QUARANTIÈME LEÇON

DES AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

Parmi les amblyopies et amaiiroses sans lésions ophthalmoscopiques, nous aurons surtout à nous occuper des amblyopies par intoxication, que nous ferons suivre de | l'amaurose consécutive aux pertes sanguines, des amblyopies hystériques, traumatiques, spontanées et réflexes, de celles par défaut d'usage. Enfin, nous terminerons par Xhéniéralopie et Vhyperesthésie rétinienne. I Amblyopies La plus fréquente des amblyopies toxiques est celle détertoxiques. j^-^^g p^j, VÛ)M^ de l'alcool ordinairement joint à celui du tabac, n est encore douteux pour certains auteurs que le tabac soit à lui seul capable de produire des amblyopies. Disons tout d'abord que nous ne saurions trop recommander de se bien assurer préalablement par un examen très-précis de la réfraction (que l'on fera surtout aussi à Tophthalmoscopc) qu'il n'existe aucun vice, à cet égard, capable de

simuler une amblyopie, car nous sommes particulièrement étonné, dans ces sortes d'amblyopies, de voir si souvent citer l'opinion de personnes qui négligent absolument ce côté important de l'examen fonctionnel des malades.

V intoxication alcoolo-nicotique ne survient jamais d'em- intoxication blée, mais se développe lentement, et particulièrement ^^'^oo^'^-

nicotique.

lorsque le malade, par suite d'embarras gastrique ou de conditions mauvaises de nutrition, a été privé pendant quelque temps d'une nourriture régulière. Jamais on n'a rencontré un aussi grand nombre de ces amblyopies qu'à l'époque des deux sièges de Paris ; j'ai eu alors toutes facilités pour étudier cette maladie, qui s'accuse par certains signes caractéristiques permettant aisément de la reconnaître.

L' amblyopie se révèle au malade par la difficulté qu'il éprouve pour lire. Le champ visuel ne montre aucun rétrécissement accompagnant la réduction de l'acuïté centrale. Pourtant à cette époque on peut déjà le plus souvent, à l'aide de petits carrés de papier colorié, délimiter un scotome central. Plus tard, lorsque l'amblyopie s'est encore accrue, ce scotome existe même pour la lumière blanche, si l'on a soin de réduire l'intensité de l'éclairage ; en outre, on note alors que la déperdition dans la sensibilité pour les couleurs se généralise dans tout le champ visuel, qui toutefois conserve ses dimensions normales. On est frappé par la difficulté particulière qu'éprouvent les malades pour reconnaître le jaune (les pièces d'or) ; il nous revient que, sous la Commune, beaucoup de gardes nationaux venant consulter s'étonnaient de voir le dôme des Invalides argenté . Un autre phénomène est la vision prolongée des images persistantes colorées ; les malades accusent aussi une vibration particulière des objets qu'ils fixent au loin, ce que les marins expriment en disant qu'il leur semble que tout ce qu'ils regardent est recouvert d'une nappe d'eau agitée. Un fait ordinaire est l'amélioration de la vue le soir et pendant les journées brumeuses.

Tantôt l'ophthalmoscope ne nous montre absolument au-

cune lésion, tantôt il révèle une décoloration symétrique des deux moitiés temporales des papilles, tranchant sur la portion interne vivement colorée (hypérémie). Une décoloration généralisée des papilles conduisant à l'atrophie progressive n'a jamais pu être observée à cette clinique ; et ce qui me paraît précisément caractéristique dans l'amblyopie alcoolonicotique, c'est qu'elle n'offre aucune tendance à subir une pareille transformation, bien que, surtout si elle, s'accompagne d'une notable décoloration des moitiés temporales des papilles et d'amblyopie accusée pour les couleurs, elle puisse présenter une ténacité très-marquée.

Relativement au traitement, ce qu'il faut particulièrement tâcher d'obtenir, c'est que le malade diminue progressivement l'usage exagéré qu'il fait des alcooliques et du tabac. Des soins doivent être dirigés dans le but de faire cesser les gastralgies et les dyspepsies propres aux buveurs et aux fumeurs, ainsi que les insomnies auxquelles ces malades sont sujets. L'emploi de ]a pepsine et de la pancréatine au moment des repas, l'usage du bromure de potassium administré le soir avant le coucher, peuvent ici donner d'excellents résultats. On doit soigneusement, chez ces personnes, habituellement amaigries et mal nourries, s'abstenir de tout traitement affaiblissant (purgations). Les injections de strychnine sont ici parfaitement indiquées, quoique leur action soit bien lente à se produire. L'emploi du santonate de soude, qui avait été recommandé à la dose de 30 à 35 centigrammes par jour, ne nous a paru, en dépit de l'action par- * ticulière qu'il exerce sur la rétine saine, avoir aucune influence sur la guérison de cette maladie . Ambiyopie V aYïihkjopie plombiquc est encore une forme susceptible piombique. ^^^^^ observée quelquefois. Elle peut se manifester comme intoxication aiguë et présenter ainsi une certaine ressemblance avec une attaque urémique, ou bien se rencontrer sans lésion ophthalmoscopique (les champs visuels n'offrant aucun rétrécissement); enfin, dans quelques cas, on obser-

vera, conjointement avec des albuminuries intercurrentes dues à une néphrite, les signes atténués d'une rétinite ou d'une papillite néphrétique (sufTusion rétinienne avec petites hémorrhagies et plaques graisseuses). Dans ces dernières conditions, il est possible, simultanément avec l'amblyopie, de trouver un rétrécissement accusé des champs visuels.

