HUITIÈME LEÇON

CONJONCTIVITE CROUPALE. OPHTHALMIE DIPHTHERITIQUE. CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE.

En 1861, je soutenais devant Trousseau ma thèse sur la conjonctivite diphthérie conjonctivale, ne voulant pas ranger les conjonc- croupais tivites croupales parmi les affections diphthéritiques; je reçus de ce grand clinicien une désapprobation complète. Dans mes premières publications, je ne crus même pas nécessaire de décrire à part une variété de conjonctivite croupale, que je rangeais dans les ophthalmies purulentes donnant une sécrétion aisément coagulable au contact de l'air* Si actuellement nous parlons d'un croup conjonctival, c'est pour mieux faire ressortir encore que cette conjonctivite, qui déverse ses produits en dehors de la muqueuse, n'a absolument rien de commun avec Finfiltration fibrineuse, siégeant dans la trame conjonctivale, due à la diphthérie.

Outre les membranes plus ou moins épaisses que présente le croup de la conjonctive, membranes qui peuvent parfois être détachées en formant un véritable moule du sac conjonctival, cette maladie se différencie de l'ophthalmie purulente par ce fait que le gonflement et l'injection sont beaucoup moins accusés. Ce sont particulièrement les culs-de-sac qui, recouverts d'une membrane gris-jaunâtre, surplombent au-devant du globe oculaire, tandis que la muqueuse dans les points oii elle tapisse les tarses et le globe de l'oeil, ne montre que peu d'épaisissement, caractères qui permettent

de distinguer immédiatement cette afiection de la diphthérie. Les plis du cul-de-sac, dans lesquels s'insinuent les membranes croupales, en sont en quelque sorte soulevés et dépassent la conjonctive bulbaire qui, elle, se montre peu injectée et n'est jamais recouverte de masses fibrineuses.

La maladie, qui est toujours aiguë, donne lieu à des membranes assez semblables, comme structure histologique, à celles du croup trachéal ; du reste, en Angleterre, on a vu simultanément le croup buccal avec celui de la conjonctive. Le véritable croup conjonctival offre ceci de particulier, que la formation du revêtement fibrineux, constitue le point essentiel de l'affection; une légère purulence accompagne l'élimination de cette couche fibrineuse sus-épithéliale, après quoi s'opère une prompte guérison.

Appeler croup de la conjonctive, une ophthalmie où la sécrétion montre, au contact de l'air, une certaine tendance à la coagulation et dans laquelle, ce produit enlevé, une nouvelle couche de pus apparaît avec la même propension à se solidifier, c'est interpréter mal les faits et tracer des délimitations artificielles.

Le vrai croup conjonctival apparaît de préférence, chez les enfants, au printemps et à l'automne, et surtout à des époques oii la diphthérie des voies aériennes est épidémique. 11 est indispensable que le praticien connaisse cette affection^ afin de ne pas la traiter, comme une simple ophthalmie purulente, par les caustiques. Des cautérisations à la période 011 la conjonctive est recouverte par la production croupale (et surtout sous l'influence d'une prédisposition diphthéritique), peuvent aisémelit provoquer une véritable attaque de diphthérie conjonctivale.

Le traitement doit consister, comme il a été exposé poul* le début de l'ophthalmie purulente, dans l'usage du froid et dës désinfectants. Au lieu dé cautériser avec le nitrate d'argent, il est préférable de passer sur les paupières renversées un pinceau trempé dans une solution d'acide cat-

bolique (1 gramme pour 50 d'eau). Il iry a que si, après l'élimination des membranes, il persistait un véritable état de purulence, qu'on aurait recours aux cautérisations avec la solution de nitrate d'argent au ^. La méthode désinfectante est ici d'autant plus indiquée, que cette affection, essentiellement contagieuse, offre pour l'entourage, un véritable danger, si on ne combat pas cette disposition.

