SEPTIÈME LEÇON

OPHTHALMIEPUHULENTE.

Ophtbaluùe puriileute. Une maladie que le praticien exerçant la médecine générale est au moins aussi souvent appelé à traiter que le spécialiste, est Vophthalmie purulente, affection engendrée dans le plus grand nombre des cas par inoculation, et éclatant le plus ordinairement avec une intensité telle, que la période la plus importante pour le traitement, se déroule généralement en présence du médecin de là famille, sans qu'il lui soit possible d'user d'aucuns conseils. 11 est donc nécessaire de bien fixer votre attention sur les signes qui permettent de reconnaître que l'on n'a plus affaire à l'une des affections catarrhales bénignes de la conjonctive, mais

bien à une purulence de la muqueuse qui réclame les soins les plus attentifs.

Tous les symptômes que nous avons notés pour le catarrhe sont ici poussés à un plus haut degré. Ce qui nous frappe plus particulièrement, c'est d'abord l'engorgement séreux de la conjonctive, donnant lieu à un boursouflement de la muqueuse bulbaire qui empiète sur la cornée, en l'entourant d'un chémosis tel qu'elle paraît parfois reposer au fond d'une sorte d'entonnoir ; d'autre part^ la transsudation passant le long du bord palpébral, produit un œdème capable de transformer la paupière supérieure en une poche violacée de la grosseur d'un petit œuf de pigeon. Donc, aucune difficulté pour reconnaître une ophthalmie purulente aiguë.

Dans les formes chroniques, nous voyons, comme pour le catarrhe, les symptômes inflammatoires, quitter la conjonctive bulbaire, pour se locaHser sur la muqueuse palpébrale, et pendant que la transsudation séreuse occupant la conjonctive bulbaire diminue, le corps papillaire se soulève de manière à former des villosités comme on n'en rencontre jamais dans la forme catarrhale, et qui recouvrent les tarses d'un couche tellement épaisse de tissu d'apparence charnue, qu'il n'existe plus de ressemblance avec le catarrhe, qui permet au moins encore de deviner la présence des glandes tarsiennes.

Un signe des plus caractéristiques distinguant nettement l'ophthalmie purulente du catarrhe, c est la sécrétion qui, dans la forme aiguë de Tophthalmie purulente, devient, peu de temps après le début de la maladie, franchement purulente ; en sorte qu'un véritable pus s'écoule sur la joue et baigne de toutes parts la conjonctive enflammée.

Quelque intense que soit un catarrhe, il ne donne jamais lieu à une véritable blennorrhée, à un écoulement purulent. Le produit sécrété a besoin, pour s'échapper de la fente palpébrable, du clignotement, et la cohésion que lui imprime le mélange d'une certaine quantité de mucus, s'oppose à ce

qu'il s'écoule de lui-même. Cette fluidité et des caractères chimiques et physiques, qui nous sont encore peu connus, différencient sensiblement la purulence conjonctivale du produit inflammatoire catarrhal. Plus j'observe les faits et plus je demeure convaincu que les redoutables complications cornéennes, qui constituent surtout le danger de Toplithalmie purulente et la séparent ainsi nettement du catarrhe, découlent de l'influence funeste de la sécrétion sur l'épithélium cornéen et des qualités migratrices de ce liquide purulent à travers le tissu de la cornée dépouillé de sa couche protectrice épithéhale.

En outre, nous rencontrons souvent des cas où l'apparition d'ulcères cornéens ne saurait être mise sur le compte d'un étranglement des voies nourricières, attendu que les symptômes inflammatoires n'avaient pas été portés à un point qui rendît admissible une pareille expHcation. D'autre part, les complications cornéennes ne concordent pas avec le moment où se rencontre à son plus haut degré l'engorgement sanguin de la muqueuse, période à laquelle la sécrétion est relativeitient peu abondante, et où il s'agit plutôt d'une dacryorrhée que d'une blennorrhée, mais bien, d'une façon générale* avec l'époque où survient une détente des symptômes d'iiypérémie et d'engorgement et où commence précisément la pyorrhée.

