LE TRAITEMENT MÉDICAL

Résumé. — Les très nombreux médicaments proposés, La cure de repos. Le traitement iodé : son action clinique et anatomopathologique, sa posologie ; les résultats que l’on peut en attendre : traitement préopératoire ou traitement de base. Le tartrate d’ergotamine,

Les basedowiens sont avides de médicaments : successivement ils les emploient tous, et, aussi rapidement leur enthousiasme cesse : cela explique peut-être la multiplicité des produits tour à tour vantés et décriés. Les médicaments proposés dans le traitement du goitre exophtalmique furent innombrables, nous ne pouvons ici les énumérer tous, nous en omettons certainement beaucoup :

Le sulfate de quinine à la dose de 1 gr.50 par jour a une action remarquable chez certains sujets (Sainton). Notre maître le P' Cunéo le préconise et en obtient de bons résultats. Gallavardin a insisté sur la valeur du sulfate de quinidine (3 cachets de o gr. 20) Bérard emploie systématiquement la quinicardine dans le traitement préopéraloire.

La digitale, déjà conseillée par Trousseau (et parfois

SYLYAIN BLONDIN 7

Liber

à doses énormes : 100 goutles en 10 heures sans . crainte d'intoxication) est louée par les uns, condamnée par les autres : en l’absence de troubles d'insuffisance cardiaque, elle semble peu indiquée, dans le cas contraire, elle peut être d’effet favorable.

Le salicylate de soude (1 à >-grammes par jour) a été longtemps considéré comme le médicament spécifique de la Maladie de Basedow : on peut utilement l’associer à la quiuine.

Kocher prescrivait le phosphate de soude qui aurait une action sur la sécrétion thyroïdienne.

L'action des bromures, des sédatifs du système nerveux semble assez faible.

Des préparations sérothérapiques ou organothérapiques ont été prônées à diverses époques : en France, l'hémato-éthyroïdine, employée par tous nos malades,n’a pas amené d’amélioration malgré un usage prolongé. Sainton lui reconnait une action à doses 5 ou 6 fois supérieures à celles que l’on conseille. Maranon et Marcel Labbé lui dénient toute efficacité. En Amérique, le sérum de Beebe semble abandonné.

Jaquerod rapporte 2 cas améliorés par un extrait de goitre myxæœdémateux,

L’insuline à été proposée dans le traitement du goitre exophtalmique, même sans association de diabète, avec des résultats intéressants : Richter a constaté de nombreux échecs chez des diabétiques basedowiens, au contraire il rapporte une observation d’une jeune femme atteinte de Basedow très sévère qui fut améliorée de façon frappante par le traitement insulinique. Goffier et

Lépine ont constaté des succès analogues. Puculu traite 11 Cas d’hyperthyroïdie (qui ne sont d’ailleurs pas tous des goitres exophtalmiques) : il obtient par l'insuline des résultats favorables mais non décisifs : ce trailement atténue mais ne guérit pas. Ces conclusions s’opposent à celles de Castex, Schleingard, Beretervide. Pour Lawrence Thompson l'insuline serait d’une très grande activité.

Dans une voic toute différente Shapiro, se basant sur les recherches de Marine et Baumann, traite les basedowiens par lingestion de fortes doses de corticosurrénale : la surrénalectomie, étendue mais insuffisante pour entraîner la mort, amènerait chez le lapin une élévalion de production de chaleur : à l’autopsie, on constale une hypertrophie du corps thyroïde ct des organes lymphoïdes. Il y aurait donc une interdépendance entre le corps thyroïde et les surrénales, qui exerceraient une action frénatrice sur le corps thyroïde : le basedowisme aurait ainsi une origine surrénale. Shapiro donne chaque jour à 20 malades (dont certains n'avaient pas été améliorés par R. X.) 30 cm’ d’une émulsion d’écorce surrénale fraiche dans de la glycérine par parties égales, il observe un gain rapide de poids, le retour des forces, la diminution de l’asthénie, l’amélioration des troubles menstruels, de la dysménorrée, la disparition de la diarrhée, enfin une chute du métabolisme basal,

