I.MilCATlO.NS PfU.MAlRES

vntrice do l'él('mciit iiiflaminaloiro, mais il en ost l'acle préparateur, et si on ne le combat dès sa première a|)parition, on ne tarde i)as à voir surgir des accidents dont il est diTlicile ensuite de se rendre maître.

ClIAPlTRh: II

INDICATIONS QU{ SE il.U'l'ORTE.NÏ A l.'ÉLÉMENT INFLAMMATOIRE.

Article I. — Du rôle que joue T inflammation dans l'évolution de la

phthisie.

On a tour à tour, et au i;ré des doctrines médicales qui se sont succédé, exagéré ou amoindri systématiquement le rôle que joue rinllammalion dans la genèse ou dans l'évolution des tubercules pulmonaires. Aujourd'hui (jue le domaine pathologique de rinllammatioii a été resserré dans ses limites réelles et que l'on est d'accord sur ce point, que des productions morbides diverses peuvent naître et évoluer en dehors de son inlluence, cette question (jui a provoqué tant de controverses |)eut être jugée d'une manière plus facile.

Trois opinions sont en présence relativement à riniluence de rinllammation sur la production des tubercules. La première nie expressément que le tubercule dérive de l'inflammation; la seconde n'y voit qu'un produit inllainmatoire sans racines diathésiques ; la troisième ne fait jouer à l'inflammation que le rôle subalterne de prétexte ou de provocation morbide qui n'aboutirait pas sans le concours d'une diathèse tuberculeuse antécédente. Nous nous rallions sans hésitation à cette dernière doctrine.

La théorie qui ne voit dans le tubercule qu'un produit phlegmasique n'est pas soutenablc. Laenncc l'a fortement combattue et lui a opposé des arguments irrésistibles : « Rien n'est plus commun, dit-il, que de voir des phthisiques mourir sans avoir eu de pneumonies ; rien n'est plus commun dans les pneumonies aiguës que de voir des poumons indemnes de tubercules ; la pneumonie chronique est aussi rare que la |)hthisie pulmonaire est fréquente ; les signes anatonio-pathologiques île l'une et de Taulrc sont essentiellement différents (1). » Cette

Ij Lacnnec, Traite (le l'aiiscullation médiate el des ma'adies dès poiinions et du cœur, 2* édit., 18'J0, t. I.

80 l'IlTIIISIE EiN VOIK D'EVOLUTIO.N.

(ipiluuM dei.aciiiicca été déremlue par Bayle( J ) et pai Loiiis (ti), ot elle réunit aujourd'hui le plus grand nombre d'adhérents. L'auteur d'un excellent travail sur la tuberculose, le docteur Perroud, a cru néanmoins pouvoir avancer que rinllammation peut, en dehors de toute diatlièse, créer des dépôts locaux de matière tuberculeuse comme elle crée des dépôts locaux de matière purulente, et il se base sur une théorie anatomo-i)athologique suivant la(pielle le corpuscule tuberculeux ne serait qu'un globule iturulent, llétri et ratatiné. « On trouve trèssouvent, dit-il, des globules ])urulents bien caractérisés, non pas seulement à la périphérie des masses tuberculeuses en voie de ramollissemenl, mais bien au milieu même de ces productions anormales dans le })oint cenlral ramolli ; or, ces globules ])urulents ne peuvent j)rovenir de la suppuration des tissus environnants ; leur siège l'indique suilisamment ; les regarder comme essentiellement distincts des idobules tuberculeux, c'est s'obliger à admettre qu'ils sont nés spontanément, hélérotopiquement, au sein de la production tuberculeuse, ou qu'ils ont été formés par elle, et dans ces deux bypothèses, comment une substance ou une masse privée de vie pouri'aitelle créer des élémenis analomiques ou les voir naître et se développer en elle? îN'est-il ])as évident plutôt que ces globules purulents ne sont que des globules tuberculeux auxquels l'endosmose a rendu la iorme arrondie et ras|)ect légulier (jue la momilication tubercideuse leur avait l'ait perdre (5)'.' » N'est-on pas plus [)rès de la vérité en admettant ([ue l'acte initiateur de toute inllammation, l'exsudation d un plasma interstitiel, ne fait (|ue fournir la matière du dépôt tuberculeux, matière qui ne s'organiserait pas si la diathèse ne s'en emparait et ne lui inqirimait une direction formatrice? Au reste, si l'auteur précité admet des dépôts de matière tuberculeuse j)ar cause locale, dérivant de l'inflammation, il en admet aussi par cause diatliésique ou générale, en sorte qu'on ])eut le considérer comme ayant sur la genèse du tubercule une opinion en quelque sorte mixte. Nous ne concevrions guère, pour notre compte, ([ue le même produit morbide, évoluant suivant des lois régulières et avec des phénomènes lou-

(1) G. L. Baylc, l\euherclics sur la plithisie pulmonaire, iii-S°. l'aria, 1810.

