CHAPITRE IV

AIVTITHERIUIE.

La lutte contre la fièvre, ou du moins contre l'élévation de la température qui n'est qu'un de ses sympi tômes, peut être entreprise par des moyens médicamenteux et par des moyens physiques (réfrigération).

Les antipyrétiques médicamenteux:.

Tant qu'on a pu croire qu'il suffisait d'abaisser la I. température pour mettre le typhique à l'abri d'acci- .! dents qu'on attribuait exclusivement à l'hyperther- II mie, on s'est évertué à chercher' parmi les agents de !i ta matière médicale ceux qui pouvaient atteindre ce tibut de la façon la plus énergique et la plus durable. La liste est longue des substances essayées ainsi, les unes ayant uniquement pour effet la dépression " thermique, les autres y ajoutant une action antiseptique.

J'énumérerai rapidement, en indiquant les avah- I lages et les inconvénients qu'on leur a successivement reconnus, l'acide phénique, l'acide salicylique et le salicylate de soude, la thalline, la résorcine, la kairine, l'antipyrine, l'antifébrine, la phénacéline, lalacto-phénine.

Je réserve pour une étude à part la quinine, qui

70 MÉDICAMliNTS ANTITUERMIQUES

seule à peu près réunit aujourd'hui la presque unanimité des suffrages.

Acide phéiiiquc.

U acide pUnique a été proposé comme antiseptique par Stephen Seinner (1873), Pécholier (1874), Tempesti (187 7),— comme antipyrétique par Desplats,

et même comme abortif de la fièvre typhoïde (Sym<.neaux (1). Desplats conseillait : soit par la voie buccale 3 grammes d'acide phénique dans 730 grammesd'eau, aromatisée avec 1 gr. 50 d'essence de citron, cette dose quotidienne étant répartie par fractions de 125 grammes toutes les trois heures, — soit l'emploi de lavements contenant 0.50 à 1 gramme d'acid." phénique en solution au centième. Chaque lavement antiseptique abaisse la température de 1 à3 degrés, en même temps que le corps se couvre de sueur; puis un frisson se produit et la température remonte pour atteindre au bout de 3 heures la même hauteur; d'où l'obligation de réitérer l'administration d acide phénique. Or, la toxicité de ce corps est incontestable et surtout fort variable suivant les individus ; particulièrement toxique pour les sujets jeunes, U doit être absolument écarté delà thérapeutique de la première et même de la seconde enfance. D une saveur détestable, et mal toléré par l'estomac, il provoque facilement et quelquefois à de très faibles doses le collapsus (cyanose, faiblesse extrême du pouls, dyspnée, congestion pulmonaire) et mem.

des convulsions. .

Glénard(2)en afaitressortir déjàles inconvénients.

(1) Académie de médecine, 1880.

(2) Lyon médical, 1879.

MÉDICAMENTS ANTITOERMIQUES 71

On se contentera d'utiliser les lavements pliéniqués pour l'antisepsie du gros intestin dans le cas de stagnation putride dans cette cavité, avec météorisme ; s'il n'existe pas d'albuminurie, on. donne alors chez l'adulte un lavement contenant 0 gr. 50 d'acide phéuique dissous dans un litre d'eau matin et soir.

A. Robin a publié une étude chimique de l'action de l'acide phénique sur la nutrition des typhiques(l).

Il rappelle que, pour obtenir un effet antithermique .çlui'able au moyen de ce médicament, il en faut administrer des doses énormes par accumulation. Les complications observées chez les typhiques traités par l'acide phénique sont des symptômes nerveux (•(phénomènes ataxiques, convulsions, frissons, trem- .jîlements) ; — des accidents pulmonaires, qui se pro- [duisent aussi chez les animaux empoisonnés par le phénol; — des vomissements, nausées, coliques; 'des sueurs profuses non critiques, par conséquent jnjitiles ou dangereuses ; — le pouls fréquent, petit et dépressible, avec ralentissement de la respiration", la 'cyanose, le collapsus et la mort subite ; — enfin une cachexie qui commence six à sept jours après le début du traitement phéniqué et dont les traits princi- .paux sont une débilité extrême, une pâleur cireuse de la peau, la décoloration des muqueuses, cachexie qui est attribuée par M. Ramonet aux énormes déperditions sudoralesel surtout à la destruction globulaire.

A ces arguments tirés de l'observation clinique, M. Robin ajoute les suivants d'ordre chimique. .JL'élimination du phénol se fait par les urines sous la forme d'un composé, phénylsulfate de potasse; donc toute excrétion de phénol doit entraîner une élimination parallèle de soufre et de potasse, qui (l) Leçons de clinique et de thérapeutique, 1887.

72 MÉDICAMENTS ANTITHEKHIQUES

appauvrira d'autant l'organisme, puisque ces matériaux lui sont directement soustraits. Dans l'urine de l'homme sain il existe toujours un peu de phénol, qui vient en partie de l'alimentation végétale et en partie des produits de . décomposition putride des albuminoïdes; chez l'homme malade n'ingérant aucun aliment végétal on peut juger de l'intensité des putréfactions qui s'accomplissent dans l'organisme par la quantité du phénol excrété. Or, le typhique produit et élimine plus de phénol et autant d'acide sulfuriquc et de. potasse qu'un individu bien portant et convenablement alimenté. Mais, comme ces pertes en acide sulfurique et en potasse sont insuffisamment compensées par l'alimentation sommaire du typhique. l'organisme de celui-ci s'appauvrira d'autant plus en éléments minéraux que la maladie sera plus longue, et cet appauvrissement doit entrer en ligne de compte dans la genèse des troubles de la nutrition si fréquents dans la convalescence.