A parties professions qui exposent particulièrement à cette forme d'intoxication, j'appellerai votre attention, messieurs, sur l'usage de certaines teintures employées pour les cheveux et la barbe. Dans deux cas que j'ai observés, cette dernière cause avait évidemment déterminé l'intoxication; ce dont il faut se souvenir lorsqu'on est appelé à soigner des personnes du monde. Il faut se proposer, dans le traitement, d'éliminer le plus promptement possible le plomb, au moyen de purgations et de bains sulfureux. On fera usage, avec avantage, contre l'amblyopie, et surtout, en même temps, contre les coliques, des injections de morphine [Haasé). La cure sera complétée par l'emploi de hautes doses d'iodure de potassium. En cas de persistance de l'amblyopie, même lorsque tous les autres symptômes d'intoxication ont disparu, on s'adressera aux courants continus.

On ne rencontre que rarement d'autres intoxications capables de produire un trouble visuel. Ainsi, vous avez pu voir, il y a un mois, un malade âgé de quarante-cinq ans, qui se présentait à la consultation avec un myosis des plus accusés. C'était un morphinomane, qui s'injectait au minimum un demi-gramme de morphine par jour; ce qu'il nous a avoué lui coûter chaque année de 400 à 500 francs. Sans un examen minutieux de la réfraction ayant révélé un très-haut degré d'hypermétropie, qui, corrigée, permettait une acuïté visuelle parfaite, on aurait inévitablement été amené à rapporter le trouble visuel à une intoxication par l'alcaloïde de l'opium. Ce malade offrit encore un autre intérêt : voulant combattre l'état aigu de morphinisme et d'exaltation dans lequel il se trouvait, on lui injecta 3 gouttes d'une solution d'extrait

Intoxication quinique.

de duboisine au dixième. Cet homme fut pris d'une somnolence presque invincible et eut les plus grandes difficultés pour regagner son domicile ; là, il tomba dans un sommeil profond, qui dura vingt-quatre heures consécutives.

Les intoxications 2^ciT la quinine sont fort rares. Vous avez vu ici, il y a trois mois, un jeune homme, âgé de vingt-neuf ans, qui, venant des pays chauds, oii il avait contracté une fièvre intermittente, résolut de se guérir lui-même de cette affection. Il versa, dans une chopine, de la quinine jusqu'à une hauteur de 2 centimètres, puis il avala le tout et se coucha. Il se réveilla sourd et aveugle. Toutefois l'ouïe lui revint, ainsi que la vision ; mais celle-ci resta défectueuse. Car si l'acuïté centrale se montrait normale, les champs visuels affectaient sur chaque œil une lacune symétrique toute particuhère. Des deux côtés, en effet, il subsistait deux îlots de champ visuel, dont l'un, de beaucoup le plus grand, occupait une bonne partie de la moitié interne d'un champ visuel normal et s'étendait un peu au-delà du point de fixation, tandis que l'autre, très-petit, ne représèntait qu'une bien minime portion de la partie externe du champ visuel.

Du reste, dans les cas rares que j'ai rencontrés, il s'est produit un retour incomplet à la vision, et je n'ai pas eu occasion devoir une cécité permanente, comme on l'a quelquefois observé [de Grœfe^ Briquet), Nous n'avons pas pu contrôler l'influence exercée par les injections de strychnine chez notre malade, celui-ci habitant les environs de Paris et ne s'étant soumis qu'à deux injections.

Ambiyopies Des ainblyoples et amauroses transitoires ou définitives s'observent à la suite de pertes sanguines abondantes^ provenant des voies intestinales, génitales, et, plus rarement, des voies respiratoires (sur 39 cas réunis dans la thèse de M. Pries, 26 résultaient d'hémorrhagies intestinales, 9 de métrorrhagies, 2 d'épistaxis et 1 d'hémoptysie). Quelquesuns de vous, messieurs, se rappellent avoir examiné ici un

et amauroses par pertes sanguines

missionnaire nègre, venant du Sénégal, et qui, pendant la traversée, avait été pris, à la suite d'un violent mal de mer, de vomissements de sang ayant déterminé instantanément une cécité complète. Cet homme, âgé de trente ans, était depuis longtemps privé de son œil droit, par suite d'une blessure; quant à l'œil gauche, que nous examinâmes trois semaines après l'accident, l'abolition de la vue était tellement absolue, que la lumière la plus intense ne pouvait être perçue, et cela, sans que l'ophthalmoscope pût révéler la moindre lésion. A la suite de quelques injections de strychnine, combinées à un traitement roborant, la vision se rétablit au point que ni l'acuïté centrale, ni le champ visuel n'offraient la plus légère défectuosité .

Le trouble visuel peut immédiatement suivre une perte plus ou moins abondante de sang, ou ne survenir qu'après quelques heures, ou môme plusieurs jours (trois à cinq). La cécité, si elle a été complète, comme dans notre cas, n'est que peu susceptible de rétrograder, tandis que s'il ne s'agit que d'un degré plus ou moins accusé d'amblyopie, il y a alors toutes chances pour une améhoration ou une restitution parfaite de la vision. La déperdition progressive de la vue est chose très-exceptionnelle.

