Historique

lli"'s les temps les plus anciens de la médecine, on recourait d'une manière usuelle aux vouiilil's dans le traitement de la phthisie, et les bons l'ésultats qu'on en obtenait tenaient bien moins, à notre avis, aux secousses tlu vomissement et à une prétendue révulsion gastro-intestinale, qu'à ce qu'une certaine quantité des substances éméti(jues passait dans l'absorption et allait agir dynamiquement sur l'état sub-intlammatoire du poumon ; il y avait là une action jusqu'à un certain point analogue à celle des antimoniaux prescrits suivant la méthode rasorienne, mais une action peu durable, et par conséquent infiniment moins énergique.

Cette médication vomitive, inaugurée par llippocrale (1 ), a été mise en œuvre par un assez grand nombre de ses successeurs et nous la voyons de nos jours jouir encore d'un certain crédit, principalement en Angleterre et en Amérique, où ont cours des idées particulières sur le r(Me que joue la surcharge du système de la veine porte dans la genèse de la phthi-

il; Hippocrate, Œuvras complèles. éaition Litlr.', l. VU, -1851. dea affections internes, p. 195.

88 l'IlTlIISlE EN VOIE D'ÉVOLUTION.

sie; itlées (jui portiMil natiii'cilenipnl. h user, sinon ii abuser, des évacuants. C'est précisément la fréquence des essais qui ont été tentés ))Our l'aire des voniitifs répétés un traitement niétliodiquc de la phtliisir, (pii a porté quelques critiques à nous contester la priorité de cette médication. Il nous sera facile de prouver qu'elle diffère i-adicalement du traitement par les vomitifs, sous le rapport do son mode d'emploi, de sa durée et surtout du but thérapeutique qu'elle se propose.

Hippocratc , Galion et leurs succcsseuis n'ont eu en vue, avons-nous dit tout à l'heure, que le seul emploi des vomitifs ; l'acte du vomissement aussi répété et aussi laborieux que ])ossible, était considéré comme une condition indispensable pour le succès de cette méthode. Beaucoup de médecins de l'antiquité recouraient aux émétiques dans le traitement de la consomption pulmonaire, non pas à titre de méthode exclusive, mais seulement comme moyen accessoire commandé parun état saburral des premières voies. Ilippocrate lui-même employait concurremment, mais avec circonspection, les vomitifs, les cautères, les purgatifs, la diète lactée, la gymnastique, et il est difficile de savoir au juste quel rôle jouaient les éméliques dans ce traitement conqiliqué (1).

Il faut en réalité arriver à Morton pour trouver une indication nette et jiositive de l'emploi des émétiques comme méthode exclusive de traitement dans la pbthisie. Il leur attribue le double avantage de combattre les saburres et les nausées, de relever Tappétit et de détourner en même temps la lluxion bumorale qui s'opère vers les poumons et ))répare leur dégénérescence. Il raconte qu'instruit par les succès -authentiques d'empiriques qui se vantaient de t.riom|)her ainsi de la phlhisiecommenrante, il recourut lui-même à cette médication, et que, dans un bon nombre de cas, il fut à même de constater sa liante utilité. Morton employait habituellement Toxymel scillitique ou le vin béni, mais presque toujours il saignait avant d'administrer les vomitifs, et il recourait en dernier lieu à l'opium (2).

Eltmuller (3) et Biiglivi préconisaient aussi les vomitifs. Ce ilernier donnait la préférence à l'ipéca et lui attribuait (asser-

(1] ilippocrale. op. cit., I. 11, .'.O.'.. 8; t. VU, iSO, 10.

!2) liicli. Moiioii. op. 677.. 1. 11. Uemetliodd cHralwni.<i phlhheo.^.

(5) Michaelis Eumiilleri, Uiiermn omnium editio jiori.s.<<imfi. LiiLîtiuiii, mdci.xxtx.

eiiulritione piuiiuni laesa, p. '244,

l.M>ir.\TIONS PRIMAIRF.S. 89

tion évidemment très-luisardéc) l'avantage de prévenir l'hémoptysie. Cette pratique de l'emploi des vomitifs prit de bonne heure racine de l'autre côté de la Manche, elle y jouit encore d'un certain crédit. Elle a été surtout mise en fiiveur, tant en Angleterre qu'en Amérique, par les travaux de Simons, de Bryan Rohinson (de Diddin), de Th. Reid, de Machride, de Sims, etc. Marryat donnait deux ou trois l'ois par semaine une poudre composée de 1 grain de tartre stihié, et de 7» grains d'ipéca. En agissant ainsi, il avait évidemment en vue l'obtention d'un effet vomitif. Ouoi(pie rnllen (1) n'érigeât pas les vomitifs en méthode exclusive, il en reconnaissait néanmoins les avantages, et, au dire de Bosquillon, son traducteur et son commentateur, il citait souvent dans ses leçons le fait d'un homme (|ni, ayant entrepris de guérir la phthisie par l'émé ti([ne, le donnait impunément, même dans riiémoptyHie. Sur cent malades, cinquante avaient guéri. Toutefois, Cullen ayant administré une fois nn vomitif dans le cours d'une hémoptysie, vit le crachement de sang augmenter d'une manière si effrayante, qu'il y renonça dans la suite. Bosquillon ajoute qu'il a employé souvent et avec un certain siiccès de petites doses d'ipéca (2). Keid, (jui préconisait aussi les vomitifs, donnait la préférence à ce dernier médicament, Sérand père (de Montpellier) prescrivait également l'émétique dans la phthisie pulmonaire tous les deux jours, avec ou sans addition de manne : son hut évident était d'obtenir un effet évacuatif; Rordeu, qui nous a transmis les détails de celte méthode, rapporte avec une verve toute méridionale et (pielque peu railleuse le différend singulier survenu entre Sérand |)èrcetlils: «l/un, bonhomme qui avait été instruit par de grands maîtres, » préconisait l'émétlcjne; l'autre, « théoricien léger, qui savait par cneur et redisait continuellement tons les documents de rinllammalion, «ne songeait qu'à la saignée. Comme ils voyaient leurs malades ensemble, ils se faisaient, dit llordeu (5), im échange réciproque de concessions à la laveur (lu((Ufl leurs phthisiques échappaient à la fois au tartre stihié et à la lancette.

(Jn médecin italien, le doctenrtîiovanui, deVittis, a essayé, à rii(j))ital militaire de Capoue, de i8'J8 à i Sr)-2, l'usage desémé-

1 Cnllon. Œiivvexcowp . I. \\, y. î'<>. Noie. ■l I5osquiilf.li. ibid., i>. '208.

r. I!.)i'di-u, lieclicrclwa -s/ir le li-sn nuKita ux. l'iiit. liiclienin.l, 1818, p. 7'J4.