M. A.Robin s'est assuré par l'expérimentation que l'oxydation de l'acide phénique est moins active dans l'organisme des typhiquesque chez l'homme sain; la tendance naturelle du typhique à se déminéraliser en soufre et en potasse est considérablement augmentée par l'emploi du phénol à l'intérieur, et on peul évaluer l'excès de la perte à 0 gr. 33 d'acide sulfurique et àOgr. 227 de potasse par gramme de phénol ingéré. Il résulte notamment des calculs faits par M. A. Robin qu'en dehors des pertes inhérentes à la maladie, le phénol va soustraire au fébricitant 23 0/0 de potasse, un des éléments constitutifs les plus importants du système musculaire, des centres nerveux, du foie et du sang. M. A. Robin rapproche les accidents produits par l'inanition minérale chez les

MÉDICAMENTS ANTITHEBMIQUëS 73

-■animaux de ceux qu'on observe dans la cachexie pliéniquée expérimentale (notamment la faiblesse musculaire, le tremblement, lesstéatoses viscérales). Il en conclut que l'acide phénique, étant un déminéi-alisateur qui agit dans le sens même des troubles nutritifs de la fièvre typhoïde, doit être rejeté du -'traitement de cette afifection.

L'auteur applique théoriquement la même pros- ..cription à un certain nombre de composés organiques qui s'éliminent suivant le même mode que l'acide phénique. Nous y voyons figurer entre autres -,iIg thymol, le naphtol, la résorcine, la naphtaline, etc. Mais, pour certains de ces corps, le naphtol, par exemple, il nous semble que leur insolubilité, ne leur . permettant guère de sortir de l'intestin par résorption, met l'organisme à l'abri des accidents que -.jjourrait causer leur élimination.

Composés salicylési

, L'acide salici/Uqueet le sàlicylate de soude ont é'té emnPlpyés dès 1874 en Allemagne et en Amérique comme ^.OJitipyrétiques dans la fièvre typhoïde.

Inimermann pensait que, par le sàlicylate de soude, on peut réduire à 4 0/0 le nombre des rechutes qui atteint 20 0/0 chez les malades traités par Braqd.

En France, c'est G. de. Mussy, en 1876, qui l'a préconisé le premier, visant beaucoup moins l'hyper- (, t|iermie que les incidents d'auto-infection. Il ne le donnait qu'à des doses faibles, 1 ou 2 grammes d'acide salicyliquCj 2 ou 3 grammes de sàlicylate de ^.ao-v-de dilués dans un litre d'eau.

,M.^ A., Robin a. montré que l'acide salicylique, . se

nÈVRE Tyi'HOÏDE 5

74 MÉDICAMENTS ANTITIIERMIQUES

combinant dans l'organisme avec les substances azotées libres pour s'éliminer par les urines à l'étal d'acide salicylurique, favorise l'élimination des.extractifs et des autres déchets de la nutrition accumulés dans le sang.

M. Hallopeau, cinq ans plus tard, expérimenlail surtout le salicylate de soude et remarquait qu'à l? dose de 4 grammes ce médicament semblait provoquer la dyspnée, la congestion pulmonaire et favoriser les hémorrhagies; il produit la surdité e,t le^ tintements d'oreilles d'une manière moins prononcée que la quinine, mais quelquefois plus persistante. .1 ...

Les observateurs allemands recherchaient surtout l'action antithermique et, pour l'obtenir, prescrivaient des doses plus élevées, 4 à 5 grammes à la fois, répétées souvent deux fois par vingt-quatre heures, et quelquefois plus. Ils ont vu que, cinq ou dix minutes après l'absorption, apparaissaient des sueurs abondantes, que le pouls se ralentissait, et que la température baissait de 1 à 3 degrés. Mais déjà ils notaient Faction irritante sur les voies digestives. plus accentuée avec l'acide salicylique : vomissements, érosions du pharynx et de l'estomac (Schultze, dé Heidelberg), délire violent chez les alcooliques, action dissolvante sur la dentine (l'acide salicylique s'élimine non seulement par les urines elles sueurs, mais par la salive) et même sur le phosphate de chaux des os (Kœster, de Bonn).

En 1883, une importante discussion à l'Académie de médecine compléta nos connaissances sur ,Jes effets des préparations salicylées.

M. G. Sée leur reprocha avec Liebermeister une action dépressive sur le muscle cardiaque, la ten-

AIÉDICAMENrS ANTITilEllMlQUES 75

(lance à provoquer la ' 'dyspnée et le délire, des hémorrhag-ies, surtout intestinales.

M. Vulpian combattit ces accusations; il ne reconnut possibles ces divers accidents qu'à des doses supérieures à 6 grammes, qu'il ne dépassait jamais, en donnant d'ordinaire 4 grammes, et2à3 grammes dans les cas de moyenne intensité. M. Vulpian croyait l'acide salicylique un antithermique plus puissant que la quinine, abaissant la température de' 2 à 3 degrés, produisant, par suite de cet abaissement thermique, du mieux-étre chez les malades, le réveil de la conscience, le sommeil, quelquefois même de l'appétit; il ne considérait pas comme une contre-indication à son emploi Talbuminùrie (car elle peut même disparaître sous l'influence de cet agent), non plus que la faiblesse des mouvements cardiaques; il conseillait cependant de ne pas en continuer l'emploi en cas de délire bien accentué ou de dyspnée très prononcée par bronchite intense.

Yùlpian, qui, en 1883, n'avait pas essayé les hains froids, disait qu'avec 2 gr. 50 d'acide salicylique on peut obtenir que la température du soir soit inférieure à celle du matin, ce qu'on ne peut obtenir avec l(; sulfate de quinine à la même dose. Bien qu'il fût • de ceux qui n'attachent pas grande valeur aux statistiques en général, il relevait les chiffres suivants : sur 1108 typhiques traités à l'Hôtel-Dieu du 1" août 1882 au 31 janvier 1883, il y a eu 113 décès, c*est-à-direunemortalité de 10, 10 0/0. Dans le service de Yulpian, pendant les mômes mois, sur 168 typhiques, 11 sont morts : mortalité 6, 34 0/0. Il insistait sur l'absence d'eschares et des abcès de la convales- • cence. Il avait, en essayant l'acide salicylique, es-

76 MÉDICAMENTS A.NTITÛERMIQUES

pér6 trouver en lui un spécifique contre l'agent typhogène, et il se déclarait déçu ; mais il y avait trouvé un antithermique et un antipyrétique supérieur aux autres.

