TRAITEMENT DES MALADIES DE i/aI)LLTE

bien mieux, elle permeL de régulariser la plaie eldcn assurer l'asepsie. TouL milite en faveur de l'inlervenlion. Aussi oiuand, à travers les lésions des parties molles; on peut diagnostiquer un enloncement du crâne, ou seulement une fissure étoilée de la voûte, je pense que l'indication est nelte et qu'il faut opécer; on sail, en effet, qu'à cette fissure étoilée répond presque toujours, sinon toujours, un enfonrement de la lable interne de l'os.

Dût, au reste, cet enfoncement de la lame vitrée ne pas exister, il y aurait encore intérêt à ouvrir le crâne, même en cas de simple fissure, si la plaie semblait infectée, pour prévenir la migration des germes au travers de la solution de continuité : c'est l'opinion d'Albert, de G. Marchant, de Wiseman. C'est aussi la mienne.

11 faut bien reconnaître, cependant, quela clinique inflige quelquefois des démentis à cette règle thérapeutique. Je me rappelle avoir examiné et pansé un malade sur la tête duquel un cheval, qui s'était cabré, était venu appuyer une de ses ferrures antérieures, déterminant ainsi, sur le blessé, une vaste plaie des téguments et un léger enfoncement du crâne. Un de mes maîtres ne fut point d'avis qu'on trépanât, malgré le conseil qu'un de mes collègues et moi nous avions, de prime abord et sans hésitation, donné au patient. La guérison fut rapide. Il y a déjà de cela cinq ans; le malade n'a jamais présenté le moindre trouble.

a» Fracture rei'iiiéc avec dépression. — Soit

nulin tenant une fracture par enfoncement sans plaie extérieure. « Trépanez! » disent Scdillot, E. Bœckel, Pozzi, et aussi Agnew qui, au congrès de Washington, en 1891, a vivement combattu l'abs-

FRACl'URES HE LA VOUTE SANS ACCIOENTS 135

tonliou el conseillé d'()[)érei- dans Ions les cas d'enfoiicemcnl, si niinimcMiuc soit celui-ci. «Trépanez » ! disent encore Keen et Cliiene qui ont l'ormulé des conclusions analogues à celles d'Agnew. « Laissez les choses en l'état, » répondent, au contraire, MM. Tillaux, Le Fort, Berger, G. Marchant, qui attendent, pour intervenir, l'explosion des accidents encéphaliques, et aussi Kœnig qui, redoutant, après l'opération, l'infeclion ultérieure, pense que, même sous le règne de l'antisepsie, il n'est pas d'intervention qui vaille un tégument intact. Kœnig n'est pas, à mon avis, dans le vrai. Sans doute la grosse affaire, dans une fracture de la voûte, c'est la plaie des téguments et non pas l'enfoncement; sans doute encore, l'abstention peut, à quelques-uns, apparaître, en règle générale, commandée par la fréquence de la guérison spontanée. Mais, en ce qui me concerne, je suis plus influencé par la crainte de l'épilepsie ou des paralysies traumatiques que par la prétendue gravité de la trépanation et je me déclare partisan de l'intervention active.

3" Fracture sans plaie, sans enfoncement et sans flssnre apparents. — Pour ce qui regarde les enfoncements crâniens limités à la table interne, enfoncements que ne permet de diagnostiquer ni l'existence d'une plaie, ni la constatation d'une fêlure de la table externe, le problème devient autrement délicat. On sait, en effet, ([iie ])arfois la lame vitrée seule se brise, envoyant ses esquilles dans les méninges et dans la sidDstancc cérébrale. Sédillot, ])artisan delà trépanation immédiate en pareille occasion, s'est longiii'nH'nl occupé des symptômes qui, selon lui, pouvaient permettre de poser un diagnostic précis. On a parlé de bruit de pot Télé ; on a dit (|ue l'aus-

1 3G TRAITEMENT DES MALADIES DE l'aDULTE

culLaLion du crâne révélait des bruils de frottemenl. Rien de tout cela n'est solidement établi, et je pense que la trépanation n'est nullement justifiée par un enfoncement purement hypothétique de la table interne, sans lésion de la table externe. Que cette lésion existe, cela n'est aujourd'hui pas douteux; mais nous ne connaissons encore aucun signe, hors les symptômes cérébraux localisés, qui nous permette de la diagnostiquer. L'intervention n'est et ne peut donc être légitimée que par des troubles parfaitement déterminés du fonctionnement cérébral ; or je suppose précisément ici le cas où ces troubles n'existent pas.

