QUARANTE-DEUXIÈME LEÇON

TRMTEMENT DU STRABISME,

Avant d'en venir aux moyens chirurgicaux dans le strabisme, on peut faire une tentative de traitement orthopédique à l'aide du stéréoscope. Ce traitement peut être utilisé dans les cas oii la diplopie se manifeste encore aisément en différenciant l'une des images avec un verre coloré ; mais la difficulté que l'on rencontre chez les enfants lorsqu'il s'agit d'en venir aux exercices préalables, n'a guère permis à ce mode de traitement de pénétrer dans la pratique courante. Nous le signalons seulement comme une méthode exceptionnelle à conseiller si les parents se montrent timorés à l'excès ; elle trouvera aussi son apphcation dans le strabisme

périodique des hypermétropes, chez lesquels on n'arrive que difficilement à supprimer la tendance au strabisme, môme en se servant pour le travail de verres corrigeant leur hypermétropie.

Tcnotonic. Pour Corriger par la ténotomie un strabisme devenu définitif, nous partons de cet axiome, que le raccourcissement du muscle équivaut comme effet à un rapprochement de l'insertion de ce muscle du centre de la cornée, et que le reculement de l'insertion du muscle neutralise les effets excessifs du muscle raccourci. En proportionnant le reculement à l'excès d'action du muscle raccourci, on corrige

Dosage, la déviation. Le dosage de la ténotomie consiste donc à proportionner l'effet du reculement du muscle rétracté à la déviation que la rétraction musculaire a fait subir à la cornée.

L'insuffisance traumatique que détermine le reculement doit, autant que possible, être annulée par l'excès de pouvoir moteur qu'a acquis le muscle rétracté, comme adducteur dans le cas de strabisme convergent, comme abducteur dans le strabisme divergent; elle rendra, en outre, au muscle antagoniste la quantité d'action qu'il avait perdue par suite du raccourcissement de ce muscle. En d'autres termes, le champ d'excursion de la motilité de l'œil, qui avait, tout en conservant son intégrité, été déplacé vers le muscle raccourci, reprendra, par le reculement du tendon de ce muscle, à peu près son emplacement normal.

Il ne faudrait pourtant pas croire que nous possédions dans la ténotomie un moyen de dosage méthodiquement exact. Le pouvoir dynamique du muscle raccourci, relativement à la réduction du pouvoir affaibli de son antagoniste, peut sensiblement osciller suivant la configuration de l'œil (autrement dit, suivant sa réfraction) ; il n'est donc pas possible de regarder l'affaiblissement que subit un muscle dont on recule le tendon comme rigoureusement proportionnel à ce reculement. 11 faut donc que nous disposions de moyens

qui nous permettent de régulariser ce dosage, de Taccentuer ou de le diminuer au besoin.

Bien que le dosage s'obtienne en grande partie par le tact et l'expérience opératoire, il existe deux règles essentielles qu'il importe de retenir et sur lesquelles j'ai insisté il y a plus de dix ans. Il faut se souvenir : 1^ qu'en faisant disparaître la déviation, on ne doit porter atteinte que le moins possible aux mouvements excursifs des muscles, de manière que les mouvements associés et combinés (les mouvements d'association et de convergence) se trouvent harmonisés ; 2° qu'il est nécessaire, en ce qui concerne le strabisme convergent, de tenir compte, autant que l'on peut, de la tendance que présente ce genre de strabisme (le plus fréquent) à disparaître spontanément, en sorte que toutes les corrections complètes sans rétablissement de la vision binoculaire doivent toujours être évitées ici.

