TROISIÈME PARTIE

Si la pathogénie est le meilleur fondement de la lhérapeutique,rétiologie est la base de toute bonne prophylaxie.

Il est donc indispensable de rappeler les opinions ([ui ont eu cours successivement au sujet de I'ètio- LOGiB de la fièvre typhoïde et de dégager la part de vérité ou de vraisemblance qui peut nous guider dans l'organisation des mesures prophylactiques.

On a pensé que cette maladie résultait de l'intoxication par des substances élaborées dans l'organisme humain sous l'influence de causes telles que le surmenage, la mauvaise alimentation, l'encombrement. Peter a brillamment défendu la théorie de Vuutoti/phisation.

On a admis que la fièvre typhoïde peut prendre naissance spontanément par la fermentation des matières fécales et même de matières putrides quelcon- (]ues {doctrine pythogénique de Murchison); mais, une fois constituée, elle devient spécifique et contagieuse.

Puis, la contagion ayant été démontrée, on a accepté que l'agent contagieux était un parasite; après nombreuses recherches, le bacille trouvé par Eborth dans les ganglions lymphatiques et la rate de-

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certains typhiqii es, puis cultivé par GafTIiy sur la gélatine et la pomme de terre, avait été accepté comme le microbe spécifique (Chantemesse, Widal, Gasser).

Mais on a douté ensuite de la spécificité du bacille d'EUrth^ et MM. Rodet et Gabriel Roux (de Lycm ont émis l'opinion qu'il n'est qu'une variété du ba<teriumcoU commune^ hôte habituel de la cavité intestinale , modifié dans quelques-uns de ses caractères et devenu virulent par suite de circonstances spéciales.

Ainsi, l'étiologie de la fièvre typhoïde paraissait très claire il y a quelques années; depuis la découverte du bacille d'Eberth qu'on avait trouvé dans les principaux viscères des typhiques, dans leur intestin, dans les matières fécales qu'ils rendaient, puis dans l'eau, on pensait avoir saisi toutes les phases du cycle de la contagion. Ces constatations bactériologiques justifiaient les découvertes faites antérieurement par les épidémiologistes et les cliniciens relativement au rôle de l'eau et du sol comme véhicule de la maladie. Tel état l'état de la question lors de l'exposé qu'en faisait M. Chantemesse dans s'en' brilhint article du Traité de médecine en 1891. '

Mais, bien que cette époque ne soit guère éloignée, la question est déjà devenue plus complexe. La spécificité du bacille d'Eberth s'est trouvée contestée par des bactériologistes d'une incontestable valeur, qui déclarent ne voir en lui qu'une race ou une variété du bacille du côlon, que tout homme porte à l'état normal dans son intestin. Dans cette hypothèse, le germe pathogène de la fièvre typhoïde ne serait plus un microbe spécifique, ne pouvant reproduire que la fièvre typhoïde, et venant toujours du dehors avec un caractère de virulence qui lui soit

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propre, comme cela se passe pour la bactéridie du charbon. Mais ce serait un de ces microbes qui vivent normalement dans notre tube digestif en simples saprophytes, habituellement inofTensifs tant que notre organisme a sa résistance normale, et acquérant à l'improviste une virulence capable de provoquer la maladie, si l'organisme perd sa résistance sous l'influence de mauyaises conditions hygiéniques, comme cela se passe pour les streptocoques, les staphylocoques et les pneumocoques. Cette seconde manière de voir explique les observations cliniques qui de tout temps ont montré que, chez l'individu isolé comme dans les agglomérations humaines, la fièvre typhoïde apparaît surtout à la suite du surmenage, de l'encombrement, de la malpropreté, de la mauvaise nourriture et des excès de toutes sortes.

Nous allons exposer impartialement les arguments présentés par les défenseurs de ces deux opinions.

Il est incontestable qu'on ne peut pas faire abstraction dans le problème étiologique des causes qui peuvent créer la prédisposition morbide.. On n'en doit pas non plus faire abstraction au point de vue prophylactique, quelle que soit la théorie qu'on adopte au sujet de la nature du microbe, spécifique ou banal; car les plus claires notions que nous possédions en pathogénie générale nous montrent que le rôle du terrain est aussi considérable, sinon plus, que celui de la graine.