2° Fractures de la base.

•1° Fraclnres ouvertes dans une cavité voisine. —

Les fractures de la base sont presque toujours, on le sait, des fractures ouvertes; elles communiquent avec les fosses nasales ou l'oreille moyenne. Il importe donc, avant tout, d'assurer, dans la mesure du possible, l'asepsie des cavités nasales, de la caisse, du pharynx et de la trompe.

Pour la trompe et la caisse, la chose n'est pas facile, et ce serait un leurre de faire fonds sur la désinfection parfaite de ces régions profondes et cachées. Pour les cavités nasales, le pharynx et le conduit auditif externe, il importe d'y pratiquer des irrigations antiseptiques abondantes et répétées; entre temps, on doit aussi les bourrer de gaze naphtolée. On évitera ainsi, dans certains cas, l'infection du foyer de la fracture.

Mais ne peut-on pas aller plus loin et le chirurgien est-il pareillement désarmé, en pareille occurrence, qu'il doive, pour préserver ses malades du danger

FRACTURES DE LA BASE lot

qui les guette, se contenter de ces moyens si imparl'aits et si incertains?

Dans ces dernières années, on a précisément essayé d aljorder la fracture cl de lui faire subir un traitement plus direct. Chipault, qui a relevé les observations publiées à cet égard, lire de l'étude des interventions que ses lectures lui ont fait connaître les conclusions suivantes : « Les faits précédents et ceux analogues autorisent, croyons-nous, à comprendre comme suit l'intervention directe dans les fractures de la base :

« Quelle que soit la région où l'on opère, incision en U pour la même raison et avec les mêmes détails de technique que nous avons indiqués à propos des fractures de la voûte.

« Puis, lors de fracture de l'éty.ge antérieur, ouvrir Ifi crâne soit au-dessus de la glabelle, ce qui, mène sur la lame criblée de l'ethmoïde et la partie médiane de l'étage ; soit au-dessus du rebord orbitaire, sans le détruire, ce qui conduit directement sur la voûte de l'orbite; soit à 1 centimètre au-dessus et 1 centimètre en arrière de l'angle orbito-temporal, ce qui conduit encore sur cette voûte, mais plus en arrière, au niveau de la petite aile du sphénoïde. Lors de fracture de la fosse moyenne, ouvrir à 1 centimètre au-dessus et 2 centimètres en avant du méat, en désinsérantou réclinant, au besoin, le muscle temporal, et même en sectionnant, à ses extrémités, l'arcade zygomalique pour permettre l'abaissement plus complet (lu lambeau de parties molles et se donner plus de jour. Lors de fracture de l'occipital, ouvrir de préférence sur le milieu de la ligne qui va du sommet de la mastoïde à l'iniou, ou, si c'est nécessaire, plus bas et plus avant jusqu'au rebord du trou occi-

138 THAITliMEiNT DKS MALADTliS DE l'aDULTE

pilai et jusqu'à la ligue Irausversale joignant le bord postérieur des condyles occipitaux au bord postérieur de la mastoïde ; on se rappellera qu'en avant de cette lig-ne se trouve une zone inabordable, la zone carolido-jugulaire.

ce La résection crânienne sera commencée au ciseau et au maillet, puis agrandie à lapince emporte-pièce. « On manœuvrera avec beaucoup de précautions, en n'oubliant pas qu'on agit sur les parties les plus minces de la partie crânienne, réduite souvent, au niveau des fosses cérébelleuses ou de la région temporale, à l'épaisseur d'une feuille de papier.

