NS

serait un exemple pur d’hyperthyroïdie, et les troubles qu’il engendre seraient exactement semblables à ceux produits par l'injection d'extrait thyroïdien ou de thyroxine (thyroxine de composition normale contre laquelle administration d’iode ne peut donner aucun résultat heureux bien au contraire). Dans la Maladie de Basedow vraie par contre, il s’agit de dysthyroïdie, la thyroxine est pauvre en iode. Le traitement iodé, en lui restituant sa teneur en iode normale, est efficace.

Une pareille distinction pathogénique basée sur une épreuve thérapeutique n’a pas été sans soulever bien des objections, et sa valeur s’en est trouvée bien diminuée, La thyroxine reste encore mal conaue malgré les travaux de Kindall, et il est difficile d'admettre comme test absolu des modifications (d’ailleurs peu précises) de la teneur du corps thyroïde pathologique en un produit qui ne résume certes pas toutesles propriétés desextraits de la glande saine.

La diversité de réponse thérapeutique à l’iode est du reste des plus discutabies : en thérapeutique, tout est question de doses, l’iode est susceptible d’heureux effets aussi bien en présence de la Maladie de Basedow, qu’en présence de l’adénome toxique. Qu'il faille en donner dix fois moins dans ce dernier cas, cela concerne le thérapeute, et la pathogénie et la classification ne peuvent reposer sur des bases aussi fragiles (Graham, Starr, Dautrebande).

SyLvaiN BLONDIN 3

re At 4. — La mesure du métabolisme basal.

L'introduction en clinique d’un procédé relativement simple permettant de mesurer le degré de perturbation de. la nutrilion générale a semblé devoir apporter une précision mathématique dans le diagnostic et le pronostic de la Maladie de Basedow.

Depuis que F. Muller eut montré en 1893 l’augmentation du M. B. dans la Maladie de Basedow, des travaux innombrables ont étudié cette question. Cette augmentation du M. B. dans le goitre exophtalmique est considérable, aucune affection ne donne des chiffres aussi forts, une élévation de taux de 100 à 125 % n’est pas exceptionnelle.

Tant et si bien que Van Noorden considère l'élévation da M. B. comme l'élément cardinal et constant de la maladie. Nombreux sont les auteurs qui adhèrent à cette opinion : Krogh, Lœæwy et Zondek, Boothby, Sturgis, Hyman et Lande, C. Lian et Lyon-Caen.

Pour Marcel Labbé : « Le M. B. a la valeur d’un test spécifique... les observations que je poursuis depuis plusieurs années m’ont imposé peu à peu la conviction qu’il n’y a pas de Maladie de Basedow sans augmentation du M. B. ».

En face de ces auteurs, tous d’autorité incontestée, des restrictions s'élèvent cependant :

Dubois admet que quelques cas légers mais typiques de Maladie de Basedow peuvent offrir un M. B. normal.

Jeanney et Henderson citent un cas de goitre exophtalmique typique avec M. B. normal et pensent que l’on

nes

ne peut se fonder absolument sur le chiffre du M. B. pour faire un diagnostic.

Crile, au Congrès de l'American Medical Association tenu à Boston en 1921, soutient que augmentation du M. B. n’est pas constante.

Nordentoft estime que le M. B. est un signe comme les autres, capable de faire défaut dans certains cas.

Müller, de Copenhague, dans un important travail en 1927, apporte le résultat de ses recherches : il a déterminé le M. B. par la méthode de Krogh. Sur 34 sujets normaux, les déterminations moyennes varient entre go et 110 %. our 70 cas de Basedow typiques, les chiffres varient entre 99,1 et 190 %. Dans 10 % des cas, il était au-dessous de 110 %. Un taux compris entre les limites normales ne doit donc pas faire écarter le diagnostic de Maladie de Basedow. L'ordre de fréquence des symptômes jies plus habituels étant pour Môller : tachycardie, tremblement, goitre, nervosité, augmentation du M. B., paipitations, augmentation de la sécrétion sudorale, exophtalmie.

De cette discussion, on peut cependant conclure qu’en pratique le M. B. est considérablement augmenté dans les formes typiques de la Maladie de Basedow et que sans doule aucune autre affection ne donne de semblables augmentations. Certaines réserves sont néanmoins indispensables : « le clinicien ne doit pas accepter le résultat du M. B. sans discussion » (Marcel Labbé), il est absolument indispensable de confronter les chiffres du laboratoire avec les résultats de l'examen clinique. La technique précise de la recherche du M. B.

doit être scrupuleusement appliquée, des erreurs considérables peuvent être le fait : du physicien qui pratique la mesure, la rigueur scientifique doit aller avec l’habileté et l'habitude ; des appareils dont Pentretien parfait permet d'éviter des erreurs grossières (aussi au Jobn Hopkins Hospital utilise-t-on deux appareils Bénédikt- Roth et Krogh) ; du malade en expérience, son agitation (si fréquente chez les basedowiens) la gêne qu’apporte le masque, accélérant ou amplifiant les mouvements respiratoires sont autant de causes d'erreurs.

Mais ce qu'il importe surtout de préciser c’est le nombre de cas où les renseignements fournis par la mesure du M. B. sont vraiment utiles pour le diagnostic : dans les cas typiques de Maladie de Basedow, de l’aveu de tous, le diagnostic n’est guère discutable, la mesure du M. B. est le complément de l’examen clinique, : mais sur ce point, il n'est pas indispensable. Dans les formes frustes, la mesure du M. B. serait bien plus importante : à notre avis, son rôle principal serait une sorte d'élimination du cadre de la Maladie de Basedow de bien des syndromes qu’on a voulu indument y faire entrer, et nous avons déjà écarté dans cette étude thérapeutique toutes les arythmies, toutes les instabilités cardiaques, toutes les psychoses, que les pathologistes ont décrites sous le nom de formes frustes.