(2) F.oiiis, Recherches sur la phlhisie, 2' éJUion, Paris, 1843.

;5) l'crroud, Ue la tuberculose ou de la phlhisie pulmonaire, de, niémoiic couronne parla Société impériale de médecine de bordeaux. Paris. 1801, p, 45.

INDICATIONS PRIMAIRES. 8i

jours idonliques, put être iiuHITéreinment tantôt trorigine diallu''si(jiie, tantôt de cause locale. Nous aimons mieux croire avec Laennec que le dépôt tuberculeux présuppose la diatlièse, mais (pTune inllamuiation accidentelle peut lavoriser parfois son dcveloppenient. « J'admettrais assez volontiers, dit-il à ce propos, comme une chose indilïérente en pralii[ne et comme une opinion sans conséquence en théorie saine (vu qu'on ne peut la haser ni sur des expériences directes ni sur des observations positives), (pu; dans le petit nombre de cas où l'on voit les signes (le la phtliisie se développer dans le cours d'une péripneumonie aii^uë, il peut arriver quelquefois (pie l'intlammation du poumon y hâte le développement des tid)ercriles auxquels le malade était disposé par une cause encore inconnue pour nous, mais bien certainement autre que l'injUnnmation, et cela, non pas que les mouvements or£jani(|ues qui constituent l'inllammation puissent par eux-mêmes produire des tubercules, mais parce que le surcroît de mouvement et le surcroît de nutrition qui constituent l'orgasme inllanmiatoirc ont hàlc I aj)parition d'une modification toute ditTérente de 1 économie. Ainsi, pour me servir d'une comparaison qui n'est peutêtre pas aussi étrangère à rol)jel dont il s'agit qu'elle le semblerait au premier abord, ainsi la terre fortement labourée, après un long repos, l'ait germer une multitude de graines qu'elle renfermait dans son sein depuis plusieurs années (1). »

Laennec est ici dans le vrai, il s'en écarte quand il dénie aux bronchites une inllnence quelconque sur la [)roduction de la phtliisie. Sans doute l'inilnence du rhume néyliqé, si en honneur dans le vulgaire, est singulièrement exagérée, mais si une bronchite est inapte à produire pai- ellc-menuî des tubercules chez un sujet indemne (le toute diathèse tnbcicubjuse, elle pourra, comme la |)nemnonie, en faire naître sur un terrain dialhési(pic. Kn nous résumant, nous dirons que si l'inHannimtion ne j)eut rien sans la diathèse tuberculeuse pour déterminer le développement des tubercules, elle peut beaucoup, (juand celte diathèse existe, pour hâter ïéclosion et la maturation de ces |iroduits morbides. Occupons-nous de ce dernier point, c'est-à-dire de l'intlnence de riiillammalion sur l'évolution des tubercules ou sur leur passage de l'état de crudité à l'état de ramollissement.

(1) Laennec, Traité de l auscultation mt diate et des maladies des poumons et du cœur. Paris, 1826, 2° cdil., t. I, p. ô70.

lOASSAGRlVES. t>

82 l'ilTlIISIK I;n VOIK !ȃ\Oli;Ti(i>.