« Ciseau et pince sont, du reste, bien supérieurs en ces points au trépan, difficile à appliquer, ne pouvant souvent pas sectionner la moitié inféro-interne de la rondelle au niveau des régions occipitale et zygomatique, exigeant sur les sinus frontaux l'application de deux couronnes de diamètre diiïérent, la première pour leur paroi antérieure, la seconde pour la postérieure et de diamètre nécessairement très petit. ■ « L'ouverture crânienne doit être grande : elle doit permettre d'explorer, suivant les cas, la fosse antérieure jusqu'au rebord des petites ailes du sphénoïde, ou la fosse moyenne jusqu'à la fente sphénoïdale en avant, jusqu'à la crête du rocher enarrière, jusqu'à la carotide en dedans, ou enlin la fosse postérieure jusqu'au sinus latéral et aux rebords du trou occipital. Il est, du reste, difficile de passer d une de ces aires chirurgicales à l'autre, limitées qu'elles sont par des adhérences dure-mériennes très solides et par des sinus plus ou moins volumineux.

« Sur la voûte orbilaire, dans les fosses cérébelleuses, la dure-mère se laisse décoller sans peine. A l'étage moyen, elle adhère davantage, surtout au

FUACTUHKS DK LA liASE

niveau ilu trou sphéno-i'ijinoux. On jiourra cepenclaul saus cIToii la délacher el la soulever à l'aide d'un large écarleur. Pour l'acililer celle manœuvre, nous avons l'ail conslruirc par M. Collin un écarleur spécial de l'orme correspondanlc à celle de l'étage moyen du plancher. Gel écarleur ne comprime poinl le cerveau, forme réllecteur par sa face inférieure et permet de voir clair au fond de la plaie opératoire.

« Sauf, bien entendu, dans les cas où, la dure-mère étant déchirée, les espaces extra- et intra-duraux communiquent largement entre eux, on doit faire le nettoyage et l'antisepsie de la plaie opératoire en deux temps : un premier temps exlra-dural, avant ouverture de la dure-mère, temps pendant lequel on suit le trait de fracture, enlève les caillots qui le recouvrent et emploie les antiseptiques les plus énergiques pour détruire les agents infectieux qui ont pu déjà envahir le foyer; un second temps intradural où l'on se servira beaucoup plus prudemment d'antiseptiques faibles, ne lésant pas le tissu cérébral, souvent dénudé et dilacéré.

<( Le drainage doit être, lui aussi, divisé en drainage intradural et drainage exlradural. Le drainage intradural sera discret, fait après fermeture aussi complète que possible de la dure-mère, à l'aide d'un faisceau de catgut, bien préférable à Tos décalcifiéet au caoutchouc, beaucoup tro]) durs, et aux crins de cheval, diiïicilesà introduire et porteurs de pointes singulièrement offensantes. Le drainage exlradural sera fait à la gaze iodoformée ou sublimée, qui, non seulement draineront, mais encore s'opposeront à l'infection du foyiM- par le trait de fracture. Aussi devra-t-on en recouvrir celui-ci complètement. Au besoin même, on étalera une nappt^ épaisse et large

liO THAITIOMENT DES MALADIES DE î/aDULTE

de gaze sur louLc la fosse explorée. On peut, dil Collins Warren, imaginer des cas où il deviendrait logique de trépaner les deux écailles temporales pour pouvoir drainer complètement l'étage moyen ».

Cette intervention directe du chirurgien sur la fracture a un double but : 1° désinfecter le foyer; 2° extraire les caillots qui, autour delà fracture, ont pu se former soit en dehors soit en dedans de la dure-mère.

Il est impossible, à l'heure qu'il est, de prévoir l'avenir qui est réservé à la trépanation dans ces cas de fracture de la base du crâne communiquant avec les cavités naturelles de la face. 11 faut bien dire qu'on est fortement poussé à l'opération par la connaissance des accidents auxquels sont soumis, dans la grande majorité des cas, les blessés; quand, en effet, ceux-ci ne succombent pas dans les vingtquatre ou quarante-huit premières heures, emportés parleshock et la commotion cérébrale, on voit, ordinairement, après une huitaine de jours, apparaître et se dérouler tous les symptômes d'une méningoencéphalite mortelle: les os sont infectés et, autour d'eux qui suppurent, les enveloppes du cerveau sont envahiesparlesorganismesvenusdes cavités voisines.