L'examen ophthalmoscopique n'a pu être fait que trèsrarement tout de suite après la perte visuelle, qui atteint presque constamment les deux yeux. L'ophthalmoscope montre que, dans les cas les plus récents, il existe une légère sufTasion rétinienne le long des vaisseaux ; parfois on constate sur le bord de la papille une ou plusieurs petites hômorrhagies avec rétrécissement des artères. Dans quelques cas, tout se borne à une pâleur plus ou moins accentuée du nerf, qui prend peu à peu l'aspect de l'atrophie progressive.

A notre avis (et M. Lebcr^mche aussi pour cette opinion), on a confondu, dans ce groupe d'amblyopies et d'amauroses, deux genres d'affections tout à fait distinctes : dans l'un, on a affaire à des hémorrhagies accompagnées de violents efforts

de vomissement, et ici la concordance de petites hémorrhagies qui paraissent s'échapper, ainsi que j'ai pu m'en convaincre récemment chez un de mes malades, du pourtour du nerf optique, démontre qu'il s'agit très-probablement d'une hémorrhagie simultanée occupant les gaines du nerf ; dans l'autre, le mal résulte de la déperdition sanguine même, qui, étant très-abondante, peut avoir pour effet de provoquer, suivant M. Samelsohn^ une anémie cérébrale, suivie d'un énergique appel dans la cavité crânienne du liquide cérébrospinal, qui reflue alors avec violence dans les gaines pour y déterminer des symptômes de compression. La suffusion et les signes de névrite rétro-bulbaire plaident en faveur de cette explication. Enfin, il est possible aussi que, dans certains cas où l'hémorrhagie n'est que fort peu accusée, les hémorrhagies stomacales et les symptômes oculaires soient à la fois sous la dépendance d'une lésion^de^ bandelettes optiques ; ce qui est d'autant plus admissible que les accidents ont été précédés de symptômes prodromiques, tels que céphalalgies, phosphènes, obscurcissements transitoires.

Le traitement doit surtout reposer sur l'emploi des fortifiants, en même temps que l'on exercera la plus grande surveillance pour s'opposer, autant que possible, au retour des pertes sanguines. M. Finies propose dans son travail, le plus complet qui existe sur ce sujet (consultez aussi celui de M. Eorstmann, récemment publié), de recourir au débridement de la gaine du nerf optique suivant mon procédé. Pareille tentative ne pourrait être faite que dans les cas de cécité absolue, survenue à la suite de très-abondantes pertes, des signes d'atrophie du nerf ne s' étant pas encore dévoloppés. Qu'on s'abstienne, ainsi qu'on l'a vainement essayé (Cohmann)^ de vouloir remédier à l'ischémie du nerl par des paracentèses ou l'iridectomie, car la détente brusque de l'œil peut faciliter la rupture de vaisseaux, dont le rôle, dans la production de ce trouble visuel, paraît être considérable. A-t-on à traiter des cas déjà assez anciens, on se

guidera suivant les principes exposés à l'occasion de Tatrophie progressive (voy. p. 628).

V anesthésie rétinienne peut être causée par une affection AnesUiési

rétinienn

hystérique^ par un traumatisme^ survenir spontanément ou être occasionnée par une action réflexe^ ou enfin résulter d'un défaut d'usage.

h' hystérie est susceptible de provoquer une amblyopie et Ambiyop

et amai

une amaurose qui montrent quelques particularités caracté- hystérii ristiques. S'agit-il d'un cas peu grave? On trouve, avec une hémianesihésie du côté malade, une amblyopie plus ou moins accusée, accompagnée d'un rétrécissement concentrique du champ visuel, et d'une réduction du côté de la sensibilité pour les couleurs qui ne devient frappante que si l'éclairage est peu intense, et surtout lorsqu'on explore cette sensibilité dans les parties phériphériques. Dans des cas plus graves, oii l'hémianesthésie se combine à de véritables attaques hystériques ou hystéro-épileptiques, l'amblyopie peut s'accroître, et s'adjoindre sur le côté malade à une achromatopsie plus ou moins complète ; il peut même se développer une amaurose absolue. Il y a toujours du côté sain un rétrécissement proportionnel du champ visuel et une faible achromatopsie. C'est dans ces cas que M. Charcot a constaté l'existence d'un ovaire douloureux à la pression, et qui, comprimé, détermine une disparition momentanée de l'attaque.

De véritables hémianopsies hystériques sont rares ; il en est de même d'une amaurose unilatérale complète. Cependant, vous avez pu en voir dernièrement un exemple : il s'agissait d'une dame de vingt-huit ans, chez laquelle le trouble visuel se dissipa en peu de jours. L'examen ophthalmoscopique ne révélait ici absolument rien d'anormal, ainsi qu'on le rencontre du reste habituellement. La suffusion péripapillaire, rappelant la névrite rétro-bulbaire, qu'on a parfois observée, dans quelques cas graves compliqués d'attaques épileptiformes, ne paraît pas se rapporter à une simple forme d'hystérie.

D'ailleurs, je ne saurais trop vous prémunir, messieurs, contre les pièges que peut tendre au médecin la fourberie des hystériques, qui se montrent alors capables d'une persévérance et d'une opiniâtreté étonnantes. Aussi faut-il n'accepter que sous bénéfice d'inventaire la disparition et la réapparition brusques de la sensibilité pour les diverses couleurs qu'accusent certaines malades dont les yeux ont été frappés d'anesthésie hystérique, et ne pas vouloir trop vite en tirer des conclusions au point de vue du traitement, dont il sera question lorsque nous aurons passé en revue les autres formes d'hystérie.

