II. — Des abcès intra-cranîens

A. — Un mot d'histoire. — La mise à nu, la ponc tion, l'incision, l'excision même du cerveau sont possibles; la chirurgie est autorisée, aujourd'hui, à mettre en œuvre, ici comme ailleurs, le vieil adage : « Uhi pus, iUevcmia », pendant bien longtemps resté lettre morte pour lacavité crânienne. Tout n'est point jugé, sans doute, et bien des progrès restent encore à accomplir, en diagnostic surtout. La solution du problème, cependant, commence à se dégager : à preuve le bon mémoire inséré, il y a quelques années, par von Bergmann dans les Archives de Langen^ ôef^"(1888).

Je viens de dire que l'évacuation des abcès du cerveau est une opération moderne ; cela n'est pas tout à fait exact, car déjà Quesnay, Lapeyronie conseillaient de la pratiquer. Ils n'osaient cependant inciser ni la dure-mère ni le cerveau, comme le fit, au début de ce siècle, Dupuytren qui, aidé par le hasard, tomba dans un foyer purulent, mais dont l'exemple no fut pas suivi, sans doute parce que les chirurgiens, dépourvus de toute méthode scientifique d'orientation, ne savfiient comment se diriger pour atteindre la collection morbide. On se bornait donc à trépaner, au bout de quelques semaines, au niveau d'un foytu- de fi'acture où apparaissait la suppuration. C'est nn fait heureux de ce g(mre, t;ommuniqué par Paul Bi'oca à la Société de chirurgie, en 1860, qui fut l(! point de départ d'une discussion importante! et d'une sorte de réhabilitation de celte

166 MALADIliS 1)K l'aDULTK

sorte de trépanation secondaire; mais la découverte des lésions encéphaliques restait livrée aux hasards des rapports plus ou moins intimes de ces lésions avec le siège de la fracture qui, je le répète, était le seul guide du chirurgien.

Au reste, ainsi que je le disais, la crainte de la méningo-encéphalite arrêtait presque toujours le bistouri quand on se trouvait en face de la duremère, crainte d'autant plus justifiée, d'ailleurs, qu'elle n'était point compensée par la certitude de trouver un abcès sous-jacent.

Aussi la trépanation n'eut-elle vraiment son jour de triomphe qu'au moment où Broca édifia la doctrine des localisations cérébrales et où, quelques années plus tard, la pratique de l'antisepsie vint diminuer dans d'incroyables proportions la mortalité opératoire.

Rose, il y a quelques années, contestait encore, au nom de l'anatomie pathologique, que les abcès cérébraux fussent justiciables de l'intervention chirurgicale, entourés qu'ils sont, disait-il, d'une large zone ramollie qui continue à s'étendre malgré l'issue du pus. Cela n'est vrai que pour les abcès aigus; ceux-ci sont superficiels, mais ordinairement très étendus, et leur histoire se confond presque toujours avec celle de la méningo-encéphalite diffuse contre laquelle il n'y a, jusqu'à présent, pas grand'chose à faire. Mais les abcès à développement lent et progressif sont, au moinspour un certain lapsde temps, presque tous enkystés par une membrane fort nette; celle-ci est insuffisante, à la vérité, pour limiter l'accroissement de la poche qui tend, au contraire, à s'agrandir peu à peu et finit presque toujours, en se crevant dans les ventricules ou sous les méninges,

TRAITEMliNT UKS AUCÉS IM'UA-CRAMENS

[)ar causer la inorl au milieu d'accidents bi'usques, à moins que ne se produise au préalable une évacuation spontanée du pus par les fosses nasales ou par la caisse du tympan ; mais, en règle, on peut dire de ces abcès à évolution lente qu'ils sont localisés et clos.

B. — Les causes. Les variétés. — Les abcès intra-craniens n'ont pas tous la même origine.

Les uns sont la manifestation locale d'un état général infectieux : ce sont alors de véritables collections métastaliques et pyoliémiques ; on les observe dans toutes les suppurations d'ordre chirurgical et aussi dans les suppurations viscérales (bronchite fétide, gangrène pulmonaire, dilatation des bronches).

D'autres sont d'origine traumatique : les microorganismes venus de l'extérieur infectent le cerveau et ses enveloppes à la faveur d'une solution de continuité de l'os .

Une troisième espèce renferme les abcèsqui se développent autour d'un foyer de suppuration situé dans le voisinage : ainsi peuvent avoir un retentissement infectieux sur le cerveau, les sinusites frontale, sphénoïdale, maxillaire (quand la voûte osseuse est atteinte), les phlegmons de l'orbite, l'ostéite des os du crâne.

