CINQUIÈME LEÇON

ECTROPION ET ENTROPION

Les changements de position des paupières portant simultanément sur leur charpente et leur revêtement cutané, et qui sont désignés sous les noms à'ectropion et à'entropion^ ne pourront être qu'effleurés, attendu que leur traitement purement chirurgical ne saurait comporter ici une description détaillée. Nous disons qu'une paupière est aiTectée d'ectropion, lorsqu'elle ne se coapte plus avec la surface du globe de l'œil, mais s'en écarte sous un angle plus ou moins accusé. Ce déplacement peut être engendré par une rétraction de la peau attirant au dehors le bord tranchant de la paupière. Une traction analogue, mais agissant plutôt par étranglement, peut être exercée sur ce bord palpébral, lorsque les portions les plus externes de Torbiculaire l'emportent en puissance sur les fibres internes, c'est-à-dire sur celles qui rampent sur les tarses et sont désignées par la dénomination de muscles palpébraux. Cette rupture dans l'équilibre du muscle sphincter de l'ouverture orbitaire peut résulter de ce que la portion la plus proche de la fente a été distendue outre mesure pendant un certain temps, comme on Tobserve à la suite d'une propulsion de l'œil ou d'un gonflement considérable de la conjonctive.

Si Ton réfléchit que le muscle orbiculaire montre des couches de plus en plus amincies à mesure que Ion va du rebord

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orbitaire vers l'ouverture palpébralc, on comprendra que, lo système musculaire devenant le siège d'une dégénérescence graisseuse comme le détermine si aisément 1 ïige sénile, il doive aussi facilement se développer une prépondérance d'action des portions orbitaires du muscle sur les parties palpébraies. Cet ectropion aura d'autant plus de tendance à se développer que, par suite du relâcherhent de la peau et des infiltrations dont elle devient souvent le siège chez les vieillards, l'augmentation du poids facilitera encore le renversement du bord palpébral pour la paupière inférieure.

Indépendamment de la première variété, que Ton qualifie de cicatricielle^ et de l'ectropion mmculaire^ on rencontre encore l'ectropion paralytique dont il a déjà été question. Ces trois variétés, après un certain laps de temps, entraînent, lorsqu'elles sont bien accusées, une élongation plus ou moins marquée de la paupière, qui peut se compliquer d'une hypertrophie de la conjonctive irritée par un perpétuel contact de l'air, de façon à donner lieu à un état désigné alors sous le nom d 'ectropion sarcomateux.

Le traitement doit nécessairement reposer sur les données étiologiques qui précèdent. S'agit-il d'un ectropion cicatriciel, dans lequel il ne s'est produit une rétraction que par suite du raccourcissement du derme devenu le siège de cicatrices étendues, mais très-superficielles? alors on peut essayer de provoquer une attraction en sens inverse, en amenant du côté de la conjonctive, le bord palpébral à se porter vers l'œil. A cet effet on peut établir au fond du cul-de-sac conjonctival une traînée cicatricielle au moyen d'une cautérisation énergique. Pour cela, on renverse encore davantage la paupière inférieure (car c'est de celle-ci qu'il s'agit de préférence), on la sèche en letanchant à plusieurs reprises avec un linge sec, puis on promène cinq à six fois, sur le cul-de-sac et dans toute sa longueur, un crayon de nitrate d'argent effilé de façon à cautériser une bande de muqueuse d'une largeur de 2 à 3 millimètres ; enfin on neutralise soigneuse-

ment avec de l'eau salée. Notons que cette cautérisation intense irrite profondément IVril et ne réussit cependant pas toujours à amener un mouvement d'attraction suffisant.

Nous préférons obtenir cette rétraction cicatricielle au moyen de sutures, suivant le mode recommandé par M, Snellen, qui établissent au fond du cul-de-sac, entre celui-ci et la peau, des brides cicatricielles ayant pour effet d'attirer vers elle le bord palpébral renversé. A cet effet, on comprend dans une anse formée par un fil muni de deux aiguilles modérément courbes, un demi-centimètre delà portion du cul-de-sac la plus proéminente au-dessus de la paupière atteinte d'ectropion. On fait cheminer les deux aiguilles sous la peau, de manière qu'elles viennent sortir à 2 centimètres au-dessous du bord palpébral, à une distance Tune de l'autre d'un centimètre. Les deux extrémités du fil sont liées au-dessus d'un petit morceau de peau de gant enroulé, et serrées de façon à faire basculer en dedans le bord palpébral. Ordinairement, il faut placer sur une paupière, ainsi affectée d'ectropion, deux de ces anses qu'on laisse en place sous le bandeau compressif, pendant trois ou quatre jours.

Lorsqu'il s'agit d'une forme d'ectropion musculaire, on peut, si la prépondérance des muscles orbitaires, sur les palpébraux est tout à fait passagère, comme il arrive dans les cas d'ophthalmie purulente, se tenir à une simple réduction maintenue au moyen du bandeau compressif. On joindra au besoin à ce pansement, un débridement de la commissure externe et des scarifications de la muqueuse étranglée et engorgée par suite de la contraction excessive des fibres orbitaires.

Si par contre on a affaire à des formes d'ectropion musculaire qui se sont lentement développées, soit que les fibres des palpébraux aient souffert consécutivement à d'anciennes inflammations cutanées (blépharites) ou qu'elles se soient atrophiées à la suite d'états parétiques ou d'altérations séniles, alors on a recours à des procédés opératoires qui ont pour but d'affaiblir les portions les plus externes de

l'orbiculaire et de déterminer une rétraction cicatricielle, et qui doivent aussi avoir pour effet de rétablir une coaptation exacte du bord ciliaire et de remédier à un larmoiement qu'entretient la prédisposition h l'ectropion. C'est ainsi que l'on pratique, suivant M. A. Weber^ près de la commissure externe, des excisions cutanées en forme de demi-lune dont la concavité regarde en dedans, et qui doivent comprendre également l'aponévrose et le tendon. L'étendue et la courbure de cette demi-lune seront proportionnées au raccourcissement que l'on se propose d'obtenir.