C'est pour avoir négligé ces règles pratiques qu'une fois déjà le traitement chirurgical du strabisme a été menacé d'un abandon complet. On exécutait alors la véritable myotomie, qui échappait à tout contrôle pour la réduction du pouvoir du muscle raccourci. Ce procédé péchait surtout en ce qu'il détruisait, par suite de l'affaibhssement considérable du pouvoir du muscle sectionné, Tharmonie dans les mouvements associés et combinés. Grâce aux travaux de Bonnet et de de Grœfe, la découverte de Strohmeyer a pu être tirée du danger qu'elle avait un instant couru. Mais ce résultat n'a été acquis qu'en se tenant strictement à la ténotomie, c'està-dire en respectant la seconde insertion musculaire, celle qui maintient le tendon indirectement fixé au globe de l'œil par l'intermédiaire de la capsule de Tenon.

Malgré le précepte de réduire la myotomie à une ténotomie, l'opération fut de nouveau en péril lorsque l'on recommanda, pour obtenir de très-fortes corrections et guérir des déviations très-considérables, de détacher largement la seconde insertion, c'est-à-dire la capsule de Tenon, de ma-

nière à exagérer le glissement du tendon en arrière, par rapport à son insertion primitive. On portait encore ainsi une grave atteinte à l'équilibre et à l'harmonie des mouvements musculaires, et on se mettait, en outre, sûrement dans le cas de voir, par suite de l'évolution de la guérison spontanée, la guérison de la déviation se transformer en un excès de correction. Une répartition intelligente de l'insuffisance traumatique, que doit forcément donner toute ténotomie, est donc impérieusement commandée si l'on veut rétablir l'équilibre musculaire.

On calcule qu'un reculement du tendon du muscle droit interne donne une correction équivalente à 4 ou»^ millimètres de déviation; pour le droit externe, la correction n'est que de 2 ou 3 millimètres. On a absolument abandonné les corrections par section partielle du tendon, attendu qu'avec ces sections le dosage ne pouvait nullement être proportionné à l'effet que l'on désirait obtenir, et que le résultat acquis se perdait presque sûrement peu de temps après l'opération. On s'est décidé d'autant plus aisément à renoncer à ces ténotomies partielles, que l'on possède dans la suture conjonctivale, qui est prise plus ou moins largement en y comprenant le tissu sus-jacent à la capsule de Tenon dans le point oii s'attache le tendon, le moyen d'annuler presque absolument l'effet du détachement complet du tendon, ayant ainsi, par ce procédé, la possibilité de réduire, suivant la traction que l'on fait exercer à la suture, les corrections à 3 et même à 2 millimètres ; lesquelles sont réclamées pour le rétablissement de la vision binoculaire

Une autre modification fort heureuse qu'a subie l'opération du strabisme, c'est de s'abstenir, ainsi qu'on le fait actuellement (du moins si l'opérateur est prudent et se soucie de l'avenir pour ses malades) de chercher à accentuer l'effet d'une ténotomie, de façon à corriger des déviations allant audelà de5 millimètres. On obtenait ces fortes corrections par un dégagement excessif de la capsule de Tenon, qu'on détachait

latéralement et en arrière dans une étendue considérable [Liebreich)^ ou bien en attirant l'œil d'une manière forcée dans le sens opposé au muscle sectionné, au moyen d'une suture conjonctivale [Knapp). Une correction dépassant S millimètres ne peut être acquise qu'en réduisant considérablement le pouvoir adducteur du droit interne. D'ailleurs, l'innocuité parfaite de la strabotomie étant un fait incontestable, le désir de vouloir corriger une forte déviation en agissant exclusivement sur l'œil dévié (amblyope) ne saurait être invoqué, surtout si Fou considère l'importance de l'harmonie des mouvements, et que l'on veuille avoir toutes les garanties contre un strabisme en sens inverse à celui où l'on a opéré.