Ambiyopie La forme traumatiqiie survient surtout à la suite de comraum^tisme. i^iotio^s de l'œil [TesteHn]^ de la tête, ou de tout le corps.

Nous excluons, bien entendu, les cas où cette commotion a été suivie d'une lésion intra-oculaire. Nous citons, dans notre grand traité, un exemple de commotion due, chez un jeune ouvrier, au choc d'un fil de fer qui vint frapper la paupière inférieure de l'œil gauche et la coupa. Cet œil fut privé de toute sensibilité pour la lumière sans montrer tout d'abord aucune lésion du nerf optique; mais il finit par se développer, plus tard, une atrophie manifeste. J'ai vu un autre cas de ce genre pendant le siège de Paris ; il s'agissait d'un homme de cinquante-six ans, qui reçut sur l'œil gauche un coup porté avec une pipe, dont le bout d'ambre, long de 3 centimètres, pénétra au fond de l'orbite, d'oii il ne fut extrait que trois mois après. Cet œil, absolument insensible, ne présenta, à part un léger degré d'exophthalmie, aucun changement appréciable à l'examen ophthalmoscopique pendant les quatre premières semaines, durant lesquelles le malade fut presque journeUement observé pour comparer l'aspect de la papille de l'œil sain avec celle de l'œil anesthésié. Plus tard, il apparut une atrophie des plus caractérisées. Il résulte de ces faits que l'anesthésie peut longtemps précéder toute lésion nutritive marquée du côté du nerf.

Nous avons encore à noter ici les cas où une compression peu prolongée de l'œil a entraîné une anesthésie définitive. A cet égard, nous devons signaler le fait cité ipOiV Macke^isie^ se rapportant à une personne dont, par plaisanterie, on pressa, derrière elle, les yeux avec les mains, et qui se trouva aussitôt aveugle. Le cas de M. Testelin est aussi particulièrement remarquable ; il concerne un ivrogne qui, s'étant couché la main appuyée sur un œil, perdit ainsi la fixation centrale.

La commotion due à la foudre entraîne aussi parfois une cécité complète, définitive ou passagère. Ici d'autres causes d'irritation, par éblouissement ou épanchements brusques dans les gaines du nerf optique, peuvent intervenir. Par deux fois, j'ai soigné des dames qui, pendant l'orage, s'étaient hasardées sur leur balcon, et avaient fait un brusque mouvement en arrière, au moment où la foudre était tombée à une petite distance. Chez ces deux malades, il existait une névrorétinite des plus accusées, qui détermina une atrophie complète de la papille (M. Brière cite un fait analogue).

Dans un certain nombre de cas, la commotion joue évidemment le rôle principal dans la production d'une cécité, qui rétrograde parfois, pour laisser une hyperesthésie rétinienne ou un rétrécissement concentrique du champ visuel.

U anesthésie spontanée de la rétine s'observe en général Anesthésie chez les sujets jeunes (les femmes hystériques), les enfants, ^«pontanée et peut concorder avec des états anémiques provoqués par des excès génésiques, ou résultant de maladies débilitantes. L'apparition et la disparition soudaines d'un trouble visuel, portant surtout sur la vision excentrique, de façon à rétrécir sensiblement le champ visuel (sans abolir les phosphènes), et n'atteignant souvent que fort peu l'acuïté centrale, sont ici caractéristiques. Un autre fait, assez commun, est l'existence, avec cette anesthésie, d'un certain degré d'hyperesthésie; la très-grande sensibilité pour le grand jour provoquant parfois des contractions cloniques des paupières. Au

Anesthc sie réflexe.

Anestliésie par défaut d'usage.

moyen de verres fumés d'une teinte plus ou moins accusée, on peut parfois obtenir une acuité visuelle normale. En outre, ces malades offrent encore habituellement un degré plus ou moins marqué de spasme de l'accommodation.

Dans ces cas, oii il faut aussi se mettre en garde contre les assertions de jeunes gens qui désirent mettre une interruption dans le cours de leurs études, il n'y a rien de précis à tirer de l'examen relatif aux couleurs. On peut, même avec une forte amblyopie, rencontrer des malades chez lesquels la perception des couleurs se fait très-exactement, tandis qu'avec une très-faible anesthésie on peut avoir à noter une perversion complète dans le sens chromatique.

Gomme anesthésies réflexes^ il faudrait, en quelque sorte, ranger toutes les formes hystériques dans lesquelles la compression de la région ovarienne est capable de supprimer Fanesthésie (Charcot)^ et où l'aura hystérique se complique d'un obscurcissement de la vision. Il faut encore comprendre dans ce groupe les amauroses observées à la suite de l'irritation des fibres de la cinquième paire, principalement des nerfs dentaires . Du reste, la réduction de l'amplitude d'accommodation, coïncidant avec les maux de dents, que M. H. Schmidt a constatée^ confirme la possibihté d'un pareil phénomène. Que les lésions du nerf sus-orbitaire soient suivies de troubles de la vision dont on puisse accuser la rétraction de la cicatrice, c'est ce qui ne saurait être nié, si l'on admet que la compression des nerfs dentaires soit capable d'exercer une pareille influence. Pourtant ici la question de la commotion doit toujours être soigneusement éliminée.

