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11 faut considérer la cure chirurgicale de «l’hyperthyroïdisme un peu comme la «cure chirurgicale de l’appendicite, tant «au point de vue de la sécurité opéra- « Loire. qu'au point de vue du bénéfice « retiré de l'intervention par le malade ».
CRILE.
En 1910,Alamartine, réunissant les stalistiques publiées par 7 chirurgiens, arrive à un total de 259 opérations avec 19 morts opéraloires, Soit 7,7 %-
En 1910 également, M. Lenormant rassemble 52 observations de thyroïdectomies pour goitre exophtalmique,
dues à des auteurs français s'espaçant entre 1879 et 1910, avec 3 morts soit 6 %, mais dans le nombre 11 observations, s'adressent à des goitres basedowifiés, ce furent tous des succès et les 2 cas de Tuffier, opérés en 1895-97 restaient guéris en 1910. C’est donc une mortalité non plus de 6 9% mais de 7,3 % qu’il faut admettre.
M. Lenormant cite encore de nombreuses statistiques :
Les unes sont excellentes.
— Halsted, en 1907, sur 90 opérés n’a que 2,2 % de mortalité.
— Dunhill, en 1907, opère et guérit 7 malades.
— Klemm, en 1908, opère 32 malades sans en perdre un seul.
D’autres sont moins encourageantes :
— Riedel, en 1908, accuse 10 % de mortalité sur 84 cas. — von Eiselsberg, en 1910, 5 morts sur 45 cas : 11 %. - — Fergusson, en 1910, 4 morts sur 55: 7 %.
En résumé, en 1910, le taux de la mortalité opératoire est fixé:
LenOrman EEE Ce ATAMATLINC PE EL ROIS FiselS berge eee
Mais deux statistiques sont particulièrement précieuses, étant données d’une part lPautorité de leurs auteurs, d'autre part, leur ténacité scrupuleuse qui, pendant des années, les a fait publier sur ce sujet les résul-
lats de leur expérience : ce sont celles de Kocher et de Mayo.
Kocher :
En 1902: 59 cas 4 morts 6,5 % » 1906: 108 cas nouveaux 5 » 5 % » 4907: 116 ) TR) » 1910: 93 » sans mortalité
Sa mortalité est tombée de 6,5 0% à moins de 4 %.
La clinique Mayo publie :
En 1904 : 40 cas 6 morts 15% 4907 : 110 cas 9-morts 8 % 19092405 Cas419 morts 4,0%
« Cette diminution progressive de la mortalité entre les mains d’un même chirurgiez,dit Lenormant, dépend évidemment de l’amélioration de sa technique, mais je crois qu’elle est encore plus en rapport avec la connaissance approfondie qu’il acquiert de la maladie, avec l’examen attentif des malades, le choix judicieux des cas, en un mot avec la précision des indications opéraloires ». à
Kocher et Mayo sont d’ailleurs unansmes, c’est à la pratique prudente des interventions successives el graduces qu'ils attribuent l’énorme amélioration de leurs statistiques.
Mais ce sont là des statistiques déjà anciennes et il était facile de prévoir que des nombreuses modifications apportées à la technique opératoire, du soin donné à la préparation du malade et à la surveillance de opéré,
allaient découler de parallèles améliorations dans le pronostic immédiat des opérations actuelles :
WaALLAcE Terry (1920) 504 opérés, 29 morts, 4,3 %-
Crize (4920) opère en un an 300 Maladies de Basedow (opérabilité 100 %) 3 décès, 1 %. Le total de ses opérations: porte sur 1500 malades avec une mortalité variant selon les publications de 0,8 à 14,5 %. l
Super (1921) 280 cas, 15 morts. 5,15 %.
BLacxrorp (1922) 2645 cas de Maladie de Basedow :
92 morts post-opératoires ASE 23 morts avant l'opération ; 4720 adénomes toxiques et non toxiques : 31 morts, LOS , DE Courcy : 80 thyroïdectomies 4 morts 5,5 %. DE Quervain (1923) :
Première série : 80 cas, 8 morts, 10 % ; Seconde série : 60 cas, 14 morts. 1,6 %.
PorTERr (1923) 204 cas, 24 décès, 12 %.
LieBiG (1924) publie la statistique de Kuttner de Breslau depuis 30 ans : 300 cas ont été observés,32 cas ont été traités médicalement, 268 opérés soit les 9/10. La mortalité opératoire a été de 11,2 % (30 morts). Mais il importe de noter que les résultats vont en s’améliorant avec les années
1893-1907, 47 opérations, 9 morts, 19,1 % ; 1908 1923, 221 opérations, 21 morts, 9,5 %.
