LUXATIONS ANCIENNES DU COUDE

S"il y a subliixation et si les mouvements se sont rétablis presque en totalité, si le malade se déclare satisfaitde l'étendue des mouvements qui lui restent, il n'y a certes pas à intervenir.

L'intervention devra, au contraire, être fortement conseillée par le chirurgien, si le membre est dans la rectitude : la gêne fonctionnelle dans ces condilions n'est pas douteuse, de l'aveu même du malade.

D'autre part, chez les jeunes enfants les néarthroses se développent si facilement que l'âge du sujet devra aussi entrer en ligne de compte. Chez le vieillard, la rapidité avec laquelle les productions fibreuses et osseuses de l'arthrite sèche envahissent la luxation non réduite et même l'articulation rétablie, doivent faire hésiter pour une intervention sanglante.

Quoi qu'il en soit, on devra toujours commencer par les méthodes non sanglantes de réduction ;on emploiera le procédé suivant du professeur Farabeuf, que nous décrivons d'après M. Ch. Nélaton :

1" temps : flexion manuelle et forcée de l'avantbras sur le bras pour rompre les adhérences postérieures; 2^ temps : application d'une traction faite avec les mouQes sur l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras. L'avant-bras sera placé de champ, le radius en dessus, le cubitus en dessous. • Pour immobiliser l'articulation scapulo-humérale, M. Farabeuf place sous le matelas sur lequel est couché le malade, une planche très large, percée de trous. Celle-ci déborde le matelas et le lit, et le bras repose sur elle ; celui-ci est fixé par une série de chevilles enfoncées le long de chacun de ses bords, dans les trous de la planche.

Grâce à cette disposition, les tractions de 50 kilo-

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grammes suffiront. Le eliirurgicn devra allernalivemcnt : 1» ])eser de liaul en bas sur la région externe du coude pour forcer la llexion latérale externe et rompre ainsi les ligaments internes; 2° soulever brusquement et par petits coups secs la région interne pour forcer la (lexion latérale interne et rompre les ligaments externes. Les tractions combinées à la rotation de l'avant-bras finissent par faire descendre les os de l'avant-bras au-dessous de l'épiphyse humérale ; la flexion alors achèvera la réduction.

Grâce à cet excellent procédé, Peyrot, Quénu et Ch. Nélaton ont pu réduire des luxations datant de 158 et de 134 jours.

- Il ne nous paraît pas douteux que ce procédé de Farabeuf doive remplacer les machines de Jarvis, de Collin, de Mathieu, qui peuvent être dangereuses, «nême entre des mains habiles, il faut bien l'avouer. . Il ne faut cependant pas se dissimuler que si des luxations de cinq mois, et "plus, ont été réduites par la méthode de l^arabeuf, il en est qui, beaucoup plus récentes, résisteront même à ce procédé excellent. Tous les sujets ne réagissent pas de la même façon par leurs tissus après une luxation. Chez les uns, les déformations articulaires et péri-articulaires seront lentes à se produire ; chez d'autres, au contraire, même sans qu'il y ait eu fracture mtraarticulaire, des ossifications se produisent rapidement dans les ligaments et sur les surfaces osseuses engrenées, et c'est rapidement une ankylose qu il faut rompre et non plus une néarthrose. Ce fait est des plus nets pour l'articulation du coude. Il faut enfin savoir que celte rédviction tardive ne donne pas toujours des résultats salisfaisants.

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Contre les liixcalions invclérécs, le chirurgien pourra employer : 1° la fmdura ou la section de Volécrâne; 2° îa iêno/omie sous-cutmiée ; 3° Varflirolomie franche ; 4" la rèsecUon ; o° Vosléolomie linéaire ou Irochléiforme.

Une de ces intervenlions sera, le plus souvent, nécessaire : car les cas de néarthroses utiles sont bien rares au coude et les cas rapportés par Velpeau, Malgaigne, Haniillon, Litle sont exceptionnels.

La section de Volécrâne est parfois involontaire dans les manœuvres de réduction. C'est le chirurgien qui la produit et cela est facile, étant donnée l'étroitesse du pédicule de cette saillie osseuse. Elle est jusqu'à un certain point providentielle, aussi a-t-elle été faite de propos délibéré par Blandin. Pour Ollier, c'est un décollement épiphysaire olécranien que l'on produit dans ces conditions chez les jeunes sujets. Cette fracture pratiquée par Dixierosby Trendelenburg, n'est qu'un pis-aller. Aussi Volker ne s'est-il servi de cette méthode que pour mieux pénétrer dans l'article et réduire les luxations, puis il sutura les deux fragments olécraniens. Se basant sur cinq observations personnelles, Monteils (1) considère la rupture pure et simple mais méthodique de l'olécrâne comme un procédé facile, eflicace et sans danger.

La section pure et simple de l'olécrâne favorise les mouvements de flexion; c'est déjà beaucoup pour le malade, mais aujourd'hui on peut espérer faire mieux et cette section doit être seulement temporaire, c'est-à-dire destinée à faire l'ouverture de l'article et l'arthrotomie, pour réduire, si possible.

(1) Mo.NTEiLS, Société de Chimrrjk, 1888, p. 459.

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Les ténofomies sous-cut.amefs employées avec plus ou moins de succès par Liston, Ch. Bell, Maisonneuve, Lewis, Sayre, Wilmart, Ilamillon, doivent être absolument laissées de côté, comme nousl'avons montré dans le chapitre des généralités.

Il faut, dans l'état actuel de la chirurgie, faire l'ouverture large de l'articulation. Ce n'est pas que celle-ci, disons-le dès maintenant, permette à coup sûr la réduction; mais c'est la méthode qui nous paraît cependant la plus rationnelle; car elle permet de voir les lésions et de les traiter avec "le plus de chances possibles de réduction.

La voie suivie par les chirurgiens est la voie postérieure de l'articulation, comme pour les résections. Blumhardt aborda la jointure luxée par deux incisions latérales à droite et à gauche des insertions du triceps. Nicoladoni suivit la même voie ; Ollier se sert des mêmes incisions latérales, mais il ne coupe pas complètement le tendon du triceps. MM. Tillaux, Schwartz ont fait une longue incision postérieure. Décès et Doyen, imitant Bruns et Vœlcher, firent une incision en ï renversé, la branche horizontale s'étendant de l'épicondyle à Fépitrochlee et la branche verticale passant sur le milieu de la face postérieure du triceps. Le tendon de celuici est retroussé; on pénètre ainsi dans la cavité articulaire ; la réduction pratiquée, le tendon est suturé. (Pour le manuel opératoire plus complet voir Ozanam, Thèse Bordeaux, 1892).

L'arthrotomie simple, à moins d'être très précoce, (cas de Civel) est souvent insuffisante pour obtenir la réduction; en lout cas, ses résultats définitifs laissent beaucoup à désirer. Il faut donc le plus souvent recourir à la résecUon.