ARTICULATIONS — T. I

14(» LUXATIONS ANCIENNES DE l'ÉPAULE

une rotation forcée en dehors, suivie d'une rolalicn en dedans pendant qu'un aide appuie sur la tète tiumérale pour l'empêcher de glisser de nouveau sous l'apophyse coracoïde. Dans d'autres cas le même chirurgien tixe l'omoplate, puis il porte le bras dans l'abduction forcée, tandis que les doigts d'un aide engagés sous l'aisselle repoussent la tête dans la cavité glénoïde. On termine par une adduction rapide combinée à la rotation en dedans.

Kroenlein préfère, avec raison, mobiliser la tête luxée par des mouvements de rotation et de flexion et ne tirer qu'après avoir tant soit peu mobilisé cette tête.

M. Desprès a également conseillé ces manœuvres de manipulations préalables; faites en deux séances elles éviteront souvent l'emploi des mounes. Mais il ne faut pas seulement faire des mouvements de rotation de la tète Immérale pour détruire les adliérences, il faut élever le bras et le placer dans la verticale. Dans ce mouvement l'on se sert de l'humérus comme d'un levier de 2^ genre, le point d'appui est pris sur l'acromion, la puissance agit par la mam du chirurgien appliquée sur la partie inférieure du bras près du coude, la résistance à vaincre est autour de

la tête humé raie. ^ ,f,f^ ^■^

On se contentera donc d'une traction de 100 kilogrammes. Pour dégager la tête, on pourra, au moment du déclenchement, attirer avec une serviette 1 extrémité supérieure de l'humérus en haut et en dehors, „u bien en abaissant on pourra mettre un obstacle dans l'aisselle sur lequel les deux tiers inférieurs de l'humérus pèseront comme sur un levier en bascule. , . . - • .

Les luxations, anciennes, variété postérieure, reMs^

LUXATIONS I.WÉTÉRÉES IRRÉDUCTIBLES 147

lent beaucoup aux li-actions. Lepellctier cependaiU réduisit une luxation de 45 jours en faisant tirer par trois aides horizontalement et en deliors, puis opérant la bascule sur son avant-bras. Malgaigne en réduisit une de 4 mois k l'aide d'une traction horizontale portée à 120 kilos, puis d'une forte pression avec le genou pour repousser la tête en avant. Dans un autre cas datant de 5 mois et demi, le même chirurgien fît une traction de 132 kilos, et la pression seule ne suffisant pas, il obtint la réduction par un mouvement de bascule en attirant le coude de bas et en arrière. Sedillot a obtenu une réduction au bout de 380 jours au moyen d'une traction de 150 kilos, suivie d'un mouvement de bascule analogue.

Toutes ces tractions énormes nous paraissent actuellement Lien dangereuses et doivent être remplacées parl'arthrotomie, comme nous l'avons déjà dit plusieurs fois.

L,uxations invétérées irréductibles.

Ici ce ne sontpas seulement les lèvres de laboutonnière qui sont rétractées, mais la totalité de la capsule qui en se fronçant, en se fermant comme une ibourse à coulisse, efface sa cavité de réception au I point de la rendre inaccessible à la tête déplacée !(Ch. Nélaton.)

D'après Lafaurie, après 3 mois, une luxation sous- 'coracoïdienne et sous-glénoïdienne peut être con- •sidérée comme irréductible ; après 2 mois pour les imtra-coracoïdiennes et les sous-claviculaires ; après ■y mois par les sous-épineuses et sous-acromiales.

Ces données sont très vagues et sujettes à caution, puisqu'on a pu réduire des luxations de l'é-

LUXATIONS INVRTÉRÉKS DE l'ÉPAULK 119

paule après 8 ans (!) (Kœnig), et symétriquement des luxations datant de quelques semaines à peine sont restées irréductibles. Nous nous sommes déjà suffisammentexpliqués sur ce point dans les g'énéralités.

De la tciiotoiiiîc pour la réduction des Inxations irréductibles. — Elle fut pratiquée par Weinhod en 1819, puis par Diffenbacli (1839), Simon, Polaillon, D. Mollière, etc.

Voici le procédé employé par M. Polaillon : «Dans un premier temps on fait pénétrer à un centimètre au-dessous du sommet de l'acromion un ténotome pointu, qu'on dirige horizontalement de dehors en dedans jusqu'à la tête humérale.

« Dans un deuxième temps on glisse un long ténotome mousse entre la face antérieure de la tête humérale et le muscle deltoïde, et l'on coupe contre l'os tous les tissus fibreux ; puis on retire un peu l'instrument pour le glisser en arrière de la tête de l'humérus et couper en ce point les tissus fibreux. Cela fait, on peut encore contourner d'un côté à l'autre l'extrémité supérieure de l'humérus eu détruisant la plupart des brides supérieures. Au bout de 2 à 3 jours la plaie cutanée étant cicatrisée, on renouvellera les tractions pendant la chloroformisation, et sj la luxation ne se réduit pas, on peut dire à bon droit qu'elle est au-dessus des ressources de l'art. »

Mollière, au Congrès de Chirurgie de 1886, dit avoir obtenu 7 succèspar la méthode des sections sous-cutanées. Quoiqu'il en soit, nous avons dit plus haut ce qu'il fallait pen.ser de cette méthode, qui doit aujourd'hui laisser le pas à l'arthrotomie ou à la résection.

