II. — Fractures du crâne non accompagnées d'accidents

Il n'est pas inutile, avant d'aborder la thérapeutique des fractures du crâne, de rappeler les principaux éléments de leur diagnostic et de leur pronoslic : cela facilitera bciaucoup l'intelligence des diverses indi-

calions aux([uclli's, en ce (iiii les coiicei-iie, le cliinir- ^\en doit ol)éii'.

Les fraclui-es du crâne se divisent, suivant qu'elles sont ou ni)n ex[:)Osées à l'air, en fractures /emée.s ou simples et en ('raclures ouvertes ou comjdiquées .

Le siège de la solution de continuité permet de considérer des fractures de la voû/e et des fractures de la hase; mais les fractures de la base ne sont, dans la majorité des cas, que des fractures par ■irradiation : cela veut dire que le traumatisme dont l'ac- , tion porte sur un point de la voûte, peut produire une fissure qui se prolonge, suivant les lois formulées par Arau, Trélat, Félizet, Braune, Messerer, vers l'étage correspondant de la base. D'où cette conclusion que, même s'il constate des symptômes de fracture de la base, le chirurgien peut être autorisé à intervenir à la voûte.

Au point de vue du degré de la lésion portant sur la voûte, on distingue des fractures iiirompVetcs (fracture isolée de la table interne ou de la table externe) et des fractures complètes avec tous leurs degrés (fêlure, enfoncement, chevauchement, fracture esquilleuse, comminutive).

A. — Eléments du diagnostic

1° Fractures de la voûte

a) Si fracture est ouverte^ la vue et le toucher permetleni d'aflirmer le diagnostic (|nand la table externe est lésée. L'issue du liquidccéj)halo-rachidicn, et, à plus forte raison, celle de la pulpe cérébrale (mtrainent la conviction. Il faut également attacher une grande importance à rhémorrhagie quand il appert que le sang vient de la profondeur et qu'il

130 TKAITEMENT DES MALADIES DE L'aDULTE

s'accumule au fond de la plaie, sous la forme d'une espèce de nappe que soulèvent les batlements du cerveau et qu'influencent les mouvements respiratoires.

b) Si la fracture est fermée^ on doit s'appliquer à reconnaître le déplacement; la recherche de la mobilité anormale et de la crépitation reste, cela va sans dire, ordinairement infructueuse. L'enfoncement est caractéristique ; on ne peut guère confondre avec lui que le bourrelet périphérique d'un hématome du cuir chevelu.

Quant à la fracture isolée de la table interne, on n'est pas à même de la découvrir par l'investigation physique. Stromeyer, imitant Sédillot, propose, il est vrai, de percuter le crâne à l'endroit blessé: le point correspondant à une lacune de la table vitrée donnerait, d'après cet auteur, un son différent de celui que donne le crâne intact. Je ne sais jusqu'à quel point cette exploration est pratique, ni quels bénéfices en peut tirer le diagnostic; j'ai peu de confiance en elle. Mais on peut soupçonner, même en l'absence d'accidents, que la table interne est lésée quand, pour un traumatisme très violent et très localisé, la table externe est à peine déprimée et seulement fracturée sur une petite étendue.

Mais encore, faut-il ne confondre les dépressions et saillies des fractures de la table externe ni avec des sutures normales, ni avec des dépressions ou saillies d'ordre pathologique.

Quant à l'œdème, à l'épanchemenl sanguin, ce sont là des signes qui n'ont rien de spécial aux fractures. La douleur vive que la pression provoque en un point bien localisé a une tout autre importance.

Bien que le diuy nosLic doive rcstei' souvcnLcn suspens, l;i plu[);u'L des chirurgiens proscrivent les incisions exploralrices pratiquées pour le seul contriMe du tliagnoslic.

2° Fractures de la base

Ici, les symptômes sont plus nombreux et plus caractéristif[ues ; mais les notions cliniques ne viennent point au chirurgien, dans l'espèce, de l'exploration de la tracture qui est, pour ainsi dire, inaccessible; c'est bien plutôt par l'examen des symptômes rationnels que l'on arrive à porter un diagnostic.

Voici, en résumé, les signes qui ont quelque valeur :

L'issue de la matière cérébrale par l'oreille, la bouche, le nez, une plaie, est caractéristique, mais exceptionnellement constatée.

