STRABISME

A l'état de repos des yeux, le regard étant porté au loin, les lignes visuelles sont dirigées parallèlement. Ces lignes, qui passent par la macula et le point nodal, ne traversent pas le centre de la cornée ; elles ne doivent pas être confondues avec les axes cornéens, sur lesquels nous nous guidons pour apprécier la position des yeux. Chez l'emmétrope, la ligne visuelle fait, avec l'axe de la cornée, un certain angle (l'angle a), placé en dedans de cet axe cornéen, et qui est tel que si les lignes visuelles se mettent pour le regard de loin en parallélisme, les axes cornéens divergent d'environ 10° [Donders). Cette légère divergence ne nous choque nullement, car nous sommes habitués à considérer cette position des yeux comme équivalente au parallélisne . Strabisme Mais à mesure qu'il s'agit d'yeux plus aplatis (hyperméapparcnt. j-j.Qpggj^ l'augle « s'agraudlt au point que, dans certains cas, il peut en résulter, pour le parallélisme des lignes visuelles, une divergence des axes cornéens susceptible d'atteindre presque le double de la divergence que nous avons pris l'habitude de regarder comme correspondante au paralléhsme. Cette divergence des axes cornéens, pouvant atteindre jusqu'à 18% devient très-apparente, au point que l'individu semble loucher et être atteint alors d'un strabisme divergent.

Au contraire, a-t-on affaire à des sujets myopes, chez lesquels il existe un allongement anormal de l'axe antéro-

postérieur , cet angle de la ligne visuelle avec l'axe cornéen décroît, et peut même, dans des cas extrêmes, changer complètement d'emplacement par rapport à l'axe cornéen, c'est-à-dire se transporter en dehors de cet axe. Si donc des sujets très-myopes regardent au loin, la légère divergence des axes cornéens que nous considérons chez les emmétropes comme équivalente à un exact parallélisme se trouve plus ou moins réduite ; les axes cornéens tendent à prendre eux-mêmes, pendant le parallélisme des Kgnes visuelles, et suivant le degré de la myopie, une position qui les amène à être parallèles ou même h converger légèrement. Alors, bien que les Kgnes visuelles puissent être strictement parallèles, nous recevons l'impression d'une convergence morbide, d'un strabisme interne. Mais ici notre appréciation n'est uniquement basée que sur la position des axes cornéens, aussi ne s'agit-il que d'un strabisme apparent.

Dans toutes les autres positions du regard, qu'on exécute avec les yeux des mouvements associés, combinés, ou mixtes d'association et de convergence, ainsi que l'exige la fixation d'objets rapprochés (pendant la lecture), les lignes visuelles s'entre-croisent sur le point fixé, autrement dit nous plaçons les centres rétiniens en face de ce point. L'image de l'objet sur lequel s'est arrêté le regard se dessine, grâce à cette fixation binoculaire, sur la macula de chaque rétine à la fois. Dès que, pour la vision de loin, le parallélisme des lignes visuelles n'est pas maintenu, ou que, pour la vision d'objets rapprochés, l'entre-croisement ne se fait pas sur le point fixé, et que, par conséquent, l'image de l'objet sur lequel s'est porté le regard se dessine sur l'un des yeux (le dévié) en un autre point que la macula, nous disons que l'individu louche réellement.

La direction suivant laquelle un œil est dévié, autrement Divers genres dit le déplacement qu'a subi l'image par rapport à la '^y),,'^;^^™''' macula, indique le cjeyire du strabisme. Nous désignons convergent, sous le nom de strabisme convergent la forme dans laquelle,

pendant la fixation de loin, Tune des lignes visuelles se trouve dirigée en dedans de façon à converger avec l'autre. Si c'est un objet rapproché qui est fixé, la ligne visuelle de l'œil dévié fait alors, avec celle de l'autre œil, un angle dont le sommet est situé au-devant de l'objet, dont l'image se dessine ainsi sur l'œil dévié en un point placé eii dedans de la macula. Pour la détermination du genre du strabisme, il est absolument nécessaire qu'un des yeux fixe, par conséquent le strabisme est toujours simple. Par définition, se trouve donc déjà exclue la possibilité d'un strabisme double.