]J anesthésie par défaut d'usage ne se développe que quand un œil est privé de fonctionnement pendant la période de son accroissement. Aussi, elle s'observe presque exclusivement lorsque, chez les jeunes enfants, il s'établit un strabisme, ou qu'à la suite d'un traumatisme une cataracte vient à se former, ou si encore une cataracte congéni-

taie incomplète se complète de bonne heure. De ce fait résulte déjà l'impérieuse obligation de faire tous ses efforts pour éviter qu'un strabisme ne devienne unilatéral : en bouchant alternativement, chez de tout petits enfants, un œil pendant plusieurs heures par jour, on obhgera la vision à s'exercer également de chaque côté, et le strabisme à devenir alternant. De là aussi, la nécessité d'opérer le plus tôt possible les cataractes ; car si la rétine, en voie d'accroissement, cesse de fonctionner pendant deux ou trois ans, cela suffit pour laisser un affaiblissement définitif de la vision.

Il est facile de reconnaître si une anesthésie a été provoquée par un strabisme. Notons qu'il est d'autant plus important de pouvoir faire une pareille constatation que (comme je l'ai le premier démontré) le strabisme le plus fréquent, celui déterminé par l'hypermétropie, se guérit spontanément par suite des progrès de l'âge. Que le défaut d'usage résulte d'une déviation en dedans ou en dehors, seule la partie du champ visuel qui sert à la vision binoculaire sera émoussée : autrement dit, la macula, le côté temporal, ainsi qu'une restreinte portion qui contourne la macula du côté du nez, se trouveront atteints à un degré variable, tandis que la zone du champ visuel qui fonctionne isolément aura conservé une parfaite sensibilité, qui, dans des cas très-prononcés d'amblyopiepar défaut d'usage, l'emportera de beaucoup sur celle môme des parties avoisinant le pôle postérieur de l'œil. La portion du champ visuel, douée ainsi d'une sensibilité plus marquée, sera, dans les cas de strabisme convergent, rapetissée ; dans le strabisme divergent, élargie, comparativement à la portion monolatérale d'un œil fonctionnant normalement, et cela à cause du déplacement des limites du champ visuel que provoque la déviation due au strabisme.

L'anesthésie rétinienne se développe d'autant plus rapidement, et acquiert un degré d'autant plus considérable, que le strabisme monolatéral se produit chez un plus jeune enfant.

Il suffit de questionner avec soin les mères pour se convaincre de l'exactitude de cette loi, et s'assurer qu'il n'est nullement nécessaire d'admettre une ambl^^opie congénitale, pour avoir l'explication de hauts degrés d'anesthésie. Dès que la fixation directe est abolie, et que les parties excentriques du champ visuel l'emportent en acuité sur la portion centrale, aucun espoir de remédier h ce fâcheux état de la vision ne saurait alors exister ; car si, par suite de circonstances malheureuses, des enfants même encore trèsjeunes perdent leur bon œil, et sont par conséquent contraints de se servir constamment de leur œil antérieurement dévié, le fonctionnement d'une pareille rétine anesthésiée ne s'améliore guère. On peut en conclure que les tentatives curatives par des exercices, en s'aïdant ou non de verres grossissants, de même que les injections stimulantes de strychnine, doivent être exclusivement réservées aux cas d'anesthésie par défaut d'usage, lorsque celle-ci n'a pas acquis un degré tel que la fixation centrale soit perdue.

Simulation II Sera bon de nous arrêter un instant sur les moyens ^ ou^dr^'^^ propres à dévoiler les cas de simulation que peuvent surtout

rainaurose. reucoutrer les médecins militaires, chez des jeunes gens qui accusent une amblyopie ou une amaurose unilatérale. Pour démasquer une pareille supercherie, on fera bien tout d'abord de paraître croire aux assertions du prétendu malade, et de lui donner à entendre qu'il s'agit uniquement du contrôle de la vision du bon œil, devant lequel on placera un prisme à base inférieure. Si le sujet déclare voir deux images, vous pouvez conclure qu'il y a simulation, lorsque toutefois il a prétendu être affecté d'une amaurose complète. N'accuset-on qu'un affaiblissement de la vue porté à un haut degré, vous pourrez alors avec avantage recourir aux échelles colorées de Stilling^ qui vous permettent de constater jusqu'à quel point il faut ajouter foi à pareille altération visuelle. Vous vous servez, à cet effet, d'échelles analogues à celles de Snellcn ou aux miennes, mais qui sur un fond noir présentent

des lettres coloriées en rouge ou en vert. Le tableau est éclairé de façon à ce que les lettres ne miroitent pas et ne s'accusent pas par un reflet sur le fond noir. Si, par exemple, vous faites usage du tableau à lettres rouges, et que vous placiez devant l'œil déclaré sain un verre teinté en vert, vous rendrez impossible toute perception des lettres rouges avec cet œil. Lorsque le sujet continue néanmoins à lire le tableau, il ne pourra le faire qu'avec son œil prétendu amblyope, et le caractère le plus fin qu'il sera ainsi capable de déchiffrer, le tableau ayant été disposé à la distance voulue (5 mètres pour mes échelles), donnera exactement la mesure de l'acuïté visuelle de l'œil soi-disant amblyope, et cela sans que le simulateur se doute le moins du monde du piège que vous lui avez tendu, si vous avez pris soin de le convaincre que votre intention était seulement d'examiner le bon œil.