Au lieu d'une demi-lune, on peut, lorsque l'on désire obtenir un effet plus considérable, faire deux sections à angle obtus ouvert en dehors. L'angle de la section interne touche la commissure externe, les côtés tombent assez verticalement sur Torbiculaire et viennent rencontrer les branches du second angle, qui reste d'autant plus distant du premier qu'on veut obtenir un effet plus considérable. En faisant la réunion, on aura soin de compi'endre dans la suture la peau et la couche musculaire.

A mesure qu'on veut obtenir un effet de plus en plus considérable, on écarte davantage les sommets des deux angles qui sectionnent le muscle orbitaire, de façon à transformer le lambeau excisé en rectangle, tout en ayant soin de ne pas intéresser dans les sections le ligament palpébral externe, qu'on met à nu, suivant le conseil de M. Wcbcr, avant d'exciser le lambeau cutané.

On le voit, ces divers procédés ont pour but d'affaiblir les portions externes du muscle orbiculaire, au profit des parties internes, les muscles palpébraux, de rapetisser le tégument avoisinant les paupières, et d'amener une coaptation plus exacte, par suite de la traction cicatricielle du bord palpébral sur le globe de l'œil. Toutefois, il est incontestable que ces opérations ont l'inconvénient de trop localiser cette traction vers la commissure externe.

Aussi s'il s'agit d'un ectropion partiel qui, comme à la

suite (Func paralysie faciale, porte de préférence vers le grand angle, il vaut mieux recourir à une traction plus voisine de la partie atteinte d'ectropioii, et procéder à un raccourcissement de la peau, ainsi que de Arlt vient de le conseiller. On saisit avec une petite pince à pupille un pli de la peau, d'une largeur de deux à trois millimètres et d'une longueur de six à sept , au-clessous du point lacrymal inférieur, en plaçant les branches horizontalement et en attirant la peau en avant. Ce pli excisé, on procède à l'ablation d'un semblable pli formant un triangle dont la pointe se trouve dirigée vers le point lacrymal supérieur, la base vers le nez, et le côté supérieur tourné de façon à effleurer la caroncule et la conjonctive. Le détachement avec les ciseaux du sommet des triangles, par lequel d'ailleurs on commence, doit être exécuté trèssoigneusement, car la peau adhère en cette région trèsintimement avec le ligament. En abandonnant une partie du derme, on s'exposerait à ne pas obtenir une réunion complète. On procède à celle-ci par l'application de trois sutures qui, mises en place^ attirent les angles internes vers le nez et les coaptent avec le globe oculaire.

Si l'on veut modiher ce procédé et le rendre plus puissant, on peut comprendre dans l'excision de la peau une semblable ablation des fibres de Forbiculaire, en affaiblissant ainsi, au bénéfice des portions palpébrales, les parties les plus périphériques ou orbitaires.

Il n'est pas possible que nous donnions ici la description des divers procédés opératoires destinés 1° à raccourcir la paupière aUongéc et lui faire reprendre ainsi sa place (procédés àWdams^ de Die/fcnbach)] 2° à détacher les cicatrices qui retiennent une paupière renversée, de façon à la rétablir à sa place en réunissant les parties dégagées (procédés de Samson, Warthon Jones) ; 3*" à interposer par glissement, un lambeau entre la cicatrice, cause de la déviation (procédé de Michel)] 4° à exciser la cicatrice (de Ammon)^

et y combiner la tarsurraphie [Riclict) uu le rapetissement, après excision de la cicatrice de la paupière allongée {Fred. Jœger).

Tous ces procédés rentrent dans la grande chirurgie et ne trouvent qu'une application fort rare, môme dans les cliniques les plus fréquentées. Ce qui a surtout contribué à diminuer leur emploi, c'est que, dans la plupart des cas d'ectropion cicatriciel, on a reconnu qu'une tarsorraphie combinée à la greffe cruente pratiquée sur les plaies, résultant du dégagement de la paupière renversée des^ parties cicatricielles, assurait bien mieux la réussite, et garantissait plus sûrement des rechutes que les procédés les plus ingénieux de déplacement et de glissement des lambeaux. Par ce fait même, un champ beaucoup plus yaste a été ouvert à l'initiative chirurgicale, à laquelle nous avons un des premiers convié nos confrères de la spécialité.

Entropion. Les causes de Yentropion consistent, contrairement à ce que

nous avons vu pour l'ectropion, dans une traction du bord palpébral en dedans , consécutive à un rétrécissement cicatriciel de la conjonctive, ou du tissu sous-conjonctival dont le tarse représente, comme nous le savons, la partie enfeutrée et la plus résistante (incurvation tarsienne). C'est surtout le recoquillement de la charpente solide de la paupière qui a pour effet de porter le bord palpébral avec ses cils vers le globe oculaire, tandis qu'un simple rapetissement de la conjonctive tend bien plutôt à ramener la conjonctive du cul-de-sac et du globe de l'œil vers le bord palpébral. Il se passe ici un phénomène analogue à ce que l'on observe pour la production de l'ectropion; dans ce cas aussi, des pertes superficieUes du derme sont compensées par attraction de la peau avoisinante, tandis que toute formation de tissu cicatriciel près de la charpente palpébrale (et comme telle nous regardons non seulement le tarse, mais aussi l'aponévrose tarso-orbitaire) détermine, quelque minime qu'elle soit, une déviation de la paupière, c'est ainsi que nous observons

le renversement de la paupière, coimu sous le nom d'eciropion angulaire^ à la suite de cicatrisation d'une fîstuJe résultant d'une carie.