Le strabisme se rapporte à un excès de tension du muscle qui détermine la déviation, mais, à part celle-ci, les mouvements associés et combinés restent absolument intacts. Par suite de cet excès de tension, le pouvoir adducteur pour le strabisme convergent, l'abducteur pour le strabisme divergent, se sont seulement accrus. Il en résulte que les limites de l'adduction ou de l'abduction se sont un peu étendues dans le sens du muscle dévié, sans cependant que l'on ait à noter une déperdition absolument équivalente dans le pouvoir abducteur ou adducteur, suivant le cas; c'est-à-dire sans qu'il existe un affaiblissement tout à fait proportionnel du côté du pouvoir musculaire des muscles antagonistes.

Cette intégrité des mouvements et des limites du champ du regard différencie essentiellement le strabisme des affections paralytiques dans lesquelles il existe constamment une déperdition de motilité dans le sens du muscle paralysé, et où, souvent, par suite d'une rétraction considérable (spasmodique) du muscle antagoniste, il vient encore s'ajouter un surcroît de réduction dans la motilité. Au contraire, dans le strabisme le plus accusé, la contraction du muscle dévié n'arrive jamais à empêcher l'œil de suivre l'impulsion que lui imprime l'antagoniste.

Le dosage du strabisme devrait strictement se faire, en indiquant l'angle que forme la ligne visuelle de l'œil dévié avec celle de l'autre œil dirigé au loin ou sur un objet rap-

proché; mais comme il est difficile, par la seule connaissance de cet angle, de se faire immédiatement mie idée de la difformité résultant d'un strabisme ainsi mesuré, et comme, d'autre part, cette détermination nécessite, pour être exacte, des mensurations au moyen d'instruments particuliers, on se contente, dans la pratique courante, d'indiquer la déviation par le déplacement du centre de la pupille relativement au milieu de la fente palpibrale, l'œil non dévié étant dirigé au loin et occupant à peu près le centre de cette fente. On apprend vite à indiquer par millimètres la déviation (en dehors ou en dedans, car le plus souvent il s'agit d'un strabisme convergent ou divergent), sans pour cela être obligé de recourir à un instrument spécial (strabomètre).

La déviation qu'accuse le malade en dirigeant le regard au loin (5 mètres) est appelée primitive. Qu'on la mesure à l'aide d'instruments de précision en recherchant l'angle correspondant au strabisme, ou qu'on l'indique approximativement par le déplacement du centre pupillaire, cette déviation doit être identique à celle qu'exécute sous une plaque de verre dépoli (permettant le contrôle) l'œil sain que l'on cache ainsi, au moment oîi l'œil dévié prend la direction qu'occupait son congénère. Ce déplacement de l'œil primitivement en fixation^, se produisant lorqu'on oblige l'œil dévié à fixer, constitue la déviation secondaire . Celle-ci étant égale à la déviation primitive, nous appelons alors le strabisme (( concomitant ».

Le contrôle du caractère concomitant du strabisme n'est strictement possible que si l'œil dévié a conservé une vision suffisante pour que, dans la fixation, la préférence soit donnée à la macula, ayant gardé une sensibibté rétinienne meilleure, et non à une partie excentrique, ainsi qu'il arrive dans les cas oii le strabisme s'est développé de très-bonne heure et a donné lieu à une amblyopie par défaut d'usage très-accusée sur l'œil qui ne servait pas à la fixation. Le contrôle le plus précis serait fourni par l'écart que présente-

Déviation

primitive.

Déviation secondaire.