Cette méthode offre le grand avantage non-seulement de dévoiler la simulation, mais encore de donner la mesure de celle-ci. Pour que la valeur des conclusions ainsi tirées soit indiscutable, il sera nécessaire de s'assurer soi-même par un essai préalable que le verre annule bien les lettres du tableau et qu'aucun reflet n'intervient de façon à rendre la lecture possible malgré l'interposition du verre.

L'importance que peut présenter un pareil moyen résulte de l'expertise qui nous a été récemment demandée, conjointement avec deux confrères, par une de nos plus grandes compagnies de chemins de fer. Un employé, M. de X..., reçoit pendant une manœuvre de trains un choc contre la région sourcilière gauche, d'où résulte une profonde cicatrice. Il déclare avoir perdu la vue de l'œil gauche à la suite de cet accident et réclame à la compagnie une forte indemnité. En réalité l'examen ophthalmoscopique montre sur cet œil une atrophie papillaire assez accusée (blancheur de la pupille, léger amincissement des vaisseaux, sans excavation bien marquée). L'exploration à l'aide du tableau à lettres colorées nous démontre néanmoins

d'une façon indéniable que le malade exagère l'affaiblissement de l'œil qui a subi la commotion ; et, après qu'il eut lu une partie des lettres, un verre coloré étant placé devant l'œil dont l'acuïté est parfaite, nous pûmes, en lui bouchant l'œil qu'il déclarait amaurotique, lui montrer en même temps que nous n'étions pas dupes de ses fausses indications et faire connaître au tribunaljusqu'à quel degré l'accident ayant atteint M. de X... avait porté préjudice à la vision de son œil gauche, ce qui permettait aussi d'apprécier dans une certaine mesure la réparation matérielle qui lui était due.

Quant aux diverses anesthésies rétiniennes, il importera de se renseigner si elles ne se compliquent pas d'une hyperesthésie, et de recherche^lor s jusqu'à quel point des verres faiblement fumés, ou une diminution de l'éclairage, peuvent augmenter l'acuïté visuelle et soulager le malade. La concordance de l'hyperesthésie est-elle confirmée, on se trouvera bien dans ce cas de faire séjourner les malades pendant plusieurs jours dans un endroit sombre, et on leur prescrira des verres bombés et fumés pour sortir ; tout travail nécessitant des efforts d'accommodation est supprimé.

L'anesthésie hystérique est actuellement soignée avec beaucoup de succès, par M. Charcot, au moyen de la métallothérapie (le Burquisme)^ en faisant usage de bandes de métal qui sont portées autour du front, et qui permettent, à ce qu'il paraît, de contrôler le retour progressif de la sensibilité, par la réapparition de la perception des couleurs suivant l'ordre dans lequel elle avait disparu. Vous savez. Messieurs, avec quelle défiance j'accueille les réponses des femmes hystériques, pour lesquelles le merveilleux a tant d'attraits ; toutefois on ne saurait conserver un doute sur Fefficacité de la métallothérapie, et je puis ici vous donner la démonstration de l'influence incontestable exercée par de faibles courants continus, dus à l'emploi des bandes à rondelles métalliques, dont le choix du métal est soumis à une idiosyncrasie particulière du malade.

Vous voyez ici une femme âgée de quarante-deux ans, qui était tourmentée par un spasme clonique continuel de la paupière inférieure gauche; le sautillement de celle-ci ne cessait pas un instant, comme vous avez pu le. voir, et était pour la malade la cause d'un perpétuel agacement. Grâce à l'emploi du bandeau, vous pouvez constater que la paupière est absolument immobile ; aussi la malade se soumet-elle volontiers à l'obligation de porter autour du front une bande à rondelles métalliques, malgré la physionomie étrange que lui donne cette singulière coiffure. Voici une autre malade qui, affectée d'un blépharospasme clonique se transformant à chaque instant en spasme tonique, se trouvait réduite à renoncer complètement à toute occupation; vous voyez qu'avec son bandeau elle a pu reprendre sa vie ordinaire, et qu'à part quelques rares contractions cloniques des paupières, les deux yeux se tiennent parfaitement ouverts. Ce qui se passe ici dans des cas où le contrôle est facile, nous autorise aussi à accepter comme exactes les affirmations des femmes hystériques, pour ce qui concerne le retour de la sensibilité du côté de la rétine.

Simultanément avec l'emploi des plaques métalHques, on prescrira aux hystériques (femmes et hommes) le lactate et surtout le valérianate de zinc, à la dose de 10 à 25 centig., en augmentant progressivement. En même temps on donnera le soir, au moment du coucher, de 1 à 3 grammes de bromure de potassium. A ce traitement on joindra, chez les personnes affaiblies, les préparations de fer et de quinquina, et l'on conseillera le séjour à la campagne ou au bord de la mer. L'hygiène de la peau réclame une attention particuhère, et les douches froides ou les lotions faites avec de l'eau salée sont ici parfaitement indiquées. Notons aussi qu'on devra soigneusement éviter toute excitation morale (sexuelle).

Pour les autres formes non hystériques, l'emploi des injections sous-cutanées de strychnine se recommande tout spécialement, et leur effet, qui, mi\miM. de Hippel, s'exerce

même sur l'œil sain, est d'agrandir légèrement l'étendue du champ visuel et défaire monter F acuïté centrale. Cette action se révèle surtout d'une manière frappante dans les cas d'anesthésie par commotion. Lorsque, dans ces conditions, la strychnine est susceptible d'avoir une heureuse action, celle-ci se révèle dès les trois ou quatre premières injections. Il est donc inutile d'insister sur l'application de ce moyen, si une série de cinq ou six injections est restée infructueuse. Mais a-t^en obtenu un heureux résultat par une première série de dix injections, on pourra alors, après avoir laissé reposer le malade pendant une quinzaine de jours, revenir à de nouvelles injections.