Dès que la déviation dépasse o millimètres, il est absolument indiqué, si l'on veut être assuré que dans l'avenir il ne surviendra rien de fâcheux, de répartir la correction sur les deux yeux. Recule-t-on devant une double opération, il faudra alors augmenter le pouvoir du muscle antagoniste du muscle rétracté, par son avancement vers le centre de la cornée. Un réel progrès que l'on a réahsé dans le traitement du strabisme, c'est qu'on hésite beaucoup moins aujourd'hui à guérir les strabismes, dans lesquels le muscle antagoniste du muscle rétracté montre une réduction de motilité donnant un champ d'excursion moins étendu, par l'accroissement de force que fournit l'avancement du muscle faible. On préfère ainsi donner directement de la force à ce dernier, au lieu de le fortifier indirectement en affaiblissant son antagoniste par un reculement exagéré. La sûreté que nous trouvons dans le fonctionnement des instruments propres à avancer l'insertion musculaire, la facihté avec laquelle on fixe le muscle près du bord cornéen au moyen de sutures (Critchett)^ l'abandon des pansements compliqués que réclamaient les opérations illogiques dans lesqu'elles on attirait la cornée vers le tendon à avancer au lieu de fixer celui-ci dans le point 011 il devait se greffer, nous ont amenés à une prati-

que tout à fait rationnelle, qui consiste à ne plus réduire le pouvoir musculaire sur un œil dont un muscle a déjà subi une réduction dans sa contractilité .

Aussi toutes les diplopies et les strabismes concomitants qui résultent d'une paralysie incomplètement guérie d'un des muscles, ne doivent-ils jamais être traités par le reculement de l'antagoniste du muscle parétique, car un pareil reculement laisse constamment un certain degré d'insuffisance se montrant dans le mouvement excursif que doit exécuter le muscle ténotomisé. Au contraire, l'avancement du muscle parétique permet d'obtenir la guérison, sans qu'il subsiste la moindre trace du moyen qui a été employé, à la condition toutefois de bien savoir doser les effets de cet avancement.

Nous rappellerons ici, encore une fois, que, pour le strabisme convergent monolatéral, dans lequel une forte amblyopie doit faire renoncer à l'espoir d'atteindre une guérison absolue en rétablissant la vision binoculaire, il faut bien se garder de vouloir forcer la correction. La déviation ne sera qu'incomplètement annulée, et on laissera une convergence de 2 à 3 millimètres, dont la correction sera abandonnée au temps et aux effets de la croissance de l'individu, qui compléteront ultérieurement la guérison. Cette recommandation mérite d'autant plus d'être prise en sérieuse considération que le sujet est plus jeune; au contraire, opère-t-on une personne quia dépassé la vingtième année, on peut bien plus hardiment se rapprocher d'une correction complète. Toutes ces considérations tombent lorsqu'il s'agit de corriger un strabisme divergent. Ici, dès que la déviation dépasse 3 millimètres et que l'on ne peut obtenir par le reculement de l'antagonisme une correction suffisante, nous avons maintenant recours constamment à l'avancement du muscle droit interne affaibli, sans nous préoccuper de donner momentanément au muscle avancé un surcroît d'action, qui disparaît d'ailleurs ordinairement en un court espace de temps.

Pour sectionner le tendon du muscle droit interne dans Ténotomie un cas de strabisme convergent, on prend un pli de la conjonctive près du bord cornéen interne dans la direction de son diamètre transversal. On engage les ciseaux sous la conjonctive, et on détache celle-ci au-devant de toute l'insertion du muscle, en allant presque sous la caroncule lorsque l'on veut obtenir un reculement correspondant à 4 ou S millimètres de correction. Veut-on que l'effet soit moindre, on se contente, après avoir fait près de la cornée une petite boutonnière dans le pli conjonctival soulevé, de ne porter les ciseaux que vers le bord du tendon du muscle droit interne, de manière à se frayer tout juste un passage pour le crochet. Evidemment, en dégageant plus ou moins la conjonctive, qui se confond près de la cornée avec la capsule de Tenon, on agira notablement sur la quantité de reculement du tendon détaché.

