C. — Incision des parties molles

Toutes les variétés de forme et de direction ont été imaginées pour l'incision des parties molles.

L'incision à branches croisées avec ses variétés en +, en T, en Y, en V, en L, en Z, en X, a réuni pendant longtempslapresque unanimité des suffrages. On tend aujourd'hui à adopter l'incision en fl : c'est l'ancienne incision semi-lunaire de Yelpeau un peu modifiée. Le pédicule du lambeau doit regarder en bas: cela assure mieux la nutrition decelui-ci, caries vaisseaux du cuir chevelu sont dirigés de bas en haut pour la plupart.

Les dimensions de l'incision doivent varier suivant

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les cas; au resl.e, on peut l'agrandir au fur el à mesure que le Lesoin s'en fait senlir. Il faiil essayer de garder dans l'épaisseur du lambeau le périoste accolé aux téguments : pour cela, l'incision doit être assez profonde et le bec de l'instrument doit mordre sur l'os pendant l'entaille du cuir chevelu.

Il faut éviter aussi, autant cjue possible, les gros vaisseaux péricraniens : il y va de la vitalité du lambeau. Mais l'hémostase est, malgré ces précautions, quelquefois assez diiïicile. Bien entendu, les hémorrhagies doivent être arrêtées par le pincement, avec des instruments à forcipressure, de toute l'épaisseur des chairs : cette pratique est bien supérieure au cerclage de la tête avec des liens de caoutchouc, recommandable pourtant en quelque cas.

' !*• — Ouverture du crâne.

a) Choix de l'instrument.

^ L'outillage s'est perfectionné, l'arsenal s'est enrichi. On peut presque dire que chaque chirurgien a son instrumentation; beaucoup d'opérateurs ont modifié pour leur usage tel vieil appareil à qui, demain, le voisin fera subir un nouveau perfectionnement.

Au total, l'ouverture du crâne peut être faite soit avec le trépan et les appareils qui en dérivent , soit avec la gouge et le maillet.

Kœnig et Wolkmann, en Allemagne, ont fait le procès du trépan : il s'échaufl'e trop facilement, disent-ils, produit de la poussière osseuse qui gêne l'opération, et peut blesser le cerveau. D'autre part, Kiister, Berger, TulTier font à la gouge le reproche d amener l'ébranlement cérébral, de pouvoir même,

L'orionATioN 81

lorsqu'on va ;ï la recherche d'un projectile, faire pénétrer celui-ci plus profondément dans la substance cérébrale.

Le trépan ne mérite pas les reproches dont quelques-uns l'accablent; ses principaux défauts sont, il faut bien le dire, les défauts du chirurgien qui l'emploie. Mais si l'on en excepte la tréphine de Zuccaro, trop nouvelle pour être sainement appréciée, il faut bien convenir qu'il n'y a pas de trépan capable d'être facilement utilisé dans les résections temporaires aujourd'hui devenues si fréquentes, b) Peut-on trépaner sur toute la surface du crâne?

Oui. On a bien conseillé, il est vrai, d'éviter le voisinage des sinus qu'on peut d'autant plus facilement blesser que le crâne est plus mince à leur niveau; il vaut mieux, en effet, s'en écarter si la chose est possible, mais on peut trépaner partout quand on sait se rendre maître d'une hémorrhagie.

Le crâne est plus épais chez l'adulte, et la duremère moins adhérente chez lui que chez l'enfant et le vieillard; comme l'a remarqué M. Manouvrier, l'épaisseur des os crâniens estproportionnelle au développement du reste du squelette : ce sont là des documents, qui, le cas échéant, peuvent avoir leur utilité.

c) Ouverture du crâne.

Il y a plusieurs manières d'ouvrir le crâne. Les voici :

1" OuvEKTunE l'AR LE TRÉi'AN. — C'cst la vieille méthode, l^es couronnes dont l'usage est le plus répandu sont celles de 20 et de 10 millimètres ; en règle générale, il vaut mieux se servir de couronnes àpetit diamètre, puisqu'on peut, après coup, agrandir les ouvertures primitives.

2° OuVERTUnE PAR LE CISEAU ET LE MAILLET. — • AvCC

LUS Ol'ÉKATIONS SUR LE CUANE

■la gouge tenue à plat, on enlève d'abord la table externe, puis le diploé; on perfore alors la table interne. Par l'orifice ainsi pratiqué, on décolle la duremère avec une spatule sur laquelle on appuie ensuite la gouge pour continuer à détruire la lame osseuse: le cerveau est ainsi protégé contre les échappades de l'instrument.

3° Ouverture par les scies.

4° Ouverture par les trépoines a comi-as. — Les tréphines à compas, parmi lesquelles figure la tréphine de Zuccaro, sont des imitations perfectionnées du compas d'Ambroise Paré. Une des branches est plongée dans l'os et l'autre décrit autour de la première un cercle de section.

d) Agrandissement de Touverture du crâne.

Pour agrandir l'orifice de la trépanation on peut :

1° Soit détruire, ébrécher de proche en proche le pourtour du trou préalablement creusé dans les parois crâniennes, et, à cet effet, se servir ou bien des gouges et du maillet, ou bien des pinces emporte-pièce.

2» Soit appliquer, tangentielleroent au premier orifice, de nouvelles couronnes de trépan. La pince de Farabeuf est pour cela très commode, sinon indispensable, et donne à l'opérateur une très grande sécurité.

3° Soit creuser, avec le trépan, des orifices secondaires séparés du premier par de petits ponts osseux qu'on fait sauter avec la gouge ou la pince coupante.

4° Soit, à l'aide de différents craniotomes ou de scies, tailler dans les parois crâniennes un véritable lambeau dont on commence et dont on finit la section là où a été appliquée la couronne de trépan.

l'opéiiaïion ^■^

En tous cas, et quel que soit le procédé employé, il faut toujours, autour de la première brèche, décoller avec soin la dure-mère.

e) Traitement de la dure-mère.

La rondelle osseuse enlevée, on examine la duremère dans les cas où on ne trouve pas au-dessus d'elle le corps du délit. Celle-ci est malade, souillée ou saine.

Saine, on l'incise si on veut chercher au delà : pour cela, on la soulève avec des pinces à griffes et on lui fait une petite boutonnière ; puis, on agrandit l'incision avec des ciseaux, soit en taillant un lambeau plus petit que l'orifice osseux et ayant son pédicule du côté du sinus, soit en faisant une incision cruciale, soit en pratiquant une série de sections parallèles. Les vaisseaux sont liés au fur et à mesure qu'ils sont ouverts, à moins que, suivant la méthode de Lampiasi, on ne fasse d'abord une double, ligne de ligatures en masse dans l'intervalle desquelles passe l'incision.

Souillée ou déchiquetée, la dure-mère sera excisée.

Si elle est altérée et envahie par un processus de dégénérescence, le traitement variera suivant les lésions.

En tous cas et de toute façon, aucun liquide antiseptique ne doit, en règle générale, être mis au contact de la substance nerveuse.

f) Traitement du cerveau.

Je montrerai plus loin les caractères que peuvent présenter les différents états de l'encéphale justiciables d'une action chirurgicale directe et comment on doit pratiquer les excisions et les extirpations de la substance cérébrale; mais, dès maintenant, je dois dire que les incisions exploratrices et les ponc-