De rarthrotomle pour la rcdiiciiou des liivations

Irréductibles. — M. Ch. Nélaton a montré que c'est \a partie postérieure de la capsule qui se trouve jetée

130 ARTimOTOMIK

comme un voile sur la cavité glénoïdc et empêche ainsi la réduction. Par l'arthrotomie il faut donc, pour lever cet obstacle postérieur, faire une incision postérieure.

t7i„ 27 - La tète luxée a été vcséquoc après désinsertion de la capsule aux t.ibérositcs liumérales. Cela permet de reconïaSria Vavuo accidentelle q-^'o-^F-t a te^e f placée Iw mitop en avant par le sous-scapulaire, en haut et en aenors

Ch mlTl>'ailé de Chirurgie de Duplay et Reclus).

Cependant Lister, cité par M. Ch. Nélaton, fit dans 4 cas une incision qui partait de la coracoïde et se prolongeait en bas suivant le sillon pectoro-deltoïdien. il décolla la capsule en dedans et en dehors jusqu aux

LUXATIONS INVÉTÉRÉES DE l'ÉPAULE loi

surfaces d'insertion des muscles rolaleurs externes.

M. Ch. Nélaton recommande de faire à un travers de doigt du bord externe de l'acromion une incision

IFig. 28. — La tète luxée est étranglée au niveau du col anatomique par les lèvres de la déchirure capsulaire formant collerette autour d'elle. Le muscle sous-scapulaire divisé au niveau de sa partie moyenne, a son chef externe incliné en dehors. On voit son tendon s'engager dans sa boutonnière capsulaire normale et par cette boutonnière on aperçoit la cavité glénoïdc vide (dessin de Farabcuf in article dé Ch. Nélaton, Traité de Chirurgie de Duplay et Reclus).

lantéro-postérieure de 8 centimètres, qui coupe en (travers le deltoïde, les tendons des muscles sus- 'épineux et sous-épineux et petit-rond.

iM AIlTliUOTOMIK OU RÉSECTION

M. Sévévcanu,au Congrès de Chirurgie de Paris en 1893, dit dans un cas avoir fail une incision transversale postérieure pour faire t'arlhrotomie, cette incision transversale suivie d'une incision verticale antérieure lui fut très commode.

M. Pierre Delbet reproche à la voie postérieure de laisser le chirurgien complètement désarmé quand elle échoue, puisqu'il est impossible de faire franchira la tête le promontoire glénoïdien pour l'amener dans l'incision et le réséquer. Etant donnée la résistance des adhérences antérieures de la tôle, M. Delbet conseille la voie antérieure, c'esl-à-dire une incision inter-pectoro-deltoïdienne qui permet de libérer la tête de ses adhérences et ne lèse aucun muscle. On pourrait aussi employer l'incisim de Langenbeck, comme pour la résection de l'épaule, et qui va plus directement sur la cavité glénoïde.

Quant à la voie axillaire recommandée par Langenbeck pour cette raison que dans l'abduction la tète vient faire saillie sous la peau, elle n'est pas ■ bonne; en effet elle ne permet pas la réduction, elle ne permet pas de voir réellement l'état de la cavité glénoïde, elle n'est pas bien commode pour la réduction de la tête. Bardenhaueret Volkmann, Kuster Thomas (1), furent très gênés par cette incision, e blessèrent des vaisseaux.

Nous nous rappelons également avoir fait par voie axillaire larésection d'une tète humérale fractu rée au niveau du col anatomique et encore en fai' ' partie adhérente àla diaphyse. Aussi, la résection assez difficile, la voie antérieure eût certes été plu commode.

(l) Cités par Pierre Delbet. Archiv. génér. de médecine,

LUXATIONS INVÉTÉRÉES DE l/ÉPAULK 153

En 188:2 Schœnborn (1) employa une incision lalérale, mais l'opération fut longue.

Dans un cas de luxation sous-acromiale datant de trois mois, M. Tillaux (2) se proposa de pratiquer l'opération suivante, si la réduction non sanglante échouait: incision horizontale parallèle à l'acromion, division des fibres du deltoïde à un travers de doigt au-dessous de l'acromion, mise à nu de la tête humérale, incision verticale sur le deltoïde, section des adhérences formées autour de la tête, grattage de la cavité glénoïde, reformalion de sa cavité.

M. Racovianni (3), pour un cas de luxation datant de 103 jours, fit l'opération suivante : 1° section du bec de l'acromion; 2° rabattement du deltoïde; 3° ouverture de l'article ; 4° destruction des adhérences ; réduction. De si grands délabrements ne nous paraissent pas utiles.

Sur 28 arthrotomies on note, d'après P. Delbet, 3 morts, et sur 25 guérisons on trouve :

6 résultats bons, 6 assez bons, 1 cas où la luxation se reproduisait, 4 résultats très médiocres, 1 fracture de l'humérus, 4 résections secondaires, 2 résultats inconnus.

D'après Schede le résultat fonctionnel est cependant encore meilleur après l'arthrotomie suivie de réduction qu'après la résection.

Ainsi que le font remarquer OUier et Pierre Delbet il ne faut pas vouloir réduire à outrance et si les débridements nécessaires pour la réduction sont énormes, il vaut mieux réséquer.

Depuis la statistique précédente de P. Delbet, 6 cas

(1) SciTCEN-nnnN, BerHnerJdinische Wochenschri/'t, 4 décembre 1882,

(2) Tiu.AUx, Clinique in France médicale, 1892 p. 817.

(3) Houmanie médic, mars 1893.