PARALYSIES MUSCULAIRES

Pour pouvoir mieux faire comprendre les indications thé- Anati rapeutiques que nous fournissent les paralysies musculaires, il sera nécessaire de récapituler brièvement le mode de fonctionnement des six muscles de l'oeil, ainsi que les principaux symptômes qu'entraîne une mise hors de fonctions plus ou moins complète d'un de ces muscles ou de plusieurs à la fois. Ces muscles font exécuter h l'œil, non des déplacements, mais de simples mouvements de rotation autour d'un centre fixe, placé, chez l'emmétrope, à 13 millimètres et demi environ derrière le sommet de la cornée.

Les muscles adducteur et abducteur, qui, avec le releveur

et l'abaisseur de l'œil, et aussi le grand oblique, ont leur point fixe près du trou optique, s'insèrent, après avoir traversé la capsule enveloppante de l'œil, par des tendons courbes dont les sommets se trouvent dans un même plan horizontal que celui occupé par le centre de la cornée, les extrémités des tendons restant à égale distance du bord de cette membrane. Les seules différences à noter entre les deux tendons courbes de ces muscles, c'est qu'habituellement celui de l'interne présente une étendue plus considérable de 2 millimètres, et qu'il est d'une même quantité plus rapproché du bord cornéen que celui de l'abducteur. Mais ces deux muscles, grâce à leur disposition anatomique commune et à l'existence d'un même plan musculaire ou de traction, placé à travers leur insertion osseuse et le sommet de leur attache tendineuse, qui est le méridien horizontal, ont comme axe de rotation le diamètre vertical perpendiculaire à ce plan. Nécessairement, les rotations que ces muscles sont susceptibles de faire exécuter à l'œil, ne peuvent avoir d'autre effet qu'un déplacement du centre de la cornée dans le grand cercle de la sphère de l'œil représenté par le méridien horizontal, laissant forcément immobile leur axe d'évolution, placé, lui, dans le méridien vertical. Celui-ci doit donc rester aussi, pendant les contractions de l'abducteur ou de l'adducteur, strictement vertical.

Les droits inférieur et supérieur, qui partent comme les deux muscles précédents du trou optique, s'insèrent moins régulièrement à la sclérotique. Les lignes arquées que dessine leur tendon restent, du côté temporal, de 2 millimètres plus éloignées du bord cornéen que leur extrémité nasale, qui se rapproche de ce bord jusqu'à une distance de 5 millimètres. En outre, la hgne courbe du tendon du droit inférieur a son sommet, non situé dans le sens du méridien vertical (comme cela a heu pour le supérieur), mais s'en écarte quelque peu, de façon à se trouver placé à 1 millimètre en dedans de ce méridien, et, par suite, du centre de

la cornée. Il n'existe donc pas rigoureusement ici un seul plan musculaire, ce que néanmoins nous admettons pour ce groupe de muscles. Il est évident que ce plan ne peut pas passer par le méridien vertical ; il circonscrit, en effet, un arc de petit cercle qui laisse le centre de l'œil en dehors, de façon que son axe d'évolution forme, avec l'axe horizontal de l'œil, un angle de 20 degrés, et, avec l'axe antéro-postérieur de ce même organe, un angle de 70 degrés.

Les contractions de ces muscles, qui, apparemment, doivent déplacer le centre de rotation de l'œil non situé dans le plan de traction, n'effectuent néanmoins que de simples évolutions; celles-ci ayant, il est vrai, pour résultat, nonseulement de soulever et d'abaisser le centre de la cornée, mais aussi de l'attirer faiblement en dedans et de dévier les extrémités du méridien près duquel s'insèrent ces muscles, c'est-à-dire d'incliner ce méridien en dedans pour le droit supérieur et en dehors pour l'inférieur. L'emplacement du méridien vertical relativement au plan de traction de ce groupe fera prévaloir l'action que ces muscles exerceront, ou comme releveur et abaisseur, ou comme déviateurs du méridien. Leur pouvoir de déplacer le centre de la cornée s'accroîtra à mesure que le regard se dirigera en dehors et que le plan de traction et le méridien vertical tendront à se confondre. Si, au contraire, le regard étant dirigé en dedans, le plan musculaire de ce groupe s'écarte du méridien vertical, ces muscles agiront alors de plus comme déviateurs de ce méridien.