Dans les cas où la strychnine s'est montrée inefficace, on peut, pour les formes d'anesthésie sans lésion ophthalmoscopique, recourir avec avantage, surtout chez déjeunes sujets, aux inhalations de nitrite d'amyle que l'on emploiera avec toutes les précautions que réclame ce médicament (voy. p. 630). Pendant les intervalles que l'on met entre les séries d'injections de strychnine ou d'inhalations de nitrite d'am.yle, on fera usage des courants continus, dont le nombre d'éléments sera proportionné à l'âge du sujet et gradué d'après les symptômes (étourdissements , vertiges) qu'ils provoquent.

Chez des malades à tempérament sanguin, à face vultueuse, les purgations sahnes peuvent trouver leur emploi, surtout si l'anesthésie se combine à un degré marqué d'hyperesthésie; mais, en général, il faut s'abstenir ici des méthodes débilitantes et surtout des déplétions sanguines . Héméraiopio. Nous uo uous éloiguerous pas de notre sujet, en vous parlant, après les diverses formes d'anesthésie rétinienne que nous venons d'étudier, de la torpeur rétinienne, qui se révèle par une réduction considérable de la fonction visuelle, dès que l'intensité de l'éclairage baisse quelque peu. Cette torpeur, désignée sous le nom à'héméralopie, est un symptôme particulier à toutes les altérations rétiniennes oii, par

suite d'une sclérose des vaisseaux de la rétine, cette membrane ne reçoit qu'une quantité insuffisante de sang artériel : elle représente par conséquent un symptôme capital de la dégénérescence pigmentaire sur laquelle nous n'avons pas à revenir .

Mais indépendamment d'états de l'œil s'accompagnant de changements anatomiques et ophtlialmoscopiques notables, il peut se développer, sans lésion appréciable, une torpeur semblable, dans des cas oii, conjointement avec une nutrition générale défectueuse, les yeux ont été soumis h une action vive et prolongée de la lumière. Ce c|ue l'alcool produit d'une façon si marquée sur la rétine des sujets mal nourris (gastralgiques), la lumière le provoque, h un degré moindre, il est vrai, chez des personnes dont la nutrition a souffert, ou qui n'ont reçu qu'une nourriture h peine suffisante, ou enfin qui sont épuisées par des exercices corporels excessifs. La nécessité d'une combinaison de deux facteurs, dont l'un consiste en un défaut de nourriture, ou dans une insuffisance de nourriture eu égard au travail exigé, et l'autre dans une action prolongée de la lumière, résulte clairement des faits suivants : lorsque l'héméralopie apparaît endémiquement parmi les troupes, ou qu'elle éclate dans les provinces russes à l'époque des grands jeûnes, les officiers ouïes prêtres, qui se nourrissent mieux, échappent à la maladie. Celle-ci se montre-t-elle à bord d'un navire, elle atteindra les passagers les moins bien nourris et aussi les matelots, mais rarement le capitaine.

Une certaine analogie avec la torpeur rétinienne alcoolique ressort aussi du fait que les dimensions du champ visuel ne subissent aucune atteinte, et qu'à l'entour du point de fixation on peut trouver une série de petits scotomes [Raymond)^ dans l'étendue desquels l'intensité des images persistantes produit l'effet de taches. En outre, si l'on examine à un faible éclairage la région du champ visuel correspondant à la macula, on y trouve très-fréquemment un scotome oii existe

une insensibilité pour les couleurs ; parfois même, une pareille difficulté, pour différencier les couleurs, est répandue, si la lumière est suffisamment affaiblie, dans toute l'étendue du champ visuel [Forster). L'acuité visuelle centrale, qui est excellente à une vive lumière, baisse tout à coup dans la proportion de 1 à 40 ou 60, comparativement à l'œil sain, dès que l'on abaisse l'éclairage.

Dans nombre de cas, l'œil ne présente, qu'on l'explore intérieurement ou extérieurement, aucune altération. Ce n'est que dans les cas oii le défaut de nutrition a longtemps exercé sa fâcheuse influence, que l'on peut trouver sur la conjonctive une tache de xerosis (Bitot), capable môme, suivant notre regretté confrère Blessig, d'envahir aussi la cornée.

Le traitement doit consister à la fois dans le relèvement de la nutrition et dans la protection des yeux contre un excès de lumière. Le séjour prolongé dans des chambres noires, que M. Netter recommandait avec tant d'insistance^ est parfaitement rationnel, à condition, toutefois, qu'il n'en résulte pas un effet fâcheux sur le moral du malade, susceptible de réagir défavorablement sur la nutrition. Dans tous les cas, à défaut d'un local obscur, dans lequel le malade devrait séjourner le plus longtemps possible, il est indispensable de le protéger contre un excès de lumière par des verres fumés. La constriction de la pupille au moyen de l'ésérine est irrationnelle, car le resserrement des vaisseaux déterminé, par le myotique, vient aussi accentuer la torpeur rétinienne, en môme temps que le fortmy osis, que provoque cet agent, donne lieu à un rétrécissement du champ visuel qui augmente encore l'embarras du malade lorsque, le jour baissant, il doit s'orienter avec une acuïté visuelle sensiblement réduite.