Dans son récent Traité des maladies épidémiques, M. Kelsch montre une fois de plus, après tant d'autres observateurs, que le surmetmge est un des principaux facteurs de l'opportunité morbide : des soldats en garnison dans une ville sont indemnes de

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fièvre typhoïde; ilspartenten manœuwe, parcourent les campagnes, passent leurs journées au grand air, logent dans des villages où la maladie n'existe pas, et cependant la fièvre typhoïde éclate parmi eux. Les partisans de la spécificité du germe diront que, parmi ces soldats, quelques-uns étaient malades déjà eu quittant la ville, que la maladie qui était en incubation chez eux s'est développée sous l'influence de la fatigue et que ces premiers malades en ont ensuite infecté d'autres. Les partisans de l'auto-infection disent que tous ces hommes ou la plupart d'entreeux portaient le germe à l'état de saprophyte et que le surmenage, en diminuant leur résistance vitale, a permis sa transformation en agent pathogène. , , , Que la vérité soit dans l'une ou dans l'autre de ces deux opinions, l'hygiéniste en doit conclure à la nécessité de prévenir le surmenage, qui permet au^si bien au germe spécifique accidentellement introduit dans l'organisme d'y pulluler et d'en forcer la résistance qu'au saprophyte d'acquérir inopinément la virulence .

Le rôle de Vemombrement n'est pas moins net; il est habituel que la fièvre typhoïde apparaisse dans, les camps auboutde cinq ou six semaines, quand les hommes sont fatigués par des travaux excessifs. Les premiersmalades deviennent desfoyersd'infectionetc'est le sol qui est le véhicule de la maladie. M. Kelsch cite le fait suivant comme une preuve péremptoire du rôle de l'encombrement : en 1871, l'armée allemande, campée sur les deux rives de la Moselle, eut sur les deux des cas de fièvre typhoïde ; mais sur la rive gauche, où se trouvait la plus grande partie des effectifs, les hommes furent atteints dans la propor-

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liori de 46,9 pour 1000, tandis que, sur la rive droite, ils ne le furent que dans celle de 12, 1 pour 1000. Les conditions étaient les mêmes sur les deux rives au point de vue de l'état météorologique, de la nature du sol, de la souillure des eaux ; mais, sur la rive gauche, les effectifs étaient deux fois plus nombreux et plus tassés. L'hygiéniste s'efforcera donc d'éviter l'encombrement, qui entraîne le mépMUsme du sol.

A bord des navires on a vu la fièvre typhoïde éclater six et huit semaines après le départ du port. Ici encore on peut dire que l'agent spécifique se trouvai I dans les eaux croupissantes dufond de. cale; mais on peut admettre aussi que les gaz délétères, émanés de ce foyer putride et agissant dans le même sens que l'élévation de la température ambiante et de l'encombrement du bord, ont favorisé le développement de l'auto-infection chez les passagers.

Ainsi le surmenage, l'encombrement, le méphitisme et toutes les autres dérogations aux grandes lois de l'hygiène sont des causes à la fois prédisposantes et occasionnelles contre lesquelles il faut se prémunir. Elles s'accordent également bien avec les deux théories. Toutefois, dans la théorie de la spécificité du bacille d'Eberth, elles ne jouent qu'un rôle secondairs; car elles ont beau exister, elles ne constitueront pas la fièvre typhoïde si le bacille ne, pénètre pas dans l'organisme. Au contraire^ dans la théorie ducoli-bacille, elles constituent à elles seules tout le danger, puisque le coli-bacille ne devient virulent que si ces mauvaises conditions se trouvent réalisées.

Nous ne pouvons donc écarter la question de la nature du microbe comme oiseuse, ainsi que l'ont

314 ÉTIOLOGIE

proposé certains ; il nous importe beaucoup de savoir ei nous devons prendre les précautions nécessaires pour prévenir la pénétration du microbe en nous, à supposer qu'il vienne du dehors.

