DS
Le sexe joue certainement un rôle : chez l’homme, le goitre exophtalmique est rare (10 % Kocher,16 % Sattler) Mackenzie letrouve plus fréquent dans la classe aisée 17% tandisque la proportion s’abaisse à 9 % à l’hôpital.Il semble présenter une gravité particulière (Pic et Bonamour). Pour Puzin, le pronostic est non seulement réservé mais encore véritablement pessimiste. Cette opinion n’est d’ailleurs pas admise sans réserve et Pizon est loin de penser ainsi.
Chez l'enfant où le goitre exophtalmique est rare (cas exceptionnels chez des nourrissons, Klaus, Barrett, Dinsmore) le pronostic semble bénin : la thérapeutique médicale, exceplionnellement la radiothérapie, amènent la guérison (Jean Hutinel).
La grossesse, qui est d’ailleurs assez rare (Bonnaire), peut être bien supportée; elle fournit-alors la confirmation de la guérison. Elle peut amener au contraire la recrudescence des troubles qui semblaient stabilisés ou guéris. Plus souvent elle peut précéder de peu le début d’une Maladie de Basedow. Si elle exerce une favorable influence sur son cours (Charcot, Dock) on peut admettre que la thyroïde fœtale corrige les troubles dysthyroïdiens de la mère, d’une manière analogue à l'expérience classique de physiologie où la chienne dépancréatée ne devient diabétique qu'après la mise bas. Dans d’autres cas où l’évolution du goitre exophtalmique est aggravée par la grossesse, il peut se poser l'indication d'un avortement ou d’un accouchement prématuré (Stone) qui est suivi d’une immédiate amélioration de la maladie. La lactation peut égale-
Er
ment aggraver certaines formes d’hyperthyroïdisme.
Quant à rechercher des éléments de pronostic dans certains symptômes, c’est chose malaisée: le groupement de certains éléments cliniques et leur intensité croissante malgré la thérapeutique employée, est évidemment synonyme de gravité; ce sont là les formes aiguës du goitre exophtalmique, elles semblent menacer immédiatement l'existence du malade. C’est ainsi que: Ja tachycardie persistante à 150-200, la fièvre, l’amaigrissement effrayant, la diarrhée et les vomissements sont des signes de mauvais augure.
Les cardiopathies valvulaires associées à la Maladie de Basedow sont de très mauvais pronostic et aboutissent rapidement à une asystolie mortelle.
L’ictère qui n’est pas exceptionnel est un symptôme grave; il va de pair avec une hypertrophie du foie et souvent des signes d'insuffisance rénale. 6
La base du pronostic semble donc résider dans l'allure clinique et l’évolution de la Maladie de Basedow, l'impression que donne le malade est un signe difficile à définir mais qui a une grosse valeur (Crile).
L'augmentation de poids, la réapparition des règles sont des symptômes très favorables.
Peut-on trouver, dans les différentes recherches de laboratoire que nous avons signalées, des éléments plus certains ?
La tolérances aux hydrates de carbone, pas plus que les autres épreuves endocriniennes, ne peuvent les fournir. On n’admet plus aujourd’hui la valeur pronostique du retour à la normale de la formule sanguine.
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La mesure du métabolisme basal, par contre, est pour certains la seule recherche qui permette de fonder un pronostic; ce serait même là son véritable intérêt.
Les auteurs américains classent volontiers, d’un point de vue pronostic et en prévision d’un traitement,les ma- lades en trois catégories selon l'augmentation du M. B. Mac Caskey donne la classification suivante :
CAS JéSOrS it une NE ME BE 307 Cas sévères 2". 2.7 . M'B. 50% Cas très graves. . . . . M.B.+75°/. et au-delà
C’est à peu près cette classification qui est adoptée par Sandiford, Means et Aub, Marcel Labbé.
Frazier considère que pour juger du pronostic la mesure du M. B. est aussi indispensable que le dosage de la glycosurie dans le diabète.
Pour MM, Marcel Labbé et Stevenin « les échanges sont'au maximum dans les formes graves, ils s’abaissent à mesure que l’amélioration clinique se produit ; dans certains cas les symptômes subjectifs sont très atlénués bien que le M. B. reste élevé, il faut tenir grand compte de ce renseignement car il indique que la maladie est encore en activité : si on interrompt le traitement à ce moment, on ne tarde pas à voir reparaître les symptômes dont la rémission avait fait croire trop vite à une guérison ».
Mais là encore des avis discordants se font entendre et il ne faut pas tirer trop tôt une conclusion : Troell, tout en reconnaissant l’importance de cette mesure et dans la règle la justesse du pronostic qu’elle permet de
porter, cite d’assez nombreux exemples où elle se trouva en défaut. Il retient comme autre élément de pronostic la mesure de la tension artérielle (il calcule en centièmes de la normale la tension différentielle du malade, la T. D. normale étant elle-même calculée comme devant être les 4o/100 de la tension moyenne) il y a en général parallélisme entre l'augmentation de cette tension et ja valeur du M. B.
.__ Sistrunk ne lui accorde aucune valeur, les réactions des malades à taux également élevés pouvant être très dissemblables. :
Lied signale aussi la variété des symptômes sans dépendance du M. B.
Crile,enfin, ne s'attache pas à la mesure du M.B., bien plus importante, pour lui, est l’impression que fournit le malade, mais cet élément clinique, qui ne le trompe guère, est lui-même difficile à préciser.
- Bérard, tout en reconnaissant que le M. B. doit s’incliner devant les signes cliniques, demande pour faire un pronostic des examens sériés el répétés, il admet ainsi que les variations du M. B. si intimement unies aux poussées évolutives de la maladie, ne peuvent permettre que de porter un pronostic à court terme.
Nous cilerons, à titre d'exemple, l’observation d’une malade, atteinte d’une Maladie de Basedow indiscutable qui en supportlait l’évolution depuis 10 ans el qui a refusé tout traitement chirurgical :
Observation I
Résumé. — Goître exophtalhmique évoluant depuis 10 ans. Refuse l'opération
Il s’agit d'une cuisinière de 48 ans, Rosa G..., qui soufire depuis 1915 d’un goitre exophtalmique : à la suite de chagrin, la mort de sa mère, apparut une tuméfaction du corps thyroïde avec dyspnée, tremblement qui l'empêche de coudre, légère exophtalmie et tachycardie à 115-120.
Pas d'amaigrissement. Pas de troubles digestifs. Ménorragies liées à l’existence d’un fibrome utérin. La maladie subit les accalmies et des exacerbations, mais la malade peut cependant mener une existence assez active. Elle ne suit pratiquement aucun traitement.
Elle entre le 3 décembre 1925 dans le service du professeur Lecène à St-Louis.
Le diagnostic de Maladie de Basedow est indiscutable.
Le corps thyroïde battant et soufflant est hypertrophié dans son ensemble. La peau de la région cervicale est pigmentée.
Le tremblement,très net lors d’une émotion, se calme tout à fait lors du repos.
Le pouls bat à 120.
L'état général est bon.
Il existe une légère dyspnée d'’eftort.
Le métabolisme basal est augmenté de 64,7 %.
La malade demande un traitement médical ou physique ; irritable et anxieuse, elle quitte le service le 9 décembre 1925 refusant toute opération chirurgicale.
