DE LA RÉSECTION

TThiersh, Alberl, Poucet, Schœnbom, Watson, L.sler, (Gould, Thomas, Ânnandale, Ch. Nélaton, Quemi, >Nicoladoni, Kocher, Ricard, etc., apportèrent de «nombreux faits à lappui des bons résultats que ,peut donner Varthrotomie. De plus cette question intéressante fut discutée et bien exposée, en France ..au 2= Congrès de chirurgie de 1886 et encore tout 1 récemment à la Société de chirurgie.

Les indications de ^'intervention sont tirées de U'étude des lésions et dans le cas d'irréductibilité pour Uuxation récente et dans les cas d'irréductibilité pour Iluxation ancienne. Assurément Malgaigne, Astley iCooper, Niell, Lafaurie (dont la thèse est un vérittsible plaidoyer en faveur de la non-intervention), ont .cité des exemples dans lesquels, au bout d'un cer- Itain temps, les mouvements avaient recouvré une 1 étendue suffisante.

Mais à côté de ces rares succès, que de malheureux succombent à des manœuvres dites de douceur ou de force! Que d'invalides, quand la luxation n'a pas été réduite et que l'on a donné aux brides Qbreuses et aux rétractions musculaires le temps de se former 1 Cette néarthrose « providentielle » est bien défectueuse à la hanche.

Mais l'arthrotomie ne saurait être pratiquée dans tous les cas et comme contre-indications, il faut mentionner : 1" la présence d'une néarthrose ou d'une ankylose qui permet au membre une liberté suffisante pour le libre exercice de la profession du malade ; 2° l'âge avancé du malade ; 3° des troubles trophiques prononcés; 4° des lares pathologiques anciennes.

De la résèction. — Avant l'ère antiseptique, les résections faites par Textor en 1823, par Emmet en

9'> OSTÉOTOMIE OU OSTÉOCLASIE

1847 pour des luxations du coudo, par Evans pour une luxation irréductible du pouce, et par d'autres chirurgiens pour diflférentes luxations, avaient attiré à leurs auteurs ce bref, mais sévère jugement de Malgaigne, en I800 : « A aucun prix, je ne voudrais m'y soumettre ; c'est assez dire que je la repousse à cause d(îs accidents causés par la suppuration. »

Peu à peu la pratique de l'arthrotomie aseptique y a ramené les chirurgiens. Lorsqu'au cours d'une arthrotomie la réduction devenait impossible, beaucoup eurent recours en dernier lieu à la résection. C'est ainsi que Volkmann, en 1877, n'hésita pas à ouvrir la hanche dans un cas de luxation iliaque, pour essayer de réduire à ciel ouvert; mais il finit par être obligé de réséquer la tête fémorale. Mac Cormack finit également son intervention par la résection.

M. Ch. Nélaton a eu raison de dire que la résection n'est plus qu'un pis-aller au cours d'une opération d'arthrotomie et qu'elle ne doit plus être faite de propos délibéré. Dans les cas cependant dans lesquels il sera possible de faire une résection modelante^ comme à la hanche, par exemple, l'intervention est indiquée. Mais ta reconstitution de la cavité de réception n'est pas toujours chose facile et les résultats, malgré les brillants succès récents de de M. A. Ricard, peuvent être encore considérés comme aléatoires; cette intervention ne paraît indiquée que si les résultats fonctionnels de la néarthrose sont nuls.

Les luxations irréductibles seront, dans quelques cas, justiciables de Yosféotomie ou de Yostéodasie. A l'épaule, l'ostéotomie du col chirurgical a donné de bons résultats à Mears. Nous verrons que M. Des-

ARTllROTOMIE ET RÉSIÎCTIO.X

près a également conseillé la fracLure du col chirurgical pour remédier à la luxation irréductible de l'épaule. Au coude l'ostéotomie del'olécrâne aété faite avec succès (Pingaud). C'est à la hanche que l'ostéotomie a donné de bons résultats à Verneuil, Bouilly, Mac-Ewen, Wahl, Koch, Jalaguier, etc.

