C) LIGATURE DE 2 ARTÈRES THYROÏDIENNES

1) Les 2 artères thyroidiennes supérieures. — C'est la ligature que recommandent de Quervain et Bérard : elle ménage certainement la vascularisation des parathyroïdes. Elle est de technique aisée; soit qu'on découvre l’artère selon la technique de Farabeuf, près de la caro- ‘tide externe, soit qu’on aille la lier au pôle supérieur du lobe (Polar ligation de Mayo). Cette dernière lechnique serait préférable pour Bérard et Dunet, car, à condition de sectionner l'artère entre-2 ligalures, elle supprimerait par une véritable angio-neurectomie la presque totalité des filets vaso dilatateurs qui rejoignent tardivement l’artère vers la corne supérieure du corps thyroïde (Latarjet). Cette ligature agissant ainsi sur les nerfs et peut-être aussi sur les lymphatrques (Vernon Mastin) aurait les effets les plus favorables.

2) Les 2 artères d’un même lobe. — Ce mode deligature ne semble pas préférable, la circulation se rétablissant très rapidement et de Quervain après Roux a bien insisté sur le peu de valeur de « l’hémostase anticipée » que certains croyaient devoir favoriser l’hémithyroïdec-

tomie ultérieure ; immédiatement l’hémostase est excel-

lente, tardivement « elle semble faire appel à la circulation collatérale, et au lieu de deux troncs artériels, faciles, à lier, le chirurgien trouvera lors de la seconde opération une infinité de petites collatérales dont l’hémos-

tase est bien plus longue que celle d'un lobe vierge de toute ligature ».

3) Les 2 artères lhyroïdiennes inférieures. — Leur ligalure est très séduisante, sans doute l’action sur les éléments nerveux est-elle moindre, mais la suppression de Pafflux sanguin est manifestement plus importante, Elle est de réalisation aisée si on suit la technique qu’a réglée M. Cunéo, en allant se porter entre le fascia thyroïdien et les vaisseaux carotidiens. En outre, comme elle eêt effectuée à distance du corps thyroïde, si lindication d’une thyroïdectomie secondaire se pose,le champ opératoire ne sera pas modifié par un tissu de cicatrice. est d’ailleurs le conseil que donnait Halsted en 1913. Notre Maïtre, M. Picot, opérant une jeune femme présentant un, goitre exophtalmique d’allure très aiguë, lia d’abord sous anesthésie locale les deux artères thyroïdiennes inférieures : l'amélioration des troubles psychiques fut considérable, le cœur se ralentit, la malade reprit du poids. M. Picot, 15 jours après, put pratiquer, également sous anesthésie locale, une hémithyroïdectomie. L'amélioration énorme persiste depuis 2 ans. Ces résultats ne sont pas constants ; à titre d'exemple, nous rapportons l’observation d’une malade qui n'a éprouvé aucune amélioration de la ligature des 2 artères thyroïdiennes droites,

- Observation XIX

RésuMÉ, — Ligature des 2 artères thyroïdiennes droites en 1926. Revue en 1929 : effet nul

Mme Qué …., a vu débuter en 1926, à l’âge de 29 ans, une Maladie de Basedow : l'augmentation de volume du cou prédominait à droite, l'exophtalmie bilatérale et symétrique, légère au début, plus accusée dans la suite, s'accompagnait d'un amaigrissement qui en quelques semaines atteignit 10 kil. La malade est très agitée, anxieuse, inquiète, mais dort bien, ne souffre pas de bouffées de chaleur ni de palpitations.

Le 6 octobre 1923, elle subit la ligature des 2 artères thyroidiennes droites.

A la suite de cette intervention, le goitre reste stationnaire. La protrusion de l'œil droit diminue considérablement, à gauche on n'observe aucun changement, l'amaigrissement ne cesse de progresser avec tous les troubles psychiques et émotifs.

En mars 1927, elle reçoit 8 applications de rayons X. Son état n'estguère modifié, elle perd du poids. les troubles du caractère deviennent plus intenses, la malade est violente, d'une activité sans cesse croissante, mais vite épuisée par le moindre effort physique. Le volume du corps thyroïde reste stationnaire, mais lès palpitations surviennent par crises, à l'occasion de frayeurs, que le moindre incident de la vie quotidienne provoque chez cette malade.

Actuellement, c'est une femme agitée qui se plaint sans cesse de douleurs multiples de troubles vaso-moteurs.

L'exophtalmie est très marquée, elle prédomine nettement à gauche, le regard est tragique, les paupières pigmentées, leur ocelusion est incomplète à gauche. Il n'existe : pas de paralysie oculaire. Les pupilles sont en myosis et réa-. gissent faiblement à la lumière et à la distance. La cicatrice

cervicale est très apparente, la palpation du corps thyroïde révèle une hypertrophie diffuse, de consistance mollasse. Les battements artériels sont facilement perçus. Il existe en outre depuis l'application de rayons X, une pigmentation cutanée s'étendant des épaules au menton. Le tremblement est surtout marqué aux mains et aux membres inférieurs.

Le pouls, selon les instants, passe de 90 à 120. La tension artérielle est de 12-6 à l'appareil de Vaquez.

