LES INSTRUMENTS

nelV-ulpas trop s'y fier, non plus qu'à l'abondance de l'hémorragie ou à la résistance éprouvée.

« Aussitôt que l'on soupçonne que l'on approche de la dure-mère, il faut regarder, brosser la rainure, et la sonder. Si, à la première exploration, on constate

que le travail est loin d'être terminé, et ce doit être, on place le curseur limitatif en conséquence, mais toujours avec prudence. En général, à cause de l'inégale épaisseur de tous les points de la rondelle, la section est accomplie d'un côté avant de l'être tout autour. Un peu d'inclinaison du trépan remédie à la chose ; enfin, la rondelle ne tenant plus guère, on

LES OI'ÉIUTIONS SUli \AÙ CHA.NE

l'ébranlé avec un crocheL qui s'adaple au pilon vissé et l'on rompt les dernières libres osseuses. Il faut alors décoller la pièce mobilisée de la dure-mère sous-jacente et, pour ce faire, la soulever légèrement dans tous les sens successivement, jusqu'à ce qu'elle se détache. On nettoie la plaie, on régularise le bord plus ou moins esquilleux de la table interne avec le couteau lenticulaire. »

Fig. 12. — JLinchc de trépliinc (cra])rès Clupaull).

b) La trépliine. Elle se distingue du trépan en ce que le vilebrequin y est remplacé par une poignée perpendiculaire à la tige qui porte la couronne.

Ouest obligé, avec cet instrument, de disposer les dentsde lascie dans deux sens différents pour chaque moitié, puisque, mù par la rotation de la main, il ne peut agir que par rotation d'un demi-cercle dans chaque sens. « En y ajoutant un eiicliquctage Bréguet, la nuiiu peut revenir de la supination à la pronation sans lâcher prise et sans ramener la cou-

LES lASTHUMENTS

ronne sur ses pas » (Farabeuf). Aussi les tréphines actuelles portent-elles les couronnes du trépan ordinaire.

c) Le tome-trépliine de Tauber (1892) permet d'obtenir des rondelles en forme de cône, disposition favorable à la réimplantation; sa couronne est conique.

d) Les trépans exfoliatif et perforatif sont à peu près complètement abandonnés.

e) La tréphine de Zuccaro (de Bari). Le D"* Joseph Zuccaro (de Bari) a présenté récemment au congrès de Rome (1894) une nouvelle tréphine, destinée aux applications de la méthode ostéoplastique. Cet appareil sectionne les parties molles et osseuses en leur laissant un large pédicule : son application est, dit-on, très facile. C'est, d'ailleurs, le premier trépan inventé pour les résections temporaires du crâne.

Tous les instruments que je viens de décrire sont, sous des formes variées, des trépans du premier groupe; celui dont je vais parler maintenant fait partie du second.

f) Trépan de Poulet. Voici la description qu'en donne l'auteur : « A. Paré avait déjà imaginé, pour relever les fragmenls enfoncés, un instrument à troispieds appelé triploïde, qui prenait unpointd'appui extérieur. C'est sur le même principe que nous avons, dès 1878, fait construire par Collin un nouveau trépan qui réalise plusieurs avantages sur l'ancien.

« L'instrumentestdisposé de telle sorte que le point d'appui est pris autour de la couronne ; il se compose de deux parties, l'uae destinée à scier l'os; l'autre, extérieure, prend le point d'appui. La portion

70 LES (IPKHATIONS Sl l! LE CUAM-;

cenLrale — porLion <[lii eoupc — esl une Lige d'acier Icrminée par une couruunc cylindrique dcMilée. Celle lige porle à sa partie supérieure un pas de vis gradué sur lequel se meul un curseur à écrou desliné à servir de poinl. d'arrêt el à limiler le jeu de l'ins- Irumenl. Sur l'exlrémilé de celle tige se monte un

Fig. 13. — Le trépan de Poulel.

manche horizontal comme pour la fréphine. La seconde partie — portion (]ui appuie — se compose de cinq liges métalliques ou d'un cylindre plein qui se terminent en haut et en bas par deux pièces d'acier percées à leur centre. La pièce inférieure, dans laquelle est encastrée nue rondelle de liège destinée à presser sur l'os, est assez largement

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cvidéo poui' hiissoi' passer la l'OuroniK' du Iropan. La liye d'acitu' (pii porte la couronne passe dans la pièce supérieure ; une petite mortaise creusée dans ce conduit permet également le passage d'un point d'arrêt placé sur la tige. Deux poignées s'adaptent à la plale-foi'me supérieure et servent à appuyer fortement rinslrumeiiL sur le crâne. Enfin, un ressort à boudin (jui s'appuie d'une part sur la partie supérieure de la couronne et en haut sur la face inférieure de la plate-forme supérieure, relie entre elles les deux parties de l'instrument.

u Pour se servir de l'instrument, le chirurgien, après l'avoir armé, saisit le cylindre de la main gauche et de la droite tire sur le manche, de manière à faire sortir le point d'arrêt, l'amener audessus de la plate-forme, et le fixe par un mouvement de rotalion. On fait glisser de bas en haut l'épaisseur présumée de la couronne. Le trépan désarmé et ramené dans sa première position est appliqué bien exactement au point où l'on doit pratiquer l'o|)i''rali()o. L'aide appuie sur la poignée qu'il maintien! solidement et perpendiculairement, pendant que le chirurgien se sert du manche comme d'une tré|)hine ou comme d'un tire-bouchon, sans exercer de force, surtout au commencement et à latin. Au lieu de faii'c marcher les dents de la scie de gauche ii droite, sens f)ii elles ont de la peine à mordre la lame vitrée, il est commode en commençant de faire deux ou trois tours de droite à gauche pour tracfir plus facilemenl le premi(U' sillon. L'action du i-essori vient en aide au cli iriii'gion , ce (jui rond l'opération beaucoup moins labui iciis(> (pi'avec le trépan sim|)le ou tréi)liinc. (Jn cstaverli quel'opératiou est terminée, lors(iue les mouvements de rota-

72 LES OPÉRATIONS SUR LE CHANE

lion s'exéculenl sans résistance : il faut alors enlever l'instrumenL, essayer de mobiliser la rondelle avec une spaLule ou, si l'on juge l'adhérence trop grande, desserrer un peu le curseur pour donner un peu de jeu à la couronne.

« Outre l'avantage de la célérité elde la régularité, ajoute M. Poulet, ce trépan en présente un autre qui ne saurait lui être contesté : lorsqu'on juge nécessaire d'agrandir l'ouverture sur un point, après la première application, il suffit de déplacer un peu l'axe de l'instrument : on obtient ainsi des petits croissants aussi minces que [l'on veut, ce qu'on ne peut réaliser avec le trépan à pyramides, qui a toujours besoin d'un point d'appui central et enlève au moins les deux tiers d'une couronne. Il faut en moyenne de dix à douze tours pour enlever une rondelle de trépan . »

B. — Instruments tlestinés à agrantlii* l'orîlîce fait pai* le trépan.

Pour agrandir la perforation, on peut appliquer une série de couronnes de trépan tangentes les unes aux autres, et faire sauter avec une pince coupante les travées osseuses qui restent au niveau des points de rencontre de deux cercles voisins; mais on peut utiliser divers autres procédés.

Nous ne ferons que citer les principaux instruments imaginés à cet effet : ils sont tous bous à des titres divers, et, ù un moment donné, tous susceptibles d'être utiles :

a) La pince coupante emporte-pièce. Elle est excellente pour les crânes minces.

b) Scies à main ou scies à crête de coq.