Pour les cas au début, certains ont vu dans la déterminalion du M. B. un moyen de diagnostic précoce de la Maladie de Basedow : ce diagnostic précoce ‘entrainerait une intervention précoce ; mais s’il est évident, qu’il n’y a pas bénéfice à laisser s'organiser des lé-

are

sions, s’affaiblir un malade, se prolonger une affection sérieuse, il semble difficile d'admettre et de faire accepter au patient des décisions thérapeutiques’ importantes sur le seul résultat d’une épreuve physico-chi mique.

C’est en définitive dans le diagnostic des différentes lésions du corps thyroïde qu’on a voulu placer surtout l'intérêt de la mesure du M.B. Dans le goitre simple, pas d’élévation du taux normal ou une élévation à peine sensible. Dans le goitre exophtalmique, élévation considérable. Mais à côté de cet élément quantitatif, il faut donner comme caractéristique principale de la Maladie de Basedow l'instabilité du M. B.

Dautrebande écrit : « Le M. B. du goitre exophtalmique présente des rémissions spontanées considérables, pouvant ramener les échanges nutritifs à la normale pour des périodes plus ou moins longues ».

Ce sont cès deux caractères du M. B. (élévation considérable et instabilité) qui permettent la distinction entre la Maladie de Basedow et l’adénome toxique.

Dans le goitre basedowifié, l'augmentation du M. B. est en général de 20 à 50 % (Plummer et Boothby) et ce chiffre est plus stable, plus fixé peut-on dire, que dans la Maladie de Basedow. Dans les cas bien tranchés, ces propositions se vérifient toujours, mais les signes cliniques sont alors toujours d’une suffisante netteté « la détermination du M. B. est presque superflue » (Léopold-Lévi). Bien souvent les taux se confondent et les cas paradoxaux ne sont pas rares : Troell estime que dans la moitié des cas de goitre exophtalmique typique

Re

indiscutable, le M. B. est faible, l'augmentation ne dépassant pas 15 à 50 9%. Holst attire l’attention sur ces goitres en apparence simples peu toxiques (mais souvent aberrants) qui atteignent des taux exceptionnels (plus 125 %). Florence, Enselme et Crespel, effectuant 90 examens, sur 62 malades, ne trouvent pas les différences sensibles annoncées par les auteurs américains entre la Maladie de Basedow et le goitre toxique.

De ces variations et des erreurs qu’elles entraînent, peut-on donner une meilleure illustration qu’en reproduisant l’observation XXI de la thèse d'H. Janet : avant et après l'intervention pour « goitre exophtalmique typique » il mesure le M. B. Six ans après le début d’un goitre, sont apparus, à la suite d’oreillons, des troubles cardiaques (hyposystolie) psychiques, du tremblement et une exophtalmie modérée: M. B. : 55 9 (57,3). Cinq mois après l'intervention, la guérison est complète, M. B. 37,5 (normale 36,8) et cependant, il nous semble difficile d'admettre que ce cas rentre bien dans le cadre de la Maladie de Basedow, l’acte chirurgical ayant con-. sisté en l’énucléation d’un noyau rétro-sternal gros comme une mandarine,contenant du liquide hématique.

Pour exceptionnelles qu’elles soient, les discordances existent (Trœll, Dautrebande).

Le Pr Marcel Labbé donne à ces cas une explication: Ja Maladie de Basedow est constituée par l’association de deux syndromes : le thyroïdien et le sympathique, Le goitre, la tachycardie, Pamaigrissement, l’augmentation du M. B:, les troubles mentaux, et peut-être le tremblement sont la (raduction de l’hyperthyroïdie,

L'exophtalmie, la tachycardie, l’émotivité, les troubles vaso-moteurs, les bouffées de chaleur, les crises sudorales, les crises de diarrhée, et les troubles gastriques sont la traduction de l’état d’excitation permanent du sympathique cervical et même du sympathique thoracique et abdominal. Ces deux syndromes sont assez intimement unis et interdépendants,mais ils sont cependant disseciables : adénome toxique des Américains réalise le syndrome bhyperthyroïdien à l’état de pureté ; le goitre basedowifié des auteurs français aussi, mais il s’y ajoute souvent un élément sympathique plus ou moins important. Le syndrome sympathique est réalisé dans certains cas où l’exophtalmie est le phénomène prépondérant associé à de la tachycardie et à des troubles vaso-moteurs.

Le P° Marcel Labbé, supprimant ainsi les discordances, ne donne le nom de Maladie de Basedow qu'aux cas Où les deux syndromes sont associés : il ne peut donc pour lui y avoir de goitre exophtalmique sans augmentation du M. B.

Cette longue étude sur le M. B. nous permet d’en fixer la valeur :

Au point de vue diagnostic, et à ce point de vue seument, car nous verrons plus loin l’intérêt que l’on peut retirer de sa mesure pour le pronostic de l'affection, il n’apporte pas ce crilère certain qu’on a cru pouvoir lui attribuer. C’est un symptôme excellent, de grosse valeur, et cela dans la majorité des cas, mais il ne peut emporter la conviction et doit toujours être soigneusement confronté avec les résultats de l’examen clinique.