Mais la base du traitement médical réside surlout actuellement dans la cure de repos et le traitement iodé, Le tartrate d’ergotamine est venu récemment s’y

ajouter,

1° Le traitement général : la cure de repos

C’est Ià un élément capital : l'isolement du malade, le repos absolu au lit, la suppression de toute émotion, tout souci, toute contrariété, amènent sans adjonction de médicaments une amélioration considérable : le pouls se régularise en quelques jours, le tremblement diminue, la diarrhée et les troubles digestifs s’'amendent, le M.B. lui-même s’abaisse. Ce traitement de repos est d’ailleurs difficile à conduire, le changement d'existence est sans doute favorable, mais le transport dans une maison de santé, dans un sanatorium, produit souvent une émotion qui exacerbe les symptômes. Le côté psychique doit être particulièrement soigné chez ces Basedowiens, tout souci doit leur être évité, le personnel médical et infirmier qui les entoure doit avoir l’habitude de leur irascibililé, de leur nervosité ; les examens prolongés doivent être supprimés de manière absolue, et c'est un gros appoint dans la voie de la guérison que d’avoir gagné leur confiance. Liek, dans un travail récent, développe longuement ces facteurs psychiques qui pour lui jouent un si grand rôle dans l’évolution de la Maladie de Basedow : telle malade présente un Basedow aigu typique : l'opération est excellente, le résultat est excellent, « la récidive également excellente » (Liek : un chagrin intime en est la cause occasionnelle découverte par un psychanaliste. La part de tels éléments est sans doute grande, elle nous surprend quelque peu, et si nous cslimons que de tels malades présentent des troubles psychiques contre lesquels tout

acte chirurgical nous semble impuissant, il nous paraît toujours osé de lier de manière si étroite les affections et les lésions. Le retentissement du corps thyroïde sur le cerveau s’admet sans peine, moins évident à première vue est celui du cerveau sur le corps thyroïde : l’examen de ces malades semble pourtant le vérifier avec une remarquable constance, et sans faire intervenir les résultats d'investigation de psychanalistes, les malades sont bien guéris de leurs troubles les plus apparents, mais il persiste une lésion nerveuse contre laquelle le bistouri n’a pas de prise. Devant cet état nerveux, notre meilleure arme est le repos, ‘complet, physique et moral, l'absence de souci, le calme, mais comme le dit encore Liek, il est plus facile de réduire le volume d’une thyroïde que de rétablir « un honneur détruit ».

Ce iraitement hygiénique accessible à certains malades est rendu bien difficile, parfois impossible, à la plupart. Son action est cependant remarquable et sa nécessité demeure absolue.

2° Le traitement iodé

L'entrée dans la pratique médicale du traitement iodé a véritablement transformé l’évolution de la Maladie de Basedow : l'application systématique aux doses conve- nables de l'iodothérapie dans les crises d'hyperthyroïdisme aigu a même été comparée par Guthrie à Paction de l'insuline sur le coma diabétique.

Nous ne referons pas l'historique de la thérapeutique iodée du goitre exophtalmique, il fut fait à de nom-

breuses reprises, en particulier de manière remarquable par P. L. Marie dans un Mouvement Thérapeutique de la Presse Médicale de 1926. Depuis que liode fut employé par Basedow lui-même dans le syndrome qu’il venait de décrire, la fortune du médicament subit un assaut redoutable de la part de Kocher ; sonexpérience, son autorité firent proscrire l'iode de la thérapeutique du goitre exophtalmique, bien que différent par sa nature de l’Iod-Basedow, et Kocher lui-même insistait sur cette distinction, la similitude des symptômes était telle « que l’iode devait être fatalement rayée de la thérapeutique des états goitreux » (P. L. Marie). L’iode ne tarda pas cependant à se relever de cette disgràce Marine, dès 1911, montre que la structure histologique de la thyroïde est en rapport avec sa teneur en iode : quand celle-ci (tombe au-dessous de 0,1 %, il se produit un processus d’hyperplasie proportionnelle à cette carence iodée, Des applications s’en suivirent dans la prophylaxie du goitre endémique par l'administration d’un sel iodé, et dans le goitre exophtalmique, sans que les résultats puissent permeltre de conserver un si absolu et si sévère jugement sur celle médication. ;

Chvostek (1917) observe des résultats surprenants dans la Maladie de Basedow ; les mauvais résultats obtenus par les thérapeutes sont dus, pour lui, aux trop fortes quantités employées. À partir de 1918, les travaux se multiplient : en France le P' Marcel Labbé en est le défenseur le plus autorisé.

Neisser (1920) traite 6 cas de Maladie de Basedow :.

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5 améliorations frappantes, en particulier sur le poids et le rythme cardiaque.

Loewy et Zondek (1921) ont de semblables améliorations sur 12 malades ; ils constatent de plus une action remarquable, et pour eux spécifique et élective de l’iode sur les combustions : le chiffre du M. B. est ramené à des taux normaux.

Plummer, à plusieurs reprises (1921-1923-1924) seul ou avec Boothby, a poursuivi ces éludes. Ses conclusions sont assez généralement adoptées en Amérique :

1° L'iode a une aclion remarquable sur les symptômes d'hyperthyroïdisme de la Maladie de Basedow ;

2° Ses effets sont transitoires ct la prolongation du traitement iodé n’est pas sans inconvénients dans certains cas ;

3° L’indication essentielle de l’iodothérapie réside dans la préparation du malade en vue de l’opération chirurgicale ;

4° L’iode n’a pas d’action, ou même est nuisible, dans le traitement du goitre basedowifié, de l’adénome toxique.