Fort heureusement, Messieurs, vous n'aurez dans nos Diphthérie pays que bien rarement occasion de contempler P affreux spectacle d'une diphthérie conjonctivale, affection dans laquelle les paupières se montrent tuméfiées à l'extrême, violacées et garnies à l'intérieur d'une conjonctive épaissie, lardacée, recouverte çà et là de masses floconneuses, grisâtres. Votre attention sera tout de suite éveillée par une sécheresse des yeux qui contraste vivement avec l'abondant écoulement de pus, propre à Pophthalmie purulente. A peine s'échappet-il ici de la fente distendue par les masses fibrineuses qui empiètent plus ou moins sur le rebord palpébral, un liquide sanieux, grisâtre. Vous constaterez, au lieu d'une injection, des marbrures qui sillonnent la conjonctive et résultent de petits épanchements sanguins, dus à l'étranglement des vaisseaux par l'infiltration.

Vous serez [encore frappés des vives souffrances des malades, dont les plaintes sont incessantes, alors que, dans le cas même d'une énorme tuméfaction des paupières, le patient atteint de purulence conjonctivale, n'accuse guère de fortes douleurs. G'dst l'étranglement des nerfs qui occasionne cds douleurs et l'emprisonnement des vaisseaux par l'infiltration diphthéritique, occupant plus ou moins complètement toute l'épaisseur de la conjonctive, qui rend la diapédèse impossible,' empêche le sang de s'échapper des scarifications^ ët ddnne aux ydux ce terrible aspect^ comme si un soufflé destructeur les avait frappés.

Essentiellement contagieuse, là sécrétion pieu abondante de la diphthérie se fait remarquer pàr sa grande tendànce à

êe décomposer et fermenter, pour donner lieu à une quantité variable de bactéries. Cette sécrétion altérée exerce aisément une action corrodante sur les bords des paupières et les parties avoisinantes qui, dépouillées de leur épithélium, sont vite infiltrées de masses diphthéritiques.

S'agit-il d'une vraie diphthérie conjonctivale? la cornée, privée d'une grande partie de ses voies de nutrition, est rapidement attaquée et se sphacèle. Un moule complet de toute la cavité palpébrale sera éliminé et, sans qu'il apparaisse une purulence de quelque durée, la période cicatricielle surviendra, avec la phthisie de l'œil et le rapetissement des culs-de-sac, pouvant aller jusqu'à un véritable symblépliaron.

Ces cas foudroyants ne s'observent, il est vrai, que dans les contrées prédisposées à la diphthérie; il ne s'agit ordinairement chez nous que de formes dans lesquelles le mal n'a pénétré dans la trame conjonctivale qu'à une faible profondeur, et qui présentent, après la phase d'élimination des masses fibrineuses, une période plus ou moins accusée et prolongée de purulence.

Ce qui différencie ces cas imparfaits de diphthérie de la simple purulence, c'est que le danger des complications cornéennes est ici encore plus accusé que dans la vraie ophthalmie purulente, que les altérations survenant du côté de la cornée se soustraient facilement à l'observation, en donnant lieu à la production de facettes qui usent cette membrane, et que, dès que l'infiltration a acquis une certaine profondeur, la guérison ne s'opère qu'avec usure conjonctivale, c'est-à-dire en laissant des cicatrices. N'oublions pas non plus que, dans la diphthérie, la disparition des masses infiUrées s'opère bien moins par absorption que par une véritable élimination, à laqueUe la couche épitliéliale participe, de façon que des parties dépouillées de leur revêtement épithélial et restant en contact, peuvent aisément se souder.

La diphthérie conjonctivale est, comme toutes les autres

formes de diphthérie, l'expression d'une diathèse, mais en outre, elle affecte un caractère infectant local. Il se produit, sous rinfluence d'un état maladif général, et le plus souvent par suite d'une inoculation directe, une maladie infectieuse locale, qui peut, à son tour, amener un empoisonnement de l'organisme tout entier. Le praticien, appelé à soigner des yeux atteints de diphthérie, se trouve placé en face d'un terrible dilemme : d'un côté, il serait indiqué de détruire ce foyer capable d'engendrer une infection générale, de l'autre, on se voit dans l'obligation de s'abstenir de tout moyen violent, puisqu'il importe de conserver autant que possible des parties qui, pour le fonctionnement régulier de l'organe de la vision, sont indispensables.

