PROCÉDÉ DE LACOUR-KOCUER

cédé s'explique en ce que les manœuvres qu'il nécessite rompent les adhérences qui s'opposent à la réduction de la tête humérale : ces adhérences en effet offrent une disposition identique, elles sont presque toujours constituées par des brides adhésives entre le bord de la cavité glénoïde et le col antomique de l'humérus, brides qui proviennent de la résistance de l'appareil ligamenteux étendu entre l'apophyse coronoïde et les tubérosités de la tête de l'humérus, cet appareil comparable au ligament en y de Bigelow à la hanche n'est jamais rompu dans les luxations.

Toutefois si le procédé de Kocher est excellent pour surmonter les résistances, il n'est pas sans danger dans les luxations invétérées où le tissu osseux est plus ou moins altéré. Ainsi, dans trois cas la rotation forcée en dehors a provoqué la fracture du corps ou de la tête humérale. Kocher avoue môme que, dans un cas, la tête resta en dedans et le moignon fracturé fut réduit dans la cavité glénoïde, oîi il se forma une pseudarthrose très satisfaisante.

Dans le procédé de Kocher, le mouvement de rotation externe aurait pour effet de ramener la tête humérale en face de la déchirure capsulaire en même temps qu'il entr'ouvre celle-ci, et le mouvement d'élévation relâcherait la lèvre supérieure de la boutonnière et projetterait la tête dans la glénoïde par l'orifice rendu béant et extensible.

Pour le professeur Farabeuf la portion postéroinférieure de la capsule est l'agent principal de la réduction dans le procédé de Kocher : « Le rapprochement du coude laisse en place le pôle supérieur de la tête humérale, pôle où s'attachentles ligaments supérieurs; il porte en dedans notablement le col chirurgical et la partie basse du col anatomique où

1^26 PROCÉDÉ DE LACOUR-KOCflER

s'insère la capsule postérieure intacte ; de là pour cette partie un commencement de distension.

La rotation externe considérable imposée ensuite à l'humérus fait d'abord pivoter sur place le pôle luiméral supérieur (insertion du ligament supérieur), mais elle enroule autour du cylindre humerai l'insertion de la capsule postérieure, qui bientôt se trouve distendue. Alors l'humérus, enchaîné par cette bande fibreuse, se déplace en masse, en roulant en dehors; le sommet céphalique revient sous l'apophyse coracoïde, voire en dehors.

La surface articulaire humérale regarde maintenant en dedans et en avant; le bec coracoïdien est non plus sur le sommet, mais sur la pente du front ou de la tempe de la tête cartilagineuse lisse et glissante.

« L'adduction du coude devant le thorax qui termine la manœuvre, provoque la résistance de la partie inférieure de la capsule postérieure qui ramène enlin la tête en place d'autant plus facilement que le point culminant de l'humérus a déjà franchi le crochet coracoïdien. »

Tel est le mécanisme de la réduction : car « si sur une pièce de luxation expérimentale, on coupe les ligaments supérieurs en conservant la partie capsulaire postérieure, la rotation externe opère facilement la réduction. Si sur une autre pièce de luxation expérimentale on coupe la partie capsulaire postérieure en conservant la supérieure, dans la rotation externe la tête pivote sur place et l'humérus fait un tour entier sans que la luxation se réduise » (Farabeuf;;

Ce sont également les conclusions de M. Hennequin, pour qui « le ligament coraco-huméral tendu sert de point d'appui à l'humérus transformé en le-

PROCÉDÉ DE LACOUR-KOCliER

vier du premier genre dans le mouvement d'adduction, force la tête à se rapprocher du rebord glénoïdien antérieur et convertit la luxation sous-coracoïdienne pure ou postérieure en antérieure. Par conséquent, le procédé de Kocher n'est pas applicable lorsque ce ligament est rompu, à moins de le remplacer par une serviette mise dans l'aisselle et confiée à un aide qui exercera une traction en dehors ; encore faut-il que la luxation soit sous-coracoïdienne primitive ou secondaire. C'est la partie postéro-interne de la capsule qui d'abord par son enroulement autour de l'humé-, rus dans le mouvement de rotation externe du bras (premier temps de Kocher), puis par sa tension exagérée due au mouvement d'élévation du membre en adduction antérieure (troisième temps), constitue le plus puissant agent de réduction ».