N'oubhonâ pas non plus que les complications cornéennes affectent leâ caractères propres à Tulcère infectant. Il est vrai qu'au début les points infiltrés semblent être recouverts par une couche épithéliale intacte, mais il faut reconnaître^ qu'il est fort difficile, chez les malades ainsi affectés, d'arriver à une exploration qui permette de se renseigner exactement jusqu'à quel point une insinuation de globules blancs a pu s'effectuer dans le stratum épithélial. Une fois l'ulcère constitué, il présente de prime abord les caractères de Tulcèrè rongeant, avec ses bords soulevés, d'un jaune sale.

cS; —

Il me paraît utile d'insister sur les dangers que présente l'ophtlialmie purulente, au point de vue de la nature des produits qu'elle fournit, parce que cette manière d'envisager cette redoutable affection exerce^ comme nous le savons, une influence capitale sur la direction qu'il convient d'imprimer au traitement.

En réalité, ce qui caractérise anatomiquement la maladie qui nous occupe, c'est le produit qui est rejeté au dehors, car il ne s'opère guère d'importants changements dans la trame conjonctivale, qui n'est que fortement imbibée de sérosité et montre un accroissement de ses éléments cellulaires et une imprégnation plus abondante de cellules lymphoïdes. Bien entendu que les vaisseaux du corps papillaire se trouvent fortement distendus et que le nombre des fins vaisseaux sous-épithéliaux semble s'être sensiblement accru.

La couche épithéliale n'est nullement amincie. On pourrait la croire détruite, usée consécutivement à la part active qu'elle prendrait à la formation du pus, mais il n'en est rien, et en général elle se montre au contraire épaissie ; elle s'est seulement imbibée de sérosité et n'a fait que livrer passage aux leucocytes qui s'échappent abondamment des vaisseaux enflammés. Ce point est encore essentiel à considérer, car il devra nous guider lorsqu'il s'agira d'instituer un traitement *

L'ophtlialmie purulente, qui peut passer par des phases d'amélioration et d'aggravation, doit être distinguée d'autres ophthalmies plus graves et rapprochée des maladies catarrhales par ce fait que, tout en ayant montré une intensité formidable j elle est susceptible de laisser un organe absolument intact, une muqueuse complètement indemne.

L'ophthalmie purulente n'est que très-rarement une affection idiopathique. Dans les cas même oii elle a eu pour point de départ un catarrhe chronique, elle n'en constitue qu'une comphcation,et l'origine doit en être recherchée dans la cause la plus active : l'inoculation. Il faut reconnaître ici

que la sécrétion catarrliale altérée, fermentée ou décomposée, peut acquérir une action funeste sur une muqueuse déjà malade. Tout le monde sait que des transitions iorusques de température, particulièrement comme y expose Tliabitude de coucher en plein air, sont favorables à la production d'ua catarrhe de la conjonctive, connu vulgairement sous le nom de « cocotte ». Or, dans les pays chauds, en Orient, par exemple, oii règne une réputation usurpée de propreté, un des préjugés les plus déplorables est que les yeux enflammés ne doivent jamais être lavés. Quoi d'étonnant que la présence prolongée d'une sécrétion décomposée, dont l'impureté est encore accrue par toutes sortes de contacts malpropres (et en Orient, on peut voir souvent des mouches séjourner sur les paupières malades des enfants pauvres), inocule une muqueuse déjà atteinte de catarrhe et imprime à l'affection un caractère de virulence.

Une ophthalmie purulente dans nos régions n'éclate pas spontanément, et si vous la voyez se présenter chez des enfants oii, en apparence, les conditions de contamination paraissent peu probables, examinez avec quelles éponges ont été lavés leurs yeux et vous pourrez souvent constater que ces prétendus objets de propreté ont fréquemment servi à des usages qui les ont rendu malpropres.