90 PIITIIISIK KN VOIK D'ÉVOLUTION.

tiqiins dans los diverses périodes de la plilhisie pulmonaire. Clark rend compte en ces termes des résultats obtenus par ce médecin : « Pendant cette |>ériode, dit-il, il est sorti parlailemtint iiiiéri de l'hôpital 40 cas de catarrhe chronique, 47 cas de phthisie au i)remier degré, 102 au deuxième et 21 au troisième, formant le total de 210 iruérisons, dont 176 se rapportaient à des i)lithisiques. Le mode de traitement consistait à donner, cha([ue matin el soir, une cuillerée à soupe d'une solution contenant Irois j^rains d antimoine tarlarisé dans 5 onces d'itil'usion de lleurs de sureau et 1 once de sirop. Une seconde cuillerée de cette soluti(Mi était donnée un quart d'heure après, (liiand la premlève n'avait powt produit de vomissements. Les malades étaient su.nnis en même temps à une diète léo^ère et farineuse, composée principalement de riz, de chocolat et de biscuits. Si l'antimoine e.vcitait une vive pur<jfation, on le suspendait pendant quelques jours et on le renq)laçait par la digitale et l'ipéca, i,ux(piels ou attribue de puissants effets pour la guérison de la diarrhée quand on les administre à la dose de în< grain de chaque substance répétée d'heure en heure et même plus souvent, jus(|u"à ce que la diarrhée ail cessé (1). »

L'auteur aucpiel nous venons d'enqirunter cette citation était lui-même partisan convaincu de l'utilité des vomitifs dans le li aitement de la phthisie, et il adoptait, pour expliquer leur action, la théorie de Carswell, qui admet que la matière tuberculeuse, primitivement en circulation dans le sang, est déposée ensuite à la surface des muqueuses, d'où elle est avulsible par les efforts du vomissement ; mais il reconnaît en même temps que tout n'est pas mécanique dans cette action des vomitifs et qu'il faut aussi tenir compte de leur inllnence sur les sécrétions qui font d'eux de véritables altérants.

En Amérique, avons-nous dit, les vomitifs sont encore en honneur dans le traitement de la |)hthisie, mais on v a recours plus habituellement au sulfate de cuivre (méthode de Sinimons), ou au sulfate de cuivre et à l'ipéca mêlés ensemble (méthode de Seuter]. Le dernier de ces médecins fait prendre à jeun de sept à dix grains el au delà de ce médicament (2).

I l J. Clark, Traité de la ronmnpi/oii pulmonn'ire cl des malmUen scrofiileuse.t. Tîiuxelles. ISrH), p. 5'i9.

21 Op. fil., p. r..M.

INDIGATIHNS PRIMAIRES.

Cette formule indique assez que l'effet vomitif est reeherclié bien plutôt que l'effet dynamique.

Eu 1815, uu médeein du nom de I.anthois publia, sous le litre suivant : Théorie nouvelle de la phthhie pulmonaire (1), un ouvrage qui avait la prétention d'inaugurer du même coup et une tbérapeutique et une pathogéuie nouvelles de la phlliisie pulmonaire. Francbement humoriste, ce médeciu admettait un principe morbili(|ue unicpu^, dontr\me des altérations eonsislaitdans Tépaississemeut, et il soutenait cette tliéorie restaurée depuis, et, coumie nous l'avons dit, fort en honneur chez nos voisins d'outre-Manche, qui j)lace le point de départ de la phthisie dans un Ibtictionnement anormal du systèmedela veine porte, l'ouï- débarasser ce svstème des matières qui le surcliargent, et pour cond)attre cette tendance à la coagulation do rinnnenr iiiorbili(pic de hupielle dérivait, suivant lui, la tubeiculisation [)ulmonaire, il faisait choix du tartre stibié, () titre d iiicisif. « Cet agent, disait-il, assez subtil pour s'insinuer dans tous l(>s recoins (sù'), assez actif pour circuler dans tous les détours, assez vigoureux pour vaincre toutes les résistances.,., c'est l émétique. Pris à la dose de un grain, un grain et demi, deux grains au plus, dans huit litres d'eau pure ou de forte décoction (le tussilage, et formant ainsi la boisson habituelle du malade, il remonte le système des forces, facilite les diges lions, agit(! et dissout les sucs dégénérés qui croupissent dans les j)remières voies, entretient la transpiration, facilite les mouvements excréteurs du centre à la circonférence, mais, sur toutes choses, il est fondant et résolutif au plus haut degré. » Du reste, Lanlhois j)réconisait en même tenq)s des pilules fondantes, des bouillons médicinaux de beccabunga et de trèfle d'eau, des lotions et bains aromatiques, un régime alimentaire sec et nourrissant, principalement conqiosé de harengs saurs, d'anchois, de jambon, de viandes salées et fumées, etc. Il serait difticile, on le voit, de trouver l'idée de l'administration rasorienne du tartre stibié dans ce salmigondis doctrinal et thérapeutique que notre plume ont hésité à rei)roduire, si uncrilifpic éminent (2) n'avait cru devoir rapporter la priorité de cette métbode à Lantbois.

t Paris. 1815, in-S" do 27") page^.

•J A. Lnloiir, Union médicale A^dO

PHTIIISIE EN VOIE DEVOLUTION.

Brirlicloau, do son coté, a j)réconi.sé dira nous, ot avec une Jurande anlorité, l'emploi du tarf ro slibié dans le traitement de la phtliisie pulmonaire, mais ici encore l'action vouiitive étail considérée coninie utile et par suite était recherchée. On est fondé à le croire en se 'rappelant : 4" f|ue Bricheteau insiste sur le couraf^e qu'il faut aux malades pour supporter cette racdicalion ; 2" qu'il invo(|nc la théorie de Carswell pour expliquer l'eriicacité de l'émétiqne dans le traitement de la phtliisie pulmonaire. Voici an reste la i'ormule de l'ancien médecin de Necker; elle est, comme on prut en juger, très-analogue à celle de Giovanni de Yittis : « Nous donnons, dit-il, de 0,05 à 0,1 5 centigr. de tartre stibié dans une potion de 150 grammes d'eau ou d'infusion de sureau avec addition de 50 grammes de sirop ; le malade en prend une cuillerée à bouche le matin et le soir, deux heures avant et a])rès le repas; il ajoute nue seconde cuillerée quand le médicament ne produit ni vomissements ni nausées (1). » Les oliservations relatées dans le chapitre XXIV de son livre montrent que cette méthode, dans laquelle l'auteur donnait Témétifpie <à la dose de quelques centigrammes, le remplaçait souvent par l ipéca, le suspendait (le temps en tem|)s à cause de la diarrhée, ne ressemble en rien à la méthode rasorienne dont nous allons bientôt tracer les règles.

Un certain nombre de praticiens de nos jours ont employé également l'émétiqne dans le traitement de la phtliisie pulmonaire, mais les uns à doses infinitésimales et à titre d'altérant, les autres à doses vomitives, d'autres enfin pour conjurer certaines pneumonies péritnberculeuses. A. Latour n'est véritablement pas fondé à arguer de cette application commune dn tartre stibié pour éloigner une complication inflammatoire, contre la nouveauté de Temploi do l'émétiqne, à titre de méthode générale de traitement dans la phtliisie fébrile. Ou'une pneumonie soit franchement aiguë, qu'elle siège dans un poumon sain ou qu'elle édose sous l'influence d'une épine tuberculeuse, dès (pi'elle se révèle avec ses caractères classiques, c'est dans l'un et l'autre cas le traitement ordinaire de la pneumonie, et il n'y a là lien qui ressemble à Temploi do ce médicament, tel

r liriilii'tiMii, Trnilé (1rs maladie.^ chroniqHi'K qui oui leur fi/''fir dniix Vap- [jareil irupiraloire. Paris, 18,V2.