Envisageons ces 4 propositions :

1° L’action remarquable de l’iode dans l’hyperthyroïdisme.

Presque tous lés auteurs sont d'accord actuellement sur ce point. Très rapidement après l’administration d’une préparation iodée, l’état général du malade s’améliore considérablement. L’anxiété, l'agitation, la tension nerveuse, l’insomnie disparaissent, l’appétit devient

régulier, certains même signalent des modifications des symptômes oculaires. En 5 à 8 jours, lamélioration objective devient manifeste, le pouls se ralentit (90 au lieu de 120 par exemple), le taux du M. B. tombe de 30 à 4o points (3 à 7 points par jour, Means) le poids augmente. '

Tous les malades ne réagissent pas d’ailleurs d’une manière aussi favorable, les formes jeunes de la maladie sont plus sensibles au traitement, les cas très anciens, vieux goitres durs, mitbridalisés de longue date contre les produits toxiques thyroïdiens (Plammer et Boothby) ne sont que peu modifiés. Par contre l’action est importante sur les formes de la maladie où prédominent les signes d’excitalion nerveuse ou les troubles gastro-intestinaux. Et ces réponses différentes à l’iode nous semblent un argument de plus à cette hypothèse que les formes de la Maladie de Basedow sont multiples et que des symptômes prédominants ne sont que la traduction de la diversité en quelque sorte étiologique du goitre exophtalmique.

2 L’iode n’a qu’un effet transitoire.

… Rapide etefficace son action semble bientôt s’émousser, la maladie se stabilise, le M. B., le poids, le rythme cardiaque se fixent. On cesse la médication : l’amélioration décroit ; on conseille une deuxième cure, son effet est moins net, la troisième est presque toujours inefficace.

Fraser traite par la teinture d’iode à 10 % > basedo-

wiens : le plus souvent l'amélioration très marquée n’est que transitoire. Une fois que les malades eurent quitté la clinique, il se produisit d'ordinaire une rechute qui ne fut pas combattue efficacement par un nouveau traitement iodé, bien que les patients puissent trouver une amélioration subjective. Fraser note en outre que dans 5 cas la médication reste sans action (infection concomitante ?) et que dans 2 cas des doses, peutêtre un peu fortes, amenèrent une aggravation nette.

3° L’iode n’est qu’un traitement palliatif.

Elle ne constitue que le premier temps du traitement et doit toujours être complétée par l'acte curateur, le traitement chirurgical, qui sous sa sauvegarde ne présente que très peu de danger. Le rôle de l’iode dans le traitement préopératoire est le corollaire de son impuissance à maintenir à elle seule la guérison. « La chirurgie n’est sans danger qu'après l’iode » dit Marcel Labbé. C’est à elle, et peut-être aussi aux progrès de la technique, que l’on doit. amélioration considérable des résultats immédiats de l’acte opératoire : c’est grâce à son emploi systématique que la mortalité à pu tomber au chiffre très bas que les auteurs rapportent. La cause la “plus fréquente de mort rapide post-opératoire, les accidents aigus d'intoxication thyroïdienne massive, a presque entièrement disparu depuis l'usage des préparations iodées. En 1924 à la clinique Mayo, on compte sur 741 opérés, 6 morts ; une seule est due à l’hyperthyroïdisme aigü : la valeur du traitement iodé semble

trouver là une preuve expérimentale d’une grande rigueur : ce goitre exophlalmique, par suite d’une erreur de diagnostic, fut considéré comme un goitre adénomateux avec hyperthyroïdisme, le traitement iodé ne fut pas prescrit, l’échec vint vérifier la valeur du traitement par l’iode.

Outre son action sur l’hyperthyroïdisme aigü, par la sécurité qu’elle donne à l’acte chirurgical, l’iode en améliorant les résultats, permet aussi de simplifier et d’abréger la technique opératoire : la pratique des opérations sériées, prônée par Kocher, adoptée il y a dix ans par tous les auteurs, perd du terrain actuellement : le basedowien moins fragile, plus résistant, peut supporter des opérations d’exérèse plus larges en une seule séance opératoire.

4 Le goitre Basedowifié ne doit pas être traité par l’iode

Pemberton a fait de cette proposition un dogme thérapeutique. Les accidents que l’on observe après l’iodothérapie seraient dus pour lui à une erreur de diagnostic, la contre-indication dans le goitre toxique est formelle, et on a même pu proposer pour assurer un diagnostic hésitant äans les cas douteux d’administrer pendant quelques jours de l’iode : la Maladie de Basedow est améliorée, l’adénome persiste sans modifications, parfois même est légèrement aggravée.