L'huile de foie de morue, le foie même donné comme aliment, sont des moyens de traitement qui n'ont leur raison d'être que si on les prescrit dans le but de relever la nutrition. Les ferrugineux, les préparations de quinine.

joints à une nourriture roborante, sont ici d'un excellent effet. On peut, pour hâter la disparition de la torpeur rétinienne, qui s'effectue dès que le malade a été placé dans de bonnes conditions hygiéniques, pratiquer quelques injections sous-dermiques de strychnine.

Des personnes bien nourries, et vivant dans de bonnes Nyctopie. conditions hygiéniques^, peuvent, lorsqu'elles s'exposent pendant longtemps à un excès de lumière, surtout si celle-ci est réfléchie par une surface blanche, être prises dune hyperesthésie rétinierme^ qui se traduit par une photophobie rendant impossible la vision à un jour éclatant^ Cette nijctopie a principalement été observée chez des voyageurs qui ont dû faire un long parcours à travers des plaines couvertes de neige, ou sur des personnes qui se sont, dans les mêmes circonstances, livrées aux plaisirs de la chasse. Cette hyperesthésie de la rétine peut aussi apparaître lorsqu'on a fixé trop longtemps le soleil (pendant des éclipses partielles); elle est encore susceptible de se montrer sur des sujets qui ont été longtemps soustraits à un éclairage intense, comme les prisonniers, les mineurs, et qui, tout à coup, s'exposent d'une façon permanente au grand jour.

Ces cas, dont l'étiologie fournit si aisément l'explication de l'hyperesthésie acquise, ne méritent guère, messieurs, à cause de leur rareté et de leur caractère transitoire, d'attirer notre attention ; mais je dois vous signaler une hyperesthésie rétinienne que l'on rencontre chez les névropathes (les femmes hystériques principalement), et que l'on ne diagnostique, en quelque sorte, que par exclusion. Il s'agit de malades qui ne peuvent pas se servir d'une façon continue de leurs yeux, surtout dans les conditions ordinaires d'un éclairage quelque peu vif. Malgré la plus exacte correction des défauts de réfraction qui peuvent exister, bien que l'on ait donné aux hypermétropes les verres convexes nécessaires, aux myopes des verres concaves décentrés ou des prismes à base interne, afin de faciliter la convergence des yeux rendue

pénible par une insuffisance des muscles droits internes, les plaintes persistent au moindre travail réclamant quelque application. On pourrait songer ici à un spasme douloureux de l'accommodation, mais cette idée devrait être abandonnée, lorsqu'à la suite d'une paralysie artificielle de l'accommodation et l'emploi de verres appropriés pour suppléer à celle-ci, la même impossibilité d'appliquer les yeux subsiste. ^Rthénopie V asthénopie rétinienne qui se développe consécutivement rétinienne. liyperesthésie, s'accuse par le fait que les images des

objets fixés s'effacent démesurément vite : il se produit, en quelque sorte instantanément, ce même obscurcissement que l'on voit survenir lorsqu'on fixe avec persistance un unique objet, et qui se traduit par un nuage qui, partant de la périphérie du champ visuel, vient recouvrir le point de fixation.

Contre cette hyperesthésie rétinienne, la pilocarpine employée en collyre, à la dose de 5 centigrammes pour 10 grammes, dont on instille une goutte le matin, noua a rendu de véritables services, d'autant mieux que l'on peut en faire un usage prolongé sans irriter la conjonctive. Il faut, en outre, éviter tout éblouissement, et, à cet effet, on prescrit des verres bleus ou fumés; on a vu, parfois, des verres colorés (jaunes) donner un résultat frappant, surtout si on combine la coloration à des verres convexes qui s'opposent aux efforts d'accomomdation. La santonine (santonate de soude), qui doit faire voir aux malades les objets colorés en jaune et qui avait été recommandée pour exciter la rétine dans les cas de torpeur alcoolique, ne produit, bien entendu, aucun effet favorable dans l'hyperestésie. Outre la cure que l'état névropathique de l'individu peut réclamer, les conseils hygiéniques qu'il sera nécessaire d'indiquer, chaque cas devra être étudié d'une façon spéciale ; il importera de rechercher comment les yeux se comportent pour la lumière colorée, afin de faire choix d'un verre de couleur convenable. Daltonisme. Bîeu quc Ic but thérapcutiquc de ces leçons ne nous per-

mette pas d'entrer dans le développement des recherches sur le daltonisme congénital (héréditaire) et acquis, je saisirai cependant cette occasion pour vous rappeler combien l'emploi des verres colorés peut être ici utile aux malades. Vous n'ignorez pas les intéressantes recherches de MM. Delbœuf et Spriîig sur les effets que l'on peut obtenir dans le daltonisme, en interposant devant les yeux une solution de fuchsine ; et, suivant M. Javal, des cures peuvent être entreprises en faisant usage de disques de gélatine fuchsinée interposés entre deux verres. Du reste, Seebeck (1837) avait déjà insisté sur l'emploi des verres colorés, et M. Leber rapporte qu'il a pu rendre à un marchand d'étoffes un important service en lui prescrivant des verres rouges, à l'aide desquels le malade était capable de distinguer le bleu et le lilas. Il serait, d'ailleurs, impossible de donner, pour ce qui concerne la recherche de ces verres, des règles exactes pouvant être généralisées, chaque cas exigeant une étude à part.