Le cœur est normal à l’auscultation. Après compression des globes oculaires, le pouls bat à 100. Les réflexes tendineux existent mais sontiaibles. La malade tousse un peu, mais l'examen clinique et radiographique des poumons n’a révélé aucune lésion tuberculeuse. L'appétit existe, il est mêmeexagéré : au moment des crises aiguës, la malade présente des vomissements en fusée et de la diarrhée. Sur la face interne des joues, on note de petites plaques pigmentées, brunâtres, de la dimension d’une lentille. Depuis janvier 1929, la malade n'a plus vu ses règles.

Le métabolisme basal est augmenté de 66 %. La glycémie est de 0,9%. Une heure après l'ingestion de 30 grammes de glucose, elle est de 1,05.

En conclusion, la ligature des 2 artères thyroïdiennes droites ne semble avoir produit aucun effet utile,3 ans après l'intervention, la malade est dans un état tout semblable à celui qu’elle présentait ; elle refuse loute intervention nouvelle et ne veut se plier à un traitement médical rigoureux.

Les opérations portant sur le corps thyroïde

Nous ne dirons rien de l’exothyropexie (Jaboulay, Poncet), des injections d’eau bouillante (Porter), de quinine et d’urée (Watson), elles ne semblent plus guère.

employées.

Les thyroïdectomies

Résumé, — Le choix entre la lobectomie, la thyroïdectomie subtotale, et la thyroïdectomie totale.

Pepuis plus de 30 ans, les diverses modalités de résections thyroïdiennes ont toutesles préférences des chirurgiens : une expérience considérable, des travaux innombrables en ont étudié la technique et les résultats. ;

Halsted, dans une monographie remarquable, en a tracé l’étude historique. Avec Tillaux apparaît la thyroï- - dectomie totale. Les redoutables accidents qu’elle entraine, des connaissances physiologiques chèrement acquises, la font bientôt rejeter par presque tous les opérateurs. ù

En 1910, Delore et Lenormant, reflétant l’enseignement de Kocher, estiment que l’hémithyroïdectomie est dans l’immense majorité des cas le traitement de choix. Les publications des auteurs américains depuis 20 ans, ont entrainé les chirurgiens à des opérations plus larges : les résultats incomplets, la fréquence des récidives, leur ont fait adopter la thyroïdectomie subtotale.

1° La thyroïdectomie totale.

La résection totale bilatérale de la thyroïde, si elle peut être justifiée en cas de tumeur maligne, semble une opéralion dangereuse et excessiveen cas de goitre exophtalmique. Les risques de myxædème et de tétanie ou de blessure des récurrents ne sont pas à négliger et la thy-

tie

roïdectomie totale était formellement bannie jusqu’à ces dernières années : en 1921, Sudek rapporte 5 cas de thyroïdectomie totale pour Maladie de Basedow :ils'en déclare partisan convaincu dans le plus grand nombre des cas ; la guérison a été complète, les cas ont été suivis, une malade a même mené à bien une grossesse, il n'ya eu qu’un cas de tétanie. Evidemment les opérés doivent user régulièrement et constamment de l’opothérapie thyroïdienne. En 1925 il revient à la charge et présente 8 opérés tous guéris, sans myxœdème ni tétanie.

Des protestations violentes s’élèvent de la part de Muller, Eielsberg, Enderlen.

Gilman et Kays en 1926, présentent cependant 10 cas graves opérés selon la même technique, 10 guérisons sans troubles.

La conduite de ces auteurs ne paraît pas avoir été sui- “vie, cependant Moreau ne la condamne pas, on peut éviter les parathyroïdes (?) « enfin, dit-il, nous avons appris à connaître le traitement préventif et curatif du myxœdème post-opéraloire, à apprécier son efficacité et sa fidélité, de telle sorte qu’on peut prévoir un nouveau pas en avant, une évolution plus radicale encore et que dans 20 ans la résection totale de la thyroïde atteinte de Basedow se substituera à la résection subtotale en vogue

aujourd’hui ».

2" L’hémithyroïdectomie.

La lobectomie unilatérale fut l'opération presque uniquement employée dans le monde entier avant 1914.

De technique bien réglée, précédée ou non de ligatutures artérielles, ou complétée par la ligature des artères du lobe restant, elle était considérée comme lopération de choix. Kocher l’employait le plus souvent, et nous avons pu observer avec un recul de 20 ans les résultats d’une de ses opérations,

Observation XX

RÉSUMÉ. — Lobeclomie droite pratiquée par Kocher en 1910. Revu très amélioré mais non guéri en 1929.

Menant une existence très active, parfaitement bien portant, M. G. K... a présenté brusquement en 1902, à l’âge de 44 ans, des crises de tachycardie et quelques troubles émotifs tels que de l’agoraphobie. Pendant ses crises le pouls bat à 100-110. Les maîtres les plus éminents sont alors consultés, et ce n’est que vers 1906 qu’en présence d'une hypertrophie diffuse du corps thyroïde, de tremblement et d'une exophtalmie légère que Widal et M. Babinski posent le diagnostic de Maladie de Basedow.

