Comment traiter un coup de feu d^ la voùle

— Trois cas se présentent en l'espèce : 1° L'exploration décèle la présence du projectile en dehors, dans l'épaisseur, ou immédiatement en dedans de l'os; 2" L'exploration ne fournit aucun renseignement précis sur le siège du projectile, mais la douleur en un point fixe du voisinage et l'apparition de phénomènes d'ordre cortical font présumer qu'il n'a pas pénétré profondément; 3" Toute raison manque pour préjuger la situation du projectile et le trajet qu'il a suivi.

A. — Proximité certaine du corps étranger. — Aucune hésitation. Le chirurgien doit, par une incision curviligne à pédicule inférieur, largement découyriir

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la région blessée, aller à. la recherche du projectile, l'extraire, enlever les esquilles s'il en existe, agrandir, si besoin est, la fissure osseuse ou l'orifice de pénétration de la balle, poursuivre ainsi, s'il en soupçonne l'utilité, la régularisation de la fracture jusqu'à la table interne ; bref, faire partout la toilette complète et soignée de tout ce que la balle, les fragments de coiffure et les cheveux qu'elle a entraînés ont pu souiller de près ou de loin. En l'occurrence il ne faut pas craindre de trop faire ; il importe peu pour le malade que le chirurgien ouvre une brèche trop large ou trop profonde. Ce n'est pas celle-ci qui constitue pour le patient un péril; c'est la fracture méconnue de la table interne, l'infection de ce qui aura été trop parcimonieusement ouvert ou détergé.

B.— Proximité probable du corps étranger. — Les indications sont ici tout à fait les mêmes : inciser les parties molles, trépaner sans mesquinerie, faire la toilette de toute la zone qu'a frappée le traumatisme et regarder. Le projectile est il susdure-mérien? L'opération est finie. Â-t-il perforé la dure-mère? On taille sur celle-ci un lambeau qu'on rabat et sous lequel apparaît la substance corticale réduite en bouillie, mélangée de sang, de cheveux, de petits fragments osseux, et renfermant le projectile dont l'exploration préalable avait décelé l'existence. Tout ce foyer qui, sous peu, allait devenir la proie de l'infection, est détergé, débarrassé de tous les corps étrangers qui y sont emprisonnés, lavé et désinfecté avec précaution, puis drainé, cela va sans dire. Et tout cela doit être fait le plus tôt possible après le traumatisme; c'est d'intervention rapide qu'il s'agit en tous ces cas. H faut prendre

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les devants sur riiifecUoii el, pour cela, il faut opérer vite.

C. — Situation inconnue du corps étranger. — C'est encore la même intervention qui s'impose au chirurgien quand il ignore où est le corps étranger ou quand, après avoir, au cours de l'opération, exploré la substance corticale, il ne l'y découvre pas, ainsi qu'il l'espérait : toilette des téguments, du périoste, de l'os, de la dure-mère et de la zone superficielle du cerveau, et c'est tout, il est inutile et périlleux de faire des fouilles profondes pour découvrir le corps étranger perdu on ne sait où : inutile, parce qu'on ne le trouve jamais ou presque jamais ; périlleux, parce que de pareilles explorations constituent pour le patient un nouveau traumatisme qui ne peut qu'aggraver la situation. Au reste, il est ici deux faits curieux à noter : le premier c'est que tel projectile profond et introuvable peut, au bout de quelques jours, devenir superficiel et accessible ; le second c'est, comme le fait très heureusement remarquer Chipault, que tous les projectiles sont stériles par eux-mêmes et qu'ils infectent seulement par l'intermédiaire des débris de peau, de cheveux et de coiffure qu'ils entraînent, la zone superficielle des organes qu'ils traversent, mais non point la zone profonde dans laquelle ils s'arrêtent.

Telle est la conduite sur laquelle la plupart des ' chirurgiens paraissent aujourd'hui s'entendre, mis ' d'accord sur ce point par les détestables résultats ' de l'intervention secondaire, de cette intervention ' qui, après une période d'inutile expeclation, ne se 1 manifeste que le jour où éclatent des symptômes < d'infection encéphalique, toujours trop lard pouv

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sauver le malade, souveat assez lôt pour aggraveir la silualion.

Toutes les considérations qui précèdent (nécessité de désinfecter l'épicrâne, d'agrandir l'orifice de pénétration du projectile dans l'os, d'enlever les- esrquilles, de nettoyer les méninges et la zone super^^ ficielle du cerveau au point frappé),, toutes ces considérations sont applicables aux rares blessés de guerre qui survivent au traumatisme. Je dis « aux» rares blessés- qui survivent » : ici, en effet, les coad»tions sont t-out autres. Ce n'est plus seulemeat de fractures localisées' et de commotion restreinte, amai qu'en- produisent le& balles de revolver, qu'il s'agdjH en ces cas, mais bien de vastes délabrements, d'éclattements étendus et esquilleux , conséquence du volume et de la vitesse du projectile, tous traumar- . lismes très graves qui, pour la plupart, déterminenifi une mort immédiate ou rapide.