Or, il est une troisième notion dans le problème étiologique de la fièvre typhoïde, notion qui découle d'observations si nombreuses et sipéremptoires qu'il est impossible d'en contester l'importance : c'est le rôle que joue, dans la production de certaines épidémies, V usage d'eaux de boisson contamimes par des matières fécales ; il est inutile que nous citions ici les faits de cet ordre, ils sont légion et personne ne les conteste plus. L'eau souillée peut être mélangée à d'autres liquides alimentaires, comme le lait ou le vin, les conséquences en sont les mêmes.

Suivant la théorie de la spécificité du bacille d'Eberth, on admet que ce bacille, transporté avec les matières fécales du typhique, est jeté dans les sources ou les rivières directement, ou y arrive indirectement après avoir cheminé à travers le- sol, ransporté par la nappe d'eau souterraine.

Dans cette opinion les garde-robes d'un typhique seules sont capables de donner la fièvre typhoïde, parce que seules elles contiennent le bacille d'Eberth.

Dans la théorie qui admet que c'est la virulence accidentelle ducoli-bacille qui fait la fièvre typhoïde, oute matière fécale est redoutable, puisque toujours elle contient le coli bacille.

La solution de ce problème peut-elle nous être fournie par la bactériologie ? — Dans l'état actuel de nos connaissances, il semble que cette démonstration ne soit pas possible ; les spécialistes ont eu beau accumuler les caractères différentiels entre l'Eberth

KTIOLOGIE «jIo

et. le coli, ils n'ont pas réussi à mettre au-dessus de toute contestation un seul caractère radicalement diflerentiel.

Le lecteur désireux de connaître ces différents caractères en trouvera le résumé dans le travail suivant dû à M. Louis Olivier [Presse médicaîp,, 1894).

K On sait que les microbes incriminés se rapportent à deux formes très voisines : 1° celle du bacille d'Eberth, toujours présent dans la rate du malade pendant la période d'état; 2° celle du Bacillus coli communis^ hôte habituel de l'intestin humain. Un grand nombre d'observations portent à supposer que ce dernier bacille acquiert, par culture naturelle dans les vidanges, les caractères morphologiques et les propriétés toxigènes du bacille d'Eberth. On tend même à croire que l'eau typhoïgène renferme le plus .souvent, non le bacille décrit par Eberth, mais une forme susceptible d'acquérir, au cours de son évolution chez le sujet qu'elle rend typhique, les caractères assignés par Eberth à son bacille observé dans la rate des typhoïdiques. La distinction des deux microbes, très utile pour l'avancement de la science, semble, quand il s'agit de l'examen bactériologique d'une eau, moins importante : car la présence àncoli paraît signifier que l'eau a été, directement ou indirectement, souillée par des déjections, et suffît pour en interdire l'usage. Nous indiquerons toutefois les légères différences qu'on a jusqu'à présent relevées entre l'Eberth et le coli.

« I. Procédés d'isolement. — Le liquide incriminé doit être recueilli dans des vases préalablement stérilisés. Suivant sa richesse en. micro-organismes, une ou plusieurs gouttes sont, au moyen d'une pipette aseptique, introduites dan^, environ 10 centimètres

3i6 RECHERCHE DU BACILLE TYPHIQUE

cubes (1) d'eau stérilisée, maintenue pendant iO minutes à 44 et 45 degrés. Celte température élimine un certain nombre de germes ou en retarde notablement l'évolution, tandis qu'elle n'exerce aucune action marquée sur le développement ultérieur des bacilles typhiques (Rodet).

« Après agitation, deux gouttes de la solution sont semées l'une dans un tube de gélatine peplonisée, l'autre dans un tube de gélatine phéniquée (2), qu'à cet effet on liquéfie au bain-marie. Dès que la goutte a été répartie dans la gélatine, on verse le contenu de chaque tube sur une plaque de fragmentation (boîte de Pétri).