A-t-on à traiter une véritable diphthérie? il faut tâcher, tout d'abord, par un pansement convenable, de préserver l'œil sain. La méthode recommandée par SneUen, consistant à recouvrir l'œil d'un verre de montre qu'on colle avec du taffetas (ou mieux avec de la baudruche) appliqué à son pourtour, peut être avantageusement employée, s'il est possible d'astreindre le malade à une position horizontale. Mais il faut reconnaître que le bandeau ou pansement préservatif ne saurait souvent garantir l'œil sain de participer à une maladie qui repose plus ou moins sur un état général ; toutefois, comme acquit de conscience, pareille précaution doit être prise, et en y apportant tout le soin possible (lotions des mains dans de l'eau carbolisée), afin de ne pas être soi-même l'auteur d'une contagion.

Qu'on se souvienne qu'il faut s'abstenir des cautérisations et des scarifications; tous ces moyens ne peuvent qu'augmenter la disposition à l'infiltration diphthéritique. Même l'usage du froid ne rencontre pas une application complète dans les cas de diphthérie très-grave. La méthode désinfectante seule peut, dès le début, être mise en œuvre sans la moindre hésitation. Lorsque l'infiltration diphthéritique a pénétré à une grande profondeur, cas dans lequel la cornée ne tarde géné-

ralement pas à se ternir dans l'espace de quelques heures, et à montrer des pertes de substance étendues, on fait môme mieux de renoncer à l'emploi du froid, si puissant dans l'ophthalmie purulente, et de recourir à des fomentations aromatiques chaudes et surtout à des compresses humectées d'eau carbolisée ou d'une solution d'acide salicylique (5 pour 1000).

Ce qui doit nous guider pour le choix à faire entre l'usage des réfrigérants ou l'emploi de la chaleur, c'est moins la constatation du degré d'infiltration fibrineuse, assez difficile à apprécier pour un observateur peu expérimenté, que l'état de purulence de la conjonctive. L'écoulement du pus est en rapport inverse de l'intensité de l'infiltration coagulante et de la persistance des dépôts fîbrineux dans la trame conjonctivale. Plus l'état diphthéritique est accusé, moins il y a pyorrhée; plus la phase d'infiltration fibrineuse tend à sa fin, en même temps que les produits s'éliminent plus abondamment, plus aussi les caractères de l'ophthalmie purulente se dessinent, principalement par l'apparition d'une véritable blennorrhée. Il n'y aurait donc rien de contradictoire dans la conduite du médecin qui, appelé au début de cette terrible maladie, conseillerait d'abord des compresses chaudes, puis voyant la vascularisation de la conjonctive s'opérer et l'œil jeter une certaine quantité de pus, arriverait à diminuer la température des compresses, jusqu'à en venir h l'emploi de la glace.

A-t-on affaire en réalité, et dès le début de la maladie, plutôt à une ophthalmie purulente s'accompagnant d'une certaine raideur des paupières et d'une stase dans la circulation par infiltration fibrineuse légère et peu profonde de la muqueuse? S'agit-il de formes qui flottent entre la diphthérie, le croup et l'ophthalmie purulente? Il est préférable, dans ces cas mal dessinés, de ne pas s'adresser à un moyen peu maniable et môme dangereux, comme l'emploi de la chaleur qui peut provoquer un excès de purulence. On agira alors beaucoup plus sagement * en commençant^ dès le début, par les

compresses glacées, et l'on y sera d'autant plus autorisé que l'absence de complications cornéennes ne contre-indique pas en général l'application énergique du froid.

Nous ne saurions trop vous mettre en garde, dans le traitement de véritables cas de diphthérie, contre l'enqjloi des caustiques qui ne peuvent avoir d'autre action que d'augmenter l'embarras de la circulation dans la conjonctive, et de précipiter l'apparition de redoutables accidents du côté de la cornée.

Le seul moyen dont on puisse ici essayer l'emploi direct sur la muqueuse malade consiste dans un badigeonnage avec une forte solution d'acide salicylique. A cet effet, nous prescrivons S grammes d'acide salicylique pour 50 grammes d'eau distillée, en faisant ajouter à la solution préparée à chaud, la quantité nécessaire de borate de soude pour obtenir la dissolution complète de l'acide. On fait avec précaution une première cautérisation superficielle, suivie d'un lavage rapide pour atténuer la douleur et on renouvelle ces essais, si l'on constate que ces applications ont eu une influence visiljle pour accroître la vascularisation de la conjonctive.