Avant d'aborder le traitement, nous avons encore à dire quelques mots de deux formes d'ophthalmie purulente qui, à cause de leur étiologie particulière, ont reçu des noms spéciaux, ce soniï ophthalmie des nouveau-nés ^il' ophthalmie ^ gonorrhéïque.

ophthalmie L'oplitlialmle qui atteint les nouveau-nés, lorsqu'elle affecte . nouveau-nes véritablement le caractère purulent, ne mérite pas de description à part. On sait combien malheureusement cette funeste affection fait encore de victimes, par suite de l'ignorance des personnes qui entourent ces petits malades. Un point sur lequel nous voulons insister ici, c'est que, pour l'ophlbalmic des nouveau-nés, il ne saurait aussi persister le moindre doute

que rinoculation joue le rôle exclusif dans la production de cette maladie. L'enfant peut s'inoculer au passage ou être victime d'une inoculation lors du premier nettoyage. Si un plus grand nombre d'enfants n'est pas affecté d'ophthalmie purulente, car presque toutes les mères leur font courir un semblable danger, c'e-t qu'instinctivement les enfants enroulent en quelque sorte leurs paupières en dedans. Ce n'est que dans le cas oii ils ouvrent les yeux prématurément, qu'ils s'exposent à la contagion. Notons que la possibilité d'une inoculation est encore accrue par ce fait que ces enfants quittent un milieu oii les matériaux inoculables abondent. Je ne parle pas des cas oij les enfants sont victimes de l'accumulation, comme on l'observe dans les asiles et les crèches. C'est en vain que l'on réclame l'isolement de ceux qui sont atteints d'ophthalmie purulente ; outre que la propreté des personnes appelées à donner des soins (et les médecins doivent quelquefois ne pas être exceptés) laisse souvent à désirer. . :

h' ophthalmie gonorrhéïqve est, bien entendu, toujours ophthaimie le résultat d'une inoculation, car il est à peine nécessaire de ^onorrhéiq«e réfuter les théories métastatiques. Ce dont il faut s'étonner, c'est que dans les classes pauvres, cette maladie ne s'observe pas encore plus fréquemment; toutefois il faut dire que l'instinct de fermer les yeux, dès que les mains en approchent, exphque suffisamment cette rareté relative. On remarquera que les hommes sont plus fréquemment atteints (et chez eux plus particulièrement l'œil droit) que les femmes, si cependant on exclut les sages-femmes ayant souvent occasion de mettre les doigts en contact avec des organes contaminés.

Un point essentiel à noter est que l'inoculation du pus virulent provenant des organes génitaux, provoque non-seulement les ophthalmies purulentes les plus intenses, mais encore peut engendrer un état beaucoup plus grave, c est-àdire la diphthérie conjonctivale. Ceci est surtout à redouter

lorsqu'un sujet i)rédisposé s'inocule le pus d'une gonorrhée, ou qu'une pareille inoculation se fait dans des conditions épidémiques favorables à Péclosion d'une diphthérie. Sans avoir été à même d'examiner le malade, on peut conclure qu'il ne s'agissait pas d'une ophthalmie purulente, si l'on nous rapporte qu'atteint de blennorrhagie, il a perdu l'œil malade dans l'espace de 24 à 48 heures.

Un tableau statistique comparatif comprenant les cas de simple ophthalmie purulente et ceux oii il y a eu inoculation gonorrhéique (siir les sujets mêmes ou sur ceux qui se sont mis en contact avec eux), prouverait surabondamment que, pour la dernière affection, il entre en jeu un élément qui en aggrave sensiblement le pronostic. La moitié des yeux atteints d'ophthalmie blennorrhagique se perd, tandis qu'à peine un tiers des yeux est détruit par l'ophthalmie purulente, et cette disproportion deviendrait encore plus frappante, si l'on dressait une statistique sur des cas bien soignés.

Il nous est en effet possible de soigner efficacement l'ophthalmie purulente, tandis que notre intervention dans la dipthérie est souvent peu utile et peut même se montrer intempestive, lorsqu'on veut agir activement. C'est pour cette raison qu'il faut avoir bien présent à l'esprit ce caractère différentiel de l'ophthalmie résultant d'une inoculation dans les cas d'uréthrite ou de vaginite, afin de se tenir sur la réserve tant que le caractère de la maladie n'est pas encore bien accusé et n'a pas été suffisamment reconnu.