Une lois ((Lie Ich (1c"|»ôLs luheirtilcnx soiiL opérés, ils no pcnvent se ramollir sans l'inlervcMilioii de pliéiiomciies locaux ol .généraux (|ui cléiioiicL'iil la iialiire iii(lauiuialoirL" de ce Iravad. Se passe-t-il dans la matière tnhercnlcuse elle-même ou bien dans les tissus vivants où elle s'est épanchée'.' Il serait difficile de ne pas adopter cette seconde manière de voir. Les tubercules sont des corps étrangers qui peuvent être tolérés quelquefois indéliniment par la substance pulmonaire, mais il peut arriver un moment où cette tolérance fléchit tout d nn coup et où l'épine tuberculeuse suscite dans les vésicuhis pulmonaires (pii I entourent un travail de nalure niflannnatoire. Le résultat de ce travail est rexsudation d'un plasma qui s'organise en globules purulents ou (pii devient la trame de nouveaux tubercules élaborés sous rintluence dialliésique (pii a produit les premiers. Dans le premier cas, le pus d'origine véritablement inllammaloire, formé à la périphérie des tubercules crus, pénètre ceux-ci j)ar sa partie liquide, dissocie leurs éléments, et l'effort éliminateur qui se manifeste pour l'expnlsion du pus d'un abcès se produit également pour ce mélange du pus et de niatièie tuberculeuse et a pour résnltat la formation d'une caverne. La suppuration ne se produit-elle pas, le plasma épanché dans les vésicules pulmonaires, jusque-là demeurées saines, s'organise en tubercules crus et l'altération primitive s'accroît en étendue jusqu'à ce qu'une cause occasionnelle, extérieure ou organique, vienne mettre le feu aux ])oudres et faire évoluer des tubercules jusque-là restés inertes. Souvent le motif de cette maturation n'est pas ap[)réciable, et on constate pour les tubercules comme pour les corps étrangers ces singuliers caprices d'une tolérance qui dure quehpiefois de longues années pour fléchir tout d'un coup; mais souvent aussi le ramollissement reconnaît pour motif l'influence de certaines causes physiologiques (établissement de la puberté, état pvierpéral), ou de certaines causes morbides : rougeole, coqueluche, pneumonie, bronchites, pleurésies, etc. L'influence de la bronchite sur le ramollissement tuberculeux est évidente, et Laennec a été certainement enqiorlé [>ai' l'ardeur de la controverse en la niant d'une façon absolue. On s'explique, du reste, celte exagération en songeant qu'il avait à lutter contre l'opinion deBroussais et de ses disciples, qui considéraient la phthisie comme une forme du catarrhe pulmonaire chrotiirph-, el professaient qu'on

l.MtICATIONS i'HIMAIIIKS. 85

peut rendre un animal quelconque luberculeu.v en irritant ses poumons d'une certaine manière. H en est de même de la pleuiésie, quoitpieà un moindredegré. 11 est certainement permis de croire avec Laennec que souvent la pleurésie, considérée comme cause de la plitliisie, n'eu est que la conséquence; mais, d.'un autre côté, il ue répugne pas de penser, couime le taisait Hroussais, qu'un travail [)hlogistique fixé sur la plèvre puisse se transmettre à !a partie contiguë du poumon (1). Seulement, et en opposition avec sa doctrine, cette inflammation n aboutii'a à des tubercules (pie si le sujet est dans des conditions diathésiqncs particulières.

Oiu)i qu'il eu soit, à partir du moment où les tubercules ont connneiicé à se ramollir, la phtlusie a un cachet inflammatoire évident; il est accusé localement par la production de pus, par des lésions pérituberculeuses très-analogues à celles de la inieumonie chronique, et du côté de l'état général par la persistance de la Hèvre, Télévation de la température delà peau, etc. Je sais bien que cette inflammation repose sur un fond constitutionnel apj)auvri, mais ce n'est pas le seul exemple en pathologie d'une inflannnation se développant dans des conditions générales qui excluent le plus habituellement les phlegmasies, et taisant surgir, par suite, des indications thérapeuticjues discordantes.

L'inflannnalion, étrangère d'habitude à la production et au dépôt de la matière tuberculeuse, est l'intermédiaire obligé de son développement et de son aggravation ; si on parvient à l'é teindre dans ses manifestations et dès qu'elle apparaît, tout s'arrête et la maladie rentre dans ses conditions de chronicité apyrétiquc. C'est à atteindre ce résultat t|ue doit tendre la théra|)eutique, et elle \ [)arvient par l'emploi successif ou combine de deux séries de moyens : l" les anti[>hlogistiques directs ; 2" les hyposthénisants.

Article II — Antiphlogistiques directs.

Les antiphlogistiques étaient autrefois d'un usage très-fréquen( dans le traitement de la phthisie pulmonaire. Les médecins du

I) Hroussais, Histoire (/es pfilefjmasics on inflammations ckroii'qnes, 3« édition, 1S2-2,t. II, P..-.0.

u f'irn;isir: ln vhii; i tcx.

