MÉTHODES DE RÉDUCTION EN GÉNÉRAL

1° Propulsion digitale;

2" Mouvements de bascule ou de levier, le point d'appui étant pris sur le squelette des régions avoisinant larticulation ou en dehors du blessé ;

3" Les tractions exercées en différents sens sur le levier luxé, par l'opérateur avec ou sans aides, avec des tubes élastiques ou des machines ;

4" Des mouvements de rotation, d'élévation, d'ad- ' duction, d'abduction, de circumduction, imprimés au ; membre ;

o° Le refoulement par petits mouvements de rota- • tion alternatifs semblables, à ceux qu'on imprime à un poinçon qu'on veut faire pénétrer dans un corps résistant.

Mais voyons tout d'abord quels sont les obstacles apportés à la réduction par les os, les capsules, les ligaments et les muscles.

Dans certaines articulations, les saillies ou les dé- ;ipressions correspondantes des os forment un véri- Ltable engrenage. Au coude, par exemple, le bec coronoïdien est quelquefois enfoncé dans la cavité olécranienne de l'humérus. Dans certains cas de luxalion de la mâchoire, l'apophyse coronoïde passe au- :dessous, puis s'accroche au-devant de l'arcade zygomatique (A. Nélaton). Une fracture avec interposition d'un fragment osseux entre les extrémités luxées, un -al irrégulier, des ostéophytes, rendent parfois une .uxation irréductible.

Les travaux de Roser, Weber, Gellé, Busch, Streu- Del, Farabeuf, ont démontré que les capsules et les •igaments peuvent opposer la plus grande résistance i la réduction. Nous reviendrons en détail sur ces )oints, surtout à propos des luxations de la hanche le l'épaule et du pouce. L'interposition capsulairè

ARTICULATIONS. — T. 1 r

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dépendrai L, d'après Michel (de Strasbourg), de la pression at,nnospliéri([ue. Nous ne pouvons pas entrer dans le détail des expériences de M. Michel sur les phalanges ; nous admettrons volontiers cette influence de la pression atmosphérique ; elle nous a paru démontrée dans un cas de luxation sous-acromiale que nous avons observée (Mauclaire) et dans laquelle nous avons noté en avant, au niveau de la cavité glénoïde, une dépression ovale verticalement, comme la cavité de réception de la tête humérale,et qui pouvait contenir presque la pulpe de l'index.

La pression atmosphérique agit donc à notre avis; mais il faut reconnaître que son influence, sauf à la hanche, n'est pas énorme et n'est pas certes le principal obstacle à la réduction. Ce principal obstacle siège dans les ligaments de renforcement qui jouent le r(Me de bandes d'arrêt. Comme nous le verrons plus loin, les os sésamoïdes et leur appareil ligamenteux, les ménisques ont aussi un rôle rendu maintenant bien évident.

Le changement de direction de l'axe de traction d'un muscle, à la mâchoire, par exemple, est une cause d'irréductibilité fréquemment invoquée. Il est évident que les contractions volontaires, spasmodiques et persistantes fixent l'extrémité osseuse dans sa nouvelle position et opposent une résistance considérable à la réduction. Les muscles formeraient parfois des boutonnières contractiles et s'opposant à la réduction : cela a été longtemps admis pour le pouce (étranglement par les deux faisceaux du court fléchisseur du pouce), pour la hanche (étranglement par le muscle pyramidal et l'obturateur interne); mais M. Farabeuf a montré que pour le pouce, c'est surtout dans les modifications de l'appareil ligamenteux

OBSTACLES A LA RÉDUCTIOiV

cl sésanioïdien qu'il faut chercher la cause de l'irnkluclibililc. Pour la hanche, Gellé en 1861 montra que les boutonnières musculaires ont peu d'influence : « Jamais, dit-il, je n'ai trouvé d'irréductibilité quand Tétcit de la m^sîiZe permettait la réduction et quand le procédé choisi était basé sur la connaissance de ce ligament. Plus tard Bigelow, dans son mémoire, et le professeur Farabeuf dans ses coursa l'Ecole Pratique ont pour cette articulation démontré le rôle des faisceaux de renforcement de la capsule. Si cependant, le rôle des boutonnières a perdu de son importance, il n'en est pas moins vrai que la contraction musculaire seule, chez des sujets bien musclés, peut apporter un sérieux obstacle à la réduction. Les Lons résultats de la chloroformisation le prouvent (V. plus loin).