Certes, la désinfection de ces cavités telle qu'on la pratique aujourd'hui a atténué, dans une certaine mesure, la gravité du pronostic qui s'attachait, il y a quelques années encore, aux fractures de la base du crâne ; mais ce pronostic reste, encore et malgré tout, très sévère, pour la double raison que voici : d'une part, ainsi que je le disais plus haut, il est très difiicile ou impossible de stériliser le pharynx, les fosses nasales, la trompe d'Eustache, l'oreille moyenne et, d'autre partjle chirurgien arrive souvent

KliACTURliS Dli LA HASE

trop tai-d pour que les mesures préventives, si bien qu'elles soient prises, aient des cluances sérieuses de succès.

Mais, quels que soient les dangers courus par les malades et quelque séduisante qu'apparaisse, à priori, la trépanation, elle me paraît d'autant moins justifiée par les quelques observations publiées jusqu'à ce jour il l'étranger, que l'opération n'a ordinairement pas sutTi à enrayer les phénomènes infectieux et qu'elle n'a fourni d'heureux résultats que dans les cas où elle a été pratiquée avant l'apparition de ces phénomènes, comme méthode préventive, dans de telles conditions qu'on ne sait vraiment pas si c'est des simples efforts de la nature ou bien de Tintervention du chirurgien qu'est venue la guérison.

Si bien qu'aujourd'hui le problème doit être ainsi posé : un malade atteint d'une fracture de la base du crâne est présenté au chirurgien; celui-ci doit-il faire de suite la trépanation préventive (la seule qui jusqu'à ce jour ait donné quelques succès, succès qu'on aurait, au reste, peut-être obtenus sans elle), ou simplement nettoyer de son mieux et stériliser dans la mesure du possible les cavités voisines? Peutêtre l'avenir est-il à l'intervention radicale. Pour le présent, il me parait sage de s'abstenir. C'est, tout au moins, la conduile qui s'impose à la grande majorité des médecins. Il est entendu, d'ailleurs, que cette critique ne vise en rien les fractures isolées, partielles de la base du crâne (fractures de l'apophyse mastoïde; fractures du sinus frontal) pour lesquelles se présente tout naturellement à l'esprit la nécessité d'une action chirurgicale hâtive : catbétérisme ou ouverture du sinus, nettoyage et lam-

ÏHAITEMKNT DES MALADIES DE l'aDL'I/I'E

ponnenicnl, de sa cavité, régiilarisalion de la fracturc, extraction des esquilles, désinfection du conduit auditif, etc.

m. — Fractures du crâne accompagnées d'accidents.

Los accidents qu'on peut observer à la suite des fractures du crâne sont de quatre espèces différentes. Les premiers sont, pour ainsi dire, contemporains du traumatisme et sont d'ordre mécanique : ils sont produits par la commotion et la contusion cérébrales. Les seconds suivent le traumatisme de près: il s'agit ici de tumeurs formées sous les téguments par des épanchement,s extra-craniens, ou bien de la compression exercée sur le cerveau par une hémorrhagie intra-cranienue. Les troisièmes apparaissent quelques jours plus lard et sont de nature infectieuse. Les quatrièmes, enlin, se montrent tardi- A^ement, plnsieurs mois ou plusieurs années après le traumatisme et consistent en troubles variés des fonctions cérébrales : ils sont d'ordre cicatriciel.

A.. — S>e8 accidents i>i*iiiiiti i's.

Les accidents primitifs qu'on peut observer à la suite d'une fracture du crâne sont de deux sortes : les uns consistent en troubles cérébraux à manifestations diffuses, les autres en troubles cérébraux à manifestations localisées. Les premiers sont surtout le propre de la commotion; les seconds, la conséquence de la compression. En présence des uns ou des autres le chirurgien doit tenir une conduite; ditférente.

l UACTUHES DE LA VOUTE ACCOMPAGNÉES d'aCCIDENTS 113