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Le mécanisme de la mortsubitequi a pu être observée chez les basedowiens reste toujours obscur. De la discussion au Congrès de Médecine Légale de Juillet 1929; il est difficile de tirer de brèves conclusions. La persistance du thymus a été souvent notée aux autopsies des basedowiens, von Hansmann ta rencontre quatre fois sur 8 autopsies (3 morts spontanées et une opératoire).

Il semble donc bien difficile de connaître l’évolution de la Maladie de Basedow, la même incertitude existe pour poser un pronostic en présence d’un cas déterminé. Il en est du goitre exophtalmique comme de bien des affections : tel ulcère de l’estomac, reconnu et indiscutable, peut être toléré une existence entière ou se compliquer brutalement et mettre les jours en danger immédiat ; telle tuberculose‘ pulmonaire actuellement sommeillante peut se réveiller et évoluer rapidement.

La nature étiologique du goitre exophtalmique étant inconnue, l’incertitude demeure entière et on ne peut s’empêcher de penser que l’aspect et lagravité de la maladie sont différents selon les régions : est-ce une question de climat, d’orographie, de race ? On l’ignore mais certains symptômes tels que la diarrhée, fréquents pour les uns (35 04 Sattler) sont d’exceptionnelle rareté pour les autres (Dautrebande en Belgique, Pétren en Suède). Dans lInde, les Européens sont fréquemment atteints el les indigènes épargnés (Mac Carrisson). La région des Grands Lacs de l'Amérique du Nord semble particulièrement éprouvée (Dock). Enfin la Maladie de Basedow semble peu fréquente dans les pays où le goitre est endémique. Il semble bien y avoir là une influence

tellurique ou ethnique dont la nature nous échappe complètement et qui rend encore plus difficile l’interprétatation des résultats.

Vouloir à tout prix comparer entre elles les différentes formes de la Maladie de Basedow nous paraît être une erreur : Mac Carrisson et tout récemment Liek ont beaucoup insisté avec raison sur les différences lo- | cales considérables que présente le tableau clinique de la Maladie de Basedow, il s'ensuit que dans les différents pays, le pronostic et la proportion de récidives sont totalement différents. Mac Carrison et avec lui les auteurs anglais rangent sous trois chefs les facteurs étiologiques, pour eux prépondérants dans la production du goitre exophtalmique : les facteurs nutritifs, alimentation insuffisante ou toxique, désordres de la nutrition et en particulier troubles du transit intestinal, constipa- Lion, stase intestinale chronique sont des éléments importants, l'examen radioscopique du tube digestif, l’examen parasitoiogique des fècés doivent être de pratique courante, et il cite un cas d'A. Lane où une gastro-entérostomie et une appendicectomie amenèrent une disparition complète de tous les troubles basedowiens. Ebstein rapporte 4 cas et Hemmeter 3 cas où le traitement de la stase intestinale amena la guérison de la Maladie de Basedow.

Les facteurs infectieux ne sont pas à négliger : outre l'étiologie rhumatismale, tuberculeuse el surtout syphilitique (Schlumann) qu’il faudra dépister avec le plus grand soin, toutes les causes d'infection chronique se. ront reconnues et traitées, c’est là un des leitmotiv les

plus chers aux auteurs anglo-américains (amygdalite, sinusite, rhinite, pyorrhée alvéalo-dentaire). Il semble bien n’y avoir aucun inconvénient, sans accorder à ces traitements la même entière confiance, à suivre ces auteurs dans cette voie.

Les facteurs psychiques enfin seront souvent à lori- - gine les premiers accidents de la Maladie de Basedow comme, pendant son évolution, ils pourront en aggraver le cours. Toutes les émotions, les soucis, les chagrins, les accidents avec leur retentissement psychique sont rencontrés fréquemment dans l’histoire de ces malades. Leur importance trouvé deux nouvelles preuves dans la bienfaisante influence thérapeutique de la cure de repos et dans léclosion des récidives. Liek vient d’insister longuement sur ce dernier point. S’opposant à Roussy et Cornil en France, Czermak en Allemagne, qui n'ayant pas constaté une recrudescence bien nette des cas de Maladie de Basedow chez les soldats de la guerre de 1914 dénient toute valeur au rôle des émotions dans la genèse du goitre exophtalmique, Liek au contraire leur attribue une grande importance : plusieurs de ses opérés, guéris depuis longtemps, ont vu récidiver leur maladie entre 1914 et 1918 ; tous ces chagrins, ces soucis d’affaires, ces peines de cœur qui n'auraient aucune influence sur un individu sain, laissent chez ces malades une impression profonde. Critiquant ses résultats opératoires à distance, revoyant ses malades, Liek en arrive à considérer que le corps thyroïde n’est pas tout dans le goitre exophtalmique, qu’il est facile de le diminuer ‘ou de le supprimer presque complè-

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tement mais qu’il subsiste chez ces instables une autre lésion, celle-là inaccessible au bistouri, et ce déséquilibrenerveux ou mentalest pour lui la preuve que le corps thyroïde n’est qu’un « Nebenherd », qu’un élément connexe de la Maladie de Basedow. De tels malades sont hypersensibles aux émotions, aux épreuves de l’existence, et la psychanalyse pour Liek permettrait souvent d'expliquer la cause d’une récidive et de guider les conseils du médecin.

La tendance héréditaire est parfois chez de tels malades des plus nettes, elle peut se faire selon deux types, soit que la Maladie de Basedow frappe plusieurs membres d’une même famille, soit que l’hérédité ne consiste qu’en la transmission d’un terrain d’instabilité nerveuse favorable à l’éclosion de la maladie. Les exemples

.d’hérédité directe de goitre exophtalmique ne manquent pas (Frey, 4 cas dans une famille de 5 membres; Oesterricher, 8 cas sur 10 enfants) Dans d’autres conditions la tendance héréditaire réside seulement dans un déséquilibre du système nerveux (psychose nerveuse, instabilité congénitale du sÿstème nerveux, Falta) sympathicotonique ou vagotonique.lln’est pas rare de constater dans les antécédents des malades des symptômes frustes de la série basedowienne, sans qu’on puisse parler avec rigueur de formes légères de la Maladie de Basedow. Cette imprégnalion ou ce déséquilibre persiste chez les malades et les cas que nous avons observés et qui présentent les meilleurs résultats nous les offrent avec constance.

Peut-on tirer d’autres conditions étiologiques un élé-

ment de pronostic ?