On fait alors glisser dans la plaie le grand crochet à strabisme, que l'on introduit à plat, la pointe mousse regardant le bord du muscle, et, par une demi-évolution du crochet, on prend toute l'insertion tendineuse sur l'instrument. Il est important de bien exécuter ce mouvement, dans lequel la pointe mousse du crochet doit ghsser entre la sclérotique et le muscle, parce qu'il nous est ainsi permis, par de petits coups secs des ciseaux, de détacher très-exactement, en commençant le détachement près de l'extrémité mousse de l'instrument, le tendon de la sclérotique, sans qu'il soit nécessaire de recourir à aucune autre section. Néanmoins, afin d'être sûr de n'avoir laissé aucune portion du tendon non sectionnée, on introduit dans la plaie le petit crochet et on lui fait exécuter deux demi-évolutions, en haut et en bas de l'insertion tendineuse, en partant du milieu du tendon déjà détaché, afin de ne pas inutilement séparer la capsule de la sclérotique et de faciliter ainsi un trop grand reculement du muscle.

On termine l'opération en réunissant la plaie par un point

de suture de soie anglaise très-fme, qu'on serre fortement, afin qu'après quelques jours il coupe la conjonctive et s'élimine sans qu'on ait besoin de toucher à l'œil. Sepropose-t-on simplement de fermer la plaie conjonctivale pour s'opposer à une rétraction disgracieuse de la caroncule (qui résulte bien plus d'un dégagement du tissu sous-caronculaire que de l'écart de la plaie pratiquée à la conjonctive), on place alors la suture dans le sens vertical. Veut-on au contraire réduire l'effet de l'opération, après avoir contrôlé la position des yeux , on donne dans ce cas à la suture une direction horizontale, en prenant la conjonctive d'autant plus profondément et plus loin vers la caroncule qu'on veut diminuer davantage l'effet de la ténotomie.

Pour se renseigner si l'on a en réalité détaché en entier le tendon, et s'il n'est pas resté encore quelque partie attachée, ce qui annulerait plus tard tout l'effet de l'opération, il est indispensable de bien connaître le pouvoir adducteur afin de comparer, avant et après l'opération, le déplacement que le muscle peut faire exécuter au bord de la cornée comparativement au point lacrymal inférieur. Quant au contrôle du manque de motilité immédiat que laisse l'opération pour le droit externe, nous prenons la distance du bord de la cornée à la commissure externe. L'insuffisance traumatique doit être par la section du muscle d'au moins 3 à 4 millimètres .

Ténotomie La téuotomie du droit externe diffère de celle du droit titerae interne en ce que, d'abord, l'on déplace l'ouverture conjonctivale jusqu'à un demi-centimètre de distance du bord de la cornée. En outre, on s'efforce ici de ne pas trop dégager le tissu sous-conjonctival, mais de faire seulement un passage le long de l'un des bords du muscle, afin de pouvoir aisément exécuter la demi-évolution avec le grand crochet. Après s'être assuré, au moyen du petit crochet, qu'aucune portion du tendon n'est restée adhérente, la plaie conjonctivale n'est fermée avec une suture que dans le cas

où, par suite des manœuvres nécessitées pour le détachement du tendon, cette plaie se serait trouvée trop élargie et qu'une portion scléroticale aurait été mise à nu. L'enfoncement de la caroncule n'entrant pas ici en jeu, la cicatrisation a lieu d'une façon bien moins apparente (et sans qu'il y ait bourgeonnement de la plaie étroite), en abandonnant la plaie sans suture, que si l'on réunit la conjonctive ; car, dans ce dernier cas, on peut pendant longtemps voir persister un épaississement analogue à une pinguicula vascularisée.

