ACCIDKNTS DE LA RÉDUCTION

Flaubert, de A. Guérin, Bolhevell, Smith (1)]. Les fortes tractions méthodiques avec des dynamomètres évitent actuellement, autant que possible, cet accident. Une contre- extension méthodique, c'est-àdire la fixation de l'omoplate, éviterait ces complications, d'après Bonnet.

Les déchirures du tissu cellulaire sous-cutané, des muscles, s'observaient également souvent autrefois (Cas rapportés par Callender). Les fractures du col chirurgical sont chose assez fréquente dans la réduction des luxations de l'épaule chez les vieillards et chez les jeunes sujets dans les cas de luxations invétérées. Elles se produisent surtout quand, par des mouvements de rotation forcée, on veut rompre des adhérences qui fixent depuis quelque temps la tête dans sa nouvelle position. Aussi, chez les individus âgés, la traction pure et simple nous paraît être exceptionnellement un procédé préférable à ceux où la rotation est pratiquée.

En tout cas, quand la fracture existe, qu'elle soit provoquée ou spontanée, le traitement est le même que celui que nous avons étudié plus haut (page 140).

Schœnborn a signalé un cas de fracture concomitante de l'omoplate. Ce fait est bien rare et ne comporte pas de thérapeutique spéciale.

Les ruptures artérielles compliquent parfois la réduction des luxations récentes ou invétérées, et cela assez souvent chez les athéromateux. Kœrle a réuni 48 cas de lésions vasculaires : l'artère entre pour 80 0/0 dans ces cas (2). Cet accident, qui survient surtout dans les cas où la traction a été très violente

(1) Smitii, The Lancet, 6 juillet 1878. , , ^ r-i:

(2) Stimpson, Med. Neic, 1885, p. 653, et Koerte, Arcli. f. Khnische chirttrg., t. XXVII, p. 631.

ACCIDIiNTS DE LA RÉDUCTION 157

el dans ceux où la luxation est assez ancienne, est assez difficile à éviter. Rien ne peut 'le faire prévoir. Quoi qu'il en soil, avant de réduire une luxation, il faudra commencer par examiner le pouls luiniéral pour ne pas allribuer aux tentatives de réduclion une complication survenue au moment même de raccideiil.

Pour traiter cette complication, il faut faire la ligature des deux bouts de l'axillaire rompue (Ch. Nélalon). Cette intervention, actuellement démonlréeutile, modilîera de beaucoup la statistique de Kœvïe qui, sur 36 blessures artérielles, note 26 morts d'hémorrhagie.

Les ruptures veineuses sont beaucoup plus rares, et cette rareté tient peut-être à ce que la veine axillaire, jamais athéromateuse évidemment, est moins tendue que l'artère, plus molle et s'efface plus facilement devant un traumatisme. Si cet accident survenait, il faudrait, comme pour la rupture artérielle, inciser et ber les deux bouts de la veine dans le foyer hémorrhagique, en une ligature veineuse latérale, s'il y a lieu.

Les arrachements nerveux sont exceptionnels. Les cas de Flaubert, de Debruyn sont restés isolés Si on les observait dans un cas de luxation compliquée de plaie, la suture nerveuse est actuellement un traitement rationnel. La névrite par élongalion ou compression est assez fréquente. En explorantla sensibilité de l'épaule avant toute tentative de réduction (Panas, Th. Anger), on saura s'il faut l'attribuer au traumatisme initial ou au chirurgien, remarque utile en pratique. L'électricité faradique fera, après plusieurs séances, reparaître la mobilité des muscles parésiés par suite de cette lésion nerveuse.

La compression des muscles, leur distension, leur contracture de longue durée peut, après la réduction,

LiXATiONS ni':(:iDivANTi';s ni: lkpauliî

ùXvc. suivie pai'ésie musculaire. Le massage, l'électricilé l'oméiliei'onl à ceL accident peu grave.

Luxatioii!^ récidivantes. — Pour comprendre la ihérapculique de celle variété de luxation, rappelons que la récidive a été attribuée : 1" à l'étendue plus grande de la partie antérieure de la capsule articulaire cicatrisée; 2" à la fracture du rei)ord antérieur de la cavité glénoïde ou d'une portion de la sphère Inimérale qui permettrait le glissement et le déplacement de celte dernièi*e sous l'intluence la plus légère (Boyer, Bardenliauer) ; 3" à une largeur anormale de la communication entre la bourse

séreuse du sous-scapulaire et la cavité articulaire : la tète s'échapperait par cet orifice de dimensions exagérées (Roser); A° à rarrachenient (les insertions humérales des muscles sous-épineux et pelils-ronds, d'après Jœssel, cité par M. Ch. Nélalon; 5° à un large décollement capsulo-périostique au-devant de la cavité glénoïde, d'après A. Broca et Hartmann, théorie adoptée également par M. Ch. Nélaton. Celte théorie est celle qui, le plus souvent, est la vraie. C'est elle qui va guider la thérapeutique au point de vue préventif. Quant au point de vue curatif, rappelons que dans ces cas la capsule relâchée ne permet pas facilement la réduction parleprocédé de Lacour-Kocher.