La maladie qui détermine le plus fréquemment l'entropion est celle qui a pour résultat inévitable la transformation de la conjonctivite en tissu cicatriciel. Toutefois, toutes les coujonctives granulaires arrivées à leur période ultime, sont, loin de se compliquer constamment d'une incurvation du tarse amenant Fentropion. Il faut donc qu'un autre facteur intervienne dans les cas ([ui se terminent par l'entropion avec trichiasis. En analysant les faits, nous retrouvons ici Ventropion musculaire^ avec l'analogue des causes signalées tout-à-l'lieure pour l'ectropion. Mais maintenant ce sont, non plus les parties externes de l'orbiculaire, mais bien les parties internes, les muscles palpébraux, qui interviennent. Si, pendant la période de l'infiltration lymphoïde qui accompagne habituellement le développement de véritables granulations, période pendant laquelle le tarse subit un ramollissement par imbibition et infiltration lymphoïde, des états irritatifs répétés ont attaqué la conjonctive, les parties de l'orbiculaire qui rampent sur les tarses sont soumises à une irritation plus ou moins continuelle, les muscles palpébraux se raccourcissent, et les tarses ramohis se moulent en quelque sorte sur ce cercle de fibres raccourcies- Pareille chose se passe également lorsque de fréquentes affections superficielles de la cornée ont entraîné un spasme orbiculaire intense, pendant la période d'infiltration des tarses.

En opposition avec l'ectropion paralytique, nous retrouvons un entropion spasmodique , autre variété de l'entropion musculaire, qui peut se développer rapidement, lorsque par une distension (imbibition séreuse) les parties périphériques de l'orbiculaire, les muscles orbitaires, ont été plus ou moins mises hors d'action, au détriment des parties internes de ce môme muscle, les muscles palpébraux. Cet entropion spasmodique s observe suu\ent pour la paupière inférieure.

sous le bandeau compressif qui a comprimé les fibres de l'orbiculaire rampant au-devant du rebord orbitaire inférieur.

La variété d'entropion, désignée comme séiiile, est aussi une forme spasmodique. Elle est, d'un côté, facilitée par la distension que peuvent subir les parties périphériques du muscle orbiculaire, à la suite des infiltrations séreuses dont la peau des vieillards, à l'entour de l'orbite, est si souvent le siège, de façon à tirailler et à distendre les fibres sousjacentes de l'orbitaire inférieur. D'un autre côté, le développement de cet entropion spasmodique est encore favorisé par l'enfoncement sénile du globe oculaire, résultant de la diminution du coussinet graisseux de l'orbite ; le bord palpébral et les tarses perdent ainsi leur support et, par suite, leur degré normal de distension, les fibres musculaires des muscles palpébraux qui rampent en ce point tendent de plus en plus à se raccourcir et à prendre la prépondérance sur les portions périphériques du muscle orbiculaire. C'est ce surcroît d'action qui peut donner lieu à l'entropion spasmodique qui s'observe consécutivement à la phthisie ou à l'énucléation de l'œil.

Le traitement de l'entropion est réclamé avec d'autant plus d'urgence que le frottement des cils et du bord palpébral sur le globe oculaire détermine des états irritatifs, dont l'effet est d'accroître les conditions favorables au développement de l'entropion spasmodique, autrement dit d'augmenter encore la prépondérance des muscles palpébraux sur les orbitaires.

Lorsqu'on aura bien reconnu la cause de l'entropion, on sera à même d'y porter remède d'une manière rationnelle. On comprendra que, dans le cas où la déformation du tarse joue un rôle capital, les simples excisions cutanées, qui ont surtout tendance à se combler par attraction de la peau voisine mobile, ne pourront guère être de quelque efficacité. Il en sera de même de ces excisions, dans les formes spasmo-

diques d'entropion où la rétraction des palpébraux surmontera bientôt l'attraction provenant de Tablation d'un lambeau cutané. 11 faut donc, pour pouvoir combattre avec succès l'entropion cicatriciel, s'attaquer à la partie la plus essentiellement transformée par les cicatrices, c'est-à-dire le •tarse; dans l'entropion spasmodique, c'est plus particulièrement aux parties de l'orbiculaire atteintes de spasme, c'est-àdire aux muscles palpébraux qu'il faut s'adresser. C'est donc en remontant à la cause première de l'entropion. qu'on arrivera à traiter efficacement le mal, et non en dirigeant ses soins sur un unique symptôme.

Les variétés d'entropion spasmodique, principalement la forme sénile, les entropions qui se sont développés sous le bandeau compressif, doivent être traités en annulant une portion des muscles palpébraux que l'on comprend dans deux ou trois sutures de Gaillard. M. de Arlt propose d'arriver à cette section des fibres musculaires au moyen de fils ne comprenant pas la peau, mais leur mode d'introduction et leur serrement sur de petits rouleaux de charpie rendent l'emploi de cette méthode peu pratique.