Un élève de Kocher, M. Ceppi, a fait subir une légère modification au procédé de son maître; voulant le rendre applicable aux luxations intra-coracoïdiennes que primitivement l'inventeur ne jugeait pas tributaires de sa méthode, il conseille de porter le coude en arrière au lieu d'appliquer le bras contre le tronc selon la ligne axillaire. Comme dans cette variété la tête est située un peu en dedans et en arrière de l'apophyse coracoïde, il était rationnel de porter le coude en arrière, puisque dans le levier du premier genre, les extrémités se meuvent en sens contraire.

Dans le même but, Kocher place un gros tampon de ouate dans l'aisselle, et rapproche de force le coude de la base de la poitrine. Ce moyen ne peut agir qu'en transformant la luxation en sous-coracoïdienne ou en sous-scapulaire. Mais, dit M. Hennequin, pour efl'ectuer cette transformation le procédé de

PROCÉDÉ DE MOTniî

Mothe (élévation du l)ras) est bien plus efficace.

On le voit, les parties intactes de la capsule jouent un grand rôle dans le mécanisme de la réduction. Mais ce n'est pas tout, et il faut y ajouter le relâchement musculaire : car depuis des siècles la traction pure et simpla a réduit des milliers de luxations de l'épaule sans que l'on ait fait intervenir la bande d'arrêt comme agent de réduction, comme dans le procédé de Koclier. 11 n'est pas rare d'ailleurs de voir une luxation récente irréductible après plusieurs tentatives par le procédé de Kocher, se réduire comme par enchantement par le procédé ancien de l'extension et de la contre-extension. Le fait nous est arrivé plusieurs fois, entre autres cas, chez un malade chez lequel la luxation avait récidivé plusieurs fois. Ici, la capsule devait être relâchée, et les ligaments de renforcement ne pouvaient plus jouer leur rôle dans la réduction (Mauclaire).

C'est que les muscles par leur contracture, jouent un rôle dans le maintien de la tête et son déplacement. Rigaud et Terrillon, comme nous l'avons vu précédemment, ont bien mis en relief le rôle du système musculaire dans la production et le maintien des luxations. Plus récemment Hennequin et Ch. Nélaton ont admis le rôle considérable joué par la contracture musculaire dans le maintien dos luxations récentes. Le fait n'est-il pas évident quand la luxation se réduit, bien que les tractions faites horizontalement sur le bras déterminent une tension très marquée des deux lèvres de la déchirure capsulaire? (Ch. Nélaton.)

Procédé de traction en élévation ou procédé de Mothe. — Ce fut Malgaigne qui attira l'attention des chirurgiens sur la méthode des tractions ver-

PROCÉDÉ DE MOTllE

ticales, dont le premier auteur est White, de Manchester, qui l'employa dès 1764 au moyen d'un système de poulies fixées au plafond et qui soulevaient le blessé par le poignet. Mais White ne fixait pas l'omoplate. Ce fut Mothe qui régularisa ce procédé et en fît une méthode toute personnelle.

Ce procédé consiste à élever le bras jusqu'à ce que l'axe de l'humérus prolongé en arrière réponde à peu près à la facette qui termine l'épine de l'omoplate, puis h pratiquer l'extension dans cette attitude élevée en portant le coude en dehors et un peu en arrière; pendant cette manœuvre l'avant-bras est maintenu fléchi. Un aide en même temps pousse l'omoplate de haut en bas pour l'empêcher de suivre le mouvement du bras, ou bien, pour ne pas gêner le chirurgien, tire sur les deux chefs d'une serviette entourant le thorax.

On peut faciliter la réduction soit en exerçant avec les doigts une pression directe dans l'aisselle sur la tête déplacée, soit en imprimant au membre pendant l'extension de légers mouvements de rotation en dedans ou en dehors. Quand la tête est arrivée au niveau de sa cavité de réception, le chirurgien abaisse subitement le bras.

Dans ce procédé de Mothe (1812), il y a un mouvement de rotation en dehors que recommandait déjà Brunus au m" siècle en faisant aussi l'élévation du bras.

C'est encore ce procédé qu'il faudra employer de préférence pour réduire la variété de luxation souscoracoïdienne de Malgaigne (1).