(lix-liiiilionic siècle, iiiiitaiil la pralique Je CiiUeii cl de Morloii, iccouiaicuL liè.s-riL'(|iiciiniienl aux saif>iiées, principalement au ilél)\it, et iJauinès (1 ) mous a conservé rénuuiération des auteurs «jiii ont jtalruiuié ce ujoyen tliérapeulicpic ; Duret, Pringlc, -Mead (2), Machride (ôi, Sclira-dor et Momo, etc., s'en sont cdustilués les défenseurs. Parmi les auteurs coutemi)oraius, lluielaud (4) et lîroussais (5) lui ont Iburui l'appui de leur ténioi- .quage.Par malheur, on a voulu ériger un moyen exccptionnellemeul ap[)lical)le, et s(!ulcmeiit dans des cas bien détci'uiinés, en une sorte de panacée empiri(jne, et de cette exagération est résulte un tel discrédit île l'emjdoi des saignées, (pi'il lanl peutêtre du courage pour défendre aujourd'hui ce moyen contre la proscription absolue dont il est devenu Fobjet.

On se représente trop babiluellement le phthisicpie sous les traits que lui attribuent généralement les descrij)tions classiques de cette maladie : [)àleur, amaigrissement, faiblesse, appauvrissement du sang, détérioration nutritive, débilité générale, (i'e type est fié(pient sans doute, mais il ne l'est ])as au délnit de Taffection, surtout quand celle-ci marche vite: il n'est pas rare alors de rencontrer des phlhisiijueh vivement colorés, à circulalion active, a\ant encore des forces, du sang et de l'enil)onpoint. (letic forme particulière de pbtbisie dite floride s'acconi])agne d'une lièvre plus intense que ne l'est d'babitiulc la lièvre de ramollissement, et elle accuse une tendance marquée aux hémoptysies. Eh bien, on peut affirmer (jue les saignées trèspeu copieuses, mais répétées de tcnq)s en lenq)s, contribuent, avecun régime aiitiphlogistique convenable, à dimiimer la lièvre et à détourner le molimen couifestionnel et liémondiajii- <pie qui se iixe sur les poumons et (pii y apporte les éléments ou de nouvelles poussées tuberculeuses, ou du ramollissement des tubercules déjà déposés. Seulemenl il faut, suivant la recommandation de Morton, n'user de ce moyen qu'avec une certaine

l'i BaumcF, Tra/lé de la plithisie pulmonaire. l'aiis, 18(»0, i. I, p Sii 440 H t. Il, p.

i'I) Mciul. Beciicil dex ÔEitvres physiques et médicinales, traduit par CoMc 177i.

Miicbrido. 1)1.1 roduct ion h la thforie de la pratique de la médecine, irrul de l'anglais par rclii-Hndcl. Paris, 1778.

'A) G. llurdand, Knchir/diou mcdicim ou Manuel de me ecitie pratique, fruit d'une expérience de cinquante ans. Traduction Jourdan. Paris, 18Ô8, p. oW.

(5) F. J. V. Broiissais, Hisl. des phlegmasies ou inflammations clironiques Paris, 1816, '2« édition, l. I, p. 561 .

discrétion : « Sanguis oh tahem prœsenteïn etvir'utm. lanquorem pareil potius manu ventilandus quam profusè extrahendus (1) » C'est dans ce cas aussi qu'il prescrivait un régime ténu, adoucissant, le laitd'ànesse, des émulsions. L'or|n;asiTieinnammatoire calmé, on revenait progressivement à une alimentation fortiliante. Cette pratique si rationnelle est sortie complètement de nos habitudes médicales, et prescrire une saignée à un phthisique, même dans le cas où elle est le mieux indiquée, serait s'exposera endosser la responsabilité d'accidents qui découlent de la marche naturelle de l'affection, mais qu'on ne manquerait pas (l'imputer au traitement lui-même. Par bonheur, nousavons dans l'emploi des hyposthénisants, en particulier du tartre stibié à doses rasoriennes, un moyen de déférer avec la même certitude à cette indication et sans soulever les mêmes répugnances. Nous allons consacrer à ce point de la thérapeutique de la phthisic des développements élendus. ïls paraîtront sans doute justifiés par l'importance pratique de cette question, et aussi par ce fait que les idées sur lesquelles elle repose nous sont personnelles et ne sont pas encore entrées dans le domaine général delà pratique.

Le tartre stibié, l'ipéca et la digitale sont les seuls hyposthénisants médicamenteux dont nous nous occuperons. Nous n'ignorons pas que beaucoup d autres substances analogues ont été essayées, mais celles-ci suffisent pour remplir l'indication dont il s'agit, et il serait par suite tout à fait superflu de chercher ailleurs. Mais il est en dehors de la matière médicale, et sur le domaine de l'hygiène thérapeutique, deux méthodes de traitement de l'élément inflammatoire suraigu qui accompagne si souvent la phlhisie et auxquelles je crois devoir accorder quelques développements; je veux parler des cures de petit-lait et (le raisin; ce sont là, en effet, des médications éncrgu[ues dont nos confrères de Suisse et d'Allemagne tirent un très-bon parli et qui me paraissent appelées à un certain avenir.