Une quatrième classe, enfin, la plus importante de toutes, est celle des collections cérébrales ou méningées consécutives aux lésions de l'oreille moyen n(; et de la mastoïde.

Je laisse de côté les gommes tuberculeuses ou sypliiliti(]ues ramollies : ce ne sont pas, au sens l)i'opre du mot, des abcès.

Pour éviter des répétitions, je parlerai, dans ce

MALADIES DE l'aDULTE

chapitre, du Lrailement de tous les abcès inlra-craiiiens, exception faite pour ceux qui coiiipli([uent les otiteset les mastoïdites; la fréquence de ces derniers est telle, leurs caractères sont si particuliers, leur thérapeutique est si spéciale, qu'une étude particulière doit leur être réservée.

A. Abcès pyohémiaues. — Ici, le chirurgien n'a rien à faire; les abcès sont multiples, l'économie tout entière est infectée; l'abstention s'impose. « Contre ces abcès de cause générale, dit G. Marchant, la chirurgie restera toujours désarmée; ces collections purulentes ne sont, dans ces cas, que des épiphénomènes d'une maladie principale, souvent fort grave, parfois fatale; il semble que leur multiplicité constante et leur récidive (Bergmann' frappera d'emblée et à tout jamais d'impuissance toute intervention dirigée contre eux. »

B. Ahi'ès traumatiqws. — Les abcès Iraumatiques sont de deux ordres : 1° superficiels et précoces ; 2" profonds et tardifs.

Des ahces précoces^ je dirai peu de choses. Trop souvent, une méningite diffuse nous surprend sans nous laisser le temps d'agir. Mais, quelquefois aussi, la plaie se cicatrise lentement, du pus s'écoule, l'aphasie ou des paralysies localisées se manifestent: c'est qu'alors ces phénomènes de lésion corticale localisée sont liés à l'évolution d'un abcès limité par des fausses membranes et non point aune méningoencéphalite diffuse.

Ces abcès superficiels et précoces peuvent occuper différents sièges; ils sont ; 1° stis-duraux, quand ils sont placés entre l'os et la dure-mère (abcès de Pott) ; 2° soiis-duraux, quand ils s'étalent entre la dure-mère et le manteau cérébral ; 3° cèrèhrmu\

TKAITEMENT DES ABCÈS INTRA-CIÎANIENS 169

quand ils se développent dans la masse encéphalique; ils ne pénètrent pas, au reste, la profondeur de celle-ci, se limitent aux circonvolutions et, pour cette raison, sont appelés corticaux.

Les abcès ù/rdi/s sont profonds et leur pathogénie soulève bien des discussions. Que ces abcès soient, d'ordinaire, la conséquence d'une fracture compliquée ayant déchiré la dure-mère — fracture de la voûte avec plaie, ou fracture de la base communiquant avec les fosses nasales, le rocher, etc. — cela

n'estpasdouteuxjlavoiesuivieparl'infectionestalors facile à déterminer : celle-ci se produit par une sorte de lymphangite directe. Quelquefois,même,les choses sont plus simples encore et la présence dans le cerveau d'un corps étranger entouré de pus est suffisamment significative. Mais l'obscurité est grande lorsqu'un abcès évolue à la suite d'une fracture qui n'a pas déchiré la dure-mère et lorsque rien d'apparent ne conduit de la lésion périphérique à ce foyer central; peut-être, dans certains cas, s'agit-il simplement de l'infection, par voie sanguine, d'une zone préalablement contuse, ou, tout simplement, la plupart du temps, d'une ouverture secondaire de la duremère par suppuration et sphacèle.

Il est inutile, au reste, de développer davantage ce côté théorique de la question; il eût été mêmeoiseux de le signaler, s'il n'avait dû nous conduire à une conclusion pratique. Nous devons, en effet, retenir cette sorte d'indépendance entre certains abcès cérébraux et la blessure dont ils dérivent. De là cette conséquence, qu'en dehors des cas où un symptôme spécial permet de diagnostiquer le siège de l'abcès en un point déterminé de l'écorcc;, il est impossible au chirurgien de se diriger à coup sûr et qu'il doit

i70 MALADIES llK l'aDULTIC

alors se boi-nei' ii Irépaïu.'r au niveau de la cica- Irice eulanée ou èle reiiIbnceineiiL osseux, pouiexplorer ensuite, un peu au hasard, lef^ [)rofondeurs de l'Iiémisplière à l'aide de raiguille indica- Iriee.