Un résumé, dans la luxation sous-coracoïdienne

(1) Pellien, Thèse Paris, 1878.

loi) LUXATIONS INTRA-CORACOÏDIENNES

c'est au procédé de Lacour-Kocher qu'il faudra avoir recours, sauf chez les malades doués de muscles puissants, auquel cas on pourra utiliser le procédé de l'extension, les tubes élastiques ou mieux encore le chloroforme. Quant au procédé de Mothe, il convient surtout pour la variété suivante.

Fig. 19. — Procédé de Mothe (d'après Anger). — La flèche de gauche indique l'extension, celle de droite la contre-extension.

Dans les luxations en avant, sous-coracoïdienne com- 2}lète ou intr a-cor acoïdienne, la capsule est rompue à sa partie antérieure inférieure et interne. L'extrémité inférieure de la déchirure peut atteindre le niveau de la longue portion du triceps ou dépasser un peu ce point en arrière. Son extrémité supérieure est située au-dessous de la boutonnière capsulaire par laquelle le tendon du muscle sous-scapulaire pénètre dans l'articulation. Presque toujours le ligament sus-glénopréhuméral reste cependant intact (Ch. Nélaton).

PROCÉDÉ DE MOTUE

C'est parce que les insertions postéro-externes de la capsule et des muscles sus-épineux et pelils- ; ronds sont déchirées que la bande d'arrêt en recui lant permet à la tête de se déplacer plus en avant.

La réduction d'une luxation intra-coracoïdienne, j peut être faite par le procédé de l'extension et de la contre-extension soit manuelle, soit avec des tubes

l-Fig. 20. — Extension horizontale (d'après Anger). — Flèches A et B : extension. — Flèche C : contre-extension.

e élastiques. Le procédé de Mothe permettra souvent.

également d'obtenir la réduction de cette variété de i; luxation.

Les luxations intra-coracoïdiennes peuvent être rédduites en deux temps, c'est-à-dire par transformation • primitive de la luxation en variété sous-coracoïidienne. Le procédé de Mothe a l'avantage de n'exi- - gerle concours d'aucun aide, de faire décrire avec une force très faible un arc de cercle de haut en bas et d'amener en avant la tête humérale, qui est

132 LUXATION SOUS-CLAVICULAIRE

amenée dans le creux de l'aisselle où les doigts disposés en crochet et introduits entre son sommet et la paroi thoracique la saisissent et l'empêchent de remonter, tandis que l'autre main abaisse l'humérus. Après cette transformation de la luxation, la réduction sera faite par le procédé de Lacour-Kocher.

Dans la luxation sous-daviculaire la capsule est largement déchirée ainsi que le muscle sous-scapulaire. Les tendons des muscles qui s'insèrent aux tubérositès humérales sont dilacérés ou bien ce sont les tubérosités elles-mêmes qui sont arrachées. La tête n'a plus de bande d'arrêt, elle est folle, dit-on, c'està-dire qu'elle va où le traumatisme la pousse.

Le procédé de réduction à employer ici est le même que pour les intra-coracoïdiennes. Onchercheraparle procédé de Mothe à transformer laluxation en une variété plus proche, c'est-à-dire ensous-coracoïdienne. Puis le procédé de Lacour-Kocher sera employé.

Si l'on voulait pratiquer des tractions, l'intensité de celles-ci peut exiger l'anesthésie.

Une fois la rédaction obtenue, il est inutile d'immobiliser le membre comme on le faisait autrefois : le massage et parfois l'électricité sont nécessaires immédiatement.

Dans les luxations en las, la perforation variable dans son étendue siège à la partie la plus déclive de la capsule articulaire. Le ligament prégléno-soushuméral n'est point déchiré et marque la limite antérieure de la rupture.

Malgré la déchirure capsulaire large, malgré le contact du rebord glénoïdien avec le sillon supérieur du col anatomique, si la violence extérieure ne va pas plus loin, il est rare que le déplacement persiste et que la luxation soit constituée, car la pe-

LUXATION SOUS-GUiNÛÏDIliNNE 133

santeur, en ramenaiil le bras en bas, dégage le Jjoui-relel glénoïdiendu col anatomique et la tête reprend sa place. (Ch. Nélalon.) Mais si le bras exécuLe un mouvement de rotation externe forcée, les insertions supérieures de la capsule, les ligaments coraco-huméraux, le tendon des sus-épineux ou les lubéro-

Fig. 21. — Méthode de Astlcy Cooper pour pratiquer Festension avec le talon dans l'aisselle (d'après Hamilton).