A l'inverse de la tarsorraphie qui a été recommandée pour cauthn-.iastie. l'ectropion, on fera avec profit pour l'entropion l'opération contraire, c'est-à-dire la canthoplastie^ dans laquelle on sectionne les fibres les plus internes de l'orbiculaire, en même temps qu'on élargit la fente en interposant la muqueuse dans kl plaie, de manière à affaiblir définitivement cette portion du muscle. A ce puissant moyen de combattre l'entropion musculaire, on peut en joindre deux autres qui s'attaquent à l'enroulement de la peau et à la conformation vicieuse du tarse. Le premier de ces moyens consiste, après avoir élargi la fente et garni les p^trties avivées de muqueuse, à placer deux DU trois sutures de Gaillard. Cette combinaison indiquée par M. Pagenstecher trouve surtout son utilité dans lé traitement des granulations, mais il faut se rappeler qu'ellei laisse persister des traces qui ne rendent son emploi vérita-

blemeiit pratique que dans la clientèle nosocomiale oii Je résultat cosmétique ne joue pas un rôle important, jarsotomie. Un scconcl moyen a pour but de faciliter le redressement

du tarse incurvé en le fendant du côté de la muqueuse dans toute sa longueur. Cette tarsotoinie longitudinale de de Ammon peut être exécutée conjointement avec des ligatures de* Gaillardj avec l'excision de lambeaux cutanés, mais elle réclame toujours pour être de quelque efficacité le dégagement du tarse du côté de la commissure externe par la canthoplastie.

Enfin il existe une autre opération, qui s'attaque de préférence à l'incurvation fâcheuse du tarse, dont le temps principal est, comme Streatfeild l'a conseillé, l'excision d'une portion du tarse découpée en forme de coin à base tournée en dehors. En même temps on enlève un lambeau, du tégument externe, pour laisser à la cicatrice le soin de redresser le tarse, ou bien on place un système compliqué de sutures, comme Snellen l'a indiqué, après avoir préalablement enlevé simplement une bandelette de l'orbiculaire.

D'après ce qui précède, on peut aisément se rendre compte combien il sera nécessaire de remonter aux causes, avant de décider à quels moyens ils convient de s'adresser pour la guérison d'un entropion. L'intensité du mal nous guidera pour savoir si on doit se contenter de sutures de Gaillard, ou y joindre la canthoplastie combinée ou non avec la tarsotomie. Le procédé Streatfeild- Snellen se recommande surtout dans les cas où il importe de remédier à la déformation du tarse, tout en évitant des cicatrices apparentes.

Nous terminerons les maladies des paupières, en nous occupant des corps étrangers, des blessures et brûlures, ainsi que de l'absence des voiles protecteurs des yeux. Corps étranger;!. Lcs corps étrangers des paupières sont fort rares et Ion n'est guère appelé qu'exceptionnellement à constater la présence de pareils corps dans le tégument lâche de ces organes. Pourtant il n'est pas inutile de se rappeler que la

très-grande laxitc du tissu suus-cutaiié ainsi que sa remarquable extensibilité facilitent singulièrement le séjour prolongé de ces corps, en môme temps que le boursouflement du tissu ambiant et la facilité avec laquelle ils se déplacent, sous l'instrument explorateur, les soustraient aisément à une recherche même attentive.

Après des blessures, les plaies des paupières doivent donc -être scrupuleusement explorées avec le doigt, si Ton veut éviter de faire une réunion trop hâtive de ces plaies et d'y laisser séjourner des corps étrangers. A ce propos, je relate, dans le grand traité d'ophthalmologie, un cas où un morceau de canne brisée, long de 2 centimètres et large de 1 centimètre, fut laissé dans la paupière pendant dix-huit mois par un chirurgien jouissant d'une grande réputation. Mais à mon tour, après avoir extrait ce corps étranger, bien que j'aie exploré attentivement la paupière blessée, j'y abandonnai, probablement en le repoussant dans l'orbite avec le petit doigt, un second fragment de canne de 1 centimètre dont je ne fis l'extraction que trois mois plus tard.

Les blessures des paupières, entraînant facilement des Blessures, déformations permanentes, nécessitent pour leur coaptation Déchirures, un soin tout particulier. A quelque moment que l'on soit appelé à soigner des déchirures des paupières ou des plaies par instrument tranchant, il faut de toute nécessité procéder à la réunion. Lors même qu'il s'est écoulé quelques jours depuis Taf^cident, on ne doit jamais hésiter à aviver les plaies, à les égaliser en enlevant les parties mortifiées et à les réunir à l'aide de quelques sutures métalhques. Les ligatures avec du fil d'argent fin offrent le grand avantage de pouvoir être laissées en place et de maintenir le rapprochement des parties séparées, alors même que l'on n'a pas réussi à obtenir une réunion par première intention.

S'agit-il de pertes de substance des paupières, par suite de e^ûuu-c.. brûlures occasionnant si aisément le renversement des paupières ? alors il faut que tout médecin praticien sache bien

qu'il ne lui est pas permis de laisser cicatriser spontanément de pareilles brûlures, mais qu'il est impérieusement indiqué de couvrir les plaies, dès qu'elles commencent à bourgeonner, de greffes dermiques que l'on prend sur le sujet même ou sur quelque personne dévouée. La peau, sur laquelle on enlève de petits lambeaux de 4"'°'- carrés, qui convient le mieux pour ces greffes, est celle de la partie interne del'avantbras. On recouvre autant que possible les plaies par une mosaïque de ces petits lambeaux sur lesquels on applique une bau- ' druclie gommée afm de les tenir en place. Rêver dln relate,

dans son premier mémoire sur la greffe épidermique, l'histoire d'un malade que nous avons ainsi traité et qui, en dépit d'affreuses brûlures de la face, a été préservé d'un déplacement des paupières.

