VII. — Les complications rares

Tout a été signalé.

Liebig a observé 3 psychoses à type Korsakow, et l’ictère probablement d’origine médicamenteuse.

Dunbill signale, après Alamartine, ces cas de cachexie basedowienne post-opératoire, assez semblables à ceux qu’on observe dans l’évolution de la maladie abandonnée à elle-même. La mort peut en être le terme.

Pemberton rapporte 3 cas mortels : une thrombose de l'artère fémorale 9 jours après une ligature, un abcès de la rate 50 jours après une thyroïdectomie,une pneumonie 8 jours après une lobectomie.

Brodersen et Harbitz,un cas de collapsus aveccyanose, et ictère, et un cas d’exacerbation des troubles psychiques, tous deux suivis de guérison.

Just signale la blessure du canal thoracique.

Noguchi compte parmi les complications qui ont entraîné la mort, la tuberculose intestinale, une parotidite, des hémorragies gastriques (?) |

Bérard rapporte un cas d’asphyxie due sans doute à une spasmodicité par insuffisance parathyroïdienne, qui s’est manifestée dans la suite.

Dans ce cas, Bérard fut conduit à pratiquer une trachéotomie, opération formellement prescrite dans la dyspnée des goitreux, qui à d’ailleurs ici permis la guérison.

Étude critique de ces statistiques.

L'amélioration très nette des statistiques opératoires semble due à trois causes : la rigueur des soins pré-opé-

ratoires, le choix judicieux de l'intervention et enfin, en dernier lieu, la précocité de ce traitement chirurgical. Les statistiques que nous avons étudiées donnent des chiffres qui ont besoin, pour être justement interprétés, d’être considérés selon l’état de gravité de la maladie au moment de l’opération, selon la nature même de cette opération. Il importe enfin de rechercher les raisons de celte amélioration des résultats.

r (à 1° L’ÉTAT DE GRAVITÉ DE LA MALADIE AU MOMENT DE L'INTERVENTION,

« Il ne faut pas opérer au moment des (« poussées aiguës d’hyperthyroïdisme ».

CRILE € Il faut une opération précoce ».

KocHEr,

Tous les auteurs modernes sont d'accord sur ces deux points. Opération précoce, c’est entendu : mais un grand nombre de médecins admettent que dansiles formes au début tous les traitements sont susceptibles de donner des améliorations très importantes, voire des guérisons,. Nous avons insisté sur la difficulté et même l’impossibilité de formuler un pronostic sur une Maladie de Basedow débutante ; aucune des méthodes d'investigation -modernes fournies par le laboratoire ou la clinique, n'est susceplible de nous guider à coup sûr : une formule mathématique est inadmissible et notre incertitude reste grande. Malgré la considérable amélioration des résultats opératoires, la thyroïdectomie reste grevée d’une mortalité, minime il est vrai, mais qui existe néanmoins, et les plaidoyers des chirurgiens les plus

autorisés n’ont pu, en France lout au moins, triompher de la prudente timidité des médecins. Peut-on à ces malades attcints de Maladie de Basedow indiscutable, mais au début, proposer une opération certainement inoffensive et curatrice ? Là réside tout le problème, et si on conseille d’abord l’iode et la radiothérapie,ne seraitce pas là une facile sauvegarde pour le chirurgien qui pourra ainsi, à tort ou à raison, charger ces thérapeutiques, qu'il trouvera toujours exagérément prolongées et inopportunes, en même temps que dangereuses, des suites de son intervention ?

Si nous suivons Kocher : il n’hésite pas à adjurer les médecins : « Messieurs les médecins, envoyez-nous de bonne heure vos goitres exophtalmiques, nous vous les renverrons après l’opération et nous aurons les uns et les autres de bien meilleurs résultats ».

Regardons maintenant les chiffres :

Mayo et Boothby relèvent la durée de l’évolution de la Maladie de Basedow au moment de l'intervention : en 1909, les malades opérés souffraient depuis en moyenne 31.mois; en 1916, 23 mois; en 1922, 12 mois. Là réside pour eux le secret de l'’améliorafion de leurs stalistiques.

W. Terry sur un groupe de 51 malades atteints de Maladie de Basedow avec toxicilé éxtrême, compte 13 morts après l'intervention. Sur 453 cas de toxicité moindre, seulement g morts, Il semble évident que ces morts sont le fait d’une évolution de date ancienne, tous ces malades souffraient depuis longtemps, l’un avait présenté sa première crise sévère d’hyperthyroïdisme 12 ans auparavant.

Mais faut-il admettre que seule la durée de l’évolution entre en jeu ? Il en est du goitre exophtalmique comme de bien d’autres affections : il faut considérer une toxicilé, une acuité inhérentes à certaines formes de la maladie. 11 y a des basedowiens qui supportent pendant 10 ans, 15 ans leur maladie sans atteindre l'état lamentable qu’'offrent certains malades 6 mois après le début de leur goitre exophtalmique.

Laisser se prolonger lévolution d’une Maladie de Basedow expose à des désastres: Blackford, comme exemple, oppose les 92 décès post-optraloires sur 2.645 Cas aux 23 morts qui sont survenues avant l’opération, pendant la période d’observation clinique et de préparation chez des malades dont les troubles étaient anciens.

Certains malades sont évidemment amenés in extremis, le moindre acte chirurgical serait trop pour eux, c’est chez cux l’échéance d’une longue évolution et l’intervention est trop tardive, mais chez beaucoup, un {raitement général et médicamenteux peut amener de véritables résurrections, cela aussi, il ne faut pas l'oublier.

Le principe de l'opération « à froid », en dehors des poussées aiguës d’hyperthyroïdisme, est aussi vérifié bien souvent par le succès, mais dans quelques cas, la crise demeure rebelle, toute thérapeutique est inopéranle ; ce sont ces cas où le dénouement fatal semble inévitable à brève échéance qui étaient autrefois le seul apanage des chirurgiens français. En dernier ressort on s’adressait à la chirurgie dans un cas désespéré, quand on lui refusait toute action sur un malade encore résistant. Ces tristes cadeaux grèvent lourdement les statis-

tiques chirurgicales, certains disent même qu’il faut savoir refuser d'opérer, on ne peut néanmoins écarter délibérément ces cas et quels que soient les regrets dont vous afflige cette opération trop tardive, il faut cependant essayer de les traiter: c’est là un des signes les plus frappants de la sécurité de l’acte chirurgical : ies grands relevés opératoires de Kuttner et de Mayo prouvent combien ont été poussées loin les limites de l’opérabilité :

Depuis 1908, Kuttner n’écarlte aucun cas de l’opération à cause de la gravité des symptômes, quitte à en accepter une mortalité lourde pour sa statistique.

Les 3/4 des malades observés par Pemberton présentaient de l'œdème, de l’albuminurie ou les deux à la fois ; ils n’en furent pas moins opérés.

Crile opère 100 % des malades.

C’est en pareilles circonstances qu’il faudra au maximum s’entourer de toutes les précaulions pré-opératoires et proportionner l'importance de l'intervention à la résistance du sujet.