: sites s'arrachent, la tête peut s'abaisser et la luxa- I tion persiste (Malle et Goyrand).

Comme variétés, il faut distinguer ici la variété .•scapulaire (Panas) et la variété costale. Dans les • deux cas le ligament gléno-sous-huméral est con-' ;servé (Farabeuf), il bride la tête et il l'empêche de se Itransformer en sous-coracoïdienne.

Comme variété des luxations en bas il faut encore (Citer la luxation erecta, dans laquelle la tête s'avance Ibeaucoup plus bas au-dessous de la cavité glénoïde- ; aussi le bras est-il dirigé directement en l'air. Dans lia variété sous-tricipitale de Farabeuf la tête humé-

13i LUXATION S0US-GLÉN0ÏDIENNI2

raie descend, puis glisse au-dessous du triceps.

Parmi ces luxations en bas, la sous-glénoïdienne est la plus facile à réduire. Cette réduction parfois est même spontanée, et nous nous rappelons un cas oii le malade réduisit lui-même sa luxation en s'as-

Fig. 22. — Pelote en fer employée par Skey pour remplacer le talon (Hamilton).

seyant sur un tabouret. Le cas d'irréductibilité de L. Thomas (1) quinécessita la résection est donc une exception.

Si cette luxation inférieure est costale, si l'on avait affaire à la luxation erecta, le procédé de Mothe, les

Fit' n — Méthode de Skey pour pratiquer l'extension et la contre-extension à l'aide de mouffles et de la pelote précédente (Hamilton).

tractions manuelles ou élastiques permettront d'obtenir la réduction.

Le procédé de choix pour la réduction de cette variété de luxation, c'est le procédé de Mothe (Picqué, in Thèse de Dasque).

Souvent pour réduire on transforme la luxation en

(1) Thomas, Luxation sous-s/lénoïdienne irréductible : Rev. de Chirurg. 1885, p. 718.

LUXATIONS EN ARRIÈHIÎ d3o

sous-coracoïdienne (Chevalier) (Ij, que l'on réduit ensuite par les procédés ordinaires.

Dans les luxations en arrière^ lorsque la capsule est rompue, la tête sort par une déchirure postérieure qui longe le bord correspondant de la glène et s'étend depuis le bord postérieur du ligament coraco-huméral jusqu'au tendon de la longue portion du triceps.

Dans la variété sous-acromiale, la tête humérale une fois sorlie de la capsule est arrêtée par la portion antérieure de la capsule demeurée intacte. Il existerait une variété de luxation sous-acromiale sans déchirure. capsulaire et expliquant les cas de luxations récidivantes postérieures.

Dans la variété sous-épineuse la tête peut se porter ; assez loin, parce que tous les muscles et ligaments . antérieurs ont perdu leur point d'attache sur elle.

Ces luxations sous-acromiales seront réduites par Ile procédé des pressions directes. Goyrand, Malgaigne :A. Nélaton employait le procédé suivant de propul- •sion directe : Le bras étant légèrement écarté du icorps, A. Nélaton appliquait directement sur la sail- Uie de la tête luxée un fort cachet d'imprimeur bien rrembourré et donnait un coup de marteau sec sur Ile manche du cachet; la tête projetée en avant se 'dégageait de son engrenage sur le rebord glénoïdien. [postérieur et revenait à sa place. A. Richard a con- ^seillé de faire précéder cette pression directe de Il'élévation du membre. M. Panas conseille également l'extension préalable du bras. Roser, Goyrand, '•conseillent en même temps de faire la rotation en ildehors. Lacaussade conseille au contraire la rotation 'en dedans. A. Paré conseillait les tractions en bas.

(1) Chevalier, J. de Méd. Bordeaux, août 1886.