Article III. — Tartre stibié.

Si les antiphlogistiques directs, et en particulier les émissions sanguines générales, sont rarement opportuns dans le

1) Ui(;liardi Morlon, Opéra medîca. Lui;cliini, mdccxxxvh. Toirius primus, lih. II. IV. Do ciiniliono piitlii^oos in spcimrlo pjns! sladin, p (17.

traitement de la plitliisie, à raison des conditions de débilitatation au milieu desquelles elle se produit ou qu'elle entraîne à sa suite, il n'en est pas de même des médications qui, sans spolier l'économie, contrilment directement à éteindre le travail inllammatoire subaif;u dont les poumons tuberculeux sont habituellement le siège. Les j)harmacologistes italiens, exagérant dans un intérêt doctrinal le rôle que joue cet élén)ent morbide dans l'évolution de la phthisie, ont préconisé conti-e cette affection toute la série si nombreuse de leurs agents liyposthénisanls, tels la ciguë, la digitale, l'aconit (1), etc., mais, chose remarquable, ils n'ont établi entre ces médicaments envisagés à ce point de vue et le tartre stibié aucune comparaison à l'avantage de ce dernier. C'est en réfléchissant, d'une part, aux effets en quelque sorte merveilleux que produit l'émétique à doses i-asoriennes dans le traitement de la phlegmasie pulmonaire franche, la pneumonie ; d'une autre part, à l'intervention évidente de l'élément inllammatoire, sinon pour produire les tubercules, au moins pour en précipiter l'évolution , que nous avons été conduit à employer la stibiation rasorienne contre la plithisie ])ulmonaire fébrile. Ce n'est donc pas, comme un cri tique nous l'a reproché bien à tort (2), l'empirisme qui nous a conduit à cette méthode, mais plutôt un dogmatisme raisonné, car on ne saurait, sous peine d'allérer singulièrement la valeur des mois, qualitier d'empirique une médication qui part d'une idée de physiologie pathologique très-concrète ])our arrivei' à un médicament. Bornée dans le principe à (pielques essais timides institués avec cette circonspeclion qui est le devoir de l'inexpérience et la règle d'une expérimentation honnête, cette méthode n'a pas tardé à se révéler à nous avec de tels caractères d'efficacité dans un bon nombre de cas et d'innocuité dans tous, que nous en avons rapidement étendu Tapplication dans nos salles d'hôpital et dans notre clientèle. D'un autre côté, un certain nombre de nos confrères, instruits par nous-mème ou par les journaux des résultais que nous obtenions, ont bien

(t ; Voyez A. Giacomini, Traité philosophique et expérimental de matière médicale et de thérapeutique. Tradiiclioii Mojon et Roi;nella, in Enciielopédie des sciences médicales, 2" division, Paris, 1859. — Voyez aussi Bibliothèque du médecin praticien, t. XIV. Traité de matière médicale et de thérapeutique, j^ar Kognelta, Paris, 1850.— Pour l'école ilalienne la plUhisie est de nature inilammaluire, c'cs^t une arlénte chronique du poumon.

(2) Voyez Ferrier, Bulletin yéu. de thérap., ISf.O, tome f.lX, p. no.'i,

INDICAIIONS l'IUMAlliKS. 87

voulu entrer spoiitancMiient dans la uième voie de reclierclies et ont obleiui des succi''s qui ont été pour nous à la (ois et une garantie et un encouragement. C'est doue avec la certitude bien douce d'avoir réalisé dans la tliérapeutiqueà la fois si riche et si nue (le la plUhisie |)ulnionaire un progrès de quelque valeur, que nous appelons la srrieuse attention des praticiens sur l'emploi du tartre stibié conune uioycn de ralentir la marche de la phthisie. Cette uiéthode ne réussit sans doute pas dans tous les cas et n'est pas applicable à tous, mais comme il inqiorte de taire dans les échecs une part équitable entre Tinqtuissance de la médication et Tinopportunité de son emploi, nous croyons devoir l'exposer dans ses détails les plus minutieux, afin de mettre les praticiens à même de pouvoir contrôler nos résultats pai' les leurs en se plaçant, ce (pii est indispensable, dans les mêmes conditions (rexpérimentation. 11 s'agit ici d'une ques lion assez grave pour qu'il nous soit permis île ne reculer devant aucun des (lévolop[)ements qui peuvent servir à son élucidatiou.