QUATRIÈME LEÇON

PARALYSIES DES MUSCLES PALPÉBRAUX. ANOMALIES Lagophthalmos. DE LA FENTE PALPÉBRALE

La paralysie de la septième paire, le plus souvent unilatérale, entraîne du côté de l'orbiculaire un défaut d'action qui ne permet plus à l'œil de se fermer. Cet état, connu sous le nom de lacjophthalmos, se révèle immédiatement lorsqu'on engage le malade à fermer les deux yeux ; mais cette paralysie se manifeste aussi par une attraction du sourcil en liaut, un affaissement de la joue et de l'aile du nez, ainsi que par une déviation de la bouche vers le côté non paralysé. Le symptôme qui incommode plus particulièrement le malade consiste dans le larmoiement résultant de la mise hors d'action de l'appareil aspirateur des larmes que représente le sac lacrymal, ainsi que de la déviation du point lacrymal infé-

rieur, dont le support, c'est-à-dire la paupière inférieure, a perdu ses rapports avec le globe oculaire. Dans le but de remédier à ce larmoiement, on ne doit pas tenter l'incision du conduit, comme dans les autres cas de déplacement du point lacrymal inférieur, car même si on rétablissait le contact entre les voies lacrymales et les larmes accumulées dans la rainure palpébrale, l'aspiration de ces dernières ne s'effectuerait pas.

On sait que les paralysies du facial sont le plus souvent, lorsqu'elles se présentent isolées, de cause périphérique, et que la compression exercée par des ganglions enflammés, l'os ou lé périoste gonflé, joue ici un rôle principal. Nous rappellerons encore qu'une paralysie partielle ne se complète jamais lorsque cette affection de l'orbiculaire constitue un des signes caractéristiques de la lèpre.

Le traitement doit , on le comprend , être surtout basé sur l'origine de la paralysie : s'agit-il d'une affection rhumatismale, on prescrira les transpirations obtenues soit au moyen d'injections de pilocarpine , soit par des bains turcs ou des bains de vapeur pris tous les deux ou trois jours. L'usage abondant de l'iodure de potassium doit d'autant plus être recommandé qu'on ne saurait éliminer avec assurance une cause spécifique. La cure sera complétée par des frictions mercurielles, si les antécédents permettent de supposer le développement d'une gomme ou d'une exostose spécifique.

Lorsque l'on constate qu'un degré de contractilité a réapparu dans le muscle paralysé, il est possible alors de hâter la guérison par des injections de strychnine pratiquées dans le voisinage, vers la tempe. On se sert, pour ces injections, de la solution suivante dont on injecte de 12 à 15 gouttes :

Nitrate de strychnine. . 0,20 centigrammes. p]aii distillée. .... 20 grammes.

Il faut, dans l'emploi de ces injections, procède]' avec les

plus grandes précautions, s'il s'agit d'enfants, et la dose ne doit guère dépasser 3 à 4 gouttes. Ce n'est, en effet, que chez eux que l'on rencontre des phénomènes d'intoxication.

Les courants continus peuvent aussi être employés dans le but d'accélérer la guérison, en apportant une stimulation à la nutrition dans les parties du muscle affaiblies par un défaut d'action.

Un traitement chirurgical doit être mis en œuvre dans les cas d'anciennes paralysies, ou lorsque l'affection se montre rebelle à tout traitement. Il s'agit ici de garantir le globe oculaire d'un contact permanent avec l'air ambiant. Dans ce but, on relève la paupière inférieure, aussi bien en dehors qu'en dedans, par une tarsorrhaphie qui ne doit laisser libre qu'une étendue un peu moindre que celle de la fente palpébrale saine. La tarsorrhaphie interne ne dépassera pas le point lacrymal, afin que plus tard, si on vient à dégager les paupières, on n'ait pas à déplorer une occlusion définitive du point lacrymal et un larmoiement irrémédiable. Ces opérations seront, bien entendu, remplacées par l'usage temporaire du bandeau compressif, toutes les fois que l'on aura le moindre espoir de voir disparaître la paralysie dans un laps de temps pas trop éloigné.