Abiépharon. Si à la suito de blessures ou d'ulcérations, les paupières lepbaropias^tie. Complètement détruites, leur restauration par la blé-

pliaroplastie est indiquée. Nous ne saurions^ sans empiéter sur le terrain de la chirurgie oculaire, exposer ici les diverses méthodes de blépharoplastie. Contentons-nous de faire observer que la plupart de ces procédés sont tombés dans l'abandon depuis que nous jouissons des ressources de la greffe dermique. Il y a plus de cinq ans que nous avons déjà insisté sur ce fait, qu'en combinant la tarsorraphie avec la greffe, on pouvait renoncer à la plupart des opérations de blépharoplastie qui, en cas d'échec, laissent le malade encore plus défiguré. Cette thèse vient d'être reprise, pour l'ectropion cicatriciel, par M. Veimeiiil^ et c'est incontestablement dans cette voie de la chirurgie conservatrice que doit entrer le médecin appelé à soigner Vablépharie, s'il veut être assuré, au cas où il serait impuissant à soulager son malade, d'éviter le reproche de lui avoir été nuisible.

MALADIES DE LA CONTOÎfCTIYE

SIXIÈME EEÇON

HYPÉRÉMIE ET CATARRHE DE r.A CONJONCTIVE.

Avant d'aborder l'étude des maladies qui peuvent affecter Anatomie. le revêtement interne des paupières, c'est-à-dire la muqueuse de l'œil, il sera utile de donner une courte description des caractères anatomiques de cette membrane. La conjonctive présente une couche épithéliale, un stratum de tissu propre et un tissu sous-jacent qui la relie aux parties sur lesquelles elles repose.

h' êpithéliiim affecte, dans les couches les plus superficielles, la forme cylindrique ; plus profondément on trouve une couche de cellules aplaties, rondes, montrant du reste des transitions multiples suivant les diverses régions de la conjonctive. Sur la conjonctive tarsienne, la muqueuse forme une série de sillons et d'élevures sur lesquels se continue la couche épithéliale, d'oii il résulte sur des coupes une disposition rappelant celle de glandes utriculaires.

Le support de lépithélium est constitué par le tissu propre de la conjonctive qui, sur les tarses, rattache cette membrane directement à la charpente palpébrale, tandis que sur les autres points, il s'y adjoint un tissu bous-muqueux. Le tissu conjonctival propre est composé d'un réseau à fines mailles dont les points d'intersection montrent de nombreux noyaux. Dans la constitution de ce réseau ne rentrent que peu d'éléments élastiques ; tout ce réseau est rempli d'une

masse de cellules lymphoïdes qui lui donne l'aspect du tissu adénoïde de la muqueuse intestinale.

Le tissu sous-conjonctival , qui apparaît à partir du point où la muqueuse quitte le tarse, se compose, d'une part, des mailles moins entrelacées du tissu propre de la conjonctive enfeutré de cellules lymphoïdes et, d'autre part, de trèsnombreuses fibres de tissu élastique. Ces différentes fibres s'unissent sur la conjonctive bulbaire à celles de la sclérotique.

Yi^?, papilles ^ ou corps papillaire la conjonctive, ne sont autre chose que les saillies et les sillons que présente la muqueuse sur les tarses. Les enfoncements que la couche épithéliale affecte dans ces replis se présentent, sur une coupe verticale, comme des cônes épithéliaux qui s'enfonceraient entre des papilles, mais en réalité il s'agit ici de plis étendus qui se répandent longitudinalement sur la conjonctive tarsienne.

Quant aux follicules lymphatiques^ il faut envisager ainsi l'infiltration lymphoïde généralisée de la conjonctive, qui par places s'accentue et se concentre pour former des agglomérations autour desquelles le tissu cellulaire se trouve plus condensé. Suivant les auteurs les plus compétents, comme Waldeyer par exemple, la conjonctive humaine ne renferme pas de véritables follicules, tandis que nombre d'auteurs non moins autorisés disent que la région du fornix (cul-de-sac) conjonctival présente constamment, quoique en très-petit nombre sur les yeux sains, des amas arrondis de corpuscules lymphoïdes qui ne diffèrent en rien comme structure des follicules lymphatiques clos.

Suivant Krause^ il se trouve toujours, dans la région des culs-de-sac, une série de glandes acineuses, placées dans le tissu sous-conjonctivalet aboutissant à la couche épithéliale par un étroit canal excréteur, comme vous pouvez le voir sur la coupe ào^Morano quejeplace sous vos yeux, et qui, dessinée d'après nature, permet de voir à. la fois huit de ces glandes.

Si nous mentionnons encore de petits replis de la couche épithéliale qui siègent vers le bord cornéen et qui, emprisonnés dans les mailles du tissu conjonctival, ont été désignés par M. Manz comme des glandes, si enfin nous signalons les renflements qui terminent les nerfs de la conjonctive pour former les corpuscules terminaux sphériques de Krause, qu'on rencontre exclusivement au voisinage de la cornée et sur la conjonctive bulbaire, nous aurons fait connaître toutes les particularités an atomiques se rattachant à la muqueuse dont nous devons parcourir les divers états pathologiques.

Avant d'aborder la plus bénigne des affections de la conjonctive, l'hypérémie, il sera nécessaire de bien connaître les divers réseaux vasculaires de la conjonctive qui peuvent être le siège d'un engorgement sanguin. Une injection du réseau vasculaire propre de la muqueuse, qui rampe dans toute l'étendue de la conjonctive, peut se généraliser et constituer ce que l'on désigne comme injection conjonctivale.

L'injection morbide, si elle se localise à l'entour de la cornée, est alors appelée péricornéemie. Cette injection peut résider dans les vaisseaux terminaux de la conjonctive même, et être par conséquent conjonctivale^ ou dépendre de l'injection des vaisseaux ciliaires antérieurs et devenir ainsi sous-conjonctivale. Habituellement une injection péricornéenne est à la fois conjonctivale et sous-conjonctivale. Cette dernière, appelée aussi êpisclérale^ se délimite par des arcades tournées vers les parties équatoriales du globe oculaire et longe les gros vaisseaux ciliaires, sans atteindre jamais lequateur de l'œil. Quant à l'injection conjonctivale périkératique, elle se décompose toujours, comme on le peut constater avec un faible grossissement, en une réunion de fins vaisseaux serrés et radiés qui se dirigent vers le bord de la cornée et se superposent aux vaisseaux moins distincts et régulièrement disposés de l'injection épisclérale.