Sans vouloir anticiper sur ce que nous avons à dire de la conjonctivite diphthéritique, on sera averti qu'une inoculation d'une blennorrhagie n'a pas seulement produit une ophthalmie purulente, lorsqu'on verra qu'avec un extrême gonflement de la muqueuse, la sécrétion purulente est insignifiante et que la conjonctive et les paupières sont dures et plus ou moins exsangues par suite de l'inGltration fibrineuse de la muqueuse.

Nous avons dit que, sauf les cas où l'ophthalmie purulente n'est qu'une période d'évolution d'autres états morbides, comme les granulations par exemple, on devrait toujours accuser Tinoculation comme étant le point de départ de la maladie. Cette idée est le guide qu'il faut suivre pour instituer le traitement, qui doit avoir essentiellement pour but de détruire l'action nuisible d'un principe infectant que la muqueuse malade reproduit incessamment. Nous ne devons pas non plus oublier que la sécrétion purulente offre ici pour la cornée tous les inconvénients qu'a, pour cette membrane, le contact de substances infectantes, et c'est là que réside surtout son principal danger. Un des moyens essentiels pour combattre la conjonctivite purulente, doit donc consister dans une propreté aussi rigoureuse que possible, au moyen des désinfectants dont nous disposons actuellement.

Au début de l'affection, lorsque l'on n'a pas encore à soigner de complications du côté de la cornée, on doit dans toutes les ophthalmies purulentes appliquer le froid qui, mieux que tout autre moyen, exerce une contraction sur les vaisseaux et influence sensiblement la disposition à la diapédèse.

La combinaison du froid avec les moyens désinfectants est excellente. On prescrit donc les solutions indiquées page 77, On en fait remplir une cuvette dans laquelle on laisse nager quelques morceaux de glace, afin de tenir le liquide à 0°. Il y a deux points sur lesquels le praticien doit fixer son attention. C'est d'abord qu'on ne lésine pas avec la quantité de solution désinfectante employée (trop souvent, on voit tremper les compresses dans une petite tasse) et qu'on n'arrive pas ainsi à bientôt faire usage d'un liquide devenu lui-même infectant. D'autre part, il importe qu'une personne soit là, pour remplacer à chaque instant les compresses, afin que le froid puisse en réalité ex-ercer son action.

En veillant à ce qu'on renouvelle fréquemment le liquide qui sert aux compresses, on a déjà placé son malade dans une bonne voie pour la guérison. L'emploi du froid au moyen

de sacs de baudruche ou de caoutchouc tenus en place, a le très-grand inconvénient d'exercer une pression sur l'œil et de déterminer une anesthésie de la peau que le malade ne supporte pas. Par contre, les compresses fréquemment renouvelées le délivrent de la sensation de chaleur fort pénible et contribuent activement au nettoyage de l'œil. 11 ne faut être réservé dans l'usage de cet excellent moyen, qui, à lui seul, peut suffire dans les cas oii la gravité n'est pas très-marquée, que si des complications du côté de la cornée viennent contreindiquer une soustraction trop prolongée de calorique.

Un autre point important est un nettoyage très-exact de l'œil malade. Ce nettoyage peut être fait, soit en laissant pénétrer à travers les paupières légèrement écartées, au moyen d'une éponge, un filet d'eau carbolisée tiède, soit en employant, dans la clientèle riche, le spray et la pulvérisation. La nuit, il ne faudra pas discontinuer de nettoyer ainsi l'œil et l'agglutination des paupières sera soigneusement évitée à l'aide de lotion-s avec l'eau carbolisée chaude.

Dès que le diagnostic est bien établi sur ce point que l'on a affaire à une véritable ophthalmie purulente, non compliquée de diphthérie, il faut procéder à la cautérisation avec une solution de nitrate d'argent au ~. Nous préférons ces faibles cautérisations à l'emploi des attouchements avec le nitrate d'argent pur ou mitigé par un mélange de nitrate de potasse. La raison qui nous guide dans ce changement de conduite, relativement à ce que nous faisions autrefois, suivant les conseils de nos maîtres, de Grœfe et Besmarres^ est que l'emploi des caustiques qui produisent une eschare d'une certaine épaisseur, donne bien plus facilement naissance par le frottement à des excoriations et par suite à des complications cornéennes, que les solutions qui ne recouvrent que d'une très-légère couche de nitrate d'argent la muqueuse.