Le muscle grand obhque, qui part avec les muscles droits du trou optique, a son point fixe près de la pouKe et s'insère au quart supéro-externe du globe oculaire. Dans ce même point s'attache également l'oblique inférieur, doiit le point fixe est au bord orbitaire du maxillaire, en dedans du sac lacrymal. Le tendon de l'obhque supérieur, ou grand oblique, forme une ligne courbe dont la convexité regarde en arrière et en dehors, et dont l'extrémité interne se rap-

proche de 7 à 8 millimètres du nerf optique. Le très-large tendon du petit oblique figure, sur le même quart supéroexterne de l'œil, une ligne courbe, dont la convexité regarde en haut et en avant, et dont la partie postérieure s'étend jusqu'à 4 à 5 millimètres du nerf optique.

Dans le but de simplifier l'étude de ce groupe, on admet ici un unique plan musculaire, qui ne concorde pas avec le plan équatorial de l'œil, mais qui le coupe en laissant le centre de l'œil en dedans de ce plan, et en se déviant par son extrémité interne en avant, par l'externe en arrière de ce même plan équatorial. L'axe d'évolution de ce groupe musculaire forme avec l'axe optique un angle de 35 à 40 degrés, et son extrémité antérieure aboutit en dehors du pôle antérieur. A l'instar des droits supérieur et inférieur, l'action des obliques est triple. Le grand obhque, tout en étant abaisseur du centre de la cornée, l'attire en dehors et incline le méridien en dedans. L'oblique inférieur est éleveur de la cornée, dévie aussi celle-ci en dehors, et incline le méridien en dehors.

A l'inverse de ce qui a lieu pour les droits supérieur et inférieur, si le regard est porté en dedans, le maximum d'effet de l'action des obliques se traduit par un déplacement du centre cornéen, tandis que ces muscles sont essentiellement inclinateurs du méridien lorsque le regard se dirige en dehors. Dans ce cas, l'angle que forme l'axe d'évolution de ces muscles tend alors à se confondre avec l'axe antéro-postérieur.

Il est aisé de se bien fixer dans la mémoire que le premier groupe musculaire fait exécuter à l'œil de simples mouvements d'adduction et d'abduction ; que le second groupe joint, à ses propriétés d'abaisseur et de releveur, le pouvoir d'attirer la cornée en dedans et d'incKner le méridien ; que la même action multiple revient au troisième groupe ; mais que le second groupe est essentiellement déviateur du centre lorsque le regard est dirigé en dehors, et qu'il devient dévia-

teur du méridien lorsque le regard se porte en dedans, tandis que l'inverse a précisément lieu pour les obliques. Un véritable antagonisme existe donc entre le droit supérieur et l'oblique inférieur, et entre le droit inférieur ^et l'oblique supérieur.

Relativement aux diverses positions du regard, il est également facile de retenir que, si l'œil se meut strictement dans un plan horizontal ou vertical, le méridien reste vertical; que, dans la position latérale en dehors^ ce sont les obliques qui déterminent la situation du méridien ; qu'au contraire, dans l'obliquité du regard en dedans, ce sont les droits supérieur et inférieur qui agissent sur la position du méridien.

En possession de ces quelques données physiologiques, paralysies nous pourrons maintenant passer rapidement en revue les eri^re^ps. paralysies complètes ou incomplètes (parésies) des divers muscles de l'œil.

Le défaut d'action plus ou moins absolu du droit externe paralysie

/ 1 • 1 1 • • -s T • • 1 de la sixième

(paralysie de la sixième paire) entraîne une diminution du paire, pouvoir abducteur de l'œil, d'autant plus accusée que la paralysie est plus complète. La cornée restant pendant Fabduction anormalement dirigée en dedans, l'image de l'objet fixé tombera en dedans de la macula, et sera, par conséquent, extériorée en dehors du point fixé. Il y aura diplopie avec images homonymes, qui s'écarteront d'autant plus qu'on obligera le muscle paralytique à exécuter un mouvement abducteur plus marqué, autrement dit, qu'on transportera davantage l'objet fixé du côté du muscle malade. Une déviation marquée n'apparaîtra que lorsque l'œil malade sera porté en abduction, ou bien si, à la suite d'une paralysie complète, le droit interne s'est rétracté.