Fiç. 29. — Appareil de Sedillot destiné à contenir une luxalif)n sous-épinoiise récidivante (in Hainilton).

RÉSECTION-CA PSULORR A P 1 1 1

Les appareils, il est vi-ai, donnent de bons résultais assez souvent (Le Fort) (1). Et, cependant, il y a quelques années, les internes de garde voyaient de temps à autre, dans les hôpitaux de Paris, un épileplique de Bicôlre qui, ma]fi,-ré un appareil des plus perleelionnés, venait souvent se l'aire réduire sa luxation, dont il ne comi)tait plus les récidives. Une simple traction sutTisait d'ailleurs; avec un peu d'intelligence, il aurait pu la réduire lui-même en s'allachant les mains à un point fixe. Déjà Hippocrate raconte que quelques-uns de ces malades à luxalions récidivantes de l'épaule, placent le poing dans l'aisselle du côté blessé, puis ils rapprochent du tronc le coude, qu'ils appuient contre un corps résistant.

Avec l'anlisepsie, les interventions sanglantes n'ont pas tardé à être faites. Tout d'abord, Genzmer fit dans deux cas des injections de teinture d'iode pure dans la jointure.

Albert lit la soudure des deux surfaces articulaires par arthrodèse. C'est là, suivant nous, une méthode trop radicale.

La résection de la tèle humérale a été faite par Cramer, Volkmann, Kiister, Lobker, Jœssel, Ch.Nélalon. Ce dernier chirurgien ne fut pas satisfait du résultat qu'il obtint.

L'excision d'une portion de la capsule de façon à la rétrécir est, à notre avis, le meilleur traitement de ces tractions récidivantes. C'est ce que fit Gerster. C'est ce que fit, plus récemment, M. A. Ricard (2), Dans deux cas, ce chirurgien fit une incision de 12 centimètres sur l'interstice pectoro-deltoïdien,

(1) Le Fort, Luxation réciflivantc <lc l'épaule, 72« luxation. A]>\m\cU. {Gazettedes hôpitaux, 1888, 14so|)t.)

(2) IlicAni), Académie de lucilccine, nov. 1892.

160 Ll NATIONS DU COUDE

puis il prolongea ensuite l'extrémité supérieure de l'incision en la coudant à angle aigu de façon à suivre le contour de l'insertion du deltoïde sur la clavicule et l'acromion. Le deltoïde est ensuite rabattu en arrière et en dehors. On soulève le coracobrachial, le bras est mis en rotation forcée en dedans pour coudre la capsule. On passe alors sur toute la hauteur de la paroi antérieure de la capsule trois fils de soie plate, verticalement dirigés en les serrant; on réduit la paroi antérieure de la capsule en un petit moignon. Suture des muscles.

Dans les deux cas, il n'y eut plus de récidive, après cette intervention ingénieuse.

Corri (1) a rapporté récemment un cas analogue. Dans un cas de luxation récidivante, Dubreuil (2) (de Montpellier) fit six injections de ii gouttes chacune avec la solution de chlorure de zinc au 1/10 sur divers points de la partie antéro-supérieure du moignon de l'épaule, au-dessous de l'acromion. Le résultat fut très satisfaisant.

Luxations du coude l'écentes.

Lnxalions en arrière. — C'est la variété la pluS

fréquemment observée. Ce qui gène ici la réduction spontanée, c'est l'engrenage des surfaces articulaires et la contraction musculaire. Or, ce sont là deux obstacles qu'il est assez facile de surmonter. Il faut donc ici faire glisser la coronoïdc d'arrière en avant sur le versant postérieur de la trochlée; en même temps la tête radiale doit descendre et se réappliquer sur le condyle huméral. Pour opérer cette

(1) Conni, informa medica, 189.^, p, 411,

(2) DuimEUiL. Semaine médicale, 23 fév. 1892.

LUXATIONS DU COUDE Ei\ ARRIKRK ICI

manœuvre, il faudra soit lirer, soit presser, soii fléchir, soit étendre, d'où évidemment les quatre, principales méihodes employées : la iraction,\o,pressio7î, la flexion^ Vextension .

Pour la fraction ^ voici comment le chirurgien la

Fig. 30. — Luxation complète en arrière.

pratiquera. Un aide placé vers la téte du malade fera la contre-extension en tirant sur le bras ; le chirurgien placé vers l'extrémité du membre fera une légère rotation en dedans, puis une autre en dehors, et continuera ensuite à tirer directement vers lui en tirant sur la partie inférieure de l'avant-bras et en inclinant celui-ci d'abord en dedans, puis en dehors.

l'UOCÉoi: Dr, choix

Ces petits mouvements de dé(ja(jement ou de rotation légère nous paraissent utiles à conseiller.