G. deMussy, plus réservé, conseillait de ne pas s'éloigner des faibles doses, quand l'action cardiaque était languissante etle myocarde suspect de dégénérescence. Il est indispensable, en tout cas, d'administrer l'acide salicylique etle salicylate à l'état de dilution (jui réduise au minimum leur, action irritante suri les voies digestives.

M. A. Robin, qui ne recherche pas l'action antithermique, mais seulement l'action solubilisante et éliminatr'ice des déchets de la nutrition, conseUle ,de l'administrer sous forme de limonade : on dissout à chaud l'acide salicylique dans 500 à 600 grammes d'eau ordinaire, on ajoute par petites portions et en agitant continuellement 100 grammes d'eau de cannelle, puis un peu de cognac, quelques morceaux de sucre, et enfin une quantité d'eau suffisante pour parfaire un liti-e de limonade. M. Robin considère comme contre-indications à l'emploi de ce médicament d'abord les complications gastriques (aigreurs, nausées, vomissements, douleurs épigastriques) ; une albuminurie notable, c'est-à-dire dépassant 1 gramme par litre d'urine; enfin, l'alcoolisme, la faiblesse de l'action du cœur et les dépressions circulatoires qui ressortissent à, la myocardite.

Résorcîuc.

La rèsorcine, oxyphénol expérimenté par Dujardin- Beaumetzet Desnos, Calliaset Perradon, n'abaisse la température en produisant des sueurs abondantes

MÉDICAMENTS ANTITHERMIQUES 17

qu'aux doses élevées de 3 à 10 grammes, et encore -passagèrement.

Kairinc.

La Tcairine^ qui provient par hydratation de lakino- 'lirie, a eu un moment de vogue.

Filehne a dit qu'avec 1 gr. 20 à 2 gr. 50, par doses 'de 0,30 à 0,50, on peut ramener la température à la 'Hormale.

É. Schultz conclut que, si l'abaissement thermique peut être maintenu par la répétition de doses de 0,25 à 0, 50 données dès que la température atteint 38°, la durée de son action n'est pas compa- "¥able à celle de la quinine. On n'observe pas d'acci- "Vients toxiques à ces doses, mais des frissons, des "^sueurs, la tendance au collapsus; elle paraît aug- "niienter la durée totale de la fièvre et favoriser la production des récidives.

Peiper n'a obtenu l'action antipyrétique qu'avec ri/anose.

Thallinc.

La thalUne, à qui Ehrlich a accordé une action spécifique, que Gerhardt a placée immédiatement après l'hydrothérapie comme efficacité, produit un rapide, mais fugace abaissement thermique, suivi de brusque réascension.

Ehrlich et Laquer ont vu la défervescence survenir au bout de quatre ou cinq jours chez 9 malades sur t9, l'administration de la thalline ayant été commencée vers la fin du premier ou au plus tard .:du deuxième septénaire; mais deux malades furent complètement réfractaires..Ladose était de 0 gr., 04 à

78 MÉDICAMENTS ANTITUERMIQUES

0 gr. 20 centigrammes toutes les heures. Le sulfate est deux fois plus actif que lo tartrale.

F. Schmidl, se servant d'une solution aqueuse au centième et donnant aussi le médicament d'heure en heure le jour, toutes les deux ou trois heures la nuit, a eu sur 20 cas '2 décès et 5 rechutes. Les sueurs et les frissons ont été les seuls phénon ènes secondaires observés.

C'est surtout à la Société de médecine interne de Berlin (13 novembre 1886) qu'Ehrlich a exposé' se?; vues sur la thalline. C'est pour lui un médicament lijMrope, qui se fixe sur la graisse dans l'économie. Il distingue deux méthodes : la thallinisation à petites doses et la thall inisation progressive, celle-ci étant préférable ; la dose étant d'abord de 0 gr. 10 à 0 gr. 20 cenligrammes, il l'augmentait chaque jour de 0,0^ à 0,10. Il avait vu évoluer dans ces conditilions le processus typhique sans fièvre, mais avec persistance de la tumeur splénique. La méthode ne diminuait j)as la durée de la maladie, puisque^ la moyenne Id'A traitement par les bains froids étant de 37 jours, elle était de 47 jours par la thallinisation à petites doses pour tomber à 38 par la thallinisation progressive. L'auteur lui accordait comme avantages de diminuer la fréquence et la gravité de rhémp^-]rhagie intestinale, de ne pas nuire au tube digestif et de prévenir l'obnubilation intellectuelle ; il avouait ([u'elle affaiblit le typhique et provoque des œdèmes hydrémiques.

Ehrlich, Guttmann ont insisté sur les frissons

qu'elle donne.

Gerhardt s'est montré si enthousiasmé de la thalr line qu'il déclarait qu'on allait pouvoir, grâce à ellCp renoncer aux bains froids. l' i-

MÉDICAMENTS ANTITUERMIQ13ES 79

La thalline est d'un prix élevé. Elle n'a pas été adoptée en France.

Acétauilidc.

Vantifèbrine ou acétanilide a le grand inconvénient de détruire les globules rouges du sang (Lépine) et de produire la cyanose; elle abaisse la température, mais en provoquant le collapsus, avec les sueurs f)rofuses et la diminution de l'urine. Mouisset, qui l'a défendue, disait qu'une dose de 0,50 donnée avant l'heure probable de l'exacerbation fébrile sufTit à l'empêcher,

Phénacéline.

La phènacétine (acetphénétidine) se donne en une fois le soir de 0 gr. 25 à 0 gr. 70 chez l'adulte. Elle ne produirait que rarement la cyanose et n'aurait point d'action dépressive.

Lactoplicniue.