Cette déviation primitive sera de beaucoup dépassée, ainsi qu'on en pourra juger sous le verre dépoh, par la déviation secondaire provoquée par la contraction du droit interne du côté sain, lorsque c'est l'œil malade que l'on oblige à entrer

en fixation; et cela, surtout, si l'on mesure cette déviation secondaire en plaçant l'œil malade en abduction. Cet excès d'innervation que nous révèle la déviation secondaire se traduira aussi par une fausse projection, ainsi qu'on peut s'en assurer en faisant fixer un objet avec l'œil malade seulement, celui-ci étant placé en abduction. Il semblera au malade que l'objet est placé sensiblement plus en dehors, à cause de l'impulsion qu'il croit avoir donnée à son muscle affecté de paralysie. En outre, il déviera la tète du côté du muscle paralysé, afin d'échapper, autant que possible, par ce mouvement de compensation, à l'inconvénient de la diplopie.

Pour des parésies peu accusées, on n'aura pas d'autre moyen de diagnostic que la recherche de la diplopie. Cette étude sera faite en différenciant les images et en les rendant plus accusées, par l'interposition d'un verre coloré devant l'œil sain, l'image de ce côté étant plus vive, puisqu'elle tombe sur la macula. Le champ de la diplopie sera limité par une ligne non pas verticale, mais inclinée en dehors, attendu que, pour une cause mal définie, toute convergence morbide tend à diminuer en portant le regard en haut, et à s'accentuer lorsque le regard est incliné en bas, la propension à converger étant alors de beaucoup plus marquée.

Les images homonymes doubles s'écarteront à mesure qu'on forcera l'abduction, et resteront strictement parallèles tant qu'il ne s'agira pas d'un autre mouvement. Mais si le regard se transporte en sens diagonal, alors le défaut d'action de l'abducteur se fera indirectement sentir sur la position du méridien, en annulant l'action régulatrice des obliques sur ce méridien. Ainsi, lorsqu'on regarde en haut et en dehors, le petit obhque exerce une action prédominante comme inclinateur du méridien, de façon à incliner celui-ci, pendant cette position du regard, en dehors, mais l'harmonie de la position étant détruite par un défaut d'abduction, il en résulte que l'action régulatrice exercée sur le méridien par l'oblique inférieur n'interviendra plus, et qu'il se pro-

duira une inclinaison défectueuse du méridien de Fœil malade en dedans : les images projetées sur les rétines convergeront et seront conséquemment extériorées en divergence, quant à leur extrémité supérieure. L'inverse a lieu si le regard est abaissé et porté en abduction.

Toute cette symptomatologie prend une grande précision lorsqu'on a affaire à un malade attentif et intelligent, permettant de se bien rendre compte d'une faible inclinaison des méridiens, et de légères déviations, en hauteur, de l'image déterminées aussi par cette inclinaison. Mais il en sera tout autrement lorsqu'une rétraction du muscle droit interne aura déplacé les limites du champ de la diplopie. Cette rétraction de l'antagoniste surviendra d'autant plus rapidement que des efforts de convergence auront été davantage sollicités par le déploiement de l'accommodation, un muscle parétique ne pouvant opposer une résistance suffisante à l'impulsion vers la convergence liée à l'accommodation .

Lorsque la parahjsie de la troisième paire est complète, paraiysio toutes les branches nerveuses étant mises hors d'action, ji la troisior

' paire.

résulte du défaut d'adduction, de relèvement et d'abaissement du regard, joint au ptosis, à la dilatation de la pupille et à la paralysie de l'accommodation, un ensemble des plus caractéristiques. Deux muscles seuls sont susceptibles de fonctionner : ce sont le droit externe et le grand oblique. La conservation du pouvoir abducteur peut aisément être constatée ; quant à la persistance dans les mouvements du grand oblique, elle se manifeste, en dirigeant le regard en bas, par un mouvement de rotation dû à l'inclinaison du méridien en dedans, et par un faible abaissement simultané de la cornée.