INDICATIONS ['lilMAinKS. \K>

nous allons le rorimiler, ilans les périodes réhriles do la plithisio.

Toi était, l'état ilo la (|uostioii lors(juo les itiôos (|iio nous avons développées pins liant, relaliveinenl an rôle de rinflaninialion dans l'évolntion des tuherenles pnlnionaires, nons portèrent à aj)[)li(|ner le traitement rasorieii à la |)hlliisio fébrile. XiHis y avions, au reste, été eondnit nalnrellenient par inie pr(!niière série d'expériences (pii nons avaient nionti'é (pie le tartr(> slibié à hautes doses déploie contre les diverses l'ornies de la i)ioncliile lébrile aigué la même elUeacilé (jue contre les pneumonies, expériences dont nous avions consigné les résultats dans un travail s[)écial (l). Dés cette épo(jue, nous avions conslalé : d'une part, la tcdérauce reniartpiablenient prolongée que présentent les malades anx(juels on administre de l'émétique, tolérance qui [)ent se continuer pendant deux, trois mois el plus, sans préjudice aucmi ni [)our!es lonclions digcstives, ni pour la nutrition ; d'une autre pari, la possibilité de cumuler Tadministralion de l'émétique, entrant ainsi dans le régime ordinaire, aveK une alimentation coj)ieuse et ré|)aratiice; enlin, la propriété remai'qualde qu'a cette médication d'enrayer teui- Jiorairement ou délinilivement le tiavail de ramollissement tuberculeux, cl de faire passer la plitliisie de cette marche aiguë, dont le teinic prescjuc inévitable est la mort, à un état de chronicité a|)vréti(jue (jui ouvre une voie d'ojiportunité et d'utilité aux huiles de poisson, aux eaux minérales, aux sulhneux, au sel marin, etc.

A l'époque où nous publiâmes ce travail, nous avions réuni un nombre assez considérable de faits démonstratifs pour que notre convictioii fût arrêtée sur ce point, mais depuis, grâce à la fréquence de la phthisie j)ulmonaire sur notre littoral et à la rapidité avec laquelle elle évolue dans ces conditions climalériqucs, le champ sur lequel nous ex|)érimentions s'est élargi rapidement, et, en 1860, nous pûmes, en toute sécurité de conscience, tracer les règles de cette médication, ses indications, ses contre-indications, aflirmer son innocuité et annoncer ses résultats (2).

1; Fonssiigrives, De la générulisaiion de imiiploi du tartre stil/ic à dose.f rasoriemes dans le trailemenl de toutes les mctladies fi'tmles de l'appareil respiratoire. [Bulletin de ///<Tffjo., juillet 1859.)

(2) Fonssagrives, Du traitement de la pfuhisie pulmonaire à marche fébrile

t)4 l'irniisii-: voir. iri'VoLLïio.N.

Nous n avoiis |»as cessé, depuis celle é|)0(|iic, de cdiiiiimer sur une large échelle l'essai du tarli'e stibié dans la [ihlliisie, et noire expérience, forliliée par celle d'un assez grand nondjre de nos conrrères, nous a montré (jue la thérapeutitpie de la phthisie pulmonaire pouvait retirer un immense avantage de ce médicament, à la double condition qu'il l'ùl manié avec op]»ortunilé et hardiesse.

Los (piestions de priorité, (piand il s'agit d'ime méthode thérapeutique, n'ont sans doute (pi'une importance très-secondaire: cependant le chamj» de la science est assez ardu à l emueipour que ch;;cun ; il bien le droit de revendique!' cefpi'il croil lui appartenir légitimement, et nous lenions à prouver : l" que l'apphcalion de la méthode rasorienne au traitement de la phthisie n'avait été formulée par ])ersonne avant nous; 2" que les traitements de Lanthois, de Giovanni de Vittis, de Bricheteau, n'ont aucun ra[)port avec celui-ci: 5" que si la potion rasorienne a été souvent administrée, comnui le dit A. Latour, dans la pneumonie intercurrente des tidjerculeux, cette médication se |)roposait, pour but unique, d'éloigner une complication et ne s'adressait en rien à la phthisie elle-même ; 4" que les méthodes anglaise et américaine sont fondées sur l'utilité du vomissement répété, tandis (pie la nôtre, si différente par ses moyens, vise au contraire à obtenir d'emblée la tolérance, et à la maintenir aussi longtem|)s que possible.

Nous tenions à |)lacer les pièces du procès sous les veux de nos lecteurs pour qu'ils pussent juger, en toute connaissance de cause, de la nouveauté de cette méthode thérapeutique, en attendant qu'une expérimentation j)ersonnelle leur ail permis déjuger de son utilité.

g 2. Formules el modes administration.

Le but de la médication étant d'éviter autant que possible toute perturbation digestive, et en particulier le vomissement, il convient d'administrer le tartre slibié avec les précautions qui sont propres à amener presque d'emblée la tolérance ra

par le tarlre slibié à doses rasoriemes lonfjlemps prolongées. Bulletin de tlu'rap., 18()0, t. LIX, p. 5 à 15 et -49 à bl. — Voyez aussi Bulletin de l'Acad. imp. de médecine. Vwrh, 1860.)

IMilCATlO.NS l'IUMAlRKS. 9:»

soriomiril). I.associalioii classique (ruiu' prépai'alioii opiacée ol d une eau distillée ai\)uiatique avec des doses journalières de 0,20 à 0,50 cenligr. de tarlre slibié permet, (laus le plus grand uombre des cas, d'atteindre ce résultat. Le véhicule de la potion peut èln* de l'eau simple, mais il peut raissi être avantageux de la remplacer quelquefois par mie macération amère de quassia amara^ principalement chez les uialades dont Tappétit et l'estomac ont besoin d'être stimulés. Dans ce même cas, on peut ajouter de cinq à dix gouttes de teinture de noix vomique. Lorsque, ainsi (pie cela arrive très-souvent chez les tuberculeux, le caMii" est très-excit^dtle et (pie l'énergie de ses battements fait [)ressentir l' imminence d'une hémoptysie, je prescris l'addition de dix à vingt gouttes de teinture de digitale ou]bien je fais dissoudre dans la potion un à deux granules de digitaline. Les formules ci-après me paraissent, à la différence près des doses, remplir toutes les imiications :

I" POTION -TIlilÉi: SlMI'Li:.

Tartre slibié, ilc O.'iO à 0,00 ccntigr.

Sirop diacode 15 grammos

Eau distillée de laurier-cerise 2 —

Sirop de fleurs d'oranger 13 —

Eau 120 —

■J» l'OTION »riBIKK AilÈlli;.