Grâce à quelques précautions, on échappe à ce reproche adressé à l'emploi du caustique en sokition qu'on ne saurait suffisamment garantir de son contact la cornée. Il suffit en

effet d'avoir soin de cautériser isolômtnt chaque paupière renversée pendant que l'on recouvre la cornée avec l'autre, puis on neutralise très-soigneusement avec de l'eau salée.

En ce qui concerne l'action du caustique, nous pensons qu'il agit par irritation directe des parois vasculaires et aussi indirectement par la contraction qui suit une décharge considérable de sérosité accompagnant l'élimination d\me eschare plus ou moins épaisse. Nous ne croyons pas que la cautérisation doive avoir une action telle qu'elle agisse jusqu'à une certaine profondeur, de manière à déterminer une destruction du revêtement épithélial qui fournisse les matériaux de la purulence (autrement dit, nous ne voulons pas substituer à une ophthalmie virulente une inflammation traumatique). Toutes ces raisons nous font préférer une cautérisation superficielle, suffisamment active cependant pour agir énergiquement sur les vaso-moteurs.

On peut répéter deux fois par jour les cautérisations, si l'on voit que la recrudescence dans la sécrétion, immédiatement tombée après l'emploi du caustique, se montre déjà trois ou quatre heures après son emploi. Ordinairement une seule cautérisation toutes les vingt-quatre heures est suffisante. Un moyen des plus efficaces pour dégorger la muqueuse malade est l'emploi de très-abondantes scarifications. Celles-ci, qui ne doivent agir que sur les vaisseaux les plus superficiels, seront pratiquées avec un scarificateur ad hoc (fig. 4), les coupures étant faites dans une assez longue étendue et serrées les unes contre les autres. On emploiera d'autant plus volontiers ces incisions superficielles qu'elles auront donné lieu à un écoulement de sang plus abondant, démontrant ainsi qu'on a affaire à une 4. véritable purulence de la conjonctive, sans complication d'infiltration fibrineuse de la muqueuse.

La scarification suivra la cautérisation et sera répétée toutes les vingt-quatre heures. L'écoulement sanguin est

entretenu par un massage des paupières renversées et activé en étanchant le sang avec une éponge trempée dans de l'eau chaude. On discontinuera son emploi dès que la conjonctive commencera à se dégorger et que l'infiltration séreuse aura diminué, ce qu'annoncera la disparition du chémosis.

Nous possédons encore pour amener un dégorgement considérable des vaisseaux conjonctivaux V artériotomie que l'on pratique en débridant la commissure externe.

On laisse saigner plus ou moins abondamment la plaie suivant ce que commande l'état du sujet. Cette artériotomie offre encore ces très-grands avantages qu'elle accompagne un débridernent de la commissure externe, qu'elle délivre la cornée de la pression qui s'exerce sur elle et qu'elle facilite le nettoyage de l'œil. Mais aussi n'oublions pas que ce coup de ciseaux ne doit être donné que lorsqu'on est sûr de n'avoir pas affaire à la diphthérie et qu'on ne redoute pas de voir la plaie pratiquée s'infecter.

Une excision des parties hypertrophiées du corps papillaire, ainsi que des plis de la conjonctive atteinte de chémosis, nous paraît toujours mauvaise et peut donner lieu sur la muqueuse bulbaire à un bourgeonnement du tissu sous-conjonctival qu'on a, après la guérison de l'ophthalmie, souvent assez de peme à réprimer.

Le traitement doit-il être continué lorsque des complications se montrent du côté de la cornée ? Oui, avec cette modification qu'on ne fasse pas un usage trop marqué du froid, qu'on prenne encore plus de précautions pour garantir la cornée du contact du caustique, et qu'on fasse suivre chaque cautérisation d'abondantes lotions.