LUXATIONS KN AUUIICRIÎ

Le procédé de réducUon par les Lraclions élastiques peut également être employé. M. Ch. INelaton pense que l'on peut également obtenir la réduction par une traction oblique en bas associée à l'exagéra-

Fi" 24 - Méihûdo de Nalhan-Smilh (contre-extension sur poignet opposé pour immobiliser les omoplates (Hamilton).

tion de la rotation interne, ce qui a pour effet d'amener la petite tubérosité au contact du rebord glénoïdien et de dégager le col anatomique. Dans un cas le professeur Duplay obtint la réduction en iai saut sous le chloroforme des tractions en avant. Hamilton, dans un fait qu'il rapporte, tira sur le bras en dehors et en bas.

rROCÉDli PARTICULIER

Dans un cas de luxation sous-acromiale, voici le procédé que l'un de nous a employé (Mauclaire) La traclion manuelle faite pour fatiguer les muscles ayant échoué, l'opérateur se plaça entre le tronc et le membre blessé. Dans sa main gauche placée derrière son dos, il prit la main du côté de l'épaule luxée, et surTavant-brasdu malade, avant-bras qui lui servait de dossier, il se laissa reposer complètement, même

Fig 25. — Méthode de Mollie modifiée (on place la main sui? le bord supérieur de l'omoplale (Hamilton).

en poussant un peu, et par ce mouvement détermina une traction assez marquée sur le membre. Pendant ce temps l'avant-bras droit de l'opérateur, placé en ^ttielle le long de laface externe de l'humérus, repoussait progressivement celui-ci en dedans. La réduction ne se fit pas attendre longtemps. Ce procédé, peut-être nouveau, de réduction par traction et propulsion combinées nous a paru intéressant à rapporter.

Dans quelques cas la réduction est presque spontanée, c'est-à-dire que la tête rentre en place au premier mouvement imprimé au membre par le chi-

138 LUXATIONS l'OSÏÉHlIÎURES

rurgicn pour commencer les tractions. [A. Cooper, (îuermonprez (1)].

Les luxations sous-épineuses seront réduites i)ar des tractions faites en avant et en bas. Dans un cas, M. Le Dentu (2) a obtenu la réduction par un procédé analogue à celui de Koclier, mais dans lequel, par suite de la position inverse de la tête, les diverses positions données au bras furent une fois le coude rapproché du tronc : 1" la rotation en dedans, 2" l'élévation avec propulsion du bras en arrière, 3° la rotation en dehors. Dans un cas M. Desprès tit faire l'extension et la contre-extension pendant qu'il pressait fortement sur la tête humérale pour la porter en bas et en avant; il fil alors tirer en bas, et, se servant de l'humérus comme d'un levier etde son genou comme point d'appui, il porta fortement la tête humérale en haut et en avant par la pression du genou.

Après la réduction de ces luxations postérieures on pourra, à l'exemple de Richard, maintenir le coude un peu en arrière. Hamilton conseille en outre de placer contre la tète humérale, au-dessous de l'épine de l'omoplate, une compresse graduée qu'on maintient en place à l'aide de plusieurs tours de bande. Dans un cas où la luxation s'était partiellement reproduite le lendemain de la réduction, M. Polaillon (3) fit porter fortement le coude en arrière et l'avant-bras sur la région lombaire, la paume de la main tournée en arrière.

Dans la luxation snpra-gUnoidwnne, ladéchirurecap-

(1) GuF.KMoNPREZ, in Thp8C Alimcd-Milaud de Paris, 1890, et Société anaUmigve de Paris, 1890.

(2) Le Dentu, Gazette -fcs hôpitaux, 20 oct. 1891.

(3) PoLAiLLON, in Observalions de Audain : Tribune iVed. de 1889, p. 331.

TlUITEMENT DES COMPLICATIONS

sulaire est placée en avant et en haut, elle intéresse la partie la plus résistante de la capsule. Dans quelques cas il s'agit donc d'une luxation sous-coracoïdienne transformée par des manœuvres de réduction qui ont agrandi en haut la déchirure capsulaire.

Les tractions directes en bas, avec quelques manœuvres de dégagement, déterminent facilement la réduction.

Traiterneiit des conixilications <le la Inxalion récente. — Les fractures concomitantes del'acromion, de la coracoïde, du col de la glénoïde, des tubérosités humérales ne donnent pas lieu à des considérations particulières. Il n'en n'est plus de même des frac; tures concomitantes de la partie supérieure de l'humérus. Si la fracture humérale siège au niveau du corps de l'humérus, la moitié supérieure de celle-ci pourra encore servir à réduire, sous chloroforme évidemment, pour éviter les douleurs provoquées par les manipulations et les mouvements imprimés au foyer de fracture. C'est là le cas simple, mais il faut envisager le cas fréquent de fracture concomitante du col chirurgical.