Lorsque la paralysie ne porte que sur une branche, ou quelques branches isolées, le cas réclame une étude spéciale, pour laquelle, s'il s'agit seulement d'une parésie, l'exploration de la diplopie peut devenir indispensable, sur-

tout lorsque l'on veut s'assurer si d'autres nerfs ne participent pas à l'affection.

Paralysie La paralysie du droit interne nous donne les symptômes intetn°è! inverses à ceux de la paralysie des muscles abducteurs. Il y aura images croisées, avec faible déviation en hauteur (par suite du défaut de parallélisme du méridien); et dans les positions diagonales du regard, l'action régulatrice des droits supérieur et inférieur ne pourra intervenir. Si Ton fait diriger le regard en haut et en dedans, le méridien tombant d'une façon fautive en dehors, cette même inclinaison défectueuse sera donnée à l'image formée sur la rétine ; mais l'image étant projetée en dedans de celle de l'œil sain, il en résultera que, par rapport à celle-ci, l'extérioration conservera à cette image encore la même inclinaison : donc les images divergeront comme les images rétiniennes ellesmêmes. Le champ de diplopie n'est pas délimité par une ligne verticale, mais la séparation entre la partie du champ visuel dans laquelle le malade voit simple, et celle où il accuse une diplopie, a heu par une hgne qui penche sensiblement du côté sain, la déviation abductrice de l'œil s'accentuant lorsqu'on élève le regard.

Paralysie La paralysie du droit supérieur détermine une déviation ^'^^'^^''^^ de la cornée d'autant plus accusée, du côté de l'œil malade,

supérieur. ' ^

qu'on fait davantage porter le regard en haut. Les images doubles sont superposées et croisées, par suite de la faible déviation en dehors qu'occasionne la paralysie du droit interne. Les extrémités des images croisées divergent, les images rétiniennes se comportant de même par suite d'un défaut d'inclinaison du méridien dont l'extrémité supérieure ne peut être attirée en dedans par le muscle paralytique. L'obliquité des images frappe surtout lorqu'on place l'objet dans le sens oii le muscle paralytique aurait à agir sur le méridien, c'est-à-dire en dedans. Si au contraire le regard est dirigé en haut et en dehors, c'est la différence de hauteur des images et non leur obhquité qui s'accentue. Des

images doubles n'existent pas dans la moitié inférieure du champ visuel, tant qu'il ne s'est produit aucune rétraction du droit inférieur.

La paralysie du droit inférieur nous fournit des images Paralysie doubles et croisées dans la partie inférieure du champ inférieur, visuel, avec convergence des extrémités supérieures de ces images.

La paralysie du petit oblique donne des images doubles Paralysie

T 1 . . T , . , . . du petit

dans la partie supérieure du champ visuel, mais qui, con- obUque. trairement à ce qui arrive pour la paralysie du droit supérieur, sont homonymes et ont leur extrémité supérieure divergente, à cause d'un défaut d'incHnaison du méridien en dehors. L'inverse aussi a heu pour ce qui touche l'accentuation de l'obliquité et de l'écart en hauteur, suivant qu'on dirige le regard en dedans ou en dehors.

paralysie de la quatrième paire ^ qui intéresse le grand Paralysie oblique, donne lieu à une déviation peu apparente de l'œil en haut et en dedans, lorsque le regard s'abaisse. Il n'y a de diplopie que dans la portion inférieure du champ visuel. La ligne qui sépare la région oii le malade voit double de celle 011 la vision est simple est obhque, et s'élève. du côté sain, parce que la déviation de la cornée en hauteur s'accentue si on fait diriger le regard en dedans. Les images sont homonymes et superposées ; en outre, elles sont convergentes par leur extrémité supérieure, car le défaut d'action du grand oblique fait diverger les méridiens et, par suite, les images rétiniennes. Le regard est-il porté en bas et en dehors? alors la différence de hauteur diminue; et, si l'on arrive aune déviation de l'axe optique équivalente à 311°, celui-ci concordant dans ce cas avec l'axe d'évolution des obliques, la hauteur des deux images se trouve être la même et il n'existe plus qu'une déviation de latérahté jointe aune convergence trôs-accusée. Au contraire, la différence en hauteur s'accroît singulièrement à mesure que le regard se dirige en bas et en dedans.

de la quatrième paire.