Ce que nous devons surtout avoir en vue par notre traitement, c'est défaire passer le plus promptement possible cette période d'infiltration diphthéritique, si périlleuse pour la cornée, et de nous garantir contre son retour. A-t-on heureusement traversé cette première phase? alors, en présence d'une véritable ophthalmie purulente, on peut beaucoup mieux prévenir les dangers qui pourraient se manifestel" du côté de la cornée. De ce qai précède, il résulte que dans tous les cas où l'infiltration diphthéritique a été assez intense pour envahir en bloc la totalité de la conjonctive et en déterminer une élimination simultanée avec le produit diphthéritique, aucun traitement ne trouve son application, attendu que la période de purulence est ainsi forcément supprimée et que nous ne disposons pas de moyens capables d'empêcher la nécrose de la cornée*

En effet, la stase dans une des principales voies nourricières de cette membrane est alors tellement complète, que l'élimination des couches superficielles de la cornée s'opère en quelque sorte instantanément de façon à laisser le tissu de cette membrane exposé directement à l'action des masses putrides et fermentées qui ne tardent pas à l'altérer et à la détruire. Tout en faisant un emploi réitéré du sulfate d'ésérine, et quoique l'on pratique de larges sclérotomies, ou même que l'on fende par la kératomie des ulcères débutants, on n'arrive pas à une détente de l'œil, attendu que les plaies se ferment et se bouchent presque instantanément par l'infiltration diphthéritique qui les envahit bientôt.

Nous ayons déjà dit que l'on ne peut retirer du sang d'une conjonctive diphthéritique. L'artériotomie même ne peut être employée que lorsqu'il s'agit de cas peu graves, ou bien que l'on est à une période assez éloignée de la phase d'infiltration. Chez des sujets fortement constitués, on peut, dans le but de diminuer la stase de la circulation oculaire, établir un courant dérivatif en produisant un écoulement sanguin continu par l'application successive d'une série de sangsues sur le dos du nez près de l'angle interne. Peu convaincu de l'action salutaire de ces sortes de dérivations, nous les proscrivons absolument chez les enfants chétifs, qui malheureusement sont aussi plus spécialement exposés à cette terrible affection.

Un moyen puissant pour al.)réger la période infectieuse d'infiltration de la conjonctive, c'est de soumettre le malade à l'action du mercure, si toutefois la faiblesse de sa santé ne s'y oppose pas. On fera matin et soir une friction, de préférence aux bras, au cou et à la nuque avec 2 ou 4 grammes d'onguent mercuriel, et l'on prescrira à l'intérieur, toutes les deux heures, une dose d(^ o à 10 centigr. de calomel. En outre, une friction avec l'onguent mercuri(^l belladoné sera encore faite toutes les deux heures sur le front (extrait de belladone 5 grammes, onguent mercuriel 10 grammes). On tâchera, \mY un usage répété de gargarismes au chlorate de potasse

(10 pour 300) et remploi pastilh^s de ce môme sel, de re ■ tarder autant que possible la salivation. Chez les enfants, une seniblal)l(; médication ik; peut être employée qu'avec beaucoup de modération et doit être suspendue dès que des traces indubitabk^s de vascularisation se montnmt.

Le régime du malade réclame une surveillance attentive; tout écart peut être suivi d'une augmentation dans le dépôt diphthéritique ou d'une rechute. Si, à la rigueur, un malade atteint d'ophthalmie purulente peut être traité sans garder le lit, un r(^pos absolu est ici formellement indiqué. C'est dans le traitement de cette redoutable affection, qu'un médecin peut faire preuve d'un véritable tact de praticien, en n'imposant pas à de pauvres victimes de cette terrible maladie des sacrifices inutiles, tout en sauvegardant sa responsabilité par l'exposition d'un pronostic que les faits viendront ratifier.