Pour accentuer l'effet d'une opération de strabisme, on peut faire porter des lunettes garnies de taffetas noir, de façon à masquer entièrement l'œil non opéré et à ne laisser libre que la moitié du verre dans la partie qui correspond au côté opposé à la section. L'opéré est ainsi mis dans l'obligation de regarder constamment dans la direction opposée au muscle sectionné. Après vingt-quatre heures, il devient inutile de prolonger l'emploi de pareilles lunettes, car c'est seulement pendant que le tendon détaché se greffe sur la sclérotique que la déviation en sens opposé, produite par le regard convenablement dirigé, peut avoir quelque influence sur la dose d'effet que doit donner l'opération. 11 est bien plus important de ne pas permettre au muscle nouvellement greffé, et ayant repris une partie de son ancienne force, de suivre l'impulsion de convergence qu'entraînent les efforts d'accommodation. Outre qu'il est donc urgent d'interdire pour les premiers temps toute application de près, il sera encore bon de faire porter immédiatement, et pendant plusieurs semaines, les verres convexes qui correspondent h l'hypermétropie manifeste de l'opéré. Lorsque, plus tard, celui-ci reprend ses occupations, les verres sont supprimés pour la vision de loin et seulement employés pour le travail de près. En procédant ainsi, on échappe sûrement à une diminution dans l'effet correcteur de la ténotomie.

Nous engageons vivement à ne pas faire porter de verres convexes toutes les fois que la correction d'un strabisme,

avec amblyopie de l'œil strabique, a été poussée jusqu'à une disparition presque complète de la déviation, mais à confier aux efforts d'accommodation, que fera plus tard le malade en travaillant sans verres, le soin de faire quelque peu rétrograder cette guérison en apparence très-satisfaisante, afin d'obtenir le rétablissement d'un certain degré de convergence, qui chez les jeunes sujets sera une garantie pour qu'il ne survienne pas ultérieurement une correction exagérée.

Lorsque, après la ténotomie du droit interne, il reste une impuissance musculaire telle que, dès que l'on approche un objet en-deçà de 25 ou 20 centimètres, l'œil opéré accuse un strabisme divergent (cet œil ne suivant plus les mouvements de convergence qu'exécute l'autre), ou bien si, à partir de cette même distance, l'œil, lorsqu'on force encore la convergence, se porte par un mouvement associé franchement en dehors, il s'agit alors de malades chez lesquels la correction obtenue menace de dépasser le but qu'on s'était proposé. Ici il faut se garder de donner pour le travail des verres, qui auraient le grave inconvénient de priver ces opérés de l'impulsion vers la convergence que leur fournit si activement le déploiement de leur accommodation.

Nous avons déjà dit que nous rejettions tous les procédés opératoires qui ont pour but de pousser à une très-forte correction ; et, sous ce rapport, la suture déviatrice de M. Knapp^ douloureuse dans son application, est à abandonner. Arrivet-il que dans un haut degré de strabisme convergent, les muscles adducteurs étant très-puissants, on prévoie que la correction sera insuffisante, même si elle est répartie sur les deux yeux? Il sera alors nécessaire, par un dégagement étendu de la conjonctive et de la caroncule au-devant du muscle, et, par un ample détachement de la capsule de Tenon sur la sclérotique, obtenu par un mouvement excursif du petit crochet, de bien faciliter le glissement du muscle, sans qu'il faille pour cela recourir à une suture déviatrice.

On s'abstient, en pareil cas, de toute suture, et on laisse porter pendant vingt-quatre heures les lunettes déviatrices, que l'on remplace aussitôt par des verres convexes correspondant à l'hypermétropie manifeste.

Il est absolument interdit, si l'on veut agir sagement, dans un semblable cas de strabisme convergent très-accusé, de faire, dans une même séance, l'opération sur les deux yeux . Outre qu'on se priverait ainsi du surcroît de correction qu'on peut obtenir en se servant, après chaque opération, de lunettes qui dévient fortement le regard en sens opposé de la section, on s'exposerait, chez un certain nombre de malades, à produire une correction exagérée ; car il arrive assez souvent, ainsi que vous avez pu, messieurs, vous en assurer à plusieurs reprises, qu'ayant affaire à un strabisme convergent dont la déviation est de 7 à 8 miUimètres, nous obtenions, après une seule opération, une correction telle que nous jugions prudent, dans le cas de jeunes sujets, d'abandonner les 2 ou 3 millimètres de déviation qui persistent à la guérison spontanée.