Ce dernier fait distingue essentiellement cette paralysie de celle du droit inférieur dans laquelle la chose inverse a lieu. On observe encore que l'image formée sur Fœ^I paralysé semble plus rapprochée, parce qu'elle se dessine dans la moitié supérieure de la rétine, et que nous considérons un objet comme situé plus près de nous lorsqu'il vient se peindre au-dessus de la macula. Pareil phénomène se produit également dans le cas de paralysie du droit inférieur. Enfin, le malade, pour éviter la diplopie, inclinera la tête en bas et aussi du côté sain.

Il sera de la plus haute importance, pour le choix du traitement à instituer, de se renseigner exactement sur les causes de la paralysie, après avoir soigneusement déterminé le genre et l'étendue de la paralysie. Il faut reconnaître que, malheureusement, nos connaissances laissent ici bien à désirer. Toutefois, nous admettons actuellement que ces paralysies peuvent avoir pour point de départ trois origines différentes : elles sont (a) cérébrales, [h) spinales^ ou (c) jjériphériqiœs .

[a] Parmi les paralysies cérébrales^ il faut encore distinguer entre des paralysies de cause centrale, c'est-à-dire siégeant près des origines mêmes du nerf, et celles qui sont déterminées par des affections siégeant à la base du crâne ; enfin, comme formant aussi un autre groupe, il faut envisager les paralysies résultant de lésions corticales intéressant les centres psycho-moteurs des nerfs moteurs de l'œil. Ce qui vient compliquer la question relative à la recherche des causes d'une paralysie, alors même que l'on est assuré que celle-ci se rapporte à une lésion intra-crânienne, c'est que nous ne sommes pas encore absolument renseignés s'il y a décussation complète des nerfs dont les origines sont déjàtrès-rapprochées du plancher de l'aqueduc de Sylvius et des parties avoisinantes qui forment le quatrième ventricule. Car si on est à peu près certain que la décussation est complète pour la quatrième paire et qu'elle est partielle

pour la sixième, rien n'est encore démontré relativement au mode de décussation de la troisième paire. Ainsi, un foyer d'embolie ou d'apoplexie du côté gauche pourra déterminer une paralysie du grand oblique droit, une paralysie partielle du droit externe droit et du droit externe gauche, et une paralysie de la troisième paire gauche.

Cette simple réflexion vous démontrera déjà combien il est difficile d'analyser les cas de paralysies multiples. Les paralysies déterminées par des apoplexies occupant le corps strié ou les couches optiques, ou bien siégeant dans les hémisphères sont ordinairement croisées, comme l'hémiplégie correspondante, phénomène qui reste encore inexpliqué ; tandis quelles foyers destructifs circonscrits qui, chose rare, se développent dans les corps quadrijumeaux et le pont, sont habituellement accompagnés de paralysies bilatérales. Ces quelques faits suffiront à prouver que les paralysies musculaires seules ne peuvent que bien incomplètement nous guider pour déterminer le siège exact d'une lésion cérébrale.

