PLAIE DES VAISSEAUX AXILLAIHES

giier les cas où la Léle est encore en rapport avec le corps de l'os et ceux où elle en est séparée à une plus ou moins grande distance. C'est dans le premier cas surtout qu'il faut intervenir, car alors existent des obstacles insurmontables, et si l'on n'intervient pas par la méthode sanglante, le malade aura bien des chances pour rester infirme.

Dans le deuxième cas, c'est-à-dire lorsque la tête est éloignée de l'extrémité supérieure de l'humérus fracturé. Tripier ne juge pas l'intervention nécessaire ; il préfère dans ce cas avoir recours à la méthode de Riberi.

Quand en même temps que la luxation et que la fracture du col chirurgical, il existe des troubles vasculaires, nous pensons avec Tripier qu'il ne faut jamais se livrer à des manœuvres de réduction. En effet, comme il est très difficile, parfois même impossible de savoir s'il existe une lésion de l'artère ou seulement une simple compression, il est préférable de s'abstenir de toute manœuvre qui dans le cas de déchirure ne pourrait qu'aggraver la situation. C'est dans ce cas qu'il faut intervenir directement; comme on est à peu près certain de réduire, on supprime la cause dans le cas de compression et l'on n'est pas nuisible dans le cas de rupture vasculaire.

D'après son observation de luxation compliquée de I fracture du col chirurgical et de blessure de l'artère ;axillaire, Tripierpense que s"il existait une blessure ïsimplede l'artère, on devrait lier dans la plaie. Cette (manière de faire nous paraît fort sage et bien supéirieure à la ligature de la sous-clavière. Ch. Nélaton fa résumé d'ailleurs, de la façon suivante, la conduite ià tenir dans les cas de luxation simple.

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La blessure de vaisseaux, dans les cas de luxation simple, doit ôLi-e, « non pas comme autrefois la ligature de la sous-clavière par la méthode d'Anel, mais bien l'ouverture du foyer axillaire, la ligature des deux bouts divisés et la réduction de la luxation par impulsion directe sur la tête mise à nu ». La même thérapeutique est applicable quand il existe une fracture du col chirurgical.

La gangrène suivant les circonstances pourra tôt ou tard commander l'amputation ou la désarticulation. Cetle complication vasculaire compliquant la fracture est heureusement assez rare, bien qu'il s'agisse le plus souvent dans ces cas de luxation compliquée de fracture, de vieillards chez lesquels la dégénérescence athéromateuse des artères est fréquente.

Mac Cormac, au Congrès de chirurgie de Paris do 1893, dit avoir fait l'extraction de la tête humérales dans'ces conditions. Craft et Clutton firent de même dans deux cas analogues.

Les lésions nerveuses dans le cas de luxation sont dues le plus souvent à la compression par la têtehumérale. Celle-ci réduite, les troubles nerveux disparaîtront. S'il s'agissait d'une compression nerveuse par le cal d'une fracture compliquant la luxation, une ostéotomie etun désenclavement du nerf seraient nécessaires. La paralysie musculaire circonscrite consécutive à la contusion nerveuse sera traitée par l'élec- Irisation. Le fait est fréquent pour le nerf circonflexe, dont la paralysie entraine l'atrophie du deltoïde [Duplay (1), Vincent (2)].

(1) Di'PLAY, Gazette des hôpitaux, 20 mai 1880.

(2) Vincent, Thèse Paris, 1876-

LUXATIONS ANCIENNES DE l'ÉPAULE

Luxations anciennes de l'épaule.

Pour la plupart des auteurs, ce sont les brides extra-articulaires qui opposent la principale résistance aux tentatives de réduction. Pour M. Ch. Nélaton, il se produit un rétrécissement de la boutonnière capsulaire; celle-ci étrangle la tête humérale, pour ainsi dire. La rétraction ne porte que sur les bords de la déchirure et le reste de la capsule demeure souple Pour faire rentrer la tête déplacée, il faut rompre une > des lèvres de la boutonnière capsulaire qui étrangle le col anatomique.

Pour réduire ces luxations il faudra tout d'abord, ipar des tractions et des mouvements de rotation I brusques, rompre les adhérences de la tête huméirale ou rompre et distendre l'une des lèvres étran- ;glantes de la boutonnière capsulaire. Cela fait, on . emploiera alors franchement les procédés de douceur i celui de Lacour-Kocher, les tractions élastiques ou imanuelles ou le procédé de Mothe. L'anesthésie sera :-souvent nécessaire.

Dans les luxations anciennes de l'épaule datant de :2 à 3 mois on emploie les procédés de force avec Il'appareil de Jarvis ou mieux l'appareil analogue imaisnon semblable, de Hennequin. '

Comme le fait remarquer M. Charles Nélaton il ine s'agit pas de déterminer une traction considérrable, il faut par des mouvements de rotation déterrmmer la distension des lèvres capsulaires qui étran- (.gient la tête humérale.

Tous les procédés employés sont des variantes dès iprocedés classiques où la rotation est employée .'Ainsi pour les intra-coracoïdiennes Schinzinger fait