Tout dernièrement la ladophénine^ qui est une phénacétine dans laquelle le radical acétique est remplacé par celui de l'acide lactique, poudre cristalline soluble dans l'eau, d'une saveur amère, mais non désagréable, a été employée par R. von Jaksch (de Prague) dans 18 cas de fièvre typhoïde. La dose de 0 gr. 50 à 1 gramme, en cachet, est répétée plusieurs fois par jour jusqu'à 6 grammes comme maximum.

Ce médicament n'a provoqué ni collapsus ni cyanose; il a produit un abaissement considérable et persistant de la température, et, comme son effet antithermique ne se dissipe que graduellement, il ne

80 MÉDICAMENTS ANTITHERMIQUES

s'accompagne pas.de transpiration abondante et n'est pas suivi de frissons. A son action .antithermique s'ajouterait, suivant von Jaksch, une action sédative puissante, calmant le délire et faisant éprouver un certain bien-être et même de l'appétit.

Antipyrinc (Analgésine, diméthyl-oxy-quinizine).

Vantipyrine^ qui joue un rôle si important dans la thérapeutique contemporaine comme analgésique etcommeantithermique, jouitd'une vogue plus gi-andc que tous les précédents médicaments. On l'a administrée avec d'autant plus d'assurance qu'elle est certainement moins toxique qu'eux.

. Les médecins qui* l'ont employée ont préconisé plusieurs méthodes d'administration.

Clément (de Lyon) s'est proposé d'obtenir par une certaine dose d'antipyrineles mêmes effets que donne ' un bain froid de quinze minutes à 20°. Il fai.sait prendre toutes les trois heures la température, el, chaque fois que la température atteignait 38°, le malade absorbait pendant la période d'état 1 gramme à

1 gr. 50 d'antipyrine. On voit quelle quantité de médicament peut être ainsi consommée pendant la durée de la maladie (220 et même 350 grammes!).

Filehne a préféré au fractionnement des doses l'administration des doses massives, le malade prenant successivement 2 grammes, une heure plus tard

2 grammes, une heure plus tard 1 gramme. Roussel (de Saint-Etienn-e) donne des doses progressivement croissantes, espérant prévenir le collapsus. Un adulte prend dès le premierjour 2 grammes en 4 doses de 0 gr. 30, à intervalles de 3 heures au moins, dans de l'eau pure non sucrée; le lende-

MÉDICAMENTS ANTITllERMIQUES 81

main, il prend 3 grammes, en 3 fois, le matin, àmidi et le soir ; le deuxième jour, 4 grammes en 4 doses, à intervalles de 4 heures; les jours suivants on augmente chaque jour de 1 gramme jusqu'à 5 et même 8 grammes, à doses séparées par des intervalles de 2 heures et demie. Ce traitement produit ordinairement la constipation, qui est combattue par les lavements. La fièvre ne cède d'abord que passagèrement, pour reparaître après l'épuisement de l'action de chaque dose médicamenteuse, puis elle cède définitivementvers le huitième jour, et il suffit, pour l'empêcher de reparaître jusqu'à la fin de la maladie, de doses inférieures à la dose maxima. M. Roussel a traité ainsi 95 cas avec succès. Il serait possible alors de faire évoluer la dothiénentérie sans fièvre.

Mais, dans certains cas, l'élévation thermique n'est pas, nous le savons, le seul danger ni même le plus grand; les troubles cardio-vasculaires, l'oligurie, la rétention des toxines et l' auto-intoxication sont bien plus à redouter. Or ce sont des accidents que l'antipyrine favorise, comme le montre la clinique el comme permet de l'expliquer l'action physiologique de ce médicament.

En effet l'abaissement thermique a pu dégénérer en coUapsus et en état subcomateux à des doses même faibles (1 gramme en 2 doses). L'affaiblissement du cœur, ses irrégularités, la cyanose ont été souvent observés, les troubles digestifs (douleur épigastrique, anorexie, vomissement).

Plus que les autres inconvénients de l'antipyrino it faut craindre la diminution de la sécrétion urinàii'e; elle ferme le rein.

A. Robin, Lépi'ne et d'autres ont montré en outre que l'an tipyrine diminue l'azote total et surtout l'urée.

H-1 MÉDICAMENTS ANTITUERMIQUES

Roque el Weil ont trouvé qu'elle empêche l'élimination des toxines.

Au point de vue du mode d'action, Bettelheim explique que l'antipyrine augmente la pression dans les vaisseaux internes, qui se contractent, tandis que ceux delà peau se dilatent, permettant ainsi au sang de venir s'y refroidir.

Comme antipyrétique Lépine(l) a défendu l'antipyrine contre Robin; il la considère comme un nervin capable de régulariser l'action des centres tliermpgènes, il ne croit pas que la diminution qu'elle peut exercer sur les oxydations soit bien fâcheuse, et quant à la restriction de la diurèse, elle n'est pas, suivant lui, démontrée. Clément (de Lyon) la cou,teste.

Er^ot de seigle.

Parmi les médicaments vaso-moteurs qui ont é^ê préconisés contre la fièvre typhoïde, il est logique dé classer Vergot de seigle. Duboué (de Pau) a été son patron principal. Suivant lui cette substance agît d'une façon des plus favorables à la condition d'être de bonne qualité; il exigeait que les grains d'ergol fussent vérifiés et pulvérisés avec la moitié de leur poids de sucre ; on répartissait la dose en cachets de 0 gr. 25 qui, à l'abri de l'humidité, se conservaient plusieurs mois; sinon, mieux valait renouveler la préparation tous les cinq jours. La dose de 24 heures pour l'adulte était de 1 gr. 50 à 3 grammes ; pour l'enfant de 0 gr. AO à 1 gramme, dose répartie en 4;, o ou 8 prises. L'administration pouvait être continuée pendant 10 et 15 jours consécutifs. Duboué n'avait

(1) Sem. méd. 1887, p. 503,

MÉDICAMENTS ANTITUERMIQUES oJ

donslaté qu'exceptionnellement l'intolérance de l'estomac. La grossesse n'était pas une contre-indication absolue à ses yeux à l'emploi de l'ergot, mais comîïiandait seulement la surveillance et l'usage de 'dy^ses faibles au début. Il autorisait d'ailleurs les malades à prendre tous les aliments qu'ils désiraient, mêmes des aliments solides au début; après le huitième ou dixième jour il ne permettait plus que les liquides. Sa statistique de 1882 était bonne : sur 91 cas, dont 16 très graves, 20 graves, IS moyens, il b:ë"tomptait que 3 morts : mortalité. S, 88 0/0. Mais l'optimisme de l'auteur n'a pas dissipé les craintes légitimes qu'inspire le spasme tétanique des vaisseaux que provoque physiologiquement l'ergot.