L'ecchymose mastoïdienne n'a de valeur que si l'apophyse n'a pas été lésée ; il faut aussi c|ue les modifications de couleur des téguments n'apparaissent que quelques jours après l'accident.

L'ecchymose orbitaire ne doit être prise en considération que si les paupières et la conjonctive sont colorées alors que le front est parfaitement intact (Kœnig) ; l'ecchymose conjonctivale doit précéder l'ecchymose palpébrale inférieure,

L'écoulement sanguin par l'oreille est important quand il est abondant, intermittent, de longue durée, et quand il s'accompagne d'une totale et subite abolition des sensations auditives.

L'hémorrhagie par la bouche et le nez n'a qu'une valeui- bien relative.

L'écoulement de liquide céphalo-rachidien d'abord

132 TRAITEMENT DES MALADIES DE l'aDULTE

Leinlé par lo sang, puis claii', s'il esl abondaiil, continu, et s'il augmente dans les efforts, est un signe de première importance; cetécoulement se fait par l'oreille ou bien par le nez.

Je laisse ici de côté les troubles cérébraux et nerveux, puisque j'ai supposé la fracture exister sans aucun accident ; le facial et le moteur oculaire externe sont fréquemment intéressés par le traumatisme.

En ce qui concerne le siège du traumatisme osseux, voici ce qu'on peut dire :

A la fracture de l'étage antérieur appartient l'ecchymose sous-conjonctivo-palpébrale.

A la fracture de l'étage moyen correspondent l'otorrhagie et l'ec'cliymose mastoïdienne.

Dans la fracture de l'étage postérieur se produit l'ecchymose pharyngée.

B. — Xi'aitement.

1" Fractures de la voûte.

Voici donc une fracture de la voûte : le blessé ne présente aucun symptôme qui sorte du cadre habituel des accidents cérébraux vulgaires : quelle conduite faut-il tenir? La question est délicate et chacun la résout à sa façon. La vérité est qu'il faut établir un départ entre les différents cas qui se présentent; mais, à priori, voici comment le problème, dans son ensemble, peut et doit être posé : pour qu'on ait le devoir, ou, tout au moins, pour qu'on ait le droit d'intervenir dans un cas pareil, deux condilions formelles doivent être remplies par le malade et par l'opération. 1! faut : 1" que l'opération soit sans danger; 2" que la lésion, bénigne en apparence, soit gi-ave par ses suites dans la majeure partie des

cas. Nul doute en ce qui concerne le premier point; c'est sur le second que roule aujourd'hui le débat. Pour les uns, tout enfoncement du crâne expose à des accidents ultérieurs à échéance variable ; on a ainsi observé la folie, l'épilepsie jaksonnienne, des paralysies diverses, sans compter la suppuration tardive du foyer de la fracture ou des méninges. De là, un danger constant de mort ou d'infirmité pour les malades, qui ne peuvent pas encore en être quittes avec leur traumatisme, cinq, dix, quinze ans même après l'accident. De l'avis des autres, le tableau n'est pas si sombre : le cerveau s'habitue fort bien à une compression qui ne porte que sur une petite étendue de sa surface ; la pathologie olfre, chaque jour, de ce fait des exemples frappants sur lesquels Desault insistait autrefois, lorsqu'il faisait à la trépanation le procès que l'on connaît. Alors donc, si les accidents ne sont pas si fréquents qu'on le proclame, de quel droit intervenir? Pourquoi parer un danger qui n'existera peut-être jamais? Et plus tard ne sera-t-il pas toujours temps de pratiquer une trépanation secondaire, quand des troubles ultérieurs — s'ils apparaissent jamais — viendront la justifier? En pareille matière, on peut dire que les uns et les autres ont raison ; c'est surtout une affaire de tempérament chirurgical. Cependant il y a des règles générales à établir, ainsi que nous l'écrivions déjà, Broca et moi, en 1888 ; pour établir ces règles, il faut classer les cas.

1" rractnrc ouvert»» avec ou sans cnroncenienl. —

Soit, par exemple, un enfoncement avec plaie : ici la porte est déjà ouverte à l'infection. Dès lors, que pourrait-on bien alléguer contre l'opération? Elle n'augmente certes pas les chances de conlamination ;

MALADIES DU CRANE C