Strabisme concomitant.

raient les images doubles ; mais, en général, le strabique n'a guère conscience de l'image qui se dessine en dehors de sa macula, et les moyens artificiels (verres colorés, prismes) propres à appeler l'attention du sujet sur cette image, de beaucoup moins précise que celle qui se forme sur la macula de l'œil qui fixe, ne donnent aucun résultat, ou fournissent des examens d'un contrôle difficile, le médecin étant obligé de s'en rapporter aux indications souvent incertaines du melada.

Le strabique jouissant d'une vision également bonne sur les deux yeux, et pouvant mettre alternativement l'un ou l'autre de ses yeux en fixation, il en résulte un genre de strabisme que nous désignons sous le nom ^alternant. Le choix de l'œil pour la fixation est ordinairement dicté ici par des conditions de conformation ou par l'existence, sur un œil, d'un pouvoir accommodateur plus puissant; souvent aussi il est conseillé par la direction du regard, qui fait que l'un des yeux accompht plus aisément un mouvement musculaire forcé, ce qui engage le strabique à alterner dans Facte de fixer.

Le strabisme est appelé monolatéral^ si un œil est exclu de la fixation d'une façon permanente ; cette exclusion ayant alors constamment pour effet d'affaiblir la vision sur l'œil qui ne sert pas à la fixation, et, cela, à un degré d'autant plus marqué que le strabisme remonte à un âge plus jeune.

Le strabisme est dit inrmanent, quand la vision binoculaire est constamment supprimée, qu'un des yeux est exclu de la fixation pour toutes les directions du regard. Au contraire, la vision binoculaire s'accomplit-elle dans certaines conditions favorables d'action musculaire (effort accommodateur faible pour la vision de loin chez les hypermétropes, relâchement de la convergence chez les myopes en regardant au loin), alors nous désignons le strabisme comme périodique. V alternance n'exclut pas la périodicité., quoique

le strabisme périodique soit généralement monolatéral.

Nous appelons strabisme latent une forme qui ne se dé- strabisme voile pas dans les conditions ordinaires de l'exercice visuel, la vision binoculaire, n'étant maintenue, dans ce cas, qu'au prix d'un travail musculaire forcé. Ici, c'est uniquement, en général, le désagrément de voir double qui garantit l'acte de la vision et qui engage le malade à soutenir le travail musculaire exagéré qu'il est obligé de faire. Mais si accidentellement (ou artificiellement) la vision binoculaire est supprimée, par exemple, par un obstacle qui s'interpose entre l'un des yeux et l'objet fixé, le travail de tension musculaire forcée est aussitôt interrompu, et il apparaît un strabisme qui jusquelà était resté latent. Cette forme de strabisme s'observe chez des myopes, à muscles internes faibles, et donne lieu à une déviation en dehors dès que l'interposition d'un objet audevant de l'un des yeux supprime la vision binoculaire. On la rencontre, dans les cas d'hypermétropie, lorsque les muscles externes sont insuffisants ; ici, si l'hypermétrope dirige le regard au loin, on verra qu'en plaçant devant l'un des yeux un verre dépoh, cet œil sera entraîné dans l'adduction. Dans des conditions normales, l'interposition d'un verre dépoli, venant arrêter l'acte de la vision binoculaire, ne doit exercer aucune influence sur la position des lignes visuelles, ni lorsqu'elles sont en paralléhsme dans le regard de loin, ni lorsqu'elles forment un angle en s'entre-croisant sur l'objet fixé de près.

Il ne suffit pas, messieurs, pour que nous puissions abor- Etioio-ie der la thérapeutique relative au strabisme, que vous con- ^^'^'^'^"^^ naissiez les diverses formes propres à cette affection, il importe encore tout particuKèrement que vous soyez exactement fixés sur les causes auxquelles il faut rapporter le strabisme. Disons tout de suite que, dans la très-grande majorité des cas, le strabisme résulte de l'amétropie : la forme convergente se rattache à une longueur trop peu considérable de l'axe antéro-postérieur de l'œil, c'est-à-dire à l'hypermé-

tropie, exigeant un travail excessif du muscle accommodateur ; et le strabisme divergent à l'état inverse, ou à la myopie, obligeant à un excès de travail des muscles chargés de la convergence.