Tartre slibié Oj'-iO à 0,30 cenligr.

Sirop diacode ITj grammes.

Sirop de gentiane Ki —

Macération de 1 gramme de quassia amant

dans eau TiO —

> POTION STIDIÉE SÉDATIVi:.

Tartre slibié O.^iO à 0,50 cenligr.

Sirop diacode 15 grammes.

Granules de diïitaline n» 2 à dissoudre dans

eau. . . . 120 —

La [iremière de ces trois formules est celle que j'em|)loie le plus liabituellemcnt; les deux autres répondent à des indications particulières.

^ Je ne vois pas d'utilité à [lorter au delà de 0,50 ccntigr.

I l Fonssagrives. hea condiliom propres à assurer les bons effets dit tartre slUmdaiis les pltlhisies pulmonaires à forme fébrile. [Bulletin de tliérap., 1860. L Ll\, 1'. 501 à 5()«i, et Bull, de l Ami. de mal., 1800.

or, l'iiTiiisit: K\ voit D'évoiatiox.

par jour la tlosc trciiuHiquc à iiiUoduirc duns ces [.olioiis. 1! iiranivc même assez souvent, quand la fièvre n'est pas trop vive, de m'en tenir à 0,20 cenli^r. J'ai constaté cependant plusieurs fois ([ue celte (piantité ne sullisait pas toujours pour abattre le mouvement l'élirile, (jui tombait au contraire sons l'inlluence de doses quotidiennes de 0,50 centigr. Oiiclquefois même on ])eut dépasser celte dose et prescrire 0,40 centigr. les premiers jours, mais le |dus liabitnellement, je le répète, des doses de [),'H) à 0,30 centigr. sont pleinement suriisantcs.

Il convient de maintenir ces doses tant que la fièvre est un peu vive et (pie les exacerbations ves[)érales sont bien accusées ; il m'est arrivé bien souvent de continuer l'administration du tartre stibié à cette dose pendant des i)ériodes d'un mois ou deux ; tonlelbis, (juand la lièvre tombe, j'ai l'babilnde de réduire les quantités à 0,10 centigr., puis à 0,05 centigr., et de persister dans cette médication jusqu'à ce ([ue le mouvement fébrile soit complètement et solidement arrêté. Si lorsque les malades sont ramenés à ces doses de 0,iO à 0,05 centigr., la lièvre reparaissait, il faudrait sans hésitation revenir aux quantités du début pour atténuer ensuite progressivement les doses au fur et à mesure de la disparition de la recrudescence fébrile.

L'association de faibles qnantilés de sirop d'o[)ium et d'une eau aromatique (eau de laurier-cerise ou iiydrolé de Heurs d'oranger) m'a paru de nature à diminuer eu même temps et les troubles digestifs des premiers jours et la répugnance nauséeuse (juc la saveur del émétique ne larderait pas à susciter. L'opium |)arait agir dans le traitement rasoriou par celte belle propriété corrective que les anciens lui avaient reconime avec tant d'e sagacité, et à laquelle il doit de favoriser la tolérance de certains médicaments, mercure, arsenic, fer, éméliqne, etc.

.l'ai remai'qué (|ue la monotonie de la saveur de cette potion, (|ui est destinée à \m usage prolongé, répugnait au bout d'un cei'tain temps et cpi il y avait avantage à en varier le goùl et l'odeur. L'eau distillée de laurier-cerise, eu particulier, a un arôme fragrant dont les malades se dégoûtent assez vile; de l'eau de llcurs d'oranger ou de l'eau distillée de menthe ou d'anis peuvent la remplacer momentanément; assez souvent même, il est avantageux de supprimer tout correctif aromatique, ce qui importe peu au reste quand la tolérance est bien

INDICATIO.NS PRIMAIRLS. 97

établie. Il m arrive quelquclois, lorsque les malades sont habitués au médicament, de leur prescrire tout simplement une dissolution d'émétique dans l'eau simple, et j'ai constaté assez souvent qu'ils préféraient cette forme aux potions dont le goût douceâtre linit par les fatiguer à la longue; je le répète, toutefois, je crois qu'au début la potion-type indiquée plus haut est la seule qui convienne.

Nulle préparation n'est nécessaire avant l'institution du traitement stibié; toutefois il est bon (|ue les malades soient soumis, dès la veille, à un régime un peu ténu et qu'on profite pour commencer la médication d'un moment où il n'existe aucun trouble digestif, notamment de la diarrhée. Une précaution, à laquelle j'attache beaucoup d'importance, consiste à commencer l'administration de l'émétique le matin de très-bonne heure, alin d'avoir toute la journée devant soi pour en surveiller les effets, et pour presser et ralentir les doses suivant que la tolérarcc aura j)lus ou moins de facilité à s'établir.

J'ai I habitude, toutes les fois que je le puis, principalement chez les malades affaiblis et impressionnables, chez les femmes en particulier, de m'entourer de certaines précautions que l'expérience m'a appris êti e extrêmement favorables à l'établissement facile de la tolérance. C'est ainsi que je recommande le séjour au lit, l'immobilité, la position déclive de la tête et que je fais renouveler fréquemment l'air de la chambre. Ces pratiques bien simples préviennent les souffrances de l'état demisyncopal dans lequel les premières cuillerées de potion jettent les malades, et en réduisant au minimum les troubles digestifs, elles leur épargnent des perturbations dénuées de danger, sans aucun doute, mais parfaitement inutiles pour le succès de la médication. La potion est d'ailleurs plongée dans un vase contenant de l'eau très-froide, et de la glace est préparée pour le cas où il surviendrait des vomissements rapprochés.

La potion stibiée est administrée d'heure en heure et par cuillerée à bouche si les phénomènes qui précèdent l'assuétude ne sont pas troj) violents, ou d'une heure et demie en une heure et demie dans le cas contraire. Quelques médecins qui ont essayé cette méthode préfèrent diminuer les doses au lieu d'augmenter les intervalles et administrent toutes les heures une cuillerée à entremets ou même une cuillerée à café ; c'est affaire de tâtonnement ou d'expérience personnelle, mais, à mon avis,

FONSSAfiRIVRS.

98 l'IUllISIE K.\ VOII': D'ÉVOLUTION.

il vaut mieux pousser im peu activement les doses au début |)ourcoi)(juénriapideiiient la tolérance, i|uede la compromettt e j)ar des ménagements intempestifs. S'il survient des vomissements fatigants, la précaution d'enlever comj)létement les oreillers, de frapper de glace la potion et de faire boire an malade quekpies gorgées d'ean de Selt/ glacée suffit habituellement pour amener la tolérance. Il est important d'ajouter qu'il ne iaut pas se hâter d'éloigner les doses de la potion et, à plus forte raison, de la susj)endre, comme sont tentés de le faire, à la sollicitation des malades, les médecins qui n'ont pas l'habitude de cette médication ; avec de la persistance et en recourant aux moyens que nous venons d'indiquer, on vient toujours à bout de cette révolte de l'estomac, à moins qu'on ne rencontre une de ces idiosyncrasies exceptionnelles que je n'ai jamais trouvées pom* mon compte.