Heureusement, Messieurs, vous aurez rarement occasion de vous trouver en présence d'une maladie qui laisse si peu de prise à la thérapeutique ; vous la rencontrerez d'autant plus rarement que vous exercerez dans des contrées plus éloignées du nord.

Une affection pour laquelle vous serez par contre fréquem- conjonctivite

-, r ^ -y . n , • phlycténulaire ou

ment appelés a donner \'os sonis, est une iorme de conjonc- pastuiei»sc tivite qui est surtout l'apanage de l'enfance, je veux parler de la conjonctivite j)hlyclénulaire du pustuleuse. Un traitement intelligent de cette maladie très-répandue, vous vaudra la reconnaissance si précieuse des mères de famille, outre que vous aurez la satisfaction d'avoir éloigné de nombre de pauvres enfants, déjà mal partagés par la nature, les accidents dont ils supportent souvent les suites pendant toute la durée de leur existence.

La conjonctivite phlycténulaire se différencie de toutes les inflammations déjà décrites, par sa localisation sur un terrain circonscrit et occupant exclusivement la région péricornéenne et bulbaire. Ce sont de petits exsudats sous-épithéliauv, renfermnnt dans un liquide transparent une petite

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quantité do leucocytes et se présentant alors sous forme de phlyctènes, ou bien ces exsudais se montrent constitués par une quantité notable de globules blancs, mélangés de trèspeu de sérosité, pour constituer de véritables pustules, ou enfin ils ne contiennent pas de mélange appréciable de sérosité, mais semblent formés par un amas de cellules lymphoïdes et donnent ainsi lieu à de petits abcès microscopiques.

Nous distinguons, suivant la nature de cette inflammation circonscrite et encore d'après sa localisation, trois variétés, qui sont : la véritable conjonctivite 'phlyct.énulaire. une forme milialre, et enfin la conjonctivite constituée par de ^x^i^'è pustules .

La première forme, et aussi la plus vulgaire, est celle caractérisée parles phlyctènes conjonctivales. Celles-ci peuvent siéger en nombre variable sur le bord de la cornée, ou à une certaine distance de ce bord, disséminées sur la conjonctive bulbaire. Elles forment des vésicules demi-transparentes, qui occupent la pointe d'un triangle d'injection conjonctivale et sous-conjonctivale (même sclérale, lorsque la vésicule est à cheval sur le bord de la cornée), siégeant dans la couche superficielle et s'éliminant aisément, pour laisser un fond gris jaunâtre, rempli de masses pultacées.

La phlyctène occupe-t-elle franchement la conjonctive bulbaire? Alors elle se nettoie assez rapidement, si^ couvre d'épithélium et guérit, tandis que sur d'autres points, peuvent apparaître de nouvelles phlyctènes. Si l'éruption avait lieu sur le bord de la cornée, elle se serait transformée en une petite ulcération vascularisée qui, sans conq)lication nouvelle, aurait guéri assez rapidenK^nt. Dans un certain nombre de cas pourtant , il paraît se faire sur le même point une succession d'éruptions phlycténulairi^s qui, en soulevant de proche en proche l'épithélium vers le centre d(* la cornée, donne lieu à la forme dite kératite en bandelette ; celle-ci, en se recourbant sur elle-même, peut engendrer une opacité en fer à cheval.

La deuxième variété consiste dans l'apparition simultanée d'une multitude de petites éruptions phlycténulaires, se présentant plutôt comme d(;s abcès microscopiques sur le limbe conjonctival. Tandis que, dans la simple conjonctivite phlycténulaire, le nombre des phlyctènes ne dépasse pas 5 ou 6 à la fois, nous voyons, dans la forme miliaire, tout le limbe conjonctival parsemé d'une multitude d'élevures, se présentant comme des pointes d'épingle, qui déterminent un boursouflement en bandelette.étroite tout autour de lacorné(.', accompagné d'injection périkératique intense, de photophobie et de larmoiement souvent très-abondant. Le cortège des symptômes d'irritation est beaucoup plus accusé dans cette variété que dans la précédente ; mais l'une et l'autre se caractérisent essentiellement par l'absence de sécrétion conjonctivale, ainsi que par le manque de participation de la conjonctive palpébrale aux symptômes inflammatoires, à moins que de nombreuses rechutes n'aient modifié l'aspect primitif de la maladie.

