes parties continuent à fonctionner normalement. Au contraire, l'atrophie plus ou moins prononcée qui suit le refoulement en dedans et se rapporte au degré de papillite, généralise ses effets sur toute la rétine et les rend particuhèrement manifestes pour la perception des couleurs, qui est atteinte dans une mesure variable.

De même que dans une compression glaucomateuse instantanée et intense, il peut y avoir suppression brusque et totale de la vision; pareille chose s'observe aussi dans le cas d'étranglement avec ischémie de la rétine, consécutif à une hydropisie de la gaine du nerf optique, telle qu'elle sera parfois déterminée par une augmentation rapide du volume de certaines tumeurs, par leur gonflement, ou par la production d'une hydrocéphalie aiguë.

La papillite se rencontre dans la presque totalité des cas sur les deux yeux à la fois (sur 88 cas de dissection, 82 fois, d'après Aîiuske et Reich)^ sans qu'il soit besoin pour cela, par suite de l'arrangement anatomique du nerf optique près de son entrée, que l'affection montre, de chaque côté, une similitude marquée dans sa marche et son évolution, et que l'on puisse assez souvent voir qu'un des yeux échappe dans une certaine mesure à la cécité, tandis que l'autre, qui diffère parfois fort peu quant à son image ophthalmoscopique, est atteint d'une perte absolue de la vision, La cécité complète n'est que malheureusement trop à craindre, lorsque la papillite est fortement accusée.

Le diagnostic sera aidé, en dehors des caractères fournis par l'ophthalmoscope et l'examen du sens visuel, par les symptômes de compression cérébrale accusés par les malades, tels qu'une violente céphalalgie, des vomissements se produisant le matin, des attaques épileptiformes, un état comateux, etc. Toutefois, ces symptômes peuvent aussi faire plus ou moins défaut si la compression s'opère lentement de façon à permettre, en quelque sorte, aux centres nerveux de s'accommoder à la pression ; on n'observera alors qu'une certaine torpeur cérébrale, une perte de la mémoire, un changement dans le caractère, se traduisant par de l'indifférence, etc. La variété dans les phénomènes dépendra évidemment du degré de réduction de la cavité crânienne ; mais l'irritation que peuvent ici déterminer des tumeurs de petit volume en produisant des états d'hydrocéphalie interne

plus ou moins accusés et transitoires, ne permet même pas de juger, par l'intensité des phénomènes de compression, du degré de développement que peut avoir pris une tumeur.

Il n'est aussi nullement démontré jusqu'à quel point des tumeurs siégeant vers la circonférence des hémisphères, près de la base, seront aptes à déterminer des inflammations des enveloppes du cerveau susceptibles de se propager directement sur les gaines du nerf optique. Notons aussi que pareilles tumeurs peuvent provoquer des épanchements sanguins qui se font jour sous les enveloppes cérébrales. On sait, du reste, que, tandis que les simples foyers de ramollissement cérébral (par embolie) n'entraînent pas la papillite, de vastes accumulations de sang ou de pus dans les hémisphères (non dans le cervelet) peuvent aussi déterminer une papillite, probablement en faisant naître par irritation une hydrocéphahe interne plus ou moins prononcée.

Si nous n'avions eu d'autre but que l'utilité thérapeutique, nous aurions pu nous abstenir d'entrer dans des détails aussi étendus sur la papillite, car ce n'est que dans un nombre restreint de cas que le traitement peut avoir ici une action réelle, et cela surtout lorsqu'il s'agit de tumeurs syphilitiques, de gommes. Une cure d'inonction est susceptible, si le diagnostic est bien établi par les antécédents, de fournir des résultats merveilleux, en y joignant l'emploi de lavements d'iodure de potassium (2 à 3 grammes par jour).

Pour ces traitements, il est indispensable de se bien pénétrer d'un fait qu'enseigne la pratique, c'est que le mercure et l'iodure de potassium atteignent une efficacité d'autant plus grande, que l'on a pu faire ingérer ces médicaments en certaine quantité dans un laps de temps plus restreint. Aussi, pendant que quinze jours d'inonctions quotidiennes de 12 à 16 grammes, que l'on fait supporter en entretenant une grande propreté de la bouche (après avoir débarrassé les dents du tartre qui peut les recouvrir), peuvent produire un effet thérapeutique surprenant, la même quan-

tité d'onguent employée pendant quatre à six semaines ne donnera qu'un résultat beaucoup moins favorable. Ceci ressort encore avec une plus grande évidence pour l'iodure de potassium : 10 à 12 grammes donnés journellement (par la bouche et en lavements à la fois) produiront rapidement d'heureux effets chez des malades qui s'étaient montrés longtemps réfractaires à l'emploi de 2 ou 3 grammes du même médicament. On peut agir avec d'autant plus d'énergie que, même dans le cas où il ne s'agirait pas de tumeurs syphilitiques, de pareilles cures sont encore capables d'exercer une influence, sinon curative, du moins salutaire en diminuant les effets d'irritation (et par suite de compression) cérébrale que ces tumeurs déterminent.