J'aurai 1 occasion de dire bientôt qu'une fois la tolérance stibiée bien établie, la diarrbéc est l'exception et la constipation la règle très-habituelle; mais il n'est pas rare de voir les premières doses d'émétique j)roduire des selles répétées avec les phénomènes de collapsus qui accompagnent la superpurgation. Je redoute beaucoup plus, pour mon compte, ce phénomène d'intolérance que je ne redoute le vomissement même trèsrépété. Il faut le dire toutefois, en dehors d'une mauvaise et inopportune prescription du tartre stibié à un sujet qui présente ces lésions intestinales, qui sont si communes dans la période de coHiquation, l'intensité de la diarrhée accuse presque toujours un mauvais emploi de l'émétiquc dont les doses trop minimes ou trop espacées ne se font pas sentir à l'estomac et concentrent toute leur action sur l'intestin. L'augmentation des doses d'opium introduites dans la potion, ou mieux l'administration de quarts de lavements amidonnés et additionnés de dix gouttes de laudanum, permettent hahiluelicment d'arrêter la diarrhée tout en continuant l'emploi de l'émétiquc. J'ai constaté souvent cette eflicacité des lavements laudanisés dans des cas pareils.

Le malade est maintenu rigoureusement au lit tant qu'il existe des nausées; c'est dire que la durée de l'alitement est variable; d'habitude, la tolérance est établie au bout de douze à vingt-quatre heures; les malades peuvent alors se lever quelques instants en consultant, bien entendu, et l'état de leurs

INDICATlOiNS IMUM.MUES. n!l

l'oices el la disposition aux nausées qui les avorlil de la nécessilé de re[)rendre uionientanément la position horizontale. Si le temps et la saison le permettent, les fenêtres sont maintenues ouvertes, à la condition qu'ils soient vêtus chaudement de façon à éviter les répercussions sudorales si promptes à s'élahlir chez les sujets placés sous l'action de l'émétique et dont la |)eau est hahituellcment moite.

Dans les cas très-rares où la potion a été momentanément suspendue par le fait de l'indocilité du malade ou d'une complication intercurrente du côté des voies digestives, j'ai remarqué que la rej)rise de la médication n'est signalée d'habitude que par des troubles médiocres, d'autant plus prononcés, néanmoins, ainsi que cela se conçoit, que l'interruption a eu plus de durée, circonstance avantageuse, en ce sens qu'elle promet aux malades qui ont déjà subi ce traitement une sorte d'innminité lorsque, au bout de (pielques mois, une aggravation saisonnière ou accidentelle force à y revenir. Est-ce coniinuation, à un certain degré, de la tolérance une première fois établie, ou bien simple fait d'une habitude qui émousse l'imprcssionnabilité au médicament?

Quand, ainsi que cela arrive assez souvent, la fièvre tombe d'une manière sensible, sons l'inlluence d'mie succession de dix à vingt potions à 0,^iO centigr., le malade étant soumis par ailleurs à un régime tonique et substantiel qu'il sup[)orle et utilise très-bien, je réduis à moitié, soit à 0,15 ou 0,10 centigr. la dose initiale du tartre stibié, et je continue ainsi pendant un temps variable, mais assez ordinairemt double de celui pendant lequel la potion du début à été prescrite; enfin, j'arrive à abaisser cette dose à 0,05 centigr. par jour, et le malade peut la continuer pendant des mois entiers. C'est chose merveilleuse que la solidité de cette tolérance une fois qu'elle est établie. Une seule circonstance peut la compromettre, c'est le défaut d'appétit; mais j'ai constaté que cette inappétence est tout à fait exceptionnelle, et qu'elle est d'autant moins imputable au trait(!ment que la médication stibiée a, au contraire, pour effet secondaire à peu près constant de relever d'une manière notable lappétit.

Il est à peine nécessaire d'ajouter- que quand un malade soumis à l'usage du tartre stibié est rej)ris, après une amélioration ])assagèrc, d'une recrudescence de la fièvre, il faut revenir sans

l'IlTllISIli EN VOIE DÉVOLUTION.

Iiésilation aux doses initiales pour suivre ensuite la [jrogression descendante aussitôt que les accidents nouveaux auront été refrénés.

Ce qui précède montre qu'on ne saurait assigner de durée même ap|)roximative à une médication qu'il iaut adapter aux conditions si variables de la marclic de la maladie ; on peut cependant en fixer les limites entre un mois au minimum et trois mois au maximum. J'entends parler ici de cliaque traitement en particulier, car le retour de la phthisie à une marche un peu aiguë, après quelques mois ou (juehjues années de cessation de l'émétique, indique la nécessité d'en reprendre l'usage, et si on ajoute ces médications partielles les unes aux autres, on arrive à une durée beaucoup plus longue.

Tant qu'il ne surgit pas de complications amenant avec elles des indications thérapeutiques spéciales, il faut s'en tenir à la la seule médication rasorieimc secondée par toutes les conditions d'une bonne hygiène, mais il importe cependant de ne pas oublier que l'emploi de l'émétique, comme médicament essentiel, n'exclut en rien l'adjonction de moyens accessoires. C'est ainsi que la diarrhée, qui est très-rare ( je ne parle pas de la diarrhée initiale), peut être combattue simultanément par des moyens appropriés ; que les exacei bations vespérales de la fièvre appellent l'usage de la quinine ou del'arsenic; que l'insomnie, la toux opiniâtre, l'oppression, font naître des indications spéciales auxquelles il convient de déférer. Le traitement de la phthisie, qu'on ne l'oublie pas, ne peut être rationnellement et fructueusement basé que sur une saine interprétation de la doctrine des éléments morbides, et si le tartre stibié combat celui de ces éléments qui se subordonne les autres par son importance actuelle, il trouve, dans les ressources adjuvantes empruntées à l'hygiène ou à la matière médicale, des auxiliaires (jui confirment son action. Je ferai remarquer, à ce sujet, que les médicaments dans ce cas doivent, autant que possible, à moins qu'ils soient peu volumineux et sans action sur la mu- (picuse gastrique, être donnés de préférence sous forme de lavements. Cette remarcpie s'applique en particulier au sulfate de quinine, aux agents anlidiarrhéiques, etc.; comme j'aurai l'occasion de le dire, toutefois, il n'y a pas d'incompatibilité absolue entre l'emploi simultané de la potion stibiée et de l'huile de morue. Un médecin distingué de Brest, le docteur de Lezeleuc,

INDICATIONS PHIMAIHES. 104

m'a monlré doriiièrement dans l'une de ses salles de riiôpital civil nn malade qui supportait à merveille et sans le moindre trouble digestif cette double médication et qui tirait, de plus, un excellent parti de la ration alimentaire copieuse qui lui était accordée. Je ne donne certainement |)as cette tolérance de l'estomac comme nn fait très-général, mais ne se montràt-elle que de temps en temps, elle n'en prouve pas moins combien, une fois la tolérance stibiée établie, l'émétique laisse intactes les fonctions digestives. Il est superflu de dire que quand on croit opportun de combiner les deux médications (ces occasions sont, à mon avis, tout à fait exceptionnelles), il faut se garder de donner l'iiuile de morne et les cuillerées de potion à des moments rapprochés; l'huile doit être prise au commencement des repas et les doses de tartre stibié doivent an contraire être administrées aussi loin que possible des moments où les malades s'alimentent. En tout cas, si on croyait devoir recourir à cette association pour relever la nutrition en même temps que l'on combat la lièvre de ramollissement par l'emploi de l émétique, il ne faudrait pas la tenter au début du traitement rasorien, mais seulement à l'époque où le malade a repris son régime alimentaire habituel et peut, par une vie active, l'exercice, le séjour à la campagne, se placer dans des conditions favorables pour la bonne utilisation de l'Iiuile de morue.