J'ai soigné moi-même à Cochin, en 1884, un certain nombre de typhiques par cette méthode dans le service de M. Dujardin-Beaumetz qui a inspiré la thèse d,e Grillière. Je puis dire que, dans des cas où existait de la cyanose du visage, des signes d'hypostase pulmonaire et un état comateux qu'il était logique d'attribuer également au ralentissement du sang dans les petites veines et les capillaires, j'ai assisté à l)lusieurs améliorations par l'emploi de l'ergot.

Lardier (deRambervillers), Guichard(de Lignières- Sonneville) l'ont aussi vanté.

Quinine.

J'ai réservé pour la lin le seul médicament qui me paraisse jusqu'ici vraiment supérieur à tous les autres antithermiques, la quinine.

L'emploi de ce médicament dans la fièvre typhoïde a subi des fortunes diverses.

En 1840 il fut essayé par Broqua (de Mirande),

MÉDICAMENTS ANTITUERMIQUES

Pereira et Boucher de la Ville-Jossy, qui obtinrent des effets désastreux : 4 l'ois sur 12 cas, accès épileptiformes, mortels dans deux cas. Mais les doses employées étaient telles qu'on n'a pas lieu d'être surpris de ces désastres; c'étaient 4 et 5 grammes, dose véritablement toxique.

Abandonnée à la suite de ces accidents, la quinine fut reprise en Allemagne par Vogt en 1839, puis par Liebermeister. j.i

De nos jours elle a été essayée par tous les médecins et conservée par le plus grand nombre d'entre eux, soit comme base du traitement, soit comme moyen auxiliaire. Mais les uns lui demandent uniquement l'abaissement de la température, d'autres la régulation des oxydations interstitielles, d'autres une action antiseptique. Quelques partisans de la méthode exclusive de Brand en prescrivent absolument l'emploi (Juhel-Rénoy).

Voyons d'abord les reproches qu'on a faits à la quinine. On a dit qu'elle produisait une action irritante locale sur le tube digestif (gastralgie, vomisse-i ments), qu'elle exerçait une action sidérante sur le système nerveux, et plus particulièrement sur les centres circulatoires ; on l'a accusée de produire non seulement la céphalalgie, les bourdonnements d'oreille et la surdité, mais le délire, les convulsions, la syncope ou le cpllapsus cardiaque (Murchison).

Parmi ces accusations il y en a qui sont exactes. Le retentissement sur l'appareil auditif est fréquent, mais non constant; il varie beaucoup suivant les< sujets et peut être diminué ou évité par certainsi modes d'administration. En tout cas l'inconvénient est médiocre ;^ car les troubles, fonctionnels de l'ouïe produits par la quinine se dissipent vite, dès,

que l'usage de ce médicament esl suspendu, et ne laissent jamais de traces durables.

La céphalalgie quinique est beaucoup plus rare qu'on ne l'a dit, si on a soin de ne pas attribuer au médicament ce qui revient à la maladie même, comme la céphalalgie du premier septénaire, ou à telle de ses complications; il est, par contre, assez fréquent de voir une diminution ou une disparition de la céphalalgie chez des typhiques, après l'administration de la quinine.

'■ 'L'excitation cérébrale se traduisant par le délire ne s'observe guère en dehors de prédispositions individuelles exceptionnelles. Bien plus souvent on voit le calme pendant la nuit et le sommeil faire place à l'agitation vespérale qui accompagne la recrudescence fébrile. Il est aisé de comprendre qu'en faisant, disparaître ou en atténuant les sensations pénibles que causent au typhique la haute température et. l'excitation circulatoire, la quinine, donnée à la fin du jour, fasse succéder à ce malaise un bien-être qui a pour effet principal la possibilité de reposer pendant, les premières heures de la nuit. En parcourant mes nombreuses observations, je trouve bien souvent cette indication que le malade avait une nuit de sommeil quand il avait pris la quinine et que la nuit intercalaire était troublée par l'agitation et l'insomnie, constatation aisée dans la méthode que je préconise, l'administration intermittente, en général la quinine n'étant donnée que tous les deux jours. Ce bénéfice de la quinine, le calme et le sommeil, peut être obtenu môme sans qu'il y ait eu un abaissement considérable de la température; on peut l'observer même avec un abaissement insignifiant ou nul dans une période de la rnaiadie où. la quinine,

86 MÉDICAMENTS ANTITUERMIQUES

pas plus qu'aucun autre moyen, ne produit un efïet iinlitlierinique durable, du huitième au douzième jour. Cette discordance est un des arguments à faire valoir en faveur d'une action directement antiseptique exercée par la quinine. C'est chez les enfants surtout, dont le système nerveux est si impressionnable à l'action des médicaments, que l'on observé' au maximum cet effet favorable de la quinine comme calmant du système nerveux.

Quant à l'influence fâcheuse exercée sur le cœur ou du moins sur son innervation, elle n'est réelle quei pour les doses élevées, supérieures à 2 grammes, ou pour les doses accumulées, parce qu'on a administré le médicament d'une manière continue, sans laisser à l'organisme le temps nécessaire à l'élimination.