Ce sont de préférence les hypermétropes dont l'hypermétropie varie de une à trois dioptries qui louchent, lorsque la neutralisation de leur hypermétropie leur est rendue difficile par des efforts d'accommodation autres que ceux qui peuvent être accomplis simultanément avec un haut degré de convergence. Ils n'accommodent suffisamment, pour avoir des images nettes, qu'en recourant à un degré d'accommodation qui réclamerait un entre-croisement des lignes visuelles au-devant de l'objet fixé (la faculté accommodative et celle de la convergence étant jusqu'à un certain point liées ensemble). Pour obtenir la somme d'accommodation que nécessite une vision nette, ces hypermétropes interrompent la vision binoculaire et donnent un surcroît de convergence à l'œil dévié ; ils atteignent ainsi l'effet accommodatif voulu, mais à la condition de faire converger les lignes visuelles en un point situé en deçà de l'objet fixé. Il est vrai que la vision ne s'exerce plus qu'avec un seul œil, puisque la vue binoculaire a dû être abandonnée pour acquérir la force accommodative que réclamait une exacte vision, ce qui n'a eu lieu qu'en se résignant à dévier l'un des yeux en dedans. Ces hypermétropes apprennent rapidement à faire abstraction de l'image formée sur l'œil dévié, et ils y arrivent d'autant plus vite que la déviation est plus accentuée, c'està-dire que l'image se projette en un point plus éloigné de la macula, et est par conséquent plus diffuse. Cette neutrahsation de l'image a lieu pour toute la zone sur laquelle on prend l'habitude de faire projeter les images.

Les raisons pour lesquelles tous les hypermétropes ne louchent pas sont les suivantes : d'abord, il faut remarquer que nombre d'hypermétropes, dont l'hypermétropie atteint un degré plus élevé que 3 dioptries, ne trouvent même plus

dans un surcroît de convergence la ressource d'une accommodation suffisante pour Yoir avec précision les objets rapprochés. D'un autre côté, certains hypermétropes dont l'anomalie de réfraction est légère, ou même atteint un degré moyen, possèdent un muscle ciliaire as&ez puissant pour ne pas se trouver dans FobHgation de recourir à l'accroissement du pouvoir accommodateur résultant de forts degrés de convergence. Mais si, par hasard, une maladie vient affaiblir leurs forces musculaires, ces mômes sujets ne jouissent plus d'une accommodation capable de fournir une vision nette, sinon en usant de l'expédient que donne la convergence, c'est-à-dire en permettant à l'une des lignes visuelles de couper l'autre au-devant de l'objet fixé.

D'autres raisons dépendent de la facilité plus ou moins grande avec laquelle s'exerce la convergence ; ainsi, le plus ou moins grand écart des centres de rotation des yeux fait que les enfants loucheront d'autant plus facilement que leur jeune âge, et, par suite, le rapprochement de leurs yeux leur rendent les mouvements de convergence plus aisés. A mesure que le crâne se développe et que le centre de rotation des yeux s'écarte, la ressource d'une facile convergence se trouvera amoindrie. Cette dernière sera d'autant moins mise à contribution que le muscle ciliaire, gagnant en puissance, pourra se passer du supplément de force qui lui serait fourni par une convergence devenue moins docile. Ceci explique pourquoi ce strabisme qui apparaît chez des enfants trèsjeunes ou dans le cours d'une convalescence, est susceptible de disparaître lorsque ces enfants ont pris des forces et acquis du développement.