Il est vrai que la paralysie totale d'un nerf plaide en quelque sorte pour sa mise hors fonction par une cause qui l'aura atteint après sa constitution en tronc nerveux ; elle indique donc plutôt l'existence d'un foyer morbide siégeant près des enveloppes, et principalement à la base du crâne [de Grdefê), qu'une désorganisation des centres, ayant dû prendre une extension qui se serait inévitablement manifestée par d'autres symptômes cérébraux. Mais cette considération perd beaucoup de sa valeur si l'on se rappelle que de simples hypôrémies du cerveau et de ses enveloppes peuvent, à elles seules, se compliquer d'états paralytiques. 11 est indifférent ici que cette hypérémie soit active ou passive. Ainsi, elle peut être déterminée par la compression exercée par des tumeurs sur l'aorte abdominale, ou sur les veines jugulaires ; dans d'autres cas, il faudra accuser une hypérémie circonscrite par irritation des vaso-moteurs, accompagnant parfois

le développement de petites tumeurs qui siègent dans le crâne en un point tout à fait éloigné des origines et de l'expansion des nerfs moteurs de Fœil. Il ne faut pas oublier non plus que des anémies du cerveau et de ses enveloppes déterminent facilement, du côté de ces nerfs, des paralysies incomplètes, et qu'il convient de rapporter certaines paralysies très-fugaces, chez des vieillards, aune anémie, déterminée par une embolie qui n'a été que passagère, l'embolus s 'étant trouvé chassé.

Pourtant il est encore assez fréquent que des méningites basilaires, la méningite cérébro-spinale se propagent sur les enveloppes des nerfs et déterminent la paralysie [Schmner). Rappelons encore ici la méningite tuberculeuse, et la pachyméningite, qui provoquent ordinairement des paralysies multiples .

La méningo-encéphalite^ atteignant les centres psychomoteurs des nerfs qui nous occupent, engendre à la fois des troubles paralytiques et convulsifs, isolés ou joints à une hémiplégie faciale partielle. Cette hémiplégie, qui s'étend aussi parfois aux membres, est croisée comme les troubles moteurs de l'œil, c'est-à-dire qu'elle se rapporte aune lésion corticale siégeant sur l'hémisphère opposé. Pour ce qui concerne la troisième paire, on voit qu'elle n'est jamais atteinte en totalité par un seul foyer de méningo-encéphalite. Du reste, nous ne connaissons encore absolument rien de précis relativement au siège exact des centres moteurs qu'on place pour les muscles de la face et des paupières, en se basant sur des expériences instituées sur les animaux, et d'après quelques rares dissections, sur le deuxième pli frontal ascendant.

Paralysies /M || ggj- incoutestable que l'ataxie est souvent précédée

de cause

spinale, dc paralysies fugaces sur l'origine desquelles nous ne sommes encore nullement renseignés. Je vous ai présenté il y a peu de jours un homme de trente ans, ataxique depuis deux ans, présentant des douleurs fulgurantes très-accusées, et

le myosis caractéristique, avec immobilité de la pupille sous l'influence de la lumière et contractilité pupillaire marquée sous l'impulsion accommodatrice. Ce malade a été pris il y a deux mois d'une paralysie incomplète des deux muscles droits externes, sans qu'aucun autre symptôme cérébral ait pu être constaté chez lui. Les nerfs optiques se montraient absolument intacts, et il ne venait consulter qu'à cause de la diplopie très-gênante dont il était affecté.

Nous ne parlons pas des cas oii l'encéphale est lui-même le siège de foyers de sclérose disséminés, et oii l'on a vu, conjointement avec les nerfs optiques, les nerfs moteurs être atteints de sclérose (la sixième paire, Lionville). Ce qui reste absolument inexplicable, c'est que, comme symptôme précurseur de la dégénérescence grise des cordons postérieurs, il se montré des états parétiques des nerfs, sautant parfois d'un œil à Tautre, pour disparaître sans laisser de traces, si ce n'est toutefois dans le cas de paralysie de la troisième paire, où il subsiste une mydriase persistante sans réduction du pouvoir accommodateur. La corrélation anatomique de pareilles parésies qui se retrouvent dans l'anamnèse d'un très-grand nombre d'ataxiques n'est encore nuUement démontrée .