Les règles de la diéléti(pie alimentaire qui doit coïncider avec l'emploi de l'émélique ont besoin d'être formulées avec soin, car elles concourent puissamment au résultat que l'on a en vue, c'est-à-dire d'amener la tolérance promptement et à aussi peu de frais que possible. C'est là nn point auquel on ne saurait attacher trop d'importance et trop d'attention, car le succès est tout entier à ce prix. Et ici se manifeste encore tout ce qu'a d'artificiel la limite qui sépare la thérapeutique hygiénique de la thérapeutique médicamenteuse; l'hygiène ne contribue pas seulement, en effet, à augmenter ou favoriser l'action de tel ou tel médicament, il arrive quelquefois, et cela se vérifie dans ce cas, qu'elle est la condition s'mequû non de son utilité. La médication stibiée, je ne saurais trop le répéter, a pour base l'usage de l'émétique, mais elle est essentiellement complexe dans ses moyens comme dans ses détails d'application ; c'est une méthode thérapeulkjue dans le sens que les anciens attachaient à ce mot, méthode qui, de même que Y eJléborisme, tel qu'il était prati-

102 l'IlTIlISIE EN VOTE D'ÉVOLUTION.

(^iK' cliez oux, comprend en dehors du médicament priiM?ipal une .«îorle entramement qui est la condition indispensaijlc de sa réussite.

J'ai dit plus haut que la veille du jour où le traitement est institué, il convient, sans mettre le malade <à la diète, de lui prescrire néanmoins un régime plus ténu que d'habitude. Le premier jour, ralimentation doit se borner à des bouillons de viandes, et encore ne convient-il de les permettre que quand les troubles digestifs du début ont cessé complètement ou se sont atténués d'une manière notable, c'est-à-dire dans l'après-midi (je suppose le traitement commencé de très-bonne heure). Le bouillon de bœuf dégraissé par despumation et, pour plus de garantie, passé à travers un linge mouillé de manière à le débarrasser des plus petites particules de graisse, est l'aliment qui convient le mieux ; je le préfère aux bouillons de viandes blanches ; il est, en effet, plus aromatique, plus sapide et il se supporte plus aisément. J'ai l'habitude de prescrire les premiers bouillons en petites quantités et complètement froids; s'ils déterminent quelques nausées, il est même bon de les frapper de glace. Il m'est arrivé quelquefois de pouvoir faire tolérer des potages gras au tapioca dès le premier jour, mais ce n'est pas là le cas le plus habituel. La concession de ces aliments légers ne trouble en rien la régularité de l'administration du médicament ; il est prudent, toutefois, de ne permettre ces potages qu'une heure après la dernière cuillerée de potion et de ne reprendre celle-ci qu'une heure après. .\u reste, les malades en proie aux perturbations digestives qui signalent presque toujours le début du traitement, ne se montrent guère exigeants sous le rapport de l'alimentation et on peut les diriger à son gré. Le lendemain, si tout se passe régulièrement, on permet deux potages aux heures où les malades font leurs repas habituels; le troisième jour, on porte le nombre des potages à trois, on en augmente la quantité et la succulence et on alterne l'usage des diverses fécules (pains, pâtes, sagou, tapioca), de manière à ne pas provoquer la satiété; le quatrième jour, on joint aux potages des aliments légers, tels que poissons plats, œufs sous diverses formes, etc.; le cinquième, on permet de la viande rôtie, à un repas au moins, et le malade peut généralement, dès la iin de la première semaine, se nourrir à son appétit et sans tenir com|ile de la médication énergique à laquelle il

INDICATIONS IMUMAini-S.

est soumis. Il y a plus, une nourriture forte ot substaulielie est la condition d"une tolérance durable, et de là vient peut-être que celle-ci s'obtient plus dilïicilenieut chez les femmes que chez les hommes, et surtout chez celles (|ui mangent peu d'haliitude et dont l'alimentation ordinaire est subordonnée aux t'anlaisies du goût et aux: caprices de l'état nerveux. Il est impossible de ne pas être frappé de la ressemblance qui existe, sous ce rapport, entre la médication slibiée et la médication arsenicale, qui se supporte, elle aussi, d'autant mieux que les malades prennent une nourriture plus substantielle.

La progression alimentaire que nous avons indiquée plus haut n'a, bien entendu, rien d'absolu. Personne n'est plus ennemi que nous des règles tracées par avance et auxquelles la pratique doit déroger à chaque instant. La conduite d'un traitement est œuvre de médecin et non de mathématicien ; sur ce terrain, tout est mobile, variable d'un cas à l'autre, aux diverses phases d'un même cas; c'est affaire d'observation, de jugement et de tact.

Alors que nous n'avions qu'une expérience insuffisante de cette médication, il nous arrivait souvent de voir surgir chaque matin quelques signes d'intolérance, des nausées, quelquefois des vomituritions, puis tout se calmait et la tolérance était complète le reste de la journée. En recherchant la cause de cette particularité, nous avons été conduit à l'attribuer à l'inq^ression (le la j)remière cuillerée du médicament sur l'estomac vide et à ce que l'interruption de la potion pendant le sommeil avait un peu compromis l'assuétude. Nous recommandâmes dès lors aux malades de ne jamais prendre leur potion à jeun, et depuis ce moment nous ne rencontrons j)lus cette intolérance du matin. L'aliment que nous leur conseillons de |)référence est ou un potage léger ou quelques cuillerées de chocolat à l'eau. Cette précaution est très importante ; elle éloigne, en effet, un phénomène pénible et (pii ()oin'rait, par sa répétition, lasser à la longue la patience des malades.

Je n'ai pas essayé l'ipéca (I) formulé suivant la méthode rasorienne, |)arccijue le tartre stibié m'ayant habituellement

(D Je l'ai employé! une lais seulement; la tolérance a ûLi- obtenue sans peine, niais le traitement "n'a pas été assez prolongé pour que je pusse arriver ù quelque chose (le saillant.