C. Abcès de voisinage. — Des colleclions purulentes se développent quelquefois au sein de la masse cérébrale, presque toujours dans la zone corticale, au cours de maladies qui frappent les os du crâne ou les sinus voisins de la face. Il y a des abcès consécutifs aux ostéomyélites aiguës, à la tuberculose et à la syphilis crâniennes, aux sinusites. Parmi ces abcès cérébraux, il n'en est pas de plus remarquables que ceux qui ont leur origine dans la « carie » du rocher, et dontriiisloire, sensiblement analogue à celle des abcès consécutifs aux suppurations aiguës de la caisse et de la mastoïde, sera faite, avec tout le soin que comporte une question de cette importance, dans une autre partie de ce traité.

Mais ces abcès temporaux ou cérébelleux, complication fréquente et grave des lésions du rocher, ne sont pas les seuls. Entre autres, il faut signaler, par exemple, c:ux qui, àla suite d'u-ne ostéite de l'elhmoïde et du frontal, se développent dans les lobes frontaux. Bergmann rapporte encore deux observations personnelles où un abcès du cervelet et du lobe occipital fut la conséquence d'une tuberculose de l'os occipital.

Partout où apparaît une lésion de 1 os, là peut siéger une collection cérébrale. Tous ou, pour le moins, presque tous ces abcès osléopatluqnes sont miir(iués par les deux caractères suivanls : 1" l'abcès siège dans le cerveau tout près du poini

TRAlTEMEiNT DES ABCÈS INTRA-CRANIENS 17d

OÙ l'os est malade; 2" il se développe presque loujours dans la zone corticale.

C. — Aperçu clinique. — Les symptômes de l'abcès cérébral, ainsi que les auteurs ont accoutumé de le dire, sont de trois ordres : 1° symptômes de suppuration; "2" symptômes d'excès de pression intra-cranienne; 3" symptômes de localisation cérébrale.

Les phénomènes généraux de la suppuration acquièrent de la valeur dans certaines conditions déterminées. Un sujet, quelques semaines après une fracture du crâne, souffre de malaises, de frissonnements vespéraux, d'anorexie, d'une légère hyperthermie. Cela dure pendant quelques jours, puis cesse pour reparaître au bout d'un temps variable : c'est déjà une présomption en faveur de l'existence d'un abcès cérébral. Au rebours, tout cela ne prouve pas grand'chose quand la lésion primordialé est une suppuration de l'oreille; la rétention du pus dans les cellules mastoïdiennes, par exemple, peut en produire autant.

Tous ces symptômes seront surtout pris en sérieuse considération lorsqu'ils seront associés à ceux qui résultent de l'augmentation de pression intra-cranienne. Ici, il faut enregistrer, avant toute nuinifestation, la céphalalgie fixe, prolongée mais rémittente, parfois exagérée par la pression sur le crâne au niveau de l'abcès. Plus rarement que dans les tumeurs, surviennent le ralentissement du pouls, la somnolence, le coma, la stase papillaire surtout. Le fait principal est que les accidents ne sont pas simplement aggravés par tout ce qui congestionne le cerveau, mais encore qu'ils subissent des variations superposables k celles delà lièvre et du malaise, et, en particulier, ([u'ils s(jnt souv(miI plus

MALADllîS ])E l'adulte

accentués le soir que le malin. En dehoi-s des renseigaements éliologiques qui peuventmonlrer, dans des lésions anciennes ou actuelles, la raison plausible d'un abcès, ces variations parallèles à celles de l'état général constituent un caractère différentiel des plus importants entre les abcès et les tumeurs de l'encéphale.

Quant aux symptômes du troisième ordre, ceux qui surviennent lorsque les centres psycho-moteurs connus sont atteints, ils sont d'une importance extrême. Mais je ne puis que les signaler. Ces phénomènes sont : 1° l'aphasie dans ses divers modes; 2" les accès convulsifs qui rentrent dans l'histoire del'épilepsie jacksonnienne ; 3° les troubles paralytiques. La paralysie et l'aphasie s'observent lorsque le foyer purulent détruit un centre cortical ou les voies de transmission de ce centre aux régions profondes. Elle sont moins changeantes que les convulsions, qui se manifestent par à-coups et sont Surtout liées à l'irritation inflammatoire des parties voisines de l'abcès. Or, cette irritation est variable suivant les moments; elle survient par sortes de crises, tout comme les accidents fébriles et les troubles dus à l'excès de pression intra-cranienne.