Umjection sdèrale se présente sous forme de taches - vineuses, mal limitées, et résulte d'un engorgement des vaisseaux qui se répandent de préférence dans les couches externes de la sclérotique. Cette injection peut apparaître sans que la conjonctive sus-jacente participe en aucune façon à l'engorgement sanguin. Tandis que l'injection conjonctivale peut être uniformément répartie sur toute la muqueuse, que l'injection sous-conjonctivale ou épisclérale ne se rencontre qu'autour de la cornée, d'oii elle ne rayonne pas au-delà d'une petite distance, l'injection sclérale peut apparaître et près du bord cornéeti et à une certaine distance de ce bord, sous forme de plaques tout à fait isolées et n'ayant aucun contact avec la cornée. Les trois injections peuvent donc se présenter à la fois, mais seulement près du bord de la cornée, comme il arrive souvent pour les phlyctènes de cette région.

Hvpérémie qui caractérise Vhypérémie conjonctivale^ c'est Fin-

jection généralisée, qui devient surtout apparente sur les tarses où elle masque les glandes tarsiennes, ordinairement visibles par transparence, et qui donne aux culs-de-sac une teinte jaunâtre. L'injection de la conjonctive bulbaire apparaît sous forme d'un lacis à larges mailles s'irradiant jusqu'au bord cornéen. Bien entendu, non-seulement la transparence de la muqueuse se trouve altérée par Thypérémie, mais encore la régularité de sa surface. Les plis et les sillons qu'elle présente normalement, autrement dit les papilles, s'accusent davantage et donnent à la conjonctive tarsienne un aspect velouté. Cet engorgement sanguin du corps papillaire, le défaut de transparence plus ou moins accusé voilant les glandes tarsiennes et une légère transsudation séreuse sont les seuls signes qui frappent l'observateur, car l'injection de la conjonctive bulbaire n'apparaît que dans les cas aigus d'hypérémie, et s'efface dès que l'affection devient chronique.

Cet état ne mériterait guère de fixer notre attention aussi

longtemps, si il n'entraînait pas, pour les personnes ainsi affectées, une gêne très-accusée et si, conséquemment, il ne devenait pas souvent le sujet d'un traitement. Ainsi le séjour dans un air confiné et vicié devient particulièrement insupportable, l'application prolongée des yeux est impossible dès qu'un éclairage imparfait oblige à des efforts d'accommodation soutenus, et une sensation de lourdeur des paupières des plus incommodes tourmente ces malades. La plainte la plus communément adressée au médecin est l'énorme difficulté, lors du réveil, d'ouvrir les yeux.

A l'occasion de l'hypérémie du bord palpébral, nous avons déjà énuméré la plupart de ces symptômes, et do fait ces deux états concordent aussi le plus souvent, l'hypérémie de la muqueuse étant une propagation d'un semblable état du revêtement cutané. Aussi tout ce qui tend à faire naître l'une de ces affections, prédispose-t-il à l'autre, comme l'infarctus des glandes tarsiennes, la stagnation des larmes.

Des causes plus ou moins directes, mais agissant d'une façon plus ou moins continue, peuvent entraîner l'hypérémie conjonctivale : tels sont le séjour prolongé dans des endroits dont la température est très-élevée, ou dont l'air charrie constamment des poussières, ou est chargé d'émanations ammoniacales. Enfin, il ne faut pas oublier que, indirectement, des efforts d'accommodation soutenus et excessifs, réclamés par une conformation amétropique du globe oculaire, peuvent avoir pour conséquence un état permanent d'hypérémie conjonctivale.

Ce sont ces causes qui doivent nous guider pour instituer un traitement qui consiste surtout à régulariser le travail et à surveiller Fhygiène oculaire. Le choix de lunettes appropriées, le séjour dans un air pur suffisent déjà pour acheminer les malades vers une prompte guérison ; celle-ci est encore accélérée par les moyens que nous avons indiqués pour le traitement de l'hypérémie du bord palpébral. L'emploi de solutions légèrement astringentes est ici particuliè-

rement indiqué. On prescrit à cet effet le sous-acétate de plomb liquide (4 grammes pour 300), le sulfate de zinc et le nitrate d'argent (1 gramme pour 300). Ce dernier agent, très-efficace il est vrai^ a l'inconvénient de noircir d'une façon disgracieuse la peau, tandis que le sous-acétate de plomb laisse un dépôt blanc peu apparent.

Les instillations de collyres, qui doivent transformer un état chronique d'hypérémie en une affection aiguë et donner, par une poussée d'engorgement, un stimulus aux vaisseaux ayant pour effet d'exciter leur contraction, sont peu pratiques pour les cas de simple hypérémie. Le collyre au laudanum (parties égales de laudanum et d'eau distillée) peut seul amener parfois une amélioration sensible, résultant de l'effet produit par l'alcool que renferme la teinture d'opium.

Provoquer directement un stimulus sur les vaisseaux conjonctivaux par une cautérisation avec une solution de nitrate d'argent (au ~) est d'autant moins indiqué que, sur ces yeux dont la sécrétion n'est pas augmentée, l'élimination de l'escharre produite par le caustique se fait très-lentement. La douleur se trouve aussi prolongée au point d'indisposer parfois vivement le malade contre son médecin.