Les strabotomies doubles faites simultanément, celles que l'on exécute sur des individus anesthésiés, sont des opérations qu'un praticien prudent évitera soigneusement, attendu qu'il est absolument indispensable de contrôler immédiatement les effets de chaque opération, afin de décider s'il convient de réduire ou d'accroître le résultat acquis par la ténotomie.

Toutes les fois qu'il s'agit de diminuer sensiblement l'effet d'une strabotomie, à part la suture horizontale avec laquelle on prend assez loin la conjonctive au-dessus du muscle détaché, on a encore soin de faire porter le bandeau compressif sur l'œil opéré, et de recommander au malade de regarder autant que possible dans la direction du muscle- dont le tendon a été sectionné (à gauche, par exemple, pour la section du muscle adducteur droit).

S'agit-il d'une réduction de motilité du muscle antagoniste

Avcancement (suite de paralysie) , nous avons, dans ce cas, constamment musculaire. ^.g^Q^^g ^ l'avancement du muscle faible (allongé). La déviation est-elle considérable, compliquée d'une rétraction (spasmodique) du muscle déviateur, alors on combine le reculement de ce muscle à l'avancement du muscle antagoniste. Autant que possible, nous ne faisons pas les deux opérations à la fois, et nous commençons toujours par avancer le muscle affaibli, afin de contrôler tout d'abord l'effet obtenu, avant de procéder à la section du muscle raccourci.

C'est à cette clinique qu'on s'est surtout efforcé de propager les simples avancements musculaires, tandis que de Grœfe ne pensait pas qu'un avancement seul pût avoir une action suffisante, si on n'affaiblissait en même temps le muscle antagoniste par un détachement simultané de son tendon. Il a encore été réalisé ici un véritable progrès : c'est que les sutures, que M. Critchett a eu le grand mérite d'introduire dans la pratique courante, peuvent être modifiées de façon qu'elles nous dispensent de recourir à tous les autres procédés incommodes et pénibles d'avancement musculaire. Tandis qu'autrefois il fallait appliquer, pour ces opérations, des pansements très-compliqués, vous voyez ici les opérés sur lesquels on a pratiqué l'avancement regagner leur domicile avec un simple bandeau compressif. Toutefois, bien que pour se conformer aux principes de la physiologie et de la chirurgie véritablement conservatrice, il faudrait en maintes circonstances substituer, pour la guérison du strabisme, l'avancement musculaire au reculement, cette opération, bien plus douloureuse, ne trouve ses indications pratiques que s'il s'agit de renforcer le pouvoir d'un muscle dont l'arc d'excursion est notablement réduit.

Les connaissances nouvelles sur la greffe, la possibilité de bien saisir et de fixer exactement le muscle donnent actuellement aux opérations d'avancement une sûreté qui ne le cède guère à celle de la simple strabotomie. S'agit-il, par exemple, d'avancer un muscle droit interne (affaibU parmi

reculement excessif), nous procédons de la manière suivante : On détache, du bord cornéen interne, la conjonctive dans l'étendue de 8 à 10 millimètres, en ayant bien soin qu'aucune parcelle de la conjonctive ne reste adhérente à la sclérotique. Si, par suite d'une opération anciennement pratiquée, la conjonctive s'est transformée en un tissu cicatriciel difficile à enlever de la sclérotique, j'ai recours à un couteau à cataracte pour bien aviver toute la portion de la sclérotique comprise entre le bord cornéen et l'insertion du muscle à déplacer. La conjonctive est ensuite dégagée très-exactement au-devant de l'insertion du muscle, et les ciseaux doivent, à cet effet, pénétrer en tous sens sous la caroncule.