La paralysie que l'on rencontre le plus fréquemment est celle qui porte sur le releveur, et qui a pour effet de déterminer une chute de la paupière supérieure plus ou moins complète connue sous le nom de ptosis. Nous avons à distinguer trois variétés de ptosis. Signalons d'abord une forme congénitale qui repose très-probablement sur un développement incomplet du muscle^ et qui ne doit pas être confondue avec un ptosis qui ne serait que le résultat d une paralysie de la troisième paire par traumatisme, survenant au moment d'un passage laborieux de l'enfant.

A part le ptosis congénital, la chute plus ou moins complète de la paupière peut être la conséquence d'une iîisuffisance relative, c'est-à-dire que le poids sur lequel le rele-

veur doit agir est disproportionné à sa puissance. Le ptosis par insuffisance musculaire relative^ résulte de ce que le tégument de la paupière a acquis un poids ou un volume insolite, ou de ce que le muscle antagoniste du releveur, c'est-à-dire l'orbiculaire, a pris une prépondérance d'action, comme il arrive à la suite d'une irritation inflammatoire provenant, le plus souvent, de la conjonctive et ayant ce double effet de stimuler son action et d'accroître à la longue son développement. La résistance peut encore être disproportionnée à une puissance normale du releveur, lorsque celui-ci doit lutter contre un obstacle qui s'oppose à son action. Tel est le cas, si de fortes aspérités de la conjonctive (hérissée de granulations ou de papilles hypertrophiées) rendent difficile le glissement de la paupière sur le globe de l'œil, ou quand des bandes cicatricielles du cul-de-sac viennent s'opposer d'une façon constante à l'action du releveur.

Le ptosis le plus commun est incontestablement celui qui dépend d'une insuffisance réelle^ c'est-à-dire d'une paralysie totale ou partielle des branches de la troisième paire.

11 est absolument nécessaire d'analyser au point de vue étiologique chaque cas particulier avant d'instituer un traitement dont le but, évidemment, doit être d'harmoniser le rapport entre la force motrice et la résistance à vaincre. Nous n'insisterons pas sur le traitement du ptosis paralytique, attendu que nous nous en occuperons en parlant de la paralysie de la troisième paire. Afin de pallier l'effet fâcheux d'une chute complète de la paupière, suite de paralysie, on peut faire porter une petite pince à ptosis (fig. 3), dont la

construction se rapproche des serres-fines, ou encore réunir les plis de la paupière dans une anse de fil d'argent, qu'on

FiG. 3.

passe à travers la peau et qu'on dissimule autant que i)ossible dans le creux sus-orbitaire, chez les personnes dont les yeux sont enfoncés. Souvent on est obligé de renoncer à ce relèvement temporaire de la paupière, parce qu'en découvrant le globe oculaire, on expose le malade à une diplopie fort gênante.

Dans tous les cas de ptosis par insuffisance relative, c'est-àdire lorsque la paupière a acquis un volume trop considérable et le muscle orbiculaire une force disproportionnée relativement à son antagonisme, on peut s'attaquer à Pun ou à l'autre de ces obstacles, ou même aux deux en même temps. Les moyens chirurgicaux qu'on emploie ici ne seront, bien entendu, mis en œuvre qu'autant qu'on demeurera convaincu qu'il s'agit d'un défaut d'équilibre définitif, que le poids que doit soulever le releveur n'est pas temporairement rendu excessif par un gonflement inflammatoire transitoire de la peau, ou une irritation passagère de l'orbiculaire, etc. Les principaux moyens auxquels on a recours, dans ces cas, consistent à rapetisser le voile membraneux sur lequel le releveur faible est appelé à agir, en excisant sur la peau un pli ovalaire ou eu feuille d'olivier. Cette excision ne doit pas être pratiquée sur une étendue trop considérable, ni surtout se rapprocher trop du bord ciliaire, de crainte qu'il ne subsiste, même après une réunion par première intention, une déviation disgracieuse de la paupière.