En clinique privée, la mortalité est seulement de 5 %.Les examens histologiques ont montré qu'il s'agissait soit de goitre exophtalmique soit de goitre basedowifié.
TROELL (1925) 56 opérations, 7 morts, 13 %.
GorscH (1925) 236 opérations, 5 morts, 2%, 294 goitres adénomateux sans mortalité.
Bropersen et HarBirz (1926) rapportent la statistique de Lied : 87 thyroïdectomies sublotales très larges faites en un
ot
seul temps pour goitre exophtalmique vrai, et 14 opérations atypiques mais larges sans un seul cas de mort.
LanDau (1927) 184 cas provenant de la clinique d'Hildebrand entre 1919 et 1925 :421 morts soit 11,4 %, Hildebrand l'avait fixée en 1923 de 1,5 à 4 %.
Booragy (1923) publie les résultats de la clinique de Mayo: 633 malades ont été traités, 11 morts, soit 1,74 %%, mais ils ont subi souvent plusieurs opérations (1093 opérations). Boothby fixe la mortalité à 1,99 %. La thyroïdectomie,dont le pronostic est.amélioré par les interventions préliminaires, a été pratiquée sur 521 malades avec une mortalité de 0,96 ©}.
PEMBERTON donne les mêmes chiffres. En 1924 1725 goitres ont été opérés avec une mortalité générale de 10, soit 0,56 °/ : ,
741 goitres exophtalmiques,.6 décès, 0,80 °/, ; 368 adénomes avec hyperthyroïd. 4 décès, 1,08 °/, ; . 645 goitres sans hyperthyroïd. sans décès.
Kaspar (1928) 150 opérations pratiquées dans le service d'Hochenegg (thyroïdectomie subtotale avec ligature des 4 pédicules) sans mortalité.
BérarD (1929) 68 opérés, 3 morts dans les deux jours qui suivent l'opération 4,4 9/0.
ThoeLL (1929) fixe la mortalité que lui donnent ses def nières interventions à environ 2,2 °/,. Près des 3/4 de ses opérés ont pu quitter l'hôpital après moins d'un mois de traitement. F:
.. Jirasex (1929). Sa mortalité est de 13,7 °/,. Elle oscille, dit-il, d'après les auteurs, entre 0,50 et 15,8 7.
Nocucur (1929) qui pousse très loin les indications cpératoires, opérant tous les cas sauf les grands asthmatiques qui ne peuvent rester tranquilles sur la table d'opération, a traité chirurgicalement 800 cas, 27 morts, soit 3,375 °/,. La
même amélioration de sa stastistique se retrouve à mesurë que son expérience grandit :
La première centaine : 7 °/ de morts
La seconde — JE oi La troisième — 20/9 — La quatrième — EST = La cinquième — 6% — La sixième — ACTE mer La septième — 3% — La huitième — OO —
Depuis 1925, il a opéré 166 cas sans avoir à déplorer une. seule mort. Il faut noter cependant que sur ces 800 cas, Noguchi n'en compte que 420 « von operiertem Voll Basedow » avec 19 cas de morts, soit 4,5 °h. Il en exclut 7 cas comme dus à des complications inattendues (Unerwarteten komplikationen).
BraM (1929) sur 81 malades opérés de 1923 à 1929 compte 12 morts, 4 de ces cas mortels avaient été irradiés auparavant.
Causes de moft post-opératoire
. RÉSUMÉ, — La crise d'hyperthyroïdisme suraigu. La mort rapide avec hyperthermie reste une menace grave el nécessite des soins pré et post-opératoires.
Î. — La mott rapide avec hyperthermie.
La plus importante, dramatique et redoutable, devant laquelle on est presque désarmé, la mort brutale avec agitation, affolement du pouls, hyperthermie qui apparail dans les 12 à 36 heures qui suivent l'opération.
Le tableau est presque toujours semblable : après
une thyroïdeciomie comme après une simple ligaturé artérielle, qu'on ait employé l’anesthésie générale ou une infiltration à la novocaïne, le soir de l'intervention, l’opéré est agité, on le maintient avec peine dans son lit, il parle, il se plaint avec volubilité de sensation de chaleur, d’étouffement. Le pouls monte à 150, 180 parfois plus et devient incomptable, et cependant la température peut ne pas dépasser 38, parfois des ce moment, 10 heures après l'opération, elle atteint 4o-4r., Dans la nuit ou le lendemain, le pouls est incomptable, latempéralure très élevée, l'agitation intense, et malgré cet ensemble alarmant, l’intelligence reste intacte ; la plaie opératoire ne donne aucune explication à cet état si inquiétant.
La mort survient en 12 à 36 heures, avec des sueurs, de la dyspnée avec polypnée que n’explique aucun obstacle mécanique, du tremblement et une hyperthermie considérable.