Autant nous insistons pour instituer un traitement rigoureux, autant nous conseillons, en pareil cas, que l'on s'abstienne de tourmenter les malades par l'emploi de sétons, de larges vésicatoires, de déplétions sanguines répétées, de doses minimes de sublimé et d'iodure, qui ne réussissent qu'à lasser ces pauvres malades.

J'ai proposé, dans le but dç soulager les malades atteints d'un haut degré de compression cérébrale avec papillite par étranglement nettement caractérisé , de faire un drainage, ou plutôt une ponction de la cavité crânienne, en incisant la gaîne externe du nerf optique près de son insertion, avec un névrotome caché (voy. fig. 29). Cette opération, qui a été exécutée dans quatre cas (une fois par M. Power, trois fois par moi), a eu en réalité cet effet calmant, et pourrait prévenir les désordres que l'étranglement papillaire provoque, si l'on incisait avec le névrotome la portion la plus intérieure de la gaîne piale, celle qui fournit le tiers interne de la sclérotique, c'est-à-dire si l'on sectionnait l'anneau le plus étroit à travers lequel passe le nerf.

Pour arriver au nerf optique, on incise largement, après avoir attiré l'œil fortement en haut et en dedans, la

conjonctive oculaire près de l'équateur, entre les muscles droits externe et inférieur. On divise avec les ciseaux, que

l'on tient plutôt fermés qu'ouverts, le tissu de la capsule de Tenon. Arrivé près du nerf, on introduit par l'ouverture conjonctivale un conducteur cannelé (fig. 30) ou une cuillère analogue à celle dont se servent MM. de Weltz et Trélat, pour diriger les ciseaux dans l'énucléation. Avec cette cuillère, placée contre le globe oculaire, à cheval sur le nerf optique, on luxe l'œil en haut et en dedans. Faisant alors glisser sur la cuillère le névrotome, on incise la gaine. Si l'on veut que l'incision porte sur l'anneau sclérotical, on remplace la cuillère par le névrotome, en la retirant au moment où celui-ci arrive près du nerf optique, et on maintient le globe de l'œil luxé avec le névrotome seulement, pendant l'excision de l'anneau.

Nous avons la conviction qu'à mesure qu'on acquerra une certitude plus absolue que l'hydropisie des gaines marche de pair avec la compression cérébrale, et que le Hquide cérébro-spinal doit trouver, dans ces cas, une évacuation facile par le débridement des enveloppes du nerf optique, on hésitera moins à pratiquer une ouverture qui, en

réalité, après fermeture de la conjonctive, ne peut entraîner aucune suite fâcheuse, attendu que, sauf la dilacératîon d'un nombre restreint de nerfs et d'artères ciliaires postérieures, on risquera d'autant moins de blesser aucun organe essentiel qu'on aura eu la possibilité de fixer exactement d'avance le degré de saillie du névrotome caché. Si je n'ai moimême exécuté que fort rarement cette opération, c'est que je n'ai guère occasion parmi mes malades de rencontrer des cas 011 il serait indiqué de recourir à la névrotomie optique, opération calmante et inoifensive qui trouverait son application sur des malades alités, dans la torpeur et le coma dus à la compression cérébrale. En outre, il n'est pas possible dans une clinique, où les mutations de malades se font avec une grande rapidité, d'admettre des opérés qui, vu l'état de leur santé générale, devraient faire un séjour prolongé.

M. Benedict et, après lui, M. Driver ont recommandé d'agir pendant la période floride de la papillite, surtout sur le grand sympathique, accusé de déterminer, par irritation des vaso-moteurs, les symptômes congestifs de la papille. Les courants auraient eu, dans ces cas, une action calmante sur la céphalalgie, les vertiges et obscurcissements transitoires, ainsi que sur des paralysies musculaires concomitantes.' On emploie de 6 à 8 éléments, en plaçant le pôle positif sur la nuque, où il demeure fixe pendant la durée de la séance, qui ne se prolongera pas au-delà de deux minutes, tandis que le pôle négatif est appliqué près du ganglion cervical supérieur, au-dessus de l'angle de la mâchoire inférieure, ou sur les paupières fermées. On ne saurait trop recommander d'apporter la plus grande prudence dans ces sortes d'applications, chez des personnes offrant des phénomènes de vertiges et de compression cérébrale très-accusés, et il faudrait suspendre aussitôt leur emploi, si, loin d'avoir un effet calmant sur la céphalalgie, celle-ci semblait s'accroître après les séances.