Mais le chirurgien est bien moins armé quand il n'existe, pour le guider dans son intervention, que des troubles fonctionnels de la sensibilité spéciale. On a bien dit que, dans le lobe temporal, siégeait le centre de l'ouïe et que l'on pouvait, d'une surdité venant compliquer une lésion pétreuse du côté opposé, conclure à l'existence d'un abcès cérébrotemporal; mais rien n'est encore, à cet égard, parfaitement démontré. Il faut faire une réserve, cependant, pour les troubles de la vision liés à une lésion

TRAITEMENT DES ABCÈS IN'TKA-CRANIENS 173

du lobe occipital opposé ; Jaiieway et Bryant ont vu un abcès du lobe occipital déterminer de l'hémiopie ; l'hémianopsie, dans un l'ait de Wernicke, a conduit avec bonheur le trépan de Hahn. Pour le lobe temporal, Schede a constaté une fois de la cécité verbale. Mais, malgré l'enseignement qui nous doit venir de ces quelques faits, l'on peut dire que les cas où il faut tenir pour nulles ces indications fournies par des troubles de la sensibilité spéciale sont fréquents, surtout pour ce qui 'concerne les abcès associés aux lésions auriculaires.

D. — Traitement. — u Donner issue au pus dès qu'il est soupçonné ou reconnu, telle estlarègleformellen, dit G. Marchant, et on ne saurait trouver une meilleure formule. Contre elle ne sauraient prévaloir ni les objections de Rose qui allègue contre l'intervention le développement, autour de l'abcès, d'une zone de méningo-encéphalite sur laquelle l'acte chirurgical reste impuissant (ce fait n'est pas constant, à beaucoup près), ni l'existence possible de collections multiples (elles sont rares], ni enfin l'embarras que peut causer au chirurgien la présence d'un abcès profond ou d'un abcès développé dans la zone latente (les conditions sont moins bonnes, voilà tout). ., ,

Cela dit, il reste deux questions à résoudre : l 'où doit porter l'acte chirurgical ? ^"en quoi doit-il consister?

1° Où doit porter rade chirurijiml ? — Cela dépend, ainsi qu'on le conçoit. A cet égard, les abcès intrar cérébraux peuvent se diviser en plusieurs catégories.

Dans la i)remière, le chirurgien est guidé d'abord par des lésions osseus(!S extérieures et, ensuite, ])ar des manifestations dt^ lésion en foyer, les unes et les autres concordant à désigner la zone malade. )

17 4 MALADIES DE l'aDLLTE

Dans la seconde, il existe encore des aUéralions apparentes de l'os et des signes de localisation cérébrale ; mais il n'y a pas corrélation entre les indications fournies de part et d'autre.

Dans la troisième, il n'y a aucun point de repère extérieur, mais il y ades troubles cérébraux régionaux.

Dans la quatrième, les données du problème sont intei'verties, c'est-à-dire qu'on n'observe pas de modifications psychiques, motrices ou sensitires spécifiques, mais qu'en retour on peut constater quelque lésion superficielle des os ou des téguments.

Dans la cinquième, enfin, aucune donnée clinique n'éclaire le chirurgien; celui-ci va à l'aventure, pénétré seulement de cette idée qu'il existe en quelque point un abcès cérébral.

Pour les abcès de la première classe, le siège de la trépanation est tout indiqué : l'hésitation n'est pas permise et l'erreur est impossible.

Pour ceux de la seconde, la conduite est un peu plus délicate. C'est le cas de se rappeler, ainsi que je le disais plus haut, qu'il n'est pas rare d'observer une sorte d'indépendance entre certains abcès cérébraux et la blessure dont ils dérivent. Il faut alors que le signe physique cède le pas au trouble fonctionnel; il faut que le chirurgien néglige la fistule, l'esquille, l'os dénudé, la cicatrice cutanée, et opère là où lui disent d'opérer ses connaissances d'anatomie topographique appliquées, dans l'espèce, aux troubles physiologiques constatés.

En ce qui concerne les abcès de la troisième et de la quatrième catégorie, je n'ai rien à dire. Privé de toute indication locale, dépourvu de tout repère extérieur, le chirurgien obéit, cela est évident, aux données qui lui sont fournies par les troubles

TKAITEMliNT DES ABCÈS INTRA-CRANIENS 175

fonctionnels. Et quand, au contraire, il n'existe aucun signe de localisation cérébrale, c'est seulement par les lésions apparentes de l'os ou des téguments que l'opérateur laisse conduire sa main.