104 PIITIIISIE VOIlî D'ÉVOLUTION.

réussi, jo n'ai pas eu à ciierchcr ailleurs ce que me donnait si bien ce médicament ; mais je ne doute pas, par analogie avec les résultats que fournit l'ipéca dans la pneumonie, cprune infusion concentrée de ce médicament, additionnée de sirop diacode et d'eau de laurier-cerise, ne fournît des résultats très-analogues à ceux de la potion slibiée. Toutefois je suis démuni d'expérience personnelle à ce sujet. Je dois faire remarquer h ce propos que la tolérance stibiée une fois établie, les malades n'en restent pas moins impressioimablcs à l'ipéca qui détermine cbez eux le vomissement avec autant de facilité que s'ils n'étaient pas sous l'influence de l'émétique. C'est là un fait assez curieux et qui a son utilité pratique, pour le dire en passant. Dans certaines formes de pneumonie catarrhale ou dans des bronchites profondes, il est quelquefois important, en effet, de recourir aux vomitifs, et l'ipéca agit alors avec autant de sûreté que s'il s'agissait de malades vierges de toute autre médication. Mon excellent ami, le docleur de Méricourt, à qui j'avais signalé ce fait, a été à même plusieurs fois d'en constater la réalité. Il y aurait des essais intéressants à faire sur la substitution de l'ipéca à l'émétique dans le traitement de la phthisie; j'y ai songé, mais je n'ai pas eu le temps de les aborder jusqu'ici.

Un reproche qui pourrait être adressé à la médication rasorienne dans la phthisie, et que je tiens tout d'abord à écarter, est celui de traitement dispendieux et inaccessible aux pauvres. Il n'en est rien en réalité ; la prescription assez onér(Hise d'une potion quotidienne peut, en effet, leur être évitée. Il suffit de prescrire du tartre slibié par paquets de 0,20 centigr., que l'on dissout dans une fiole d'eau additionnée d une cuillerée à bouche de sirop diacode et d'une petite quantité d'eau de fleurs d'oranger. Les malades préparent ainsi leur potion et sans grands frais. J'ai dit, du reste, qu'à une certaine époque, quand la tolérance est établie, une simple dissolution aqueuse de tartre stibié remplit parfaitement le but.

§ 5. Indications et contre-indications.

L'emploi du tartre slibié dans la phthisie constitue une médication énergique qui a ses indications et ses contre-indications, lesquelles doivent être soigneusement tracées. Le plus dangereux ennemi d'une idée juste, en médecine comme ailleurs, est l'abus

INDICATIONS PP.IMAIHES. lOîi

inconsiiléré qu'on on l'ait. Je n'ai nullement prétendu, comme on me l'a fait dire bien à tort, que le tartre stibié convînt à tous les plithisiques comme à toutes les formes et à toutes les périodes de la luberculisation pulmonaire. Une recette qui courbe brutalement tons les cas sous une même loi est affaire d'empirique et non de médecin. Les personnes qui suivaient mon service de l'Iiôpital de Brest ont pu se convaincre aisément que je n'employais le tartre stibié que chez un certain nombre de plUliisiques et que pour les autres je m'en tenais à cette médecine banale qui ne promet ni ne compromet pas grand'chose. Il y a donc, à mon avis, des contre-indications j)ositives à l'emploi de cette médication; et ce serait servir aussi mal ses intérêts que ceux des malades que de la présenter comme un moyen banal dont l'application peut être indistinctement généralisée à la grande majorité des cas. Je déclare pour mon compte que, malgré l'habitude que j'en ai maintenant, c'est à peine si j'y ai recours dans le tiers des cas. Il est donc important de spécifier les conditions qui indiquent ou contre-indiquent ce traitement.

La phthisie galopante, qui, ainsi que l'a si bien démontré Trousseau (1), doit être distinguée de la phthisie rapide, dont elle diffère au point de vue symptomatique et anatomo-pathologique; la phthisie galopante, dis-je, m'a paru réfractaire dans tous les cas à l'action du tartre stibié; pour mon compte du moins, je n'ai jamais rien obtenu de ce médicament contre l'une ou Tautre des deux formes catarrhale ou typhoïque de la phthisie granuleuse. Cette sorte de phthisie, qui est si commune chez les nègres qui émigrent des pays intertropicaux vers les climats froids de l'Europe, marche imperturbablement vers une issue funeste, sans que la fièvre soit en rien modiliée par la médication rasorienne. J'avais eu l'espoir, dans le principe, que l'état d'extrême acuité fébrile qui caractérise cette forme de phthisie la rendrait facilement impressionnable au tartre stihic; mais l'expérience n'a pas tardé à me démontrer que ce moyen échouait comme tous les autres contre cette irrémédiable dégénérescence pulmonaire.

La phthisie acquise, chez des individus primitivement vigoureux, h forte stature, à poitrine bien développée, indemnes de toute tare héréditaire, m'a paru également résister à l'émé-

(1) Trousseau, Clmique me'd. df niôtel-Dieii, ^M'Hii. Pari?. 180:"). i. T.

PHTIIISIE EN VOTE irÉVOUITION.

iHjiio, sans doulc parce (jue cette forme de phlliisie est granuleuse plus liabituellement (jue tul)erculeuse, et qu'elle est niar- (juée dès lors au coin de cette inévitable léthalité qui est le cachet de cette première forme de plithisie.

La phlliisie héréditaire, classique, est le véritable domaine d'action de la médication stibiée; c'est là surtout qu'elle déploie, dans certains cas, une efticacité remarquable en |)rovoquant, dans la marche de l'affection, ces temps de répit ou de sommeil qui surviennent quelquefois spontanément et qui, ajoutés les uns au bout des autres, conduisent les phthisiques à une longévité raisonnable ou leur font franchir au moins ces périodes de la vie pendant lesquelles leur affection accuse de la tendance à évoluer plus rapidement.

Une condition pour que le tartre stibié soit indiqué, c'est qu'il y ait de la lièvre. Les données les plus plausibles de la physiologie pathologique permettent de considérer la fièvre liectique à exacerbations vespérales terminées par des sueurs comme une véritable fièvre de ramollissement ou de suppuration. Une phlhisie sans fièvre est une phthisic qui ne s'accroît pas, ou du moins une phthisic dans laquelle le tissu pulmonaire péri-tid)erculeux ne réagit pas contre le corps étranger qui l'inliltre. La fièvre s'allume-t-elle avec un certain degré de permanence, on peut en conclure que les vésicules pulmonaires, qui entourent le tubercule, s'enflamment, s'indurent, se pénétrent d'une lymjdic plastique qui les rend inq^erméables à l'air, et qui deviendra bientôt la trame de nouveaux dépôts tuberculeux, (''est contre ces pneumonies vésiculaires, microscopiques, que le tartre stibié déploie toute son efficacité; il arrête le mouvement fébrile, et, avec lui, ce travail de désorganisation pulmonaire dont la fièvre n'est que le reflet. En dehors de cette condition d'un état fébrile évident, je n'ai jamais prescrit le lartre stibié, et si j'en prolonge l'administration une fois que la fièvre est éteinte, c'est pour me ménager contre son retour une garantie plus complète. La forme de phthisie, dite torpkle^ dans laquelle il n'y a ([ue peu ou point de fièvre, me paraît contre-indiquer le tartre stibié, ou du moins ce médicament me semble-t-il devoir être inutile dans ce cas.