L'interposition des tendons n'a plus grande influence aujourd'hui, sauf peut-être pour le ligament rond (qui est un tendon) et pour le tendon de la longue portion du biceps huméral.

11 faut encore citer, comme obstacle sérieux à la réduction, la transformation fibreuse de ces muscles I péri-articulaires. Mais il s'agit alors de luxations ; anciennes. Dans ces conditions, cette rétraction î pathologique est importante, elle fut niée par Mal- ;.gaigne, admise par Cruveilhier, Barth,etc. Elle est \ également importante, comme nous le verrons, dans I la luxation congénitale de la hanche, non pas qu'ici i.la dégénérescence fibreuse soit nette, mais les 1 muscles se sont adaptés à la situation de la tête '•osseuse déplacée ; aussi pour réduire celle-ci, ils 'i deviennent trop courts et leur élasticité insuffisante. I Disons-le dès maintenant pour ne plus avoir à y rrevenir, non seulement les muscles agissent dans la

7G LUXATIONS TRAUMATIOUIÎS KN GÉNÉRAL

production des luxations, mais encore ils ont un rôle dans la production des déplacements consécutifs; s'ils sont un obstacle à la réduction, parfois cependant ils produisent la réduction spontanément, parfois ils aident ou complètent la réduction, enfin par leur contraction ils peuvent produire la récidive de la luxation; c'est ce que Rigaud (1), Terrillon (2), ont bien exposé et démontré.

Le traitement d'une luxation récente comprend : 1" les manœuvres de réduction, 2° le traitement consécutif, 3" le traitement des accidents et des complications.

Manœuvres de réduction. — La manœuvre classique comprend Yextension, la contre-extension^ la coaptutioa.

V extension est la traction pratiquée sur le membre luxé pour en rétablir la longueur et permettre la coaptation. La direction des tractions à pratiquer est importante à préciser; en efTetHippocrate pratiquait l'extension dans le sens suivant lequel la luxation s'était produite, c'est-à-dire en plaçant, autant que possible, le membre dans la situation où il se trouvait quand la luxation a eu lieu. Le précepte de J.-L Petit est également bon à connaître : « Il faut que tous les muscles soient également tendus et relâcher ceux qui sont trop contractés. » Les préceptes d'A. Paré, Desault,Pott, S. Cooper,Boyer, Gerdy, sont trop complexes pour servir de guide sûr aux praticiens. Pour Malgaigne, « dans laplupart des luxations il y a une attitude dans laquelle les os chevauchent et o ù le niem bre est véritablement raccourci, ce sera une attitude souvent voisine de celle qu'affectait le membre au mo-

(1) Rkjaud, Académie de Médecine, 1876, et GazeUt hebdomadaire. 15 juillet 1881.

(2) Terrillon, Thèse d'agrégation, 1875.

MANœUVHES DE RÉDUCTION 7 7

meiitoùs'estproduille cliocquil'a luxé: or c'est dans cette position, dans laquelle le membre est raccourci, qu'il fautpratiquer l'extension. » C'est le même conseil que donnent Sedillot et Gross.

Tous ces procédés étaient théoriques ou déduits un peu de l'empirisme. Quand les recherches anatomiques furent plus précises, les causes de l'irréductibilité s'éclairèrent d'autant et le rôle des ligaments articulaires et des faisceaux de renforcement devint évident, si bien que la formule générale de l'extension est actuellement la suivante : l'extension et la rotation doivent être pratiquées de manière à soulager les bandes d'arrct, c'est-à-dire les parties restantes de la capsule articulaire.

La confre-fixfension a pour but d'assurer l'immobilité de la région dans laquelle la luxation a eu lieu et d'empêcher les parties voisines decéderaux efforts extensifs. Le poids du corps, ou la résistance du plan sur lequel il est fixé, ou un effort du malade peuvent suffîreà la contre-extension. Le plus souvent c'est avec les mains qu'un aide pratiquera cette contre-extension. Pour la hanche et pour l'épaule on se sert de lacs •ou de serviettes pour mieux faire contre-poids. La direction dans laquelle l'aide contre-extenseur doit tirer, doit être en principe celle de l'axe de la cavité articulaire. Le chirurgien exfenseur, agissant dans le même sens à l'extrémité de l'os luxé, tend à former une ligne droite avec la direction de la contreextension pour ramener l'os déplacé dans sa cavité.

La contre-extension doit aussi prévenir tout mouvement de bascule ou de rotation. L'omoplate et le bassin sont souvent difhciles à maintenir exactement immobiles pendant les tentatives de réduction de la luxation de l'épaule ou de la hanche.