Du reste, ainsi que je l'ai démontré, le strabisme convergent lié à l'hypermétropie se guérit spontanément, et cela d'autant plus sûrement que la réduction progressive apportée par l'âge au pouvoir accommodateur met les hypermétropes d'un moyen degré dans les mômes conditions que ceux qui sont atteints d'une forte hypermétropie, en sorte

qu'ils renon-cent à faire des efforts d'accommodation qui, même combinés à une convergence très-accusée, ne donneraient pas une accommodation capable de fournir une vision nette. Ils préfèrent alors recourir, comme les personnes atteintes de hauts degrés d'hypermétropie, aux mo^'cns correcteurs optiques.

Ce qui retient encore nombre d'enfants pour les empêcher de loucher, c'est qu'en ayant recours à un excès de convergence, en entre-croisant, pour obtenir le degré voulu d'accommodation, les lignes visuelles en avant du point fixé, ou en permettant à l'une de ces lignes de se dévier par un mouvement isolé de convergence exagérée, ils n'échappent pas pour un certain temps à la diplopie. Donc, avant d'avoir appris à écarter fortement de la macula l'une des images et h en faire abstraction, ces enfants traversent une période désagréable qui suffit quelquefois pour les faire cesser de loucher, préférant ainsi accommoder d'une façon insuffisante et avoir des images imparfaitement nettes plutôt que de voir double. Mais si, pendant le cours d'une affection oculaire, un bandeau est placé sur l'un des yeux, ou bien s'il survient une tache cornéenne venant amoindrir ou même faire cesser les inconvénients de la diplopie, alors on voit aussitôt ces enfants se mettre à loucher.

Les hypermétropes, h un haut degré d'hypermiétropie, affectés de strabisme, louchent habituellement par suite d'une véritable insuffisance des muscles droits externes. 11 faut, en effet, se rappeler que l'angle que fait, chez eux, la ligne visuehe avec l'axe cornéen est démesurément grand, et que, par conséquent, ils doivent, pour diriger parallèlement les lignes visuelles dans le regard au loin, déjà mettre leur axe cornéen en divergence jusqu'à 18 degrés. De là résulte un travail constant des droits externes pour le regard considéré au repos. D'un autre côté, tandis que Femmétrope n'a, dans cette position du regard, aucun usage à faire de son accommodation, les hypermétropes, à un haut degré, doivent

pour voir nettement, faire entrer en action, dans une cer-^ taine mesure, leur muscle accommodateur. Or, nous venons de dire qu'accommodation et convergence sont deux actes qui s'exécutent parallèlement; donc, pour voir nettement au loin, en accommodant de la quantité voulue, les droits externes devront contre-balancer la tension des muscles internes, qui tendent à faire dévier, pendant le mouvement accommodatif, les lignes visuelles de leur parallélisme.

A moins qu'un hypermétrope ne dispose de puissants abducteurs, l'action de ceux-ci peut s'épuiser par ce travail incessant; car, même pour la vision à des distances rapprochées, les droits externes doivent toujours retenir les droits internes, qui ont nécessairement une tendance à céder à l'impulsion qui les soUicite vers la convergence exagérée que réclamerait la forte contraction du muscle accommodateur.

L'existence d'un strabisme latent chez nombre d'hypermétropes est aisée à démontrer. En effet, dès que l'on place un verre dépoli devant l'un des yeux, et qu'on interrompt ainsi la vision binoculaire, la prépondérance d'adduction se révèle par une déviation en dedans de l'œil caché. Substitue-t-on au verre dépoli un prisme à base inférieure, on ne dévie pas seulement alors l'image rétinienne vers la base du prisme, mais l'interruption de la vision binoculaire permettant à la tension anormale des adducteurs de se révéler, l'image est déviée à la fois en haut et plus ou moins en dehors. L'affaiblissement du système musculaire en général peut encore accentuer chez les personnes fortement hypermétroques l'insuffisance des droits externes, et contribuer ainsi à les faire loucher.