Quelle est la nature de tels accidents ?
On les a englobés sous le nom de thyroïdisme aigu post-opératoire.
Poncet, Jaboulay, Rehn, Reinach, Moebius en font une intoxication thyroïdienne déterminée par la brusque pénétration dans le sang des produits thyroïdiens altérés, soit par résorption au niveau de la plaie, soit par passage direct dans le torrent circulatoire au cours des manipulations opératoires, d’où le principe d'opérer lentement, délicatement et de drainer largement,
Mais ces accidents sont bien semblables aux poussées suraiguës qu’on observe dans l’évolution de la Maladie
de Basedow livrée à elle-même. On a pu les constater après des opérations portant à distance du corps thyroïde chez des basedowiens (Tixier, Pollosson) c’est ainsi que Hirst compte 17,5 % de mortalité après 7 opérations gynécologiques chez des basedowiennes.
Il est difficile d’autre part, de mettre en évidence la toxicité du tissu thyroïdien des basedowiens : des injestions sous-culanées ou intraveineuses ont donné des résultats négatifs à Soupault, Schutze, Landstrôm. La thyroxine cependant serait capable de reproduire en injections sous-cutanée ou intraveineuse des accidents semblables de grande gravité : Schittenhelm a observé chez une myxœædémaleuse, qui avait reçu 2 jours de suite 2 mmgr. de thyroxine naturelle de provenance américaine en injection intraveineuse, des accidents sévères de thyréotoxicose (céphalées, vomissements, fièvre, amaigrissement massif de plusieurs kilogs en quelques jours). Quelques mois après on constatait chez elle un diabète sucré, d’ailleurs non acidosique et facile à réduire par l'insuline.
Sainton 8t Mamou ont vu des symptômes inquiétants survenir chez une sclérodermique après injection sousculanée de 5 mmgr. d’une thyroxine préparée selon la technique de Harington.
Coyon signale des accidents analogues après 3 injections de 1 mmgr. dans un myxœdème post-opératoire.
Pour Kocher, la pathogénie de ces troubles est mixte: sans doute la manipulation de la glande au cours de l'opération favorisant la résorption de produits toxiques joue-t-elle un rôle, mais en outre, la résorption du sang
toxique des basedowiens épanché en un hématome cervical semble être le plus important facteur dans la génèse de ces accidents dramatiques, d’où la nécessité d’une hémostase minulicuse et d'un large drainage.
. Curlis attribue à ces accidénts des causes multiples : sans nier le rôle de la résorption du sang et des produits toxiques, que bien des opérateurs ont vu sourdre sur les tranches de seclion du parenchyme thyroïdien, il faut faire intervenir les troubles apportés par la nar- cose, l’état nerveux qui précède l'opération, et l’état psychique des malades.
Les auteurs américains ont {toujours insisté d’ailleurs sur ce déséquilibre nerveux des basedowiens ; c’est là un des grands mérites de Crile, et nous verrons qu'il ne craint pas d’énumérer longuement les précautions qu’il prend avant l'acte opératoire. Au Japon, Noguchi en est un partisan fervent et en France Welli s’en est montré l’adepte convaincu. Elles se résument à opérer loin d’une période de poussée aiguë de la Maladie de Basedow et d'éviter par un ensemble de soins l’émotion si prompte et si grave chez ces malades. Après l’opération, les soins sont également d’imporlance capitale et à la moindre menace d’'hyperthermie, Crile conseille des enveloppements froids et surtout un véritable pansement à la glace « ice-packing », les opérés sont recouverts d’une toile imperméable sur laquelle on entasse des morceaux de glace. |
Ces accidents, pour rares qu’ils soient, n’en restent pas moins une grave menace pour les heures qui suivent l'opération ; leur traitement en est toujours difficile, peut
être que de copicuses saignées, suivies de transfusions, ou d’injections intraveineuses de sérum artificiel seraient capables de les maîtriser.
En tout cas l’assimilation nous semble frappante entre ces accidents et ceux si bien décrits par le P° Ombrédanne et notre ami Armingeat chez les nourrissons opérés : ce syndrome constitué par la pâleur et l’hyperthermie se produit après les opérations les plus diverses, importantes ou insignifiantes, qu’il y ait eu ou non anesthésie générale ; même incertitude sur la pathogénie et mêmes discussions sur la réaction des centres bulbo-médullaires thermogènes, sur la déshydratation, sur le rôle du thymus, des surrénales, du rein ou du foie, mêmes hypothèses sur la possibilité d’un choc anaphylactique et mêmes conseils sur l'opportunité des réfrigérants et des tonicardiaques.