On échappe complètement à cet inconvénient, si on ne cherche pas à donner un surcroît d'effet à l'action du releveur, en diminuant le poids de la paupière, mais bien en affaiblissaut le muscle antagoniste. Dans ce but, on incise la peau, comme de Grœfe l'a indiqué, à o millimètres de distance du bord palpébral supérieur, et parallèlement à celui-ci. On écarte soigneusement le tégument, que Ton détache pour mettre à nu les fibres de l'orbiculaire, puis on excise sur le muscle une portion ovalaire ou plutôt en feuille d'olivier. Un soin tout particulier doit être apporté à la façon dont on

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réunit la plaie ; il faut eu eUet coni})reiidre dans les sutures, de chaque côté de l'incision, non -seulement la peau, mais encore le bord de la plaie pratiquée au muscle, afin qu'il ne puisse pas arriver que, sous la peau réunie, le muscle reste avec un écart correspondant à la perte de substance qu'on lui a fait subir et que, par suite, il ne se montre par trop affaibli. Veut on obtenir une action très-puissante? Mieux vaut alors combiner cette excision musculaire avec une excision semblable de la peau, comme nous le faisons habituellement, mais aussi, dans ce cas, il importe de procéder avec soin à une réunion simultanée des plaies musculaires et cutanées. L'effet de l'opération n'apparaît qu'après que le gonflement traumatique a disparu; car la tuméfaction est d'autant plus considérable, les premiers jours, qu'on est forcé, pour rendre ces opérations faciles et en assurer l'exécution précise, de faire usage de pinces hémostatiques de Desmarres, de Snellen^ de Warloiiiont^ etc.

Il serait beaucoup plus rationnel, au lieu de diminuer la force du muscle antagoniste, de chercher à augmenter la puissance du muscle trop faible, et de faire, à l'instar de ce que nous enseigne l'opération du strabisme, un avancement du muscle affaibb; mais les dispositions anatomiques particulières du releveur, et surtout la crainte de voir échouer la coaptation, ont fait renoncer aux tentatives d'avancement du releveur.

Anomalies de la Avant d'aborder les anomalies concernant la fente palpéfente paipcbraic. j^rale, il Sera nécessaire d'en bien connaître les propor-^ tions et la position normales. Chez l'adulte, Fctendue de cette ouverture est de 14 à 15 millimètres pour les sujets à grands yeux ; lorsqu'il s'agit de personnes dont les yeux sont peu fendus, les jMongols en particulier, l'écart n'est plus que de 10 à 12 millimètres. Chose de prime abord surprenante, l'homme offre, comparativement à la femme, une étendue plus considérable dans l'écartement des bords palpébraux. Ce qui, chez l'enfant, caractérise l'aspect des

yeux, c'e^t que la [eulc pré::onte nue étendue en loiif^ueur à peu de chose près égale à la hauteur. Toutefois ou ohservc que, pour les enfants chinois et japonais, cet aspect rond des yeux est beaucoup moins accusé, et que de bonne heure la fente s'incline sensiblement du côté de la tempe.

Chez nous la direction de la fente n'est pas non plus horizontale, mais l'extrémité interne descend aussi de 4 à 5 miUimètres plus bas que la commissure externe. L'examen attentif de la peau environnante, sa plus ou moins grande flaccidité, surtout son degré de tension au-devant des ligaments des paupières, peuvent nous fournir des indications précieuses relativement à l'âge que certaines malades voudraient nous cacher. Mais ces données ne sauraient trouver leur place dans un traité de thérapeutique.