Il y a, enfin, des abcès cérébraux, ceux de la cinquième classe, qui, dans des conditions données, se traduisent par des symptômes assez nets pour que l'observateur soit en droit de craindre, sinon d'affirmerleur existence (fièvre, céphalalgie, etc.), mais dont rien ne permet de prévoirie siège: je veux parler des collections qui accompagnent les ostéites du rocher et de la mastoïde. Eh bien ! ici, il faut mettre en œuvre les notions depuis longtemps acquises et tirer profit de l'expérience. Or, celle-ci nous apprend qu'à peu d'exceptions près, le siège de ces abcès est dans le lobe temporal ou dans le cervelet, dans le lobe temporal surtout. Le fait a été mis en évidence par des mémoires anciens déjà, parmi lesquels je dois citer celui du P' Brouardel. Dans une statistique récente, Barr réunissait 75 observations comprenant 55 abcès temporaux, 13 cérébelleux, A temporo-cérébelleux, "2 protubérantiels, 1 pédonculaire cérébral ; fait considérable, tous ces abcès étaient du même côté que la lésion auriculaire. On peut être plus explicite encore et dire que la carie (on m'entend) de la face supérieure du rocher cause, la plupart du temps, un abcès temporal, et que, par contre, celle des cellules mastoïdiennes est particulièrement liée à l'abcès cérébelleux ou temporal postérieur. Chez l'enfant, enfin, par suite de l'évolution bien connue de l'apophyse mastoïde, l'abcès temporal existe à peu près à l'exclusion de tout autre, tandis que, chez l'adulte, augmente notablement la fréquence dft l'abcès cérébelleux.

MALADIES DE L ADULTK

Mais je ne veux pas insister davantage ; j'ai déjà dit que l'histoire des collections péri-pétreuses et péri-mastoïdieuses serait faite dans une autre partie de cet ouvrage.

2° En quoi doit consister ïade chirurgical? — Voici donc le crâne ouvert. Que faire? Examiner, avant tout, la surface extérieure de la dure-mère.

Rencoutre-t-on alors une collection sus-durale?II faut l'évacuer, laver la poche et la drainer, et la drainer sans économie, ainsi qu'il convient pour tous les abcès.

Quand l'exploration ne décèle aucune lésion entre le crâne et la dure-mère, c'est que l'abcès est intracérébral, caché par les méninges : il faut, en ce cas, chercher plus profondément. On n'a pas alors seulement, pour se diriger, les données fournies par les symptômes de lésions en foyer; souvent encore, là où existe la collection sous-pie-mérienne, la duremère est soulevée en une sorte de u proéminence locale » dans l'aire de laquelle les battements du cerveau sont supprimés. C'est là ce qu'on appelle le signe Roser-Braun; sans doute il n'est ni absolu ni infaillible, ce signe, et on le prit quelquefois en défaut; mais il constitue, au total, un document important qu'il faut prendre en considération.

Là, donc, où l'on soupçonne que gît le pus dans la substance corticale, l'on incise la dure-mère en croix et l'on se met en demeure d'explorer la surface du manteau cérébral. L'examen reste-t-il infructueux, c'est que la collection est plus pi-ofonde, en pleine masse cérébrale : c'est là qu'il faut aller la dépister.

A ceteûet, dans toule réiendue de la zone accessible, on enfonce perpendiculairement, à deux ou

TRAITEMENT DES AliCÈS INTRA-CRANIENS 177

trois centinièLi-es de proroiideur, une aiguille ou un trocart explorateur d(! petit calibre. Mais le pus des abcès encéphaliques, qui est d'ordinaire très concret, ne s'engage quelquefois pas dans la lumière de l'instrument, et la ponction, quoique faite en plein foyer, reste blanche : c'est pour parer à cet inconvénient que Chipault, non sans raison, conseille d'user du ténotome.

Quand l'abcès est découvert, il faut l'inciser largement; alors le pus s'écoule. On irrigue la cavité purulente avec une solution antiseptique quelconque, de causticité légère (eau boriquée, eau chloralée, eau phéniquée très faible) et on introduit dans cette cavité un gros drain qu'il ne faudra enlever que plus tard, quand tout risque de suppuration nouvelle aura disparu.