CONSTATATIONS ANATOMIQUES

Alamartine, de Quervain et Wydler, expérimentant sur animal, ont montré il y a longtemps la réalité du processus d’atrophie après les ligatures.

Mais c’est surtout à Giordano et Caylor de la Mayoclinic que l’on doit les travaux les plus importants sur celte question : réunissant 50 cas de ligatures, ils observent dans 35 cas des modifications très nettes de la structure du corps thyroïde basedowien, le processus d’involution est semblable à celui que l’on voit apparaître après le traitement iodé : les acini se régularisent, l’'épithélium se rapproche du type normal, la colloïde augmente, et sa structure est plus homogène, la réaction conjonclive est importante. Ce processus d’involution serait le plus souvent parallèle à l’amélioration clini-

que.

90 La durée de cette amélioration ?

La plupart des auteurs n’accordent aux ligatures qu’une action passagère :

Une des malades de M. Lecène, après avoir éprouvé une amélioration notable à la suite de ligatures artérielles, vit réapparaître 6 mois après tous ses troubles et dut subir une thyroïdectomie.

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Pemberton et Dautrebande citent des malades qui récidivèrent après 1 Ou 3 ans.

Pour Peycelon, l’action des ligatures ne dure que quelques mois en général, 1 an dans un cas.

Des raisons anatomiques semblent pouvoir expliquer cet effet transitoire. La ligature paraît bien n’avoir une action par atrophie de la glande due à la suppression de lafflux sanguin, que jusqu'au moment où se rétablit la circulation collatérale. Pendant une période qui dure de 6 semaines à 3 mois après la ligature, la vascularisation du corps thyroïde est très nettement diminuée, mais alors, les très nombreuses anastomoses qu’échange le réseau thyroïdien avec les vaisseaux voisins permettent un rétablissement complet de la circulation. Les recherches anatomiques de Bérard et Destot, de Latarjet et Alamartine, de Vernon Mastin ont établi l’existence de ces voies de suppléance, autant entre les vaisseaux d’un même lobe qu'entre les deux lobes latéraux. Vernon Mastin cite le cas d’un malade thyroïdectomisé 15 jours après la ligature des 4 pédicules artériels : une différence à peine appréciable fut notée dans la vascularisation de la glande. Enderlen et Hotz ont fait les mêmes constalations. Parfois même le développement de tout petits vaisseaux rend le suintement sanguin plus diffus, plus difficile à maîtriser, Notons cependant que dans le cas de M. Lecène, seule l’artère thyroïdienne supérieure, qui n’avait pas été liée, donna un jet lors de la thyroïdectomie pratiquée 8 mois plus tard. ;

(4) 3° Les accidents.

Un acte chirurgical aussi simple et aussi rapide, qui peut se faire aisément sous anesthésie locale, n’est cependant pas dépourvu d’un certain danger chez les basedowiens. Crile dit bien néanmoins que la ligature d’une artère dans le lit du malade, sans troubles psychiques, est moins grave que l’admission du malade à Phôpital : il n'accuse que 0,6 0% de mortalité sur 1.269 ligatures.

Toutefois, les ligatures ne sont pas exemptes des terribles accidents d’hyperthyroïdismeaigu qui chargent si lourdement les statistiques anciennes de thyroïdectomie.

Kuttner, à la clinique de Breslau, compile 4 morts sur 19 ligatures, cette importante mortalité lu’ a fait abandonner les ligatures.

Comment s'étonner de ces dangers quand on connaît la sensibilité des basedowiens, d’ailleurs la comparaison, là encore plus que sur tout autre terrain, est difficile et la statistique tendancieuse : les cas les plus graves de Maladie de Basedow ont certainement été réservés aux ligatures et c’est sans doute la raison de: leur apparente gravité.

Après les ligatures des 4 artères, on a observé des cas de tétanie ou de myxædème (Kocher).

ñ° Indications des ligatures.

L'usage du traitement iodé en diminuant lintensité des crises d'hyperthyroïdisme a considérablement res-

SYLYAIN BLONDIN : 10

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treint pour certains auteurs, les indications des ligatures ; de même, enhardis par la sécurité de leurs interventions, les auteurs américains surtout, abandonnant le dogme des interventions sériées, emploient moins volontiers les ligatüres.

Sans parler de la ligature première des vaisseaux au cours même de la thyroïdectomie, les ligatures semblent conserver cependant des indications.

Welti,en 1927, les résume ainsi :

a) Dans les cas graves, d’allure très toxique, on doit se décider pour les ligatures, toute autre intervention pouvant faire craindre des accidents mortels (Finochietto), c’est le cas des goitres diffus parenchymateux et vasculaires (Crile).

b) Chez les sujets jeunes ou au contraire chez les sujets âgés, ce sont des indications rares.

c) Mais en dernier ressort, bien plus que le taux du M. B., c’est l'impression clinique que fournira le malade qui doit surtout entrer en ligne de compte : Crile attache une grande importance à l’amaigrissement considérable et rapide, aux troubles cardiaques, à l’insomnie, au déséquilibre vaso-moteur, et surtout à la résistance morale du malade : l’état d’anxiété, d’appréhension étant un des éléments importants du pronostic immédiat. L'amélioration qui suit la ligature a ainsi la valeur d’un véritable test pour juger du résultat de Ja thyroïdectomie secondaire.

Rienboff ne se décide pour telle ou telle intervention qu'après un examen très attentif du malade, les meilleures indications des ligatures seraient pour lui la

résistance au trailement iodé, ces cas réfractaires sont rares, environ 5 %. À

5° Quelles artères faut-il lier ? &

a) LIGATURE DES 4 ARTÈRES THYROÏDIENNES. — Une telle pratique ne peut être défendue que par la richesse des anastomoses qui permet l'établissement d’une circulation collatérale suffisante pour éviter l’atrophie du corps thyroïde et des glandes parathyroïdes.

Pettenkoffer l’a préconisée en Allemagne en 1914, Enderlen et Hotz en 1918, en apportent 192 cas, Kreuter 200 Cas sans accident. :

Par contre, Madlener et Lobenhoffer ont rapporté en 1920 chacun 1 cas de tétanie survenue tardivement après quadruple ligature ; Syring attribue la fréquence plus grande qu’on ne croit des cas de tétanie à cette quadruple ligature.

Cependant, c’est à cette pratique que se rallient Lambert Rogers et Isler.

Clairmont en 1927, conseille de lier les quatre artères par une incision menée le long du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, qui ne gênerait pas, pour l’abord ultérieur du goitre. Ces ligatures n’offriraient aucun risque de tétanie. Si on ne lie pas, pour une raison ou une autre, les 4 artères, Clairmont conseille la ligature des 2 thyroïdiennes inférieures. Ë

de Quervain réserve cette quadruple ligature aux cas très graves, il la pratique en deux séances distantes de 8 à 15 jours, ne l’appliquant qu’aux cas où il renonce

di

LA

d'emblée à l’exérèse ultérieure du goitre. Souvent. il ménage une branche de la thyroïdienne inférieure.

b) LIGATURE DE 3 ARTÈRES THYROÏDIENNES. — Elle semble une méthode préférable : les recherches anatomiques de Lorin, faites sous la direction du Pr Cunéo, ont établi que la circulation des parathyroïdes était indépendante à celle du corps thyroïde et qu’elle était fournie par une branche de la thyroïdienne inférieure : d’où le conseil de ménager une artère inférieure.