On introduit alors le double crochet largement ouvert (voy. fig. 31), et par un mouvement excursif combiné à une demi-évolution, on fait glisser une branche sous le tendon du muscle, qu'on a bien soin de prendre en entier sur le crochet; c'est à ce moment que la seconde branche est pressée pour former avec la première une pince qui saisit fortement le muscle. Si l'on tient avec le pouce appliqué sur le bouton de Finstrument la branche mobile bien serrée contre celle qui a glissé sous le muscle, on est parfaitement assuré que le muscle ne peut pas s'échapper, pendant le temps qu'on détache le tendon, comme on le fait pour la simple ténotomie (voy. p. 67; ).

Après s'être assuré avec le petit crochet à strabisme qu'aucune partie n'est restée fixée sur les côtés du double crochet, on traverse de dedans en dehors le muscle et la conjonctive sus-jacente avec une aiguille portant un fil, dont chaque extrémité est ellem(3me munie d'une aiguille. On saisit ainsi le muscle et la conjonctive en un point d'autant plus reculé qu'on veut

Fig. 31.

produire un avancement plus accentué du tendon. Cette première aiguille passée, on retire le double crochet en écartant ses branches, car il est absolument impossible maintenant que le muscle s'échappe. Avec les deux autres aiguilles, on traverse, près des angles de la plaie, la conjonctive qui avoisine le bord de la cornée en deux points symétriques distants de 6 à 8 millimètres de la plaie, et l'on ferme alors les deux sutures, après avoir détaché d'un coup de ciseaux le double fil de l'aiguille qui avait d'abord été introduite à travers le muscle.

On peut fermer les sutures de deux façons différentes, soit en liant les fils correspondants, soit, au contraire, en attachant ensemble les fils qui ne se correspondent pas, de façon à faire exécuter aux premiers fils noués un mouvement de pouhe. Pour atteindre le but qu'on se propose, c'est-à-dire l'avancement du muscle, par ce dernier mode de traction, opérant très-exactement dans le sens du muscle, si l'on a pris soin de bien traverser celui-ci avec le double fil par le milieu de son tendon, il est absolument nécessaire que le pont conjonctival, sur lequel s'exerce l'action de la poulie formée par la première ligature, soit très-solidement pris ; autrement, on s'exposerait à voir la suture manquer en entier, ce qui obligerait à recommencer cette manœuvre, toujours assez pénible pour le malade. D'un autre côté cette traction en poulie a l'avantage de ne nécessiter qu'une seule ligature fermée sur le globe de l'œil même, la première suture pouvant être fermée hors de la fente palpébrale, et seulement ramenée sur le globe oculaire au moment de serrer la seconde suture. Un seul coup de ciseaux suffit aussi pour enlever ces fils.

On retire les sutures suivant que la conjonctive réagit plus ou moins par une irritation accompagnée de sécrétion, après vingt-quatre ou quarante-huit heures. La conjonctive sécrète-t-elle peu sous le bandeau progressif, je préfère laisser porter les sutures quarante-huit heures . En tous cas, si après vingt-quatre heures on se trouve forcé

de retirer les sutures, on continue encore pendant un jour l'emploi du bandeau, afin de se bien assurer de la solidité de la greffe musculaire .

Quelques-uns de vous, messieurs, m'ont vu exécuter de pareils avancements sur les muscles droits interne, externe et supérieur, dans des cas oii l'existence d'une diplopie exigeait une correction parfaitement exacte si l'on voulait débarrasser le malade du grave inconvénient de voir les objets doubles. Les bons résultats obtenus, c'est-à-dire la disparition de toute diplopie avec rétablissement de la vision binoculaire, me sont un garant que ces avancements imr le double fil^ ainsi que je les ai désignés, exercent une traction absolument exacte dans le sens oii nous nous proposons de greffer le muscle, au point même de n'exposer à aucune inclinaison fautive du méridien.