La troisième variété, la plus dangereuse, est la forme pustuleuse, dans laquelle 4 ou 5 larges pustules, n'ayant nullement l'apparence de vésicules, mais bien de véritables boutons jaunâtres, apparaissent à cheval sur le bord de la cornée. Ces boutons s'excorient bientôt, s'entourent du côté de la cornée d'un halo grisâtre et se transforment rapidement en ulcères, qui descendent à pic dans la profondeur du tissu cornéen, en déterminant souvent des perforations sur des points symétriquement opposés (sur la partie inférieure, en dehors et en dedans; sur la moitié externe, en haut et en bas).

Ces trois variétés de conjonctivite ér \piivc peuvent se compliquer d'une apparition de véritables phlyctènes cornéenncs, qui se montrent sur les parties centrales de la cornée sous l'aspect de pointes constituées par l'épithélium que soulèvent un certain nombre de leucocytes. De leur élimination résulte une ulcération peu profonde qui guérit

rapidement Cette kératite phlycténulaire, en se répétant successivement sur divers points, entraîne une vascularisation assez généralisée de la cornée, à laquelle on a donné le nom de paniius scrofideux.

A part cette complication, nous voyons que la véritable forme pustuleuse ou maligne, la dernière variété décrite, s'accompagne facilement d'une inflammation généralisée de la conjonctive, affectant toutes les allures d'une véritable purulence, pour modifier ainsi le caractère distinctif de la conjonctivite phlycténulaire.

Un état qui peut se surajouter aux trois variétés de cette affection si commune consiste dans l'apparition d'une éruption eczémateuse des bords palpébraux ou même des paupières en général. Cette dernière complication est si fréquente chez les enfants à peau délicate, qui fournissent le plus grand contingent à cette affection, qu'on s'est demandé s'il ne s'agirait pas ici d'une continuation de l'éruption eczémateuse de la couche épidermique sur le globe oculaire, ou de l'apparition de pustules d'ecthyma dans cette région. De là le nom herpès cornéen que l'on a tenté d'introduire pour désigner cette affection, mais sans que cette dénomination puisse s'acclimater.

Sans contredit, l'éruption phlycténulaire de la conjonctive dénote, du côté de l'enveloppe oculaire, la même faiblesse de résistance que démontre, pour le tégument externe, la production eczémateuse, mais quoique les symptômes scrofuleux soient souvent observés simultanément avec la conjonctivite phlycténulaire, nous ne pensons pas cependant qu'il y ait relation absolue de cause à effet. Nous ne voyons dans l'apparition simultanée de i^hlyctènes conjonctivales et de l'eczéma qu'un indice d'un manque de résistance du revêtement cutané en général, dont il est fort bon de tenir compte dans les soins à donner aux enfants ainsi affectés. Nous pensons encore qu'une irritation locale provenant d'un air vicié, un manque de propreté de la totalité do l'enveloppe.

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ainsi qu'une nutrition tléfoctucuse sont l(;s causes qui \hitmettent beaucoup mieux d'expliquer l'apparition du mal qu'une Yéritabl(^ diatlièse scrofuleusc et tuberculeuse.

En partant de ce point de vue, on conçoit que dans cette maladie, plus que pour toute autre, les soins hygiéniques doivent particulièrement préoccuper le médecin. Le séjour dans un air pur, les ablutions d'eau salée sur tout le corps, faites au moment du réveil des enfants et suivies d'une friction avec de la flanelle et d'un véritable massage, seront soigneusement recommandés. Un régime roborant, des préparations arsenicales ou ferrugineuses doivent être prescrites dans presque tous les cas.

Pour ce qui concerne le traitement direct des yeux, sauf les cas 011 il existe de graves complications de la cornée, comme il peut arriver dans la forme maligne de conjonctivite pustuleuse, trois règles seront strictement suivies : r user des moyens irritants, 2° renoncer absolument à l'emploi des dérivations, et 3" continuer, même après guérison apparente, le traitement.