L'insuffisance des muscles droits externes provoque aussi un strabisme convergent, mais alors périodique, chez des myopes qui, atteints d'un degré de myopie non trop élevé (.^ à 7 dioptries), ont de puissants muscles adducteurs et convergent d'une façon prolongée. 11 arrive que leurs muscles droits externes, s'ils sont appelés à maintenir d'une

façon soutenue les lignes visuelles en parallélisme rencontrent alors des difficultés, malgré la disposition plus favorable de l'angle que forme la ligne visuelle avec l'axe cornéen, et ils n'exécutent cette manœuvre qu'au prix d'une certaine tension des droits externes (congénitalement faibles). Il en résulte que, si le regard devient vague, ces muscles cèdent à l'impulsion de convergence habituellement donnée par le myope, qui dirige de préférence son regard sur des objets rapprochés, à portée de sa vue. Progressivement les muscles droits externes deviennent incapables de mettre les lignes visuelles en paralléhsme, ainsi que vous l'avez pu constater chez le jeune collégien, âgé de seize ans, que j'ai opéré devant vous et qui présentait une myopie de 6 dioptries. Si ce jeune homme se rapprochait de vous de façon à ce que vous vous trouviez à peu près à son punctum remotum, il ne louchait pas ; mais dès que vous vous reculiez à une petite distance, et s'il continuait à vous suivre du regard, un strabisme interne très-accusé se manifestait.

Lorsque vous rencontrez chez un emmétrope, avec une acuité visuelle normale sur les deux yeux, un strabisme convergent, si ce strabisme ne date pas de la première enfance, il est à présumer qu'il s'agit d'une ancienne paralysie musculaire qui a duré assez longtemps pour que la rétraction du muscle antagoniste ait permis à un strabisme concomitant de persister, une fois la guérison de la paralysie survenue .

sLiabisme Daus la forme bieu plus rare de strabisme divergent^ c'est divergent, j'insuffisance des muscles droits internes, obligés à un travail d'autant plus excessif qu'il s'agit d'une myopie plus forte, qui donne lieu au développement du strabisme. Très-souvent périodique seulement, cette variété de strabisme disparaît lorsque le myope fixe avec attention un objet rapproché et qu'il exécute alors un effort de convergence suffisant, mais elle se révèle dès que le regard devient indifférent. A mesure que la myopie augmente, que la convergence récla-

mée pour la vision binoculaire est plus considérable, et que l'allongement de l'axe antéro-postérieur de l'œil vient encore rendre cette convergence plus difficile, il se présente un moment où le sujet, renonçante cet excès trop considérable de tension musculaire, abandonne l'un de ses yeux au mouvement associé de divergence, et, après avoir passé par une phase ordinairement courte de diplopie, arrive au strabisme divergent permanent, avec neutralisation de l'image sur l'œil dévié.

Avant d'aborder le traitement du strabisme, nous devons Guérison encore insister sur les conditions qui peuvent faciliter la , 'p^'^^î'!'^^

■1- -L du strabisin

guérison spontanée de cette affection. Parmi les strabismes susceptibles de se guérir spontanément, il faut tout d'abord exclure les diverses formes de strabisme divergent. La marche de la myopie étant le plus souvent sensiblement progressive, l'accentuation de l'insuffisance des muscles droits externes qui en résulte (par suite de l'allongement de l'axe antéropostérieur) fait que les formes de strabismes latent et périodique ont au contraire une tendance marquée à devenir définitives, et que le strabisme une fois établi est susceptible encore de s'accentuer de plus en plus avec l'âge, qui amène un accroissement de la myopie simultanément avec une réduction de la force musculaire.