M. Critchett^ dans un procédé primitif, laissait assez de place entre le bord cornéen et le muscle à greffer, pour y placer une suture, à laquelle il adjoignait deux autres sutures latérales disposées près du bord du muscle et longeant la périphérie de la cornée. Evidemment, en agissant ainsi, on ne saurait suffisamment attirer le tendon à greffer près du centre cornéen pour obtenir un effet considérable de correction, ainsi que le réclame le défaut de motilité que laissent parfois les traumatismes et les anciennes paralysies.

De Grœfe agissait surtout par une seule ligature placée en sens diagonal, permettant, vu l'absence de la ligature médiane, une traction énergique du muscle vers le bord cornéen ; mais ici, évidemment, la traction ne pouvait être exactement dirigée dans le sens du muscle, et une inclinaison défectueuse du méridien était inévitable. De légères inclinaisons n'ont aucun inconvénient, lorsqu'il s'agit de simples corrections cosmétiques; mais elles s'opposeraient à une guérison dans le cas où il faut combattre une diplopie très-gênante pour le malade.

On conçoit que l'emploi du double crochet dispense de

recourir à certains procédés d'exécution assez délicate, comme celui, par exemple, oii une suture doit être placée dans le tendon même avant de le détacher (Schweigger) . Cet instrument permet de procéder aisément à des raccourcissements du tendon musculaire [Agneiv], en passant l'aiguille munie du double fil assez loin dans le muscle, de façon à pouvoir réséquer le tendon situé en avant, et à greffer alors un muscle plus ou moins raccourci .

Je ne vous parle pas des tentatives de résections musculaires faites dans le corps du muscle allongé lui-même, ainsi qu'on l'a proposé [Noyés). Dans un but de démonstration clinique j'ai aussi exécuté pareilles résections, et je 'dois dire avec un résultat très-satisfaisant. Toutefois, ce sont des procédés trop subtils pour qu'ils entrent dans la pratique courante. Notons que, comparativement à ce qui existe déjà pour l'avancement simple ou l'avancement combiné au raccourcissement du tendon, ils offrent l'inconvénient d'échapper encore davantage à un dosage quelque peu précis.

Vous voyez donc, messieurs, que la thérapeutique applicable au traitement du strabisme a aussi réalisé d'importants progrès. D'abord on a abandonné, autant que possible, les corrections forcées ayant pour effet de porter une fâcheuse atteinte à l'harmonie des mouvements. En outre, on s'est de plus en plus préoccupé de la disposition à guérir spontanément qu'affecte la forme de strabisme qu'on rencontre le plus fréquemment , le strabisme convergent. On a ainsi été amené à s'abstenir prudemment d'une correction complète, lorsqu'on ne pouvait compter sur la garantie que fournit le rétablissement de la vision binoculaire pour s'opposer à une surcorrection. Enfin toutes les fois que le muscle antagoniste au muscle déviateur se trouve affaibli sensiblement, c'est à l'avancement que l'on a recours, cette opération rendue facile offrant une grande sûreté d'exécution.

L'appUcation de ces préceptes fait que les opérations supplémentaires qu'on peut être forcé d'exécuter sont bien

moins fréquentes. Ainsi l'emploi de la suture, ou Fétroitesse de l'ouverture conjonctivale, nous dispense de réséquer des bourgeons charnus. Le ménagement du tissu sous-caronculaire combiné à la suture conjonctivale n'oblige plus que bien rarement à recourir à une sorte d'avaacement de la caroncule enfoncée. Enfin nous possédons dans l'avancement musculaire un très-précieux moyen de corriger l'état disgracieux qui résulte d'une différence dans la largeur des fentes palpébrales, ce défaut de symétrie existant déjà le plus souvent avant l'opération, mais devenant surtout choquant lorsque l'attention de l'observateur n'est plus distraite par la difformité plus marquée due à la déviation. Ainsi, lorsqu'on avance sur un oeil strabique à fente démesurément large le muscle affaibli au lieu de reculer le muscle raccourci, on obtient un rapetissement de la fente équivalent à l'accentuation de l'écart qu'aurait donné le reculement.