Il n'y a plus évidemment k parler maintenant de l'amputation pour les luxations irréductibles, sans autres complications que l'impotence fonctionnelle.

Dans un excellent article sur les luxations irréductibles, Poinsot (1), en 1883, concluait ainsi :

Au point de vue de l'opportunité de l'intervention opératoire, les luxations irréductibles doivent être divisées en : récentes, intermédiaires et anciennes.

1° L'intervention opératoire directe doit être rejetée dans les luxations rècenles : une exception doit être faite pour la section du tendon d'Achille dans la luxation du cou-de pied et aussi la section des ligaments latéraux dans les luxations du pouce.

2" Dans les luxations intermédiaires, les sections sous-cutanées constituent le premier procédé à employer. L'arthrotomie serait réservée aux cas où la situation vicieuse de l'os exposerait à des accidents de compression, rendant absolue l'impotence du membre et menaçant sa vitalité, comme il arrive dans certaines luxations de l'épaule et du genou et aussi dans les luxations des doigts gênant énormément l'usage de la main.

;i° Pour les luxations anciennes, dans lesquelles les sections sous-cutanées échouent, l'arthrotomie, avec ou sans résection conviendrait pour les articulations ginglymoïdaies comme celles du coude, du genou et

(1) Poinsot, Revue de chirurgie, août 1883.

9« AKTIUIOTOMIK t-T HKSECTION

du cou-de-pied elaussi pour les ar Liculalions des doigts. Pour les autres articulations énarthrodiales (mâchoire, épaule, hanche), l'ostéotomie serait préférable.

Si nous donnons ces conclusions, c'est pour montrer combien la question a marché depuis 1883. La première conclusion est vraie dune façon générale, mais il est des luxations récentes dans lesquelles il faut intervenir. Civel a eu raison, ainsi que je l'ai dit dernièrement à la Société de chirurgie, d'intervenir au vingtième jour pour une luxation du coude.

Pour la deuxième conclusion je ne reviens pas sur les sections sous-cutanées, quant à l'arthrotomie on l'envisageait à tort il y a 10 ans comme répondant à des indications exceptionnelles.

Pour les luxations anciennes, je n'admets pas la préférence de l'auteur pour l'ostéotomie surtout à l'épaule. J'y reviendrai plus loin.

J'admets plus volontiers les conclusions de Perdriat. Avec cet auteur, on peut actuellement conclure de l'arthrotomie pour luxations irréductibles récentes ou anciennes que c'est une opération bémgne. C est la méthode de choix, elle doit être préférée à la tenotomie sous-cutanée, qui est aveugle et dangereuse. Pour les luxations irréductibles récentes, ce n est que si l'arthrotomie est impuissante qu'il faudra avoir recours à la résection. ^

Concluons : dans les luxations anciennes, il laudra donc renouveler d'abord sous le chloroforme les pro cédés de douceur, puis les procédés de force employés avec modération. Après échec de ces divers moyens, il faudra avoir recours à l'arthrotomie, qui devient la méthode de choix s'il n'y a pas de contreindications. ,

Puis, si la réduction ne peut être obtenue a ciel

LUXATIOr^S COMPLIQUÉES

(.uvcrt par l'avlhrotoinie, on l'cra la résccLion, suivie (le la l'cconstiliition du cotyle, si l'on a affaire à une luxation de la hanche, ou la résection pure et simple dans tous les autres cas.

TraîtenienI des Inxatitms compliquées. — Quand la luxation est compliquée de fracture^ de tout temps on a cherché à réduire en même temps les deux lésions. Guy de Chauliac, un des premiers, ne chercha à réduire la luxation qu'après la consolidation de la fracture. Mais Boyer et A. Cooper rejetèrent cette méthode, parce que, suivant eux, elle exposerait à rompre le cal et à reproduire la fracture. Nous discuterons la méthode à suivre surtout à propos des luxations de l'épaule compliquées de fractures de la tète des cols anatomique ou chirurgical de l'humérus.