[c) Les paralijsies périphériques des nerfs, ainsi appelées Paralysies parce que les nerfs ont été atteints dans leur parcours, peu- r^^^'P^enque vent êe rapporter au rhumatisme. Ici, on observera dans certains cas un gonflement du périoste de l'orbite, se révélant aussi par une sensibilité particulière lorsqu'on refoule le globe oculaire. Ces paralysies sont encore susceptibles de se développer, ce qui est beaucoup plus rare il est vrai, à la suite de foyers circonscrits de méningite basilaire ayant pris naissance sous l'influence du rhumatisme articulaire. Dans le cours de la syphihs, des productions gommeuses, des périostites, des exostoses intra-orbitaires peuvent déterminer des paralysies. Mais, en pareil cas, une légère

exophthalmie complique ordinairement la paralysie qui occupe la plupart des muscles de l'œil atteint.

Nous devons encore ranger ici les paralysies dues à la diphthérie, qu'on rencontre dans la convalescence de cette maladie infectieuse, et qui, si souvent, porte en même temps sur les branches de la troisième paire qui se rendent au muscle ciliaire .

C'est en passant que je vous rappelle les paralysies rares de nature congénitale, ainsi que vous avez pu récemment en voir un exemple chez un jeune étudiant en droit âgé de vingt et un ans. La paralysie était surtout prononcée sur le droit externe droit ; mais le droit interne du même œil avait aussi souffert, et il existait en outre un léger ptosis congénital.

Enfin, on peut voir apparaître, chez certains individus, une paralysie complète de tous les muscles des deux yeux, sans que rien dans l'état de santé vienne rendre compte de cette paralysie, qui reste définitive [de Grœfe et Alf. Grœfé). Traitement Le traitement, on le comprend aisément, subira de nota- ^ bles modifications suivant la nature de la paralysie. Il s'agira donc, tout d'abord, de rechercher autant que possible la cause du mal ; mais il faut reconnaître que celle-ci, vu la multiplicité des données étiologiques, pourra, dans nombre de cas, n'être que soupçonnée. Quoi qu'il en soit, on tâchera, chaque fois qu'il y a diplopie, de soulager le malade en lui faisant porter un verre dépoli sur l'œil affecté. Il n'est permis d'exclure l'œil sain que si la vision de ce dernier est très-défectueuse, et lorsque le malade a déjà luimême donné la préférence à l'œil parétique présentant une meilleure acuité visuelle. Il est donc surtout essentiel, dans les cas de paralysie de la quatrième paire, de se bien renseigner, par la position des images, sur le choix de Fœil qu'il convient d'exclure, afin de ne pas accentuer une déviation secondaire avec rétraction consécutive sur Fœil sain. En outre, on ne s'opposera pas à ce que le malade mette les lunettes de côté lorsque le besoin en devient moindre.

surtout s'il approche de la guérison ; car les efforts qu'il fait pour arriver h la vision binoculaire, l'obligent à un exercice orthopédique analogue à celui que nous recherchons par l'emploi des prismes et du stéréoscope. Par l'usage continu du verre dépoli qui rend inutiles de pareils efforts, on retarderait la guérison.

Les principaux moyens que nous employons contre les paralysies périphériques (rhumatismales, syphilitiques), sont l'iodure de potassium, les mercuriaux (sirop deGibert), et en particulier les transpirations avec les injections de pilocarpine (voir p. 174). Je vous présente plusieurs malades qui étaient atteints depuis longtemps de paralysie complète de la troisième paire, et qui, sous, l'influence de ces injections continuées depuis un jusqu'à trois mois, se trouvent actuellement en voie de guérison parfaite. Je puis vous montrer des personnes qui se sont guéries après dix à quinze injections, et chez lesquelles l'amélioration a débuté dès la troisième ou quatrième injection. En tous cas, il ne faudrait pas reculer, pour d'anciennes paralysies, devant une série 'prolongée de ces injections, qui, d'ailleurs, ne semblent guère affaiblir nos malades.

A part la médication interne que réclame l'état général, le traitement par l'électricité est celui auquel on s'adresse ordinairement. C'est surtout par une action indirecte exercée sur le nerf, et qui est due à l'irritation d'éléments nerveux ayant un pouvoir réflexe sur les muscles, qu'on procède le plus souvent, au moyen des courants constants. C'est d'une façon absolument empirique qu'on a recours à ces séances d'électricité, qui doivent durer d'une à trois minutes, et pour lesquelles on fait usage habituellement de 6 à 8 éléments, en allant progressivement jusqu'à 12 lorsque la sensibilité cutanée paraît émoussée.