S'agit-il de traiter les conséquences d'une papiUite et de

combattre un degré plus ou moins prononcé d'atrophie papillaire, alors nous pourrons avoir recours, sans aucune inquiétude, à l'usage des courants continus, dirigés à travers les tempes et les apophyses mastoïdes. Comme moyen propre à stimuler la torpeur rétinienne, on peut, simultanément avec les courants continus, s'adresser à quelques séries d'injections de strychnine (voy. p. 46), dont l'emploi doit, bien entendu, être aussi attentivement surveillé, et qui ne trouveront leur application que s'il s'agit de traiter l'atrophie consécutive à la papillite, alors que les symptômes cérébraux du début se sont complètement dissipés, papiiio- 2° Nous rencontrons la papillite plutôt sous forme de paconsécutives pHlo-rétinite ^ conjointement Rwecldi méningite^ \di thrombose des affections siîius, et la forme aiguë à' hydrocéphalie interne. Dans

des enveloppes '■

du cerveau la méningite simple des enfants, d'après des chniciens compétents, la papillite ou papillo-rétinite est rare. Tout se borne ici à un simple œdème de la papille, suite d'hydropisie des gaines {Manz).Ce que l'on peut assez souvent constater c'est une simple congestion, un très-faible soulèvement du niveau de la papille. Il est bien possible que dans ces cas la mort vienne s'opposer à ce que les signes de compression de la papille ne prennent un développement plus accusé. D'un autre côté, nous ferons observer qu'on nous amène souvent des enfants chez lesquels, à la suite de symptômes de méningites, il apparaît une forme d'atrophie simple qui succède à de très-légers signes de congestion de la papille.

C'est principalement la forme de méningite tuberculeuse des enfants, se localisant à la base du crâne, et la forme épidémique de méningite cérébro-spinale, qui fournissent l'occasion de constater ces papillo-rétinites croissant, en quelque sorte, sous les yeux de l'observateur, mais sans guère entraîner la formation de larges épanchements sanguins et de plaques blanchâtres {Leber). Ces papillo-rétinites sont loin d'atteindre aussi l'intensité de la papiUite produite par l'hydropisie de lagaîne. Le miroitement et les reflets nombreux

que présente le soulèvement de la papille, et que signalent la plupart des auteurs, n'ont absolument rien de pathognomonique, mais se rapportent au jeune âge des malades. Ces reflets sont simplement la conséquence , du soulèvement de la région péripapillaire.

A moins que dans un cas rare, il ne se développe conjointement avec la méningite tuberculeuse (restreinte aux enveloppes du cerveau et non généralisée) des tubercules de la choroïde, la papillo-rétinite qu'accompagne cette forme de méningite, et la pure hypérémie des papilles associée à une simple forme d'inflammation des méninges, n'ont absolument rien de caractéristique. De même la thrombose des sinus détermine un genre analogue de papillo-rétinite effacée, qui s'accentue parfois du côté où siège le thrombus, et se combine à un chémosis conjonctival et à une protrusion du globe oculaire, bien plus significatifs que les symptômes inflammatoires localisés à l'entour de la papille.

Assez souvent on rencontre la papillite avec le développement d'une hydrocéphahe interne idiopathique , dont l'origine, chez les enfants, doit être rapportée à une disposition congénitale. Ordinairement, avec l'accroissement progressif de la tête se développe une atrophie simple des nerfs optiques. L'apparition d'une hydrocéphalie interne, avec dilatation des ventricules, surtout du troisième, et aplatissement des tubercules quadrijumeaux, du tractus et du chiasma, ne se rencontre que très-exceptionnellement chez les adultes; dans ce cas, l'absence d'une déformation crânienne rend le diagnostic fort difficile.

Ce simple exposé suffit déjà à démontrer de quelle utilité peut être, chez les enfants, la constatation d'une simple hypérémie papillaire, d'une papiUite ou d'une papillo-rétinite d'intensité des plus variables, pour se prononcer sur le genre de l'affection cérébrale à laquelle on a afl'aire. A peine pourronsnous tirer quelque conclusion relative à Xintensité de la pression intra-crânienne, et à la réduction d'espace due à

l'envahissement des produits morbides. N'oublions pas que nous ne disposons d'aucun moyen qui nous permette de préciser dans quels cas l'inflammation, ou la simple compression de la papille, se rapporte à l'hydropisie seule des gaines, ou à une véritable propagation de l'inflammation sur les gaines, à une périnévrite descendante. On pourra alors juger de la valeur de la prétendue cérébroscopie, qu'on a, il est vrai, enjolivée d'un fratras de détails, qui paraîtront surtout suspects à celui qui, rompu aux minuties des examens ophthalmoscopiques, sait quelles difficultés présente la recherche de légères différences de volume et de niveau chez des enfants turbulents et agités.