« Parmi les colonies qui s'y développent, celles des bacilles dits typhiques, d'ailleurs polymorphes, se font remarquer par un aspect décrit dans tous les livres. Cet aspect n'est certes pas caractéristique, mais cependant il guide la recherche. Deux ou trois jours après l'ensemencement, on explore les plaques à la loupe; au moyen d'une aiguille stérilisée, on puise dans les colonies une parcelle de matière pour l'observer au microscope. Si le microbe se présente sous la forme d'un bacille ovoïde, long de 2 à 6 [t., large de 1 à 2 [A, arrondi aux deux bouts, ayant, isoit un espace clair, soit deux ou trois sphérules dansisa masse; s'il manifeste un mouvement rapide, non de translation, mais d'oscillation sur lui-même, et, sôùs l'influence d'une solution aqueuse de violet de méthyle, se colore fortement sans perdre sa motilité, il

(1) Le degré de cette dilution peut varier énormément, selon le degré de pureté de l'eau à examiner.

. (2) Suivant la formule, bien connue, de Chantemesse et Widal. — Le phénol, à cette dose, entrave beaucoup de cultures, mais n'empêche pas le bacille d'Eberth de pousser.

DIFFÉRENCIATION DU BACILLE TYPniQUE di t

y a quelque chance d'être en présence d'un bacille

typhique. ;

« Cette hypothèse, simplement plausible, resterait dépourvue de tout commencement de démonstration, si l'on ne constatait pas, chez le bacille présumé typhique, tout un ensemble d'attributs sur lesquels il nous faut maintenant appeler l'attention. Qu'on le remarque bien, aucun de ces attributs ne suffit pour le caractériser ; ils n'ont de valeur que réunis. »

II. Caractères morphologiques. — Ces caractères sont multiples.

1» Le bacille devra conserver, en général, pendant deux ou trois heures sa motilité, après avoir été coloré par une solution aqueuse de violet de méthyle ;

2' Les solutions alcooliques de violet de méthyle et des dérivés de l'aniline devront le tuer rapide- . ment, ce que traduit la cessation de son mouvement;

3° A. l'état mort, il devra se montrer très rebelle à la coloration au moyen des réactifs précédents, employés à froid ;

4° On le colore, au contraire, très facilement par Ifrbleude méthylène bouillant, employé suivant la méthode d'Artaud (partout décrite) et par la fuschine-rubine, suivant la méthode de Chantemesse et Widal, qu'exposent aussi tous les manuels ;

o° Chacune des opérations précédentes devra être exécutée d'une façon comparative, et sur le bacille supposé typhique et sur le bacille d'Eberth provenant de la rate d'un typhique en période d'état, et extrait à l'état pur par ponction aseptique. Les réactions, chez le témoin et chez le bacille à déterminer devront être identiques.

318 CARACTKRES DU BACILLE TYPOIQUE

III. Caractères Uolorjiqves. — Le microbe suspect et le témoin devront être comparativement cultivés d'après les méthodes usuelles.

1° Sur pomme de terre^ où ils devront former des colonies à peu près invisibles (voiries manuels);

2° ?>xir la, ffélatinepeptonisée, oii ils devront pousser très vite, apparaître dès le lendemain de l'inoculation et se développer sans la liquéfier;

3° lis devront former dans cette gélatine : a, par piqûre, le dm partout décrit; (3, à la surface, un disque mitue..., etc. ; Y, dans la profondeur, le trail hyalin granulé, bien connu;

0, par strie, le voile.

4° Les colonies devront ne pas se développer sur la gélatine épuisée par une précédente culture du bacille d'Eberth;

5° Bien pousser sur la gélatine glycérinée, la gélatine phéniquée, le sérum solidifié, l'agar-agar, dont les formules, pour le cas qui nous occupe, se trouvent partout;

6° Pousser, en le troublant, dans le bouillon de bœuf, lentement à la témperature ordinaire, très vite à 35 degrés; après quelques semaines, le bouillon devra rougir;

1° Très bien pousser dans l'urine légèrement alcaline et dans le lait sans le coaguler;

8" Pousser aussi Uen qu'à lair libre dans le vide presque complet [\ide communément obtenu au moyen des trompes) ;

9° Aux divers stades de chacune des cultures précédentes, le microbe et le témoin devront être examinés au microscope et offrir de la même façon les réactions indiquées ci-dessus;