De nombreuses et diverses thérapeutiques sont instituées sans succès appréciable. En 1908, la maladie prend une allure aiguë : tout travail intellectuel est impossible, l'agitation et l'anxiété sont extrêmes, le pouls bat aux environs de 140-150, les sueurs sont intenses, les troubles digestifs sont par contre peu marqués, si ce n'est une anorexie élective mais absolue pour les œufs.

Kocher, appelé en consultation, confirme le diagnostic et demande un examen de sang,

En 1910, l'état est tout à fait alarmant : tachycardie permanente et considérable, exophtalmie, instabilité. Cette brusque aggravation de la maladie conduit M. K... à accepter l'opération que lui propose Kocher : sous anesthésie locale, il

subit une hémithyroïdectomie droite, et le malade insiste avec complaisance sur la durée de l'opération (1 h. 3/4) et sur le poids des innombrables pinces que Kocher plaçait sur Son Cou pour une hémostase minutieuse.

Les suites de cette opération furent extrêmement bénignes mais l'amélioration immédiate semble avoir été infime : le pouls continuait à battre à 100-120, l'exophtalmie ne s'était nullement modifiée, le tremblement, les sueurs, les troubles du caractère persistaient sans changement Et cela pendant au moins 2 ans : Kocher l'examine à plusieurs reprises et le déclare «guéri »en 1912 sur le seul examen de la formule leucocytaire. Ce n'était là cependant qu’une guérison précaire et tous les troubles persistaient avec des accalmies et des recrudescences. Une proslatectomie put cependant être pratiquée en 1918. En 1924, une nouvelle crise survint et celle-là, avec une intensité jusque-là inconnue : le pouls est extrêmement rapide, l'agitation intense, le tremblement et l’exophtalmie s'exagèrent, l'amaigrissement atteint 4 kg. en 16 jours. Une séance de radiothérapie conseillée par M. Léopold-Lévi‘procure une nette amélioration.

Depuis 1924, le même état de santé relative persiste mais au prix de soins constants. Quand nous examinons M. K..…. en juillet 1929, le diagnostic de Maladie de Basedow n'est pas douteux : le cœur bat au repos aux environs de 90, la plus légère contrariété, la plus brève discussion le font monter à 110-120. La cicatrice cervicale est peu visible. Le corps thyroïde est à peine augmenté de volume sur son lobe gauche, il est légèrement battant, à droite, la palpation ne montre aucune tuméfaction. Le tremblement persiste s’accentuant par instants, le regard est brillant mais il n’y a qu'une légère protrusion des globes oculaires. Les fonctions digestives sont irrégulières, douleurs gastriques ou intestinales, mais sans vomissements ni diarrhée. Les troubles psychiques demeurent : angoisse, agoraphobie, difficulté au travail subissent sans cause nette des exacerbations,

En conclusion, la lobectomie a eu une heureuse influence sur une crise très grave d’hyperthyroïdisme. Avec un recul de 19 ans, on peut en apprécier les résultats : l'amélioration est indiscutable, mais les troubles atténués persistent néanmoins.

C’estencore lalobectomied’ernblée que conseillaitMikul1CZ:

Bérard la pratiquait presque toujours autrefois ; mais dans ces dernières années devant l’insuffisance des améliorations il réopère souvent ses malades, et réduit le lobe thyroïdien restant.

Ainsi, comme le dit Moreau, semble-t-il y avoir unanimilé parmi les chirurgiens, une notion nouvelle s’est établie : «la qualité de la guérison dans la Maladie de Basedow est proportionnelle à la quantité de tissu glandulaire enlevé ».

3° La thyroïdectomie subtotale.

C’est cette opération qui semble actuellement réunir les faveurs de tous les chirurgiens.

Kutiner abandonne la lobectomie pour se rallier à la technique d’Enderlen-Hotz : ligature des 4 pédicules avec résection étendue intracapsulaire des 2 lobes et de listhme.

En Amérique, à la Mayo-Clinic, elle est l'opération de choix.

En France Bérard la préconise.

Le professeur Sebileau la pratique habituellement.

Notre Maître M. Lecène l’employait uniquement,

Sie

Au Congrès de Varsovie, tous les rapporteurs et tous les anteurs qui ontpris part à la discussion en sont partisans : Bérard, Noguchi, avec une technique un peu particulière, Froell, Jirasek, Crile.

Avant de décrire la manière dont on peut concevoir actuellement le traitement chirurgical de la Maladie de Basedow et d'essayer d’élablir une technique, nous allons, avec Paide des travaux publiés, fixer le taux de la mortalité opératoire après ces thyroïdectomies et signaler les complications qui peuvent survenir.

Mortalité opératoire

RéÉsuMÉ. — La mortalité -opératoire est actuellement très réduite : les indications chirurgicales mieux posées, le traitement préopératoire rigoureusement appliqué, telles sont les eauses de cette amélioration des résultats.

« La médecine a ses dogmes comme la théo- « logie : ce qui est établi se laisse diffici- « lement ébranler même lorsque c’est une «erreur, c'est un dogme de ce genre que «le danger des opérations thyroïdiennes « dans la Maladie de Basedow.