Dans tous les cas oii conjointement avec cette affection conjonctivale, le bord palpébral se montre hypérémié, en même temps que la disposition du sujet aux affections eczémateuses de la peau est manifeste, on obtiendra les meilleurs effets en conseillant des lotions chaudes matin et soir avec de l'eau blanche faible. Ainsi on prescrit iOO grammes de sous-acétate de plomb lic[uide, dont le malade fera tomber une vingtaine de gouttes dans un grand bol d'eau chaude. Si ces lotions ne se montrent pas suffisamment efficaces, on fait enduire tous les soirs, au moment du coucher, le bord des paupières avec une très-légère couche de pommade au précipité rouge ou à l'oxyde de zinc, suivant les formules indiquées à l'occasion de l'hypérémie palpébrale (pag. 13 et 20). N'oublions pas que chez ces personnes

eczémateuses et rhumatisantes, Taction prolongée de l'humidité ou du froid est toujours mal supportée.

Pour que l'hypérémie conjonctivale devienne inflamma-

Classification des

tion de la conjonctive, il faut qu'il s'ajoute aux signes déjà inflammations, indiqués, les produits de l'inflammation. Ce n'est pas uniquement par la nature de ces produits inflammatoires que nous classifions les diverses conjonctivites, car nous aurions grand tort de croire qu'ici nous reconnaissons l'arbre à ses fruits, mais bien plutôt suivant l'endroit oii ces mêmes produits sont déposés. En nous basant surtout sur cette dernière considération, nous trouverons un guide plus sûr pour arrivera une classification qui, il est vrai, reste toujours plus ou moins artificielle. Deux grandes catégories d'inflammations peuvent être établies : l'une oh les produits sont déversés au dehors et sur la surface de la muqueuse, l'autre oii ils sont déposés dans la trame même de la conjonctive malade. La première catégorie comprend les inflammations catarrhale, purulente et croupale, la seconde les conjonctivites diphthéritique phlycténulaire, folliculaire et granulaire.

Le catarrhe conjonctival nous montre les signes de catarrhe conjonctivai l'hypérémie de la conjonctive auxquels il s'est joint une sécrétion morbide de cette membrane, se caractérisant par un excès de sécrétion sans que les qualités anatomiques du produit aient été sensiblement modifiées. La conjonctive sécrète normalement une certaine quantité de mucus, entremêlé des cellules épithéliales détachées et dégénérées. Lorsque ce mucus est sécrété en plus grande abondance, il se présente sous forme de traînées glaireuses, filamenteuses ou bien en paquets purulents qui nagent dans le sac conjonctival et sont chassés en dehors de la fente oii ils se dessèchent et donnent lieu à des croûtes cassantes et d'aspect vitreux.

Outre que les signes de l'hypérémie sont bien plus accusés dans le catarrhe et vont jusqu'à voiler complètement les glandes tarsiennes, on voit aussi que la transsuda-

tion séreuse de la muqueuse se développe au point de déterminer aisément un soulèvement de la conjonctive bulbaire sous forme de chémosis et de gagner le bord palpébral, eu y déterminant un léger degré d'œdème.

Ce qui différencie l'inflammation catarrhale de la forme plus grave connue sous le nom d'ophthalmie purulente, c'est que les signes de congestion, d'infiltration séreuse, ainsi que la sécrétion, n'acquièrent, même dans les cas les plus aigus et les plus intenses, qu'un degré modéré. Cette question de simple nuance offre néanmoins au point de vue pratique une très-grande importance, car, dans le catarrhe conjonctival, les produits de l'inflammation, tout en renfermant des éléments de pus, ne sont jamais^ à proprement parler, absolument purulents ; d'un autre côté, les desquamations de la couche épithéliale de la cornée par macération dans un liquide constamment sécrété sont moins à craindre, ainsi que les désastreux effets des migrations cellulaires dans les plaies de la cornée ainsi produites.

Aussi ces affections catarrhales tendent-elles facilement à se locahser sur la conjonctive palpébrale et à affecter une chronicité et une innocuité déplus en plus accusées; il n'est pas rare de les voir se compliquer de blépharite et les deux affections s'entretenir mutuellement.

Bien reconnaître les causes qui ont provoqué un catarrhe conjonctival et qui l'entretiennent, tel est le point capital pour instituer un traitement rapidement efficace. Gomme causes directes, citons un air vicié, des exhalations irritantes, le séjour prolongé à la fumée et surtout l'irritation résultant du contact répété des larmes ou de sécrétions cutanées décomposées. Comme cause résultant de l'état général, nous devons signaler une prédisposition spéciale au catarrhe des muqueuses , ainsi qu'on l'observe chez les personnes atteintes d'éruptions exanthématiques ou de fièvre paludéenne.

Éloigner les causes nuisibles sera évidemment faire déjà un grand pas vers la guérison, mais en outre il importera de

rechercher pour y reiPiCdier les causes locales qui pourraient entretenir le catarrhe, comme la présence d'un corps étranger, des cils déviés, etc. Ces conditions remplies, il s'agit de se Lien renseigner si l'on a affaire à une forme aigiie, dans laquelle la muqueuse bulbaire se montre fortement hypérémiée et injectée. Rappelons ici qu'il ne doit y avoir aucun doute sur l'existence d'une complication cornéenne ou d'une irritation de l'iris (et combien de cas d'iritis, confondus avec des conjonctivites, avons-nous vu soigner par des instillations d'un collyre au nitrate d'argent) ; nous serons rassurés à cet égard par l'absence de toute injection épisclérale péricornéenne. Dans ces conditions, l'application des réfrigérants se présente alors comme un des moyens les plus efficaces et les plus puissants pour guérir promptement un pareil catarrhe. Des compresses froides, faites avec l'eau légèrement carbolisée (5 grammes pour 1000), et appHquées toutes les heures pendant 15 à 20 minutes, apportent un grand soulagement, en enlevant la sensation de cuisson et de chaleur si pénible pour les malades. De semblables compresses peuvent encore être employées, à deux ou trois reprises par jour, avec une solution de 1 gramme de nitrate d'argent ou de sulfate de zinc pouï 300 grammes d'eau distillée.