Les accidents cardiaques imputables à la quinine ont été vus aussi dans des cas où le médicament était altéré par addition d'autres alcaloïdes du quinquina (cinchonine, cinchonidine, etc.) ou même par d'autres substances chimiques de vil prix et tout à. fait étrangères au quinquina. — On a pu en observer aussi chez des malades porteurs de profondes' lésions rénales entravant l'élimination ou d'une dégénérescence avancée de la fibre cardiaque. — Mais, ces cas mis à l'écart, je considère au contraire la quinine comme favorable à la régularisation de la circulation. Quand on observe dans son emploi les règles que j'exposerai plus loin, on constate le plus souvent que le pouls se ralentit et que, « loin d'indi- ([uer un aflaiblissementde l'action du cœur, ceraleh-' tissement coïncide avec une énergie plus considérable du mouvement systolique, qui se traduit sur le tracé sphygmographique par une élévation beaucoup plus haute delà ligne d'ascension. Enfin à cette fré-

MÉDICAMENTS ANTITHERMIQUES 87

quence moindre, à cette contraction plus forte, s'ajoute une régularité plus grande des iDattements du cœur » (G. de Mussy).

D'après G. Sée (1), la quinine ferait constamment disparaître le dicrotisme, fait contesté par Tulpian; si, ,ce résultat n'est pas constant, il est du moins fré- (|uent.

. La quinine diminue de près d'un quart (24 0/0) l'excrétion de l'urée et de près d'un dixième (9 0/0) l'élimination de l'acide carbonique, d'après les expériences de Kerner; elle enraye donc la combustion des albuminoïdes. A. Robin a repris l'étude de cette (luestion de chimie organique et il a constaté que ce sont les petites doses qui restreignent les oxydations.

La quinine s'élimine par les urines; on en trouve déjà la trace une heure après l'absorption ; l'élimination est à son maximum d'activité au bout de six lieures et peut être terminée au bout de 12 heures, si lu dose n'est pas très élevée. Mais, dans la fièvre ty- Ijhoïde, l'émonctoire urinaire fonctionnant souvent lapins bien qu'à l'état normal, surtout dans les deux premiers septénaires, il est plus prudent, quand on a donné une assez forte dose (i gr. 50 à 2 gr. pour un adulte), de laisser s'écouler 48 heures avant d'administrer une nouvelle dose.

Venons à l'effet antithermique qui a été surtout recherché par les médecins et sur lequel l'accord n'a pas été fait, sans doute parce qu'on a négligé de s'entendre sur certaines conditions de l'expérimentation. Quand on veut étudier l'eflet de telle ou telle médication sur la température au cours d'une maladie fébrile, il est évidemment indispensable de ne pas

(1) Bull, de l'Acad. de méd., 18Sy.

88 MÉDICAMENTS ANTITHERMIQUES

perdre de vue la marche habituelle de la lempéralurc dans celte maladie.

Or, pour la fièvre lyphoïde, dans les cas les plus nombreux, dans ceux qu'on est convenu d'appeler réguliers, la température va sans cesse en croissani d'un demi-degré environ chaque jour jusqu'à, la fin du premier septénaire ; dans le second, et plus particulièrement dans la première moitié du second, elle tend à se fixer en plateau, les rémissions matinales étant nulles ou très peu accusées; vers la fin du second septénaire, et dans le cours du troisième/ la rémission matinale s'accentue de plus en plus.

Les expériences faites avec tous les moyens de réfrigération, hydrothérapie comme agents médicamenteux, montrent qu'on n'arrive jamais à transformer en une rémittente franche la fièvre continue du second septénaire et surtout de sa première moitié, c'est-à-dire du S'' au 12" jour; c'est la période qu'on pourrait appeler irréductible; c'est elle qui correspond au maximum de l'infection ; les centres thermogènes sont alors complètement déréglés ou du moins réglés pour une certaine marche. La quinine ne réussit pas mieux que tout autre médicament à procurer 'jn abaissementnotablede la température matinale dans cette période. Mais elle réussit mieux que tous les autres médicaments, et avec moins de dangers que la plupart d'entre eux, k maintenir le plateau audessous du niveau thermique auquel il atteindrait si la maladie était abandonnée à elle-même.

Je ne veux point établir de comparaison à ce point de vue entre la quinine et les bains froids, ne prétendant pas opposer un traitement systématique par la quinine au système de Brand, puisque je suis hostile à tout système. Je suis même prêt à reconnaître

que, si on ne vise que l'abaissement de la moyenne des températures prises en 24 heures, la réfrigération méthodique par les bains suffisamment réitérés prime la quinine comme tous les autres médicaments. Mais je dois répéter ici ce que j'ai dit déjà, à savoir que l'abaissement de la température ne doit être qu'une des préoccupations du médecin, puisque le malade peut guérir malgré l'intensité de la fièvre, si cependant cette intensité n'est pas excessive, et pmsqu'il peut mourir bien qu'on ait réussi à abaisser la température jusqu'à la normale.

La lutte contre l'hyperthermie est utile. On peut la réaliser efficacement par divers procédés de réfrigération physique, moins aisément peut-être par les bains froids, s'ils ne sont pas très fréquents et très froids, que par les bains tièdes progressivement refroidis. On peut encore combattre efficacement dans beaucoup de cas l'hyperthermie par l'emploi méthodique de la quinine. Mais on. obtient le maximum de l'effet utile en associant la quinine aux bains, qu'on peut alors donner moins fréquents et à une température moins basse. Ce n'est pas un avantage à dédaigner que de n'être pas obligé d'imposer aux malades la réfrigération systématique dans toute sa rigueur, qui, très pénible pour tous, est une véritable torture pour beaucoup et un danger pour quelques-uns. Enfin on peut n'avoir pas à sa disposition les moyens de mettre en pratique la balnéation et on peut toujours alors tirer parti de la quinine.

Quelle est la meilleure des préparations de quinine ?

On a employé le sulfate, le bromhydrate, le lactate, le chlorhydrate, enfin le chlorhydro-sulfate récemment découvert par Grimaux.

90 MÉDICAMENTS ANTITHERMIQUES

L'inconvénient du sulfate anciennement employé était son insolubilité clans l'eau sans addition d'acide; ce qui rendait son administration plus difficile en lavements et plus douloureuse en injectionssous-cutanées.