Pour ce qui regarde le strabisme convergent seulement, nous rencontrerons, des conditions favorables à la guérison. Elles résulteront, d'une part, d'une moindre facilité de converger, les centres de rotation des yeux s'écartant avec l'accroissement du crâne des jeunes enfants, d'autre part, de la réduction progressive de l'amplitude d'accommodation avec l'âge, d'où il suit, ainsi que nous l'avons exposé (voy. p. 667), que le sujet renonce au concours de la convergence ; enfin peut-être est-il possible d'invoquer aussi un changement dans l'indice de réfraction avec accroissement de l'œil, transformant, chez les enfants, fœil hypermétrope en emmétrope (yl//. Gw^/^^^).

La guérison sera d'autant plus à espérer que l'acuïté visuelle aura été conservée également bonne sur les deux yeux, c'esL-à-dire qu'il s'agira d'un strabisme alternant. Toutefois, depuis que j'ai porté mon attention sur cette question, j'ai pu constater la fréquence de cas oii, sans une véritable guérison, c'est-à-dire sans rétablissement de la vision binoculaire, il y a eu disparition de la déviation sensible, et cela, alors même que l'amblyopie sur l'œil antérieurement dévié allait jusqu'à ne plus permettre de compter les doigts au-delà de deux ou trois mètres. Traitement Notre premier soin lorsqu'on nous amène de très-jeunes ^conlTi^genf ^ufauts (deux à trois ans) qui, avec des yeux hypermétropes, périodique, ocmmeuceut à louchcr périodiquement, c'est-à-dire seulement lorsqu'ils fixent un objet avec quelque attention, c'est de nous opposer à ce que le strabisme ne devienne permanent et surtout monolatéral. Tout strabisme périodique peut être guéri par les moyens optiques, tandis que le strabisme permanent ne laisse que bien peu de prise au traitement pacifique. Quelque jeune que soit l'enfant, nous tâchons de déterminer avec l'ophthalmoscope à réfraction le degré d'hypermétropie, et nous prescrivons l'emploi de lunettes fixées à l'aide d'une petite bande élastique. ïl est vrai que les enfants turbulents seraient exposés à se blesser si les lunettes se trouvaient cassées, mais ce danger sera écarté par un surcroît de surveillance de la part des mères, que l'on stimulera en leur faisant connaître la possibilité d'une guérison sans opération.

Le jeune enfant qui nous est présenté est-il déjà affecté d'un strabisme permanent et monolatéral, alors il faut faire tous ses efforts pour rendre ce strabisme alternant. Pour cela, l'enfant doit porter alternativement sur chaque œil (une demi-journée pour chaque côté) une coquille de lunette de chemin de fer enduite d'un vernis [Javal). On force ainsi l'œil dévié, qui est souvent déjà amblyope, à regarder pendant plusieurs semaines la moitié de la journée. S'agit-il d'un

enfant qui commence à appliquer ses yeux, nous lui donnons après constatation du degré de son hypermétropie, des lunettes pour la lecture dont le numéro correspond à l'hypermétropie manifeste, autrement dit -nous conseillons des verres permettant à l'enfant de bien voir de loin. Les lunettes (variant del à 2,50 dioptries) seront portées, après avoir retiré la coquille, afin de permettre la vision avec les deux yeux, dès que l'enfant exerce sa vue sur des objets rapprochés. On peut tenter aussi de paralyser pendant quelque temps l'accommodation, et de corriger en entier l'hypermétropie ; on se propose ainsi, en supprimant les elforts d'accommodation qui avaient donné lieu au développement du strabisme monolatéral, devenu alternant par l'usage de la coquille, de transformer ce strabisme en périodique ; celui-ci est alors traité par un usage prolongé et permanent des verres convexes.