Est-on absolument assuré de l'exactitude de son diagnostic et convaincu d'avoir affaire à un simple catarrhe (et ici les renseignements que le malade fournit sur la ([u alité et l'abondance de la sécrétion lèvent tous les doutes que l'on pourrait conserver sur la possibihté d'une iritis ou d'une kératite dans lesquelles la sécrétion fait défaut)? Alors on peut tenter l'emploi d'une méthode abortive, en passant sur les paupières renversées un pinceau trempé dans une solution, à parties égales, de sous-acétate de plomb liquide et d'eau, et lavant soigneusement après avec de l'eau simple, ou bien on fait d'une manière analogue, une cautérisation avec une solution de nitrate d'argent au ~ et on neutraUse exactement l'excès de caustique par un lavage avec de l'eau salée. Nous blâmons

les badigeon nages de la muqueuse avec ces mêmes caustiques "que l'on abandonne, sans lavages consécutifs, sur la face interne des paupières immédiatement replacres dans leur situation normale. En effet, ces cautérisations sont beaucoup plus pénibles que celles que nous venons de recommander ; d'autre part, on s'expose beaucoup plus, en agissant de la sorte, à déterminer, par suite de la cautérisation de l'épithélium cornéen, des complications du côté de cette membrane.

Bien plus, nous engageons vivement le praticien, avant de recourir pour un catarrhe à une cautérisation abortive, de toujours examiner soigneusement le malade à l'éclairage oblique, afin de s'assurer que la cornée (surtout près du limbe conjonctival) ne présente ni légers soulèvements, ni petites excoriations, car en pareils cas, les cautérisations sont mal supportées et il en est de même de l'emploi des réfrigérants.

Tandis que trois ou quatre cautérisations, répétées à un jour d'intervalle, arrivent aisément à guérir un catarrhe simple lorsque la cornée est absolument intacte, au contraire, il faut dans des conditions opposées abandonner absolument ces moyens et se tourner vers le traitement des altérations cornéennes dont il sera question plus loin, en employant surtout des fomentations chaudes avec une solution faible d'acide carboHque.

Dans les cas de catarrhe avec flaccidité très-accusée de la "conjonctive et de la peau (chez les vieillards) et qui ont déjà pris un caractère de chronicité, les lotions astringentes chaudes, surtout avec une solution de sous-acétate de plomb, sont particulièrement indiquées. On peut aussi prescrire avec avantage un collyre composé de la manière suivante :

Pour instillations de quelques gouttes, répétées matin et soir.

Sulfate de zinc

Teinture d'opium

Eau distillée.

0,25 ceulig.

X gouttes 20 grammes

Nous nous trouvons aussi fort bien d'un ancien collyre, connu sous le nom ^ Aqua Horstii, et que nous désignons sous la dénomination de colljjï'c Jaune. 11 nécessite, il est vrai, une préparation de plusieurs jours; aussi faut-il que Ton puisse le trouver tout prêt dans certaines pharmacies. La composition est celle-ci :

Chlorhydrate d'ammoniaque 0,75 centig.

Sulfate de zmc pur 2 grammes

Eau distillée 150 grammes

Camphre (dissous dans de l'alcool d'une

densité de 0,8o0) 0,45 centig.

Safran.. 0,10 centig.

Mêlez et faites digérer à 3o ou 40^. Laissez refroidir, et prescrivez pur ou mieux encore mélangé à parties égales d'eau distillée.

Incontestablement les collyres au nitrate d'argent ont également ici une grande efficacité, toutefois nous les avons complètement bannis de la pratique usuelle, et cela pour certaines raisons. Tout d'abord en donnant aux malades une formule d'un semblable collyre, on ne peut prévoir quel abus ils en feront, et je pourrais vous montrer des sujets qui, par un usage prolongé du nitrate d'argent, ont fini par se noircir toute la conjonctive et donner à leurs yeux un aspect hideux. En outre, on ne peut savoir, chez un malade qui se soustrait à l'observation, s'il ne surgira pas quelque complication du côté de la cornée. Est-il ultérieurement affecté d'une exulcération cornéenne? il s'argentera une partie plus ou moins étendue du tissu de la cornée, alors que l'usage d'un collyre au sulfate de zinc n'aurait eu, de ce côté, aucun inconvénient.

Nous ne saurions trop insister sur l'importance qu'il y a à bien s'assurer que le catarrhe, pour lequel on doit instituer un traitement, n'est pas entretenu par une irrégularité dans l'élimination des larmes, ce qui, chez les vieillards, ne

résulte souvent que dîme simple déviation des conduits inférieurs. Dans ces cas, une petite incision de la moitié du conduit remplace tous les collyres imaginables.

Chez beaucoup de personnes affectées d'une diathèse herpétique et atteintes de catarrhe de la conjonctive, les collyres, les compresses et lotions astringentes sont mal supportés, ou ne donnent qu'un soulagement passager, tandis que l'emploi de pommades à l'oxyde de zinc ou au précipité rouge, suivant les formules déjà indiquées (pag. 13 et 20) à l'occasion de la blépharite, appHquées tous les soirs, amènent, si l'on y joint une épilation régulière de tous les cils destinés à tomber, une rapide guérison.

Il est presque inutile d'ajouter que le travail des yeux doit être réglementé, que l'hygiène réclame une surveillance attentive, enfin que tout vice de réfraction exige surtout une exacte correction.