Le bromhydrate et le lactate étaient déjà plus commodes.

Le chlorhydrate présentaitl'avantagede contenir à poids égal, une plus grande quantité de quinine que les autres sels et, par son acide chlorhydrique. de s'accommoder mieux aux conditions d'absorption physiologique dans l'estomac.

Enfin, le chlorliydro-sulfale soluble de Grimaux esl venu répondre à tous les desiderata, puisqu'il est soluble dans 2 fois son poids d'eau; on peut aiiisi faire absorber au besoin par injections sous-cu- Lanées des quantités suffisantes de ce sel pour répondre aux nécessités de la thérapeutique de la lièvre typhoïde. C'est à lui que nous donnons, pour notre part, la préférence.

Modes d' administralion de la quinine.

Pour produire un effet antithermique rapide, chez l'adulte, dans la dothiénentérie, la dose ne doit pas être inférieure à 1 gramme administré en un court espace de temps, et en outre, comme je l'ai dit plus haut, la dose doit varier suivant la période de l'infection. Cet effet antithermique rapide ne peut être obtenu dans le premier septénaire et le second qu'avec une dose de 1 gr. 50 à 2 grammes donnés en une heure et demie ou deux heures. Cette nécessité dé^ coule de ce qu'à cette période l'état infectieux typhique est à son maximum et que c'est surtout sur le germe typhique qu'agit la quinine. ' ' '

L'effet antithermique de la quinine dans la iièvré

MODES d'administration DE LA QUININE 91

typhoïde tient bien probablement à une action spécifique, puisqu'on n'obtient un effet équivalent dans aucune maladie fébrile, si ce n'est la malaria, et puisque la quinine n'abaisse pas la température de l'homme sain, à moins qu'on «'emploie une dose nettement toxique. Ultérieurement, l'infection pourra. être encore très intense, l'intoxication plus profonde même, mais elle sera plus complexe; les infections secondaires se seront associées à l'infection initiale, et la quinine n'a plus le même pouvoir, ni la même utilité sur les. autres agents infectieux.

Cependant, si le malade fait une rechute franche et nette, c'est-à-dire une réinfection par pullulation nouvelle du bacille typhique, la quinine retrouvera son indication et son efficacité. On pourra reprendre Les doses des deux premiers septénaires, mais ce sera Varement nécessaire, et on obtiendra avec des doses moindres un effet antithermique équivalent. 11 est naturel d'en conclure que le terrain organique est moins favorable à la culture du bacille spécifique, parce qu'il a conservé encore un certain degré d'immunité et que la vitalité du bacille peut être plus aisément entravée par le médicament antiseptique,

Liebermeister prescrivait 2 grammes de sulfate de quinine en deux doses, prises entre trois et cinq iieures du soir pour augmenter la rémission du matin. Il ne le donnait habituellement que tous les deux jours et recommandait de le suspendre même pendant plus longtemps si on observait quelque accident toxique.

, M. G. Sée en 1883 donnait 1 gramme matin et soir. : M. Jaccoud, qui avait adopté le bromhydrate, ne l'employant d'ailleurs que contre l'hyperthermie très intense et très persistante, n'en donnait jamais plus

92 MÉDICAMENTS ANTITHERMIQÙES

(le deux ou trois jours de suite, et laissait s'écouler quarante-huit heures avant d'administrer une nouvelle dose. Les doses adoptées par loi étaient de 1 gr. 50 à 2 grammes, et il variaill'heure de l'administration, suivant qu'il se proposait de prévenir l'exacerbation thermique vespérale — dans ce cas la dose était donnée de 9 h. 1/2 à 10 heures du matin — ou d'accentuer la rémission matinale — et il faisait prendre alors la quinine vers 10 heures du soir.

D'autres, comme Cayley, ont fractionné la dose par quantités plus faibles (0 gr. 30 toutes les dix minutes jusqu'à épuisement de la dose prescrite), ou 0 gr. 30 trois et quatre fois par 24 heures avec des intervalles de 6 heures..

A. Robin, partisan de faibles doses et qui ne vise point l'hyperthermie, donne 0 gr. 30 à 0 gr. 60 par jour en 2 doses, une le matin, une le soir.

G. de Mussy ne conseillait la quinine, comme Murchison, que dans les cas ou les rémissions sont très accentuées et surtout quand un élément malarique se joint à la fièvre dothiénentérique. Il la donnait alors dès le début à la dose de 0 gr. 73 à i gramme chaque jour, associée au bismuth et parfois à une petite quantité d'opium pour la faire tolérer. Il la suspendait quelquefois dans la période d'état, mais n'attendait pas la fin de cette période pour en recommencer l'usage, afin d'éviter la redoutable surprise d'accès pernicieux venant compliquer la fièvre dothiénentérique, quand celle-ci est en décroissance, et il veillait attentivement sur les phénomènes paroxystiques pendant cette suspension de la quinine pour la redonner dès qu'il apercevait quelque symptôme suspect pouvant faire supposer l'intervention du poison malarique.

M. Joffroy, quand il suppléail à l'Hôlel-Dieu le professeur de clinique, a employé la quinine à doses i'ort élevées el d'une manière presque continue.