Nous avons déjà vu que cette réponse différente à l’iode avait servi de point de départ à Plummer et à Kendall pour une théorie ingénieuse expliquant le

mode d’action de l’iode dans la Maladie de Basedow : ces modifications de teneur en iode de la thyroxine, vérifiées par les uns, non retrouvées par les autres, s’accorderaient d’ailleurs assez mal avec les résultats peu satisfaisants que ces mêmes auteurs disent obtenir des cures iodées prolongées dans la Maladie de Basedow.

L'action dé l’iode sur le corps thyroïde des basedowiens a d’ailleurs un substratum anatomique (Rienhoff, M. P. Weill et Iselin).

Par des expériences très précises, Rienhoff a minutieusement décrit ces modifications. Dans une série de 7 cas de goitre exophtalmique, il prélève avant tout traitement iodé un fragment important du corps thyroïde, le pôle supérieur du lobe droit. Il soumet ensuite le malade au traitement iodé, une rémission des symptômes survient, 10 à 30 jours après, la thyroïdectomie subtotale est pratiquée et le corps thyroïde est examiné histologiquement. Les modifications microscopiques observées vont de pair avec la rémission clinique, elles constituent l’involution, c’est-à-dire un retour vers la structure normale de la glande thyroïde.

D’après Rienhoff, l'aspect macroscopique de la glande est très modifié: sa consistance est accrue, sa surface de section présente de petits nodules dont le diamètre varie de 1/2 à 3 centimètres. Le corps thyroïde semble moins mobile, fixé par des adhérences périglandulaires qui suppriment les plans de clivage. La vascularisation tant artérielle que veineuse a considérablement diminué. À la coupe, la colloïde est très importante et il s'écoule de la glande un suc abondant, enfin on observe l’exis-

tence de kystes ou de petits nodules parenchymateux.

Au microscope : augmentation considérable du tissu

conjonctif, parfois véritable état scléreux. La colloïde se colore facilement et régulièrement ; elle est d'aspect homogène et distend les acini. On observe bien plus de. régularité dans les dimensions des acini, ceux-ci semblent dilatés par l’abondance de la colloïde, ils se rapprochent en somme, autant qu’il est possible après avoir été le siège d’hyperplasie, de la structure normale de la glande thyroïde. En outre les petits comme les grands acini contiennent le même type de colloïde. L’épithélium est régulier, les ondulations, les végétations ont presque complètement disparu. Les vaisseaux sont écrasés par la pression qui résulte du développement marqué de la colloïde. Les amas lymphocytaires sont rares. Le goitre exophtalmique présente après le traitement iodé, un épithélium assez comparable à celui qu’on observe dans le goitre colloïde banal. * Cette description, assez semblable mais plus intense que celle que nous avons vue suivre les rémissions spontanées de la Maladie de Basedow, représente le degré moyen de linvolution, Rienhoff l’a observée dans les 7 cas qu’il a étudiés. C’est par comparaison qu’il décrit sous le nom d'hyper-involution où d’hypo-involution des modifications en decà ou en delà de ce type normal moyen.

Les lésions d’hyper-involution peuvent se présenter sous trois formes : dans la première, on constate l’exis: tence de grandes cavités kystiques contenant de la col-

loïde, le revêtement épithélial manque parfois, mais Rienhoff attribue ce fait à un défaut de la préparation (?)

La seconde est caractérisée par la présence, en des zones bien distinctes et bien isolées, d’acini très dilatés, encapsulés par une coque due au tassement des septa conjonctifs, lésions qui pour Rienhoff sont absolument impossibles à distinguer de l’adénome colloïde. La troisième forme est constituée par l'association en certains points des deux lésions précédentes, elle serait exactement comparable à ce qu’on décrit sous le nom d’adénome fœtal.

A l’opposé des îlots semblent résister au processus général qui se manifeste sous l’action de J’iode dans le corps thyroïde des basedowiens : ce sont les lésions d’hypo-involution. Soit disséminés, soit au contraire répandus dans une partie de la- préparation, ces ilots d’hyper-involution sont constitués par de très petits acini de cellules rondes, leur lumière, si elle existe, est très étroite, les cellules présentent toutes les lésions de l’hyperplasie, les amas lymphocytaires sont abondants.

De pareilles modifications montrent l’action du traitement iodé, et c’est là le fait capital, elles légitiment, s’il en était encore besoin, sonemploi. Elles expliquent aussi la résistance de certains goitres exophtalmiques vis-à-vis de l’iodothérapie. Il nous semble que de pareilles modifications histologiques doivent avoir une certaine permanence, et on conçoit mal l’action d'un médicament si efficace et si rapidement efficace, qui s’épuise en quelques semaines à tel point qu’un nouveau traitement demeure sans effet. Quant aux formations d'hyper-