La facilité avec laquelle la traction réduit assez souvent les luxations du coude a fait penser que très souvent la jjression serait suffisante pour obtenir cette réduction. En effet, il est facile par la pression de refouler en avant l'olécrâne déplacé. Desault avait souvent recours à, cette méthode. Placé derrière le

Fi;^. 31. — Schéma des manœuvres de réduction dans les luxations du coude en arrière (d'après Anger).

malade, il embrassait la face antérieure du bras fléchi avec ses deux mains croisées en avant et attirait l'humérus en arrière, tandis que ses deux pouces appuyant sur l'olécrâne le poussaient en avant. La traction et la pression combinées constituent donc te procédé de choix.

Dans le procédé do la ^ffexion forcée (procédé de Cooper), on se sert du bras de levier considérable fourni par l'avant-bras pour écarter la coronoïde de la trochlée et permettre le refoulement en avant du

LUXATIONS DU COUDE EN ARRlIiUE

viibilus cl (lu radius. Un corps résisLant, tel qu'un gros morceau de bois arrondi, est placé entre l'humérus et l'avant-bi-as. C'est sur lui que s'appuiera Tavant-bras dans la flexion forcée. Dans ce mouvement (le bascule^ le petit bras de levier représenté par rapoj)liyse olécraniennc et la tête radiale s'écartent des points où ils sont engrenés et une simple impulsion l'aile sur eux réduit la luxation.

Dans le procédé de l'extension forcée (procédé de Pingaud), le chirurgien doit forcer l'extension de l'avant-bras sur le bras, au point de produire une llexion dorsale ; en môme temps, des aides pratiquent l'extension et la contre-extension, le chirurgien chargé de la coaptation n'a plus qu'à propulser l'olécràne.

Zuckerkandl (1) pense que cette hyperextension peut être faite utilement au début d'une tentative de réduction.

Pour lui, les ligaments qui ■vont de l'épicondyle aux os de l'avant-bras sont tendus et •s'opposent à la flexion; en •rompant ces faisceaux par l'hyperextension, on facilite la flexion et partant la réduction.

Dans les cas de réduction datant de quelques jours, voici le procédé conseillé par M. Ch. Nélaton. Le malade étant couché et endormi, le bras est écarté du

(I) ZucKERKANDi,, DetUscke Zeitschrifl f. chir , t. XXVIII, p. 597.

Fig. 32. — Luxation en arnèrc. Rapports des muscles.

16i TIIAIÏEMENT DES COMPLICATIONS

corps et porté dans l'abduction, l'avant-bras en supination est flécbi à angle droit sur le bras. Une alèze nouée sur le tiers inférieur du bras sert à faire la contre-extension, tandis qu'un bracelet extenseur est appliqué au-dessus du poignet. La traction étant ainsi disposée et commencée, le chirurgien se place en arrière du bras, croise ses doigts sur la partie antérieure de l'humérus, qu'il attire en arrière, tandis qu'avec ses pouces il projette l'olécrâne en avant, suivant le procédé de Desault. Pendant la traction, des mouvements alternatifs de pronalion et de supination sufTisent quelquefois à dégager brusquement la coronoïde et à déterminer la réduction. La traction à l'aide des tubes élastiques est fortement recommandée par M. Ch. Nélaton.

M. Desprès (1) conseille de réduire par des tractions le radius avant le cubitus, en pressant avec le genou sur la face externe du ])ras de façon à exagérer le mouvement de latéralité en dehors. Le radius se réduit, on continue la ;traction, puis en pliant vivement l'avant-bras le cubitus se réduit à son tour.

L'articulation du coude étant une articulation ginglymoïdale, les raideurs articulaires sont fréquentes après la réduction. L' immoUlisation après la réduction sera courte et c'est de la précocité des mouvements provoqués et du massage que dépend h rétablissement du fonctionnement de V articulation.

Le traitement des complications est assez difficile quand il s'agit de fractures de l'olécrâne, de l'apophyse coronoïde ou de la tète radiale. Ces extrémités osseuses, en effet, peuvent gêner la réduction, elles peuvent même la rendre impossible et nécessiter

(l)DESPniis, Gazette deshôpitaux, 1890: 30 ocl.

LUXATIONS DU COUDE EN ARRIÈHIi

comme poui" l'épaule Une arthrolomie, voire même une résection. Si la réduction de la fracture et de la luxation a été possible, le moindre mouvement peut déterminer de nouveau la luxation. L'immobilisation dans un appareil plâtré appliqué sous le chloroforme,

Fig. 33. — Réduction d'une luxation du coude avec, le genou placé dans le pli du coude (Hamilton).

s'il y a lieu, est, à notre avis, nécessaire, mais cet appareil sera enlevé dès le quinzième jour, le coude sera mis dans une simple écliarpe pour que le malade fasse quelques petits mouvements spontanés. Des mouvements provoqués et méthodiques seront déterminés par le chirurgien lui-môme, surtout chez lessujets pusillanimes. Malgré toutes ces précautions,