Pécholier (1) attribuait une action jugulalrice il la quinine administrée chaque jour dès le début à la dose de^ gramme à 1 gr. 20. Il associait à ce médicament 3 bains tiôdes (33") de la à 20 minutes et, si le cœur est troublé, 0 gr. 20 de digitale par jour pendant le premier septénaire. L'auteur pensait pouvoir réduire à 14 ou 13 jours la durée de la maladie. Il citait une statistique de cas soignés en 4 ans sans un décès. Ce résultat est sans doute trop favorable pour qu'on puisse y voir autre chose que l'heureux effet de séries exceptionnelles, et il faut s'associer aux réserves que formulait le rapporteur M. Dujardin-Beaumetz (2-).-

M. Bouchard a toujours associé la quinine à sa méthode complexe dont les autres facteurs sont des bains tièdes lentement refroidis, l'antisepsie générale par le calomel, et l'antisepsie intestinale. 11 a vu dans la quinine surtout un moyen auxiliaire pour la régulation thermique. Il réserve ce médicament pour les circonstances où, malgré la balnéation, la température demeure trop éleVée. L'indication de l'usage de la quinine est la température rectale de 40» le matin ou de 41° le soir. Les doses sont de 2 grammes pendant les deux premiers septénaires, de 1 gr. 50 pendant le troisième, de 1 gramme pendant le quatrième et le cinquième. Ces doses sont administrées d'une façon massive : 0 gr. 30 centigrammes de demiiieure en demi-heure. On obtient avec ces doses des

(1) Acad. de méd., 1886.

(2) Acad. de méd,, 8 mars 187S.

94 MÉDICAMENTS ANTITHERMIQUKS

abais.sements thermiques de 1,2 et 3 degrés, qui persistent pendant 24 à 36 heures. On peut donc ne revenir à l'emploi de la quinine qu'après un intervalle de trois jours.

Dans la médecine des enfants, la quinine maniéehardiment rond les plus grands services. Rilliet et Barthez l'avaient déjà employée avec succès. J'ai assisté à des effets vraiments saisissants à VHopital des Enfants Malades, quand j'étais chef de clinique adjoint de M. Granclier qui se sert sàn'à' crainte de hautes doses. M. Legroux, à Trousseau, associait aussi la quinine à l'antisepsie intestinale. Je reviendrai sur le mode d'administration convenable aux enfants à propos des formules générales et spéciales de traitement (page 202). Chez élrii!,' les doses peuvent être élevées impunément, sans doute à cause de l'élimination si rapide chez eux el de l'activité de leur circulation.

Pour moi je suis porté comme M. Bouchard à cuusidérer la quinine comme un antiseptique surtout dans la fièvre typhoïde; Chantemesse a d'ailleurs montré qu'elle a une action directe sur le microbe typhique. Je crois qu'on doit l'employer tour à tour, et suivantles circonstances, àpetitesou àfortes doses, en observant les effets produits et en respectant les règles que j'ai précédemment indiquées pour en avoir les avantages en évitant ses inconvénients. Je ne crois pas que la quinine soit suffisante à elle seule pour guérir la fièvre typhoïde, quand elle est grave. Mais elle m'a toujours paru jouer un rôle des plus utiles et je n'oserais guère m'en passer.Quand j'exposerai plus loin les règles de traitement que j'ai adoptées, on verra que je l'associe toujours à l'antisepsie intestinale et à l'hydrothérapie; elle représente âmes yeux'

QUININE î)o

le principal facteur de l'antisepsie générale par le médicament.

J'emploie les doses de 1 gr. oO à 2 grammes, chez l'adulte, pendant le premier septénaire, tous les deux jours; le jour intercalaire, quand les bains ouïes IjOUons ne suffisent pas à empêcher l'élévation excessive de la température, je donne une dose moindre, 1 gramme. Dans le troisième septénaire, la forte dose est 1 gramme oui gr. 50; la faible, 0 gr. 50. Je la donne dans l'après-midi par fractions de 0 gr. 50, comme M.Bouchard, à intervalles d'une demi-heure.

J'ai recours, quand il y a intolérance de l'estomac, aux injections sous-cutanées, si commodes avec le chlorhydro-sulfate ; les doses suffisantes sont alors moitié moindres.

Badigeonnages de gaïacol.

M. Montagnon (de Saint-Etienne) et M. Lacroix ont utilisé récemment comme procédé antithermique le badigeonnage de la peau avec le gaïacol (0 gr. 50 sur la région inguinale, sansdépasser 2 gr. ou 2 gr. 50 par jour). Ils ont toujours constaté l'abaissement notable ou considérable de la température. (Congrès françaisde médecineinterne de Lyon, 1894.)

MÉDICATION RÉFRIGÉRANTE (Psychrothérapie).

Air froid. — Eau froide. — Eau tiède refroidie progressivemeul.

Historique de la médication réfrigérante.

L'importance de cette question me paraît nécessiter un historique résumé, qui, en reliant le présent

96 IllSTORIQUK DK I.A MÉDICATION RÉFRIGÉRANTE

au plus lointain passé, permettra déjuger exactemeiil les progrès réalisés. Je ne puis mieux faire que de suivre ici pas à pas le livre si remarquable de It. Tripier et L. Bouveret (1).

Galien et Celse étaient partisans de la réfrigération dans les fièvres. Les médecins arabes le furent de même. Si le moyen âge, les xvi° et xvii' siècles furenl hostiles à l'emploi du froid dans les maladies fébriles, le début du xviii° siècle est signalé par les succès de divers empiriques anglais (le chanoine Hancokj. espagnols (Henriquez), Italiens (Jacob Todano, des moines napolitains et un capucin de Malte) qui traitaient par l'eau froide intus et extra les fièvres les plus ardentes.

Mais, en 1730, un professeur de médecine àNaples. Cyrillo, systématisa la méthode : précurseur de la diète hydrique, conseillée de nos jours par M.Luton. comme le font remarquer Tripier et Bouverel. il interdit au fébricitant tout aliment jusqu'au septième jour et ne permet absolument que l'usage de l'eau froide, qui doit entraîner par les sécrétions les matières morbifiques.

Les frères God. et J.-Siegm. Haun (de Breslau . vers le milieu du xvm"= siècle, font encore un expose plus complet de la médication réfrigérante appliquée aux maladies aiguës.

En Angleterre parut, en 1786, l'observation de Wright qui, revenant d'Amérique et pris dune fièvre grave pendant la traversée, se guérit par les afl'usions d'eau de mer et guérit de même un autre passager. Ce médecin a fait d'autres publica-

[D La Jièore typhoïde traitée parles bains froids. Pans, Lyon,

(2) London, ined. Journal.