On place le pôle positif, en faisant usage d'une plaque ronde garnie de peau mouillée, sur le front, dans la région du nerf sûs-orbitaire. L'olive, à laquelle aboutit le pôle né-

gatif, est promenée, s'il s'agit d'une paralysie du droit interne, dureleveur, ou des obliques, autour du grand angle en longeant le dos du nez. A-t-on affaire à une paralysie des muscles droits supérieur, inférieur ou externe, le pôle positif restant toujours appliqué sur le front on dirige alors les ' mouvements imprimés à l'olive sur les endroits qui correspondent aux muscles parétiques. Dans le cas d'une mydriase avec paralysie de l'accommodation, on se sert des deux plaques rondes, dont la négative repose sur les paupières fermées et la positive sur le front. Pour les paralysies de la troisième paire, on a aussi recommandé de placer le pôle positif, non pas sur le front, mais bien sur la muqueuse de la joue en se servant d'un court rliéophore en forme de sonde [Sckultze) .

Ces applications, qui ont le grand avantage de n'être nullement douloureuses, à la condition de bien humecter préalablement la peau des rhéophores, ont presque complètement fait abandonner l'irritation directe des muscles. L'introduction de sondes boutonnées, qui servent de rhéophores, ou de petites plaques d'ivoire [Gillet de Grandmont)^ et qu'il faut faire pénétrer dans le cul-de-sac conjonctival, est toujours vivement redoutée par les malades. D'un autre côté, le dosage du courant réclame ici, à cause du voisinage de la rétine, des précautions particulières, et il faut encore ajouter qu'une irritation conjonctivale sensible résulte facilement d'un pareil emploi des courants.

Le traitement électrique par action réflexe paraît, au contraire, produire des résultats très-satisfaisants. Son action peut encore être régulièrement accrue, si, au moment oi^i reparaît la motilité du muscle parétique, on pratique une série de plusieurs injections de strychnine. Pourtant il est bien difficile de se prononcer d'une façon certaine sur refficacité des divers moyens susmentionnés, surtout si l'on réfléchit au grand nombre de cas oîi l'on a affaire à des formes fugaces de paralysie, qui, comme celles qui pré-

cèdent l'ataxie , disparaissent spontanément, et souvent même avec une grande rapidité.

S'agit-il d'anciennes paralysies qui ont laissé une diplopie très-gênante et qui n'ont pu être modifiées par le traitement orthopédique au moyen de prismes, il faut alors recourir à un traitement chirurgical.

Rappelons qu'en ayant recours à l'emploi des prismes, on se propose, par la déviation ainsi obtenue, de rapprocher l'image jusqu'à une petite distance de la macula, de façon à obliger le muscle parétique à se contracter, dans le but d'obtenir la fusion des images et de faire cesser une diplopie d'autant plus désagréable que les images sont plus voisines de la macula. Si le malade réussit à fusionner les images, on diminue alors progressivement la force du prisme, jusqu'à ce que l'on arrive à le supprimer complètement. Ce traitement, qui, dans les cas oii la paralysie ne doit pas entièrement disparaître, laisse en quelque sorte, comme guérison, un strabisme latent, ne trouve guère une application utile dans la pratique, sinon chez des malades pusillanimes qui reculent devant toute opération.

L'opération par avancement musculaire (et, autant que cela se peut, sans reculement de l'antagoniste) ne doit être recommandée que si le genre de la paralysie permet d'arriver à supprimer complètement la diplopie, ou au moins à la faire cesser pour la position la plus usitée du regard. Dans tous les cas où la paralysie est restée complète, et surtout lorsque celle-ci s'est encore compliquée d'une rétraction spasmodique de l'antagoniste, on ne tentera aucun traitement chirurgical. Au contraire, si la paralysie a entièrement rétrogradé, si, par rétraction de l'antagoniste, il s'est produit un strabisme en quelque sorte analogue au strabisme concomitant, alors une simple ténotomie du muscle rétracté fera instantanément disparaître une difformité gênante.