La fente palpébrale peut être anormalement élargie ou Elarglssemelit de la rétrécic. Notons qu'une symétrie parfaite n'existe pas sur les deux yeux, sans que pour cela nous soyons le moins du monde choqués d'un faible écart dans la longueur ou la largeur de la fente, m.ais il en est autrement lorsqu'un excès dans ces dimensions s'accuse quelque peu, nous trouvons alors cet état fort disgracieux. Une exagération dans l'étendue de la fente se produit par le spasme des muscles lisses, connus sous le nom de palpébraux supérieur et inférieur, dont nous avons déjà parlé (voy. p. 40), mais elle apparaît principalement aussi lorsque le contenu de l'orbite a été repoussé en dehors, ou simplement à la suite d'une distension du globe oculaire par accroissement de l'axe antéro-postérieur, état qui se manifeste parfois uniquement d'un côté, et rend la modification de la fente plus choquante. Une circonstance dans laquelle on a fréquemment occasion de constater une disproportion dans l'étendue de la fente, c'est consécutivement à une opération de strabisme, exécutée sur un œil, lorsqu'on n'a pas ménagé la capsule de Tenon, et qu'on a dégagé très-fortemelit la conjonctive, ^\)us m'avez \u, messieurs, il y a peu de jours, liratiquer la tar^orraphie partieUe

pour remédier à une asymétrie choquante, survenue précisément dans ces conditions.

Ma façon^de procéder est des plus simples ; j'insinue mon indicateur gauche dans le sac conjonctival en saisissant entre le pouce et l'index la commissure externe et comprenant dans ces deux doigts le tiers externe des deux paupières. Cette manœuvre est exécutée dans le double but de fixer le terrain sur [lequel on doit opérer, et surtout de s'opposer par la compression à l'écoulement du sang. A l'aide de ciseaux courbes, très-fins, j'enlève alors lepiderme à partir de la rangée des cils jusque vers l'arête tranchante du bord palpébral, en ménageant autant que possible les orifices des glandes meibomiennes et ayant soin de bien aviver de la même manière le repli de la commissure. Deux fines sutures de fil d'argent, qui traversent tout le bord palpébral, réunissent ensuite exactement les parties avivées, et le bandeau compressif garantit la réunion. Vous avez constaté, chez notre jeune malade qui s'était présentée à la consultation, pour un écart de la fente palpébrale survenu à la suite d'une opération de strabisme trop largement exécutée, comment on peut exactement réunir les bords des paupières, de quelle façon, en conservant la rangée des cils, on masque cette réunion, combien enfin il est aisé de remédier à un excès de coaptation, qu'il faut d'ailleurs toujours s'efforcer d'obtenir au début, en détachant, à Taide de ciseaux droits, les paupières, de manière à arriver à une égalité parfaite des fentes. Les grossiers procédés de tarsorraphie suivant lesquels l'avivement se faisait en enlevant toute une portion du bord palpébral avec les cils, et que tle Grœfc a encore préconisés, doivent être à jamais abandonnés.

Dans des états pathologiques de la septième paire, on peut, si l'on ne veut pas pratiquer la tarsorraphie externe et interne de manière à permettre la fermeture des paupières, obtenir une coaptation temporaire en réunissant, non le bord des paupières, mais des phs cutanés au-dessus et au-dessous

do la fcnto, après les avoir logôrcmcnt avivés commo le veut de Arlt^ ou qu'on laisse intacts en y passant simplement deux à trois sutures, ainsi que nous le pratiquons chez des enfants menacés de kératite neuro-paralytique.