Chez l'adulte, on rencontre aussi parfois des papillites qu'il faut, d'après l'étiologie (traumatisme, insolation), la symptomatologie et surtout la tournure que prend le mal, regarder comme dues à une méningite basilaire circonscrite, et qui entraînent, après la persistance pendant quelques semaines de symptômes irritatifs du côté de la papille, ur^e atrophie plus ou moins prononcée.

Ce sont surtout ces cas, ainsi que ceux qui se rapportent à des enfants chez lesquels on peut supposer que la tubercuiisation n'intervient pas, qui sont encore susceptibles d'être heureusement influencés par un traitement très-énergique, tel que nous l'avons exposé pour les gommes cérébrales. Que l'on veuille bien s'abstenir, surtout chez les enfants, des agents révulsifs, encore d'un usage très-répandu, et qui privent ces petites malades d'un précieux moyen de guérison, le repos, outre qu'en cas de terminaison funeste, les parents gardent un douloureux souvenir des tourments qu'ils ont inutilement laissé infliger à leur enfant. La glace sur la tête, les préparations mercurielles en frictions, et à l'intérieur le calomel à dose réfractée formeront les principaux éléments du traitement qu'il conviendra de prescrire à ces enfants. S'agit-il de traiter les résidus de la maladie, c'està-dire une atrophie plus ou moins accusée des nerfs opti-

qiies, alors on aura recours aux courants continus, aux injections de strychnine, n'oubliant pas combien les enfants présentent une grande susceptibilité pour ce dernier moyen.

3*^ Les altérations du nerf optique résultant de maladies Altéi-ations orbitaires (déformations crâniennes) nous fournissent une ''conifcutiver reproduction fidèle de la façon dont agissent sur le nerf op- aux maladies

orbitaires.

tique les altérations morbides intra-crâmennes. Nous rencontrons ici, conjointement avec des tumeurs orbitaires, la simple hydropisie des gaînes, la papillite et la papillo-rétinite ; nous retrouvons, avec l'inflammation de la périorbite, la périnévrite descendante, et, avec Finflammation aiguë du tissu graisseux de cette cavité, l'inflammation interstitielle. Pourtant l'évolution des maladies de la papille et de son voisinage marche ordinairement de pair avec l'afî'ection orbitaire, se développant souvent insensiblement et restant dans bien des cas, a l'état d'ébauche, de manière à ne déterminer l'atrophie définitive du nerf qu'après que pendant des années le tiraillement exercé sur le nerf par la propulsion de l'œil a été merveilleusement bien supporté, sans qu'il en résulte une déperdition sensible de la vision.

Le siège de l'affection sera aisément reconnu par la manifestation unilatérale de la papillite et par l'exophthalmie plus ou moins prononcée qui l'accompagne. Ce qu'il sera déjà plus difficile de décider, c'est jusqu'à quel point ont agi la compression directe du nerf ou de ses vaisseaux, le développement d'épanchements séreux ou sanguins dans les gaînes, ou bien la propagation directe de l'inflammation qu'on peut observer à la suite de tumeurs orbitaires, de périostite, de carie, d'abcès, d'épanchements sanguins oa d'inflammations phlegmoneuses (érysipélateuses) du tissu orbitaire. Comme pouvant encore intervenir ici, il faut signaler les maladies siégeant dans les cavités qui avoisinent l'orbite, comme les sinus frontaux, l'antre d'Highmore (par suite de carie des dents).

L'interprétation de chaque cas, quant à la cause qui a déterminé les manifestations du côté de la papille, est susceptible d'offrir d'autant plus de difficultés qu'on ne connaît pas la direction du courant lymphatique dans les gaines, et qu'on ignore, par conséquent, si le liquide intervaginal ne reflue pas vers la cavité crânienne, d'oii il résulterait qu'une légère compression à l'entour du trou optique pourrait intervenir, et expliquer ces faits d'œdème papillaire avec ischémie rétinienne qui se présentent dans certains cas de déformation congénitale par hyperostose crânienne.

Vu la variété des causes capables d'engendrer la papillite, il est impossible ici de tracer une hgne de conduite pour le traitement, dont le but essentiel doit être de soustraire le plus promptement possible le nerf optique à la compression et aux causes d'inflammation qui peuvent agir sur lui.