Tout enfant qui est amené avec un strabisme périodique, qui ne louche que s'il dirige le regard sur des objets rapprochés, peut être guéri par l'emploi continu des verres corrigeant son hypermétropie manifeste (c'est-à-dire des verres qui permettent à l'enfant une vision nette de loin). La détermination de l'hypermétropie se fait avec l'ophthalmoscope à réfraction; nous prescrivons habituellement le tiers de la force du verre qui a permis à notre œil emmétrope de voir distinctement le fond de l'œil atropinisô (examen qui nous révèle Thypermétropie totale). L'enfant continue-t-il à loucher, malgré les lunettes, lorsqu'il regarde de près, alors nous faisons porter un verre plus fort (qui remplace pendant les études les lunettes faibles), et qui équivaut ordinairement à la moitié de l'hypermétropie tolale trouvée à l'ophthalmoscope.

Lorsque les parents nous apprennent que l'enfant, avec le verre unique qu'il porte pour loin et pour près, a cessé complètement de loucher, nous conseillons de supprimer peu à peu l'emploi des lunettes pour la promenade, et de

les réserver seulement pour le jeu, les repas et la lecture. On arrive ainsi graduellement à faire traverser à l'enfant la période de croissance du crâne et de faiblesse du muscle ciliaire prédisposant au strabisme, bien qu'il faille quelquefois n'abandonner les verres pour le travail qu'à l'âge de quinze à seize ans. Mais encore les mères se déclareront fort satisfaites, surtout s'il s'agit de leur fille.

A-t-il été nécessaire de donner deux sortes de verres (les uns plus forts pour le travail de près) , alors on s'efforce, en surveillant bien la déviation, de substituer aux lunettes fortes les verres faibles pour les travaux rapprochés, en se contentant, dès que la tendance au strabisme disparaît, des verres qui corrigent seulement l'hypermé tropie manifeste . Parfois il arrive que, l'enfant, même en lui donnant des lunettes d'une force capable de corriger l'hypermétropie totale, persiste à dévier en dedans l'un de ses yeux, pour peu qu'il mette enjeu les faibles efforts d'accommodation réclamés en employant ces verres. En pareil cas, il n'y a pas d'autre ressource que d'abolir, pendant plusieurs semaines, ou même quelques mois, toute action du muscle ciliaire, en ayant recours à l'atropine ou à la duboisine, et de donner des verres convexes corrigeant l'hypermétropie totale, fumés pour loin ; et d'autres verres plus forts, permettant aisément le travail à la distance de 30 à 40 centimètres.

Traitement Ou aura bieu moins souvent l'occasion de traiter le strapL^diquc^^ bisme périodique divergent. Nous pensons que, tandis que divergent. \q strablsme périodique convergent peut toujours être soigné par des moyens pacifiques, il n'en est plus de même pour le divergent des myopes, qui, regardant de loin sans fixer avec attention, laissent obéir un de leurs yeux à l'action d'un muscle droit externe trop puissant. Ici le travail de près a constamment lieu, lorsque cette forme de strabisme s'établit, sous une impulsion forcée donnée aux muscles adducteurs ; impulsion qui, ainsi que nous l'avons exposé (voy. p. 299), est essentiellement propice à l'accroissement 'de la

myopie. La ténotomie sera donc encore plus impérieusement réclamée ici que clans les cas de strabisme latent.

Seul, le strabisme convergent des myopes, lorsqu'il n'est Traitement

r • j' A, j , 1 p , A du Strabisme

encore que périodique, pourra être traite de taçon a empe- convergent cher qu'il ne s'établisse définitivement, en donnant des ^^"^ myopes, verres corrigeant la moitié de la myopie, qui seront portés pour le travail de près dans le but d'obtenir une moindre convergence, la lecture pouvant alors se faire à une plus grande distance (3o à 40 centimètres). Pour la vision de loin, on peut conseiller, soit ces mêmes verres, soit des lunettes concaves corrigeant les deux tiers de la myopie ; ces derniers verres seront décentrés, afin qu'ils agissent comme de faibles prismes à base externe, ou même on les combinera avec un prisme abducteur très-faible (1 ou 2 degrés). Une fois devenu définitif, ce strabisme convergent myopique réclame aussi la ténotomie.