La question ne se présente plus de la même façon s'il s'agit d'une fracture partielle; celle-ci, en effet, n'empêchera pas le plus souvent la réduction, à moins que le fragment osseux n'aille s'interposer entre les surfaces articulaires. Mais, s'il s'agit d'une tubérosité articulaire, celle-ci se consolide soit par un cal osseux, soit par un càl fibreux. 11 faut placer les fragments osseux dans les meilleures conditions de Coaplation.

Quand la luxation est compliquée de lésions vasculaires, il faut inciser et aller lier les deux bouts du vaisseau rompu. C'est une refile qui ne souffre aucune excejÉion.

Si la luxation est compliquée de compression nerveuse, il se produit ultérieurement des phénomènes de névrite qu'il est difficile de traiter efficacement, il faut bien le reconnaître. Dans les cas où cette névrite serait due à une compression par un cal d'une fracture concomitante, il faudrait inciser les par-

100 LUXATIONS Sl'O.NTANÉES — LUXATIONS CONGÉNITALKS

lies molles, réséquer le cal, ou enlever le fragment osseux compresseur, comme je l'ai vu faire récemment par Périer pour la clavicule et comme l'un de nous l'a fait récemment aussi pour le même os fracturé (1).

Quand la luxation est compliquée de plaie ijénétranle articulaire, dans l'état actuel de la science, il faut réduire et traiter la plaie articulaire antiseptiquement, comme s'il n'y avait pas de luxation. Des débridements nécessaires et variant suivant la variété de lésion, seront faits pour opérer la réduction.

Quant à la résection, elle est exceptionnelle pour les énarthroses; mais, pour certaines extrémités osseuses telles que le coude, elle est parfois nécessaire. L'extraction de l'os luxé, d'un os court tel que l'astragale, est souvent le seul moyen de rendre aux parties une forme sutTisante pour le rétablissement des mouvements.

L'amputation sera la dernière ressource des luxations compliquées; on y aura recours à la dernière extrémité dans ces cas où il y a plutôt broiement articulaire, c'est à-dii-e fracture, lésions vasculaires et nerveuses, etc.

Dans ces dernières années, les luxations récidivantes ont été traitées par la capsulorrhaphie, et, dans quelques cas, par arthrodèse. Ce mode de traitement a de bien grands avantages sur les divers appareils employés jusqu'à maintenant. D'une manière générale, ces opérations nouvelles ne doivent être pratiquées que si les troubles fonctionnels, par leur gravité, justifient toute intervention sanglante.

(1) M.vucLAinK, Fracture esquilleuse de la clavicule, compression du plexus hracliial. Esquillectomie, suture osseuse, guérison. Congrès de chirurgie, 1894.

LI XATIONS SPO.NTANl'^KS - LUXATIONS CONOlîiMTALKS 101

Nous reviendrons plus loin sur celte opération à propos des déformations articulaires acquises.

Traitement des Inxalions spontanées. — Les généralités thérapeutiques seront courtes pour cette variété de luxation. On tentera ici la réduction, s il s'agit d'une luxation survenue au cours d'une hydarthrose aiguë, d'une arthrite suppurée, etc.

S'il s'agit d'une luxation spontanée par contracture ou paralysie musculaire, l'électricité, l'extension continue, l'arthrodèse dans certains cas trouveront leur application et nous discuterons ces méthodes en temps et lieu. Une immobilisation dans une bonne position sera souvent le traitement préventif d'une luxation spontanée consécutive à une lésion des extrémités osseuses ; il faudra traiter celles-ci et pratiquer en même temps l'extension continue. Quand la luxation reste permanente et irréductible, des résections et des ostéotomies rendront parfois la difformité moins marquée et moins gênante. Ce traitement curatif sera étudié plus loin pour chaque articulation.

Le traitement des luxations congénitales sera exposé il propos du traitement des déformations congénitales des articulations.