La fente peut être anormalement rapetissée pour donner p.i<piiaroi.iumosis. lieu à un état connu sous le nom de blépharopJiimosis. Le rétrécissement porte particulièrement sur la partie externe de la fente. Cette affection s'observe assez fréquemment chez des vieillards qui, à la suite de catarrhes prolongés de la conjonctive et de larmoiement,- ont longtemps souffert de fissures de la commissure externe. Dans ces cas, il finit par se développer entre les extrémités externes des bords palpébraux une soudure rappelant la membrane clignotante. Si la réunion des bords palpébraux s'est effectuée, comme il arrive surtout après des traumatismes, des brûlures, sur une large étendue, le cul-de-sac conjonctival ayant participé ordinairement à cette réunion, on désigne cet état sous le nom à'ayikyloblèpharon.

C'est à la canthoplastie qu'il faut s'adresser pour remédier Ankyiobiépbaron. à cette affection et obtenir un élargissement définitif de la <^antiiopi'istie. fente. Cette opération est aisément exécutée lorsque l'on dispose d'une surface conjonctivale suffisante pour garnir les lèvres des plaies cutanées que l'on pratique dans le prolongement de la fente, avec des ciseaux droits. Si cette ressource fait défaut, l'opération échoue nécessairement, à moins que l'on n'arrive à couvrir les plaies par le glissement d'un lambeau conjonctival détaché du globe oculaire, exécutant ainsi de véritables opérations autoplastiques conjonctivales, ou bien que Ion n'ait recours à la greffe de conjonctive humaine ou animale. On peut, pour obvier à l'attraction cicatriciehe des lèvres cutanées, s'aider d'un moyen agissant en sens opposé et que fournit l'emploi des sutures de Gaillard^ qui doivent comprendre les fibres les plus centrales de l'orbiculaire en même temps que la peau, de manière à provoquer un ectropion transitoire des paupières.

ou Distiçhiasis.

Epi^fintiins. Je ne dirai que quelques mots d'un écart anormal

des angles internes des yeux qui se trouvent recouverts habituellement par des replis de la peau, trop abondante sur le dos du nez. Cette anomalie, désignée sous le nom à'épi^ canthus^ et donnant à la physionomie quelque chose du Mongol, s'observe fréquemment chez les nouveau-nés. Elle ne devient que très-rarement le sujet d'un traitement consistant dans l'excision d'un lambeau cutané ovalaire sur le dos du nez, suivie d'une coaptation qui doit être exécutée avec le plus grand soin. Ces méthodes rentrent absolument dans le domaine de la chirurgie, mais rappelons] ici qu'on ne doit jamais se décider à opérer de jeunes enfants, attendu que la croissance corrige le plus souvent cet état disgracieux. Trichiasis Parmi les anomalies de position que nous avons à signaler

pour les paupières, nous devons tout d'abord noter une altération qui ne porte que sur le revêtement cutané du bord ciliaire en intéressant les cils. Cette anomalie, caractérisée par une exagération d'irrégularité dans l'emplacement des cils, se trouvant alors disposés d'une manière tout à fait disparate et ayant le plus souvent leur pointe dirigée vers la fente, est désignée sous le nom de trichiasis ou de distiçhiasis. L'intégrité de la charpente palpébrale fait reconnaître que cette déviation, dans la direction des cils, est due à des altérations cutanées et non consécutive à des incurvations, que la déformation des tarses peut indirectement avoir fait subir au champ d'implantation des cils. Les diverses variétés d'eczéma chronique du bord palpébral amènent, surtout aisément chez les personnes d'un certain âge, ces rétractions cutanées s'exerçant au voisinage des follicules pileux des cils. Un semblable état peut se développer d une façon extrêmement insidieuse, sans qu'il existe aucun état inflammatoire apparent, mais simplement une h^^érémie du bord palpébral plus ou moins continue. Cette même anomalie dans l'emplacement des cils résulte parfois aussi d'un léger état catarrhal de la conjonctive, ayant attaqué plus particu-

liôrcmcni le rovAtomoii! niiiqiioiix bords palpébraux.