Dans un travail récent (1) l'un de nous, complétant le mémoire d'Oger, a pu réunir 102 cas de luxations de l'épaule compliquées de fracture du col chirurgical. Cette étude nous montre que dans 29 cas la réduction immédiate a été suivie de succès par les procédés de refoulement employés seuls ou aidés d'une légère traction. Dans 7 cas la réduction a été obtenue par traction. Dans 9 cas le refoulement n"a déterminé qu'une réduction incomplète. Dans 17 cas la réduction a été impossible. Dans 4 cas la réduction fut suivie d'accidents très graves. Dans 3 cas on

(1) Poirier et Mauclaire, lîevue de chirurc/ie, octobre 1892.

140 FIlACTURli CONCOMlïANÏli

laissa consolider, et la réduclion fut obtenue. Mais dans 7 autres cas cette réduction fut impossible après consolidation de la fracture. Dans G cas, la réduction ayant échoué, on obtint une pseudarthrose au niveau de la fracture humérale. Dans 1 cas on fit l'extraclion delà tête humérale.

On peut d'ailleurs grouper les différents traitements employés en quatre variétés :

1° Méthode de réduction immédiate par refoulement préconisée surtout parle professeur Richet.

2" Méthode dite ancienne dans laquelle on recherche d'abord la consolidation de la fracture, puis on réduit, si possible.

3° Méthode de Riberi ; ici on ne cherche pas à réduire, on fait exécuter de bonne heure des mouvements au bras pour obtenir une pseudarthrose hu mérale.

4" Extraction de la tête quand le refoulement a échoué.

Comme dans les cas de fracture du col analomique avec déplacement cxtra-capsulaire de la tête humérale, il est incontestable que c'estla méthode de refoulement qui doit être choisie en premier lieu. MM. Oger et Berger en ont fait ressortir tous les avantages; mais tandis que A. Richet recommandait de pratiquer le refoulement sans traction, M. Berger conseille au contraire de faire une légère traction pour dégager la tête humérale et la replacer ensuite par des manœuvres de coaptation directe dans la cavité articulaire, si la luxation est de cause directe; ou en poussant la tête vers la partie inférieure de la capsule si la luxation est de cause indirecte. Pour pratiquer ce refoulement on pourrait se munir d'un poinçon qui refoulerait plus facilement la tète luxée

FRACTURl': CONCOMITANTE 1-41

(Duplay). Bref, cette méthode de refoulement aidée d'une traction légère et faite pendant le sommeil chloroformique est évidemment la méthode de choix, mais elle donne parfois des insuccès (voir la statistique de notre mémoire).

La méthode ancienne consistant à laisser consolider la fracture d'abord et à réduire ensuite n'a guère donné que trois succès contre sept insuccès. M. Berger considère cette méthode comme inutile, dangereuse même. « Non seulement la déchirure de la capsule peut être en partie réparée et la cavité articulaire oblitérée en partie aussi par des débris, mais des adhérences solides réunissent le cal au tissu cellulaire, aux ligaments, aux muscles environnants et si, aussitôt après l'accident, il y avait quelques menaces de rupture des nerfs ou des vaissaux contigus au col huméral parles tractions exercées sur cet os, combien ce danger n'est-il pas accru par l'union que ces organes ont inévitablement contractée avec les couches périphériques du cal provisoire ! A une faible chance de réduction, l'on doit opposer la certitude d'un retour inflammatoire causé par les manœuvres nouvelles, la possibilité de lésions surajoutées des tissus avoisinant la fracture, la rupture des nerfs du plexus brachial, de l'artère de la veine axillaireet, sans aller si loin, l'éventualité d'une fracture itérative du col de l'humérus encore imparfaitement consolidé. »

Si pour des raisons quelconques, la consolidation de la fracture était produite et la luxation non réduite, nous préférerions, par une arthrotomie consécutive, essayer alors de réduire la tête humérale, comme nous le discuterons plus loin à propos des luxationsirréductibles de l'épaule. Ce traitement mê-