Dès que l'on constate, du côté de la cornée, la moindre tendance à participer au mal, aussitôt que l'on a reconnu la présence de la plus petite excoriation de la couche épithéliale, et pour le constater, l'examen avec des élévateurs pleins est indispensable chez les enfants, on instille à trois ou quatre reprises dans l'œil une goutte de collyre au sulfate d'ésérine

(0,0o centig. pour 10). Nous ne saurions suffisamment insister sur les avantages que Talcaloïde de la fève de Galabar offre ici sur l'emploi de l'atropine, qui jusqu'à présent avait été recommandé par tous les ophthalmologistes. Son action est surtout merveilleuse lorsqu'il s'agit de vastes ulcérations, compliquées ou non de perforation. Dans ces cas, nous arrivons à guérir avec des cicatrices plates et peu accusées, des ulcères qui, infailliblement, auraient provoqué des déformations staphylomateuses, si on les avait laissé guérir sans l'emploi de l'ésérine, et surtout si on avait fait usage de l'atropine.

J'aurai à revenir sur l'action curative de l'ésérine en traitant des affections cornéennes ; actuellement je me contenterai de dire que cet alcaloïde a pour effets essentiels de contracter les vaisseaux de l'œil, de mettre ainsi un obstacle à la diapédèse et de réduire en même temps, par suite de la diminution dans l'excrétion de sérosité à l'intérieur de l'œil, la pression intra-oculaire. Les ulcères guérissent alors sous une pression moindre et avec une moins grande tendance à l'immigration cellulaire.

Dans les cas oii une vaste ulcération menace de se perforer, lorsque le fond aminci d'un ulcère, en dépit de l'ésérine, commence à bomber en avant, nous nous efforçons de prévenir un accident en diminuant davantage la pression et en nous opposant d'une façon plus active à l'immigration des leucocytes, par l'exécution d'une sclérotomie. J'aurai aussi plu« tard à vous donner sur l'emploi de cette méthode des explications plus détaillées. Disons seulement que, suivant l'étendue de l'ulcération à traiter, on emploiera un sclérotome de 2 ou 3 mm. de largeur, avec lequel on traversera la cornée de part en part, près du bord supérieur ou inférieur (suivant la position de l'ulcère), en ayant soin que le sclérotome pénètre et sorte un peu en dehors'du bord cornéen , ce qu'il est assez dificile d'obtenir dans le cas oii le chémosis est très-accusé.

Lorsqu'on est appelé à soigner des yeux sur lesquels existent déjà de très-vastes perforations avec procidence de l'iris, on peut tenter Tablatioii du prolapsus au moyen des pinces-ciseaux. Alors on insistera particulièrement sur l'usage de Fésérine, sur le débridement de la commissure externe et sur un repos absolu du malade. C'est dans ces cas que le médecin doit, pendant l'acte de renverser les paupières, faire preuve de dextérité, s'il veut éviter toute pression sur le globe de l'œil.

Chez tous les malades atteints d'ophthalmie purulente aiguë et dont la santé générale est satisfaisante, on prescrira pendant quelques jours de fortes purgations salines, afin d'obtenir une énergique dérivation intestinale. Il importera surtout de placer le malade dans un air frais; on lui fera quitter la chambre qu'il occupe, si celle-ci laisse quelque chose à désirer au point de vue de l'hygiène, et on s'opposera absolument au séjour dans des alcôves en général mal aérées.

L'ophthalmiedes nouveau-nés doit être traitée absolument suivant les principes que nous venons d'indiquer. Principalement chez eux, il ira^porte d'éviter au début de la maladie toute cautérisation .intense, attendu qu'à cette époque la muqueuse montre facilement un état de cyanose qui se rapproche, au point de vue de son action nuisible sur la cornée, de l'infiltration diphthéritique, et qu'on peut voir alors succéder à une cautérisation intempestive des complications cornéennes. Le froid, les désinfectants et les cautérisations avec la solution de nitrate d'argent au 4 doivent guérir toute ophthalmie des nouveau-nés sans exposer à des accidents du côté de la cornée.

Quant au traitement de l'ophthalmie gonorrhéique, il ne diffère en rien de celui de l'oplithalmie purulente lorsque tel est en effet le caractère que cette ophthalmie affecte. Au contraire, le traitement de ladiphthérie doit être appliqué dès que des menaces de cette terrible maladie se déclarent.