Le traitement n'est souvent, chez bien des vieillards, que palliatif ; le grand parent aijisi aiïectô a recours à l'un de ses petits enfants qui, grâce à son excellente vue, découvre les cils incolores déviés et les arrache avec une pince à cils. Ces séances doivent malheureusement être répétées toutes les deux ou trois semaines et deviennent à la longue fastidieuses. Aussi lorsque, par lassitude ou négligence, on a cessé l'épilation, que les cils déviés ont déterminé des états irritatifs graves de la cornée et sont devenus le point de départ d'un état qui engendre une nouvelle attraction morbide du bord ciliaire, alors on se résigne à une des méthodes de destruction du bord palpébral ou, ce qui est bien préférable, à un déplacement du support des cils.

Le moyen le plus simple pour obtenir ce dernier résultat consiste àplacer, lorsqu'il ne s'agit que d'une petite quantité de cils déviés, une suture de Gaillard. On pénètre avec une aiguille munie d'un fil de soie forte, près des cils déplacés et, faisant glisser l'aiguille sur le tarse, on comprend, dans une anse mesurant à peu près un demi-centimètre, la peau, le tissu sous-cutané et les fibres musculaires. Le fil est ensuite trèsfortement serré par un nœud, afin d'en obtenir l'élimination au bout d'une huitaine de jours. Une ou deux sutures, qui établissent des cicatrices ayant pour objet de dévier le bord ciliaire en dehors, suffisent lorsque le trichiasis est bien circonscrit, mais si la déviation porte sur une assez grande étendue delà rangée des cils, alors il vaut mieux se résoudre à une opération plus compliquée consistant dans une transplantation du support dermique des cils que l'on détache et transporte plus loin, après avoir préalablement excisé un lambeau ovalaire avoisinant la bandelette de peau sur laquelle sont les cils déviés. Ce mode de greffe par déviation, suivant le procédé de JncscJie-Arlt, est celui que l'on doit employer de préférence à tout autre, et cela pour les raisons suivantes : tout d'abord, parce que nos connaissances sur la

greffe cutanée nous ont maintenant appris que la mortification de bandelettes même très-étroites du derme n'est nullement à redouter, pourvu que leur coaptation, sur le terrain qui doit recevoir la greffe, soit bien assurée; en second lieu, parce qu'il suffit d'un peu d'initiative chirurgicale pour modifier soi-même la méthode de transplantation et la déUmiter à une étendue plus ou moins grande de la rangée des cils qui ont pris une fausse direction.

Nous insistons sur ce point car il s'agit ici de revendiquer hautement les droits de la chirurgie conservatrice et il faut, une fois pour toutes, en finir avec ces méthodes de destruction qui ne font que défigurer davantage des malades, déjà suffisamment éprouvés du côté de l'aspect des yeux. En outre, toutes les méthodes barbares d'excision, de cautérisation avec le galvano ou le thermocautère, les acides, etc., laissent des cicatrices dures et irrégulières qui frottent sur le globe oculaire dès que la position des paupières n'est pas absolument exacte, comme il arrive dans la majorité des cas.

Faisons d'ailleurs observer que l'établissement d'une cicatrice, sur le bord palpébral même, est aussi dans la transplantation du support des cils un inconvénient assez sérieux, surtout si le bistouri, dans l'acte de la séparation de la partie à transplanter, n'a pas (chose difficile) suffisamment ménagé la rangée des cils, à ce point que la rétraction du tissu cicatriciel marginal peut parfois attirer la bandelette transplantée jusqu'à ce que les cils qu'elle supporte arrivent de nouveau au contact du globe de l'œil. Afin d'échapper à cet écueil, on peut, simultanément avec la transplantation par glissement, hâter la cicatrisation de la plaie qui longe le bord ciliaire mis à nu, en y greffant des parcelles d'épiderme ou en y pratiquant même la greffe dermique.

La déviation des cils, que l'on obtient par simple excision d'un lambeau cutané voisin, en laissant la plaie se cicatriser spontanément, est tout à fait insignifiante et passagère.