L'émétique peut être avantageux à tous les degrés de la phthisie, mais il ne l'est pas également dans toutes. Pendant la juTiode de crudité où, sauf les signes physiques ou anam-

INDICATIONS PIllM.MUKS. 107

nestiqucs, le sujet doit être plutôt considrié comme on immineuce morbide que comme en état de maladie, l'usage du tartre stibié n'est pas indiqué, à moins que le plitliisique ne contracte accidentellement une bronchite aiguë. Cette afl'eclion d'hahilude si légère, et qui tend spontanément à la guérisou quand les poumons sont sains, hâte singulièrement leur désorganisation quand ils renferment un germe tuberculeux. Or, l'émétique, dans ce cas, constitue une ressource préventive des plus précieuses. A uotre avis, toute bronchite fébrile survenant chez un individu à poumons suspects exige la médication rasorienne. On obtiendra, en effet, bien plus complètement et bien plus sûrement par l'émétique le résultat que l'on va demander avec des chances très-aléatoires aux antimoniaux insolubles; on aura gagné du temps si la bronchite est simple, et de la sécurité si elle occupe des poumons prédisposés à la phthisie. J'attache une importance très-grande à cette règle de conduite; si on s'y conformait plus habituellement, on couperait court à ces rhumes négligés, euphémisme vulgaire dont nous autres médecins connaissons la signification terrible. La bronchite intercurrente de la phthisie au premier degré s'accompagnant toujours de fièvre quand elle est un peu profonde, l'indication de l'émétique, dans ce cas, relève de la règle que nous avons posée tout à l'heure sur la nécessité d'un certain mouvement fébrile pour que l'emploi du médicament soit opportun. Et nous devons dire ici que c'est pour nous une question ù'utilité et non pas de possibilité ; nous n'admettons nullement avec Rasori que la fièvre, expression de ce qu'il appelait la diathèse de stimuhjs, soit une condition de la tolérance stibiée; bien au contraire, cette tolérance se manifeste au minimum au début du traitement et en plein état fébrile, taudis qu'au contraire elle !sc consolide quand la fièvre est éteinte. La (lèvre ici n'est qu'une indication.

Le passage du premier au deuxième degré de la j)lithisie est la véritable période d'opportunité pour l'emploi de l'émétique. I A celte époque, en effet, les lésions ne sont pas encore trèsi avancées; les zones pulmonaires, placées dans l'intervalle des I dépôts tuberculeux, suffisent aux besoins de l'hématose; les troubles sympathiques fonctionnels sont nuls ou peu dévcloj)pés, et la nutrition n'a pas encore beaucoup souffert : toutes i circonstances qui sont des garanties d'innocuité et de réussite.

PIITIIISIE EN VOIE D'ÉVOLUmx.

Ce raniollisseincnt se fait le plus habituellement par points isolés et par poussées successives; parvient-on à enrayer chacune d'elles par un emploi judicieux et prolongé de l'émétiquc, on maintient l'affection à Tétat stationnaire et on réalise ainsi le meilleur résultat que la théiapcutique la plus ambitieuse piiisse poursuivre.

Lorsque la lièvre hectique de ramollissement existe depuis (pielque temps déjà avec ses caractères les plus accentués, il est évident que, plus encore que dans la période de transition signalée tout à l'heure, l'usage énergique et soutenu de l'émétique trouve son indication.

On ne saurait dire, d'une manière générale, que l'émétiquc est contre-indiqué dans la troisième période de la phthisie pulmonaire. On a voulu caractériser cette ])ériode anatomiquoment par le fait de l'existence d'une ou de plusieurs excavations pulmonaires; mais je me demande si cette caractérisation, bonne en anatomie pathologique, n'est pas, en clinique, de nature à égarer. Une caverne peut exister dans des limites restreintes, sans graves altérations du tissu pulmonaire ambiant, sans retentissement sérieux sur la nutrition; or, le sujet sera moins sérieusement menacé par cette lésion que par une phthisie au deuxième degré seulement, mais plus généralisée. D'ailleurs, ainsi que l'a fait excellemment observer Pidoux, les altéralions du poumon ne mesurent pas exactement la carrière promise aux tuberculeux; tel meurt avec une sur face d'hématose représentée par iO, tel autre vit et atteint une certaine longévité avec un chiffre 4 de vésicules pulmonaires. L'exploration physique de la poitrine est, en clinique, un merveilleux complément d'observation, mais n'est pas autre chose; il ne faut pas non plus exagérer son importance en thérapeutique. Les anciens, privés du secours de l'auscultation, étudiaient avec une sagacité merveilleuse les signes extérieurs et les signes généraux de la phthisie, et nous avons peut-être beaucoup à réapprendre sous ce rapport. Or, dans le cas dont il s'agit, je crois que les indications de l'émétique doivent plutôt se tirer de l'état général que de l'état local; et qu'alors même que l'auscultation a révélé du gargouillement ou de la poctoriloquie, s'il y a de la fièvre, si l'amaigrissement n'a pas atteint les limites du marasme et si par ailleurs l'état des fondions digestives le permet, on peut hardiment instituer cette médica-

INDICATIONS l'UlM.MRES. IflO

'violi. C'est ce que j'ai lait plusieurs l'ois, el je u'ai jamais eu à m'en repentir.

Les contre-indications à remploi de l'émélicjne dans io traitement de la [)hlliisie sont de diverses natures. Nous avons vu plus haut que la forme granuleuse de cette ai'l'ection s'en acronmiodait très-mal. H est évident, d'un autre côté, (jue l'éteu- (Ine des lésions pulmonaires appréciée par l'auscnllalion peut légitimement éloigner de l'emploi d'un moyen qui, (|uoi (pi'on lasse, est perturbateur; (pie rexislence d'une conq)licatiou, constituant un danger qui prime par son imminence celui de la phthisic elle-même (d'une laryngite ulcéreuse, parexemjde), est aussi une raison d'abstention. Il en est de même de l'inlensité des synqHômes de colliquation, sueurs, diarrhée, marasme, arthrodynies qui, lorsqu'ils sont réunis, accusent une tendance à une terminaison limeste contre laquelle il n'v a pas de lutte possible. Mais il est deux signes moins expressifs, et auxquels j'attache une grande importance comme conlre-indication, je veux parler de l'état du pouls et de la langue. Lorsque le pouls dépasse habituellement 'i05 à 110, qu'il est mal calibré, ondulant, dépressible, qu'il n'y a que peu de chaleur à la peau, et que ces signes coexistent en même temps avec une altération profonde de la nutrition, j'ai bien garde d'intervenir. C'est on administrant le tartre stibié dans un cas analogue (ju'un expérimentateur, fort distingué du reste, a vu survenir des accidents (|u'il a eu tort d'imj)uler à la méthode ellemême, tandis qu'ils n'étaient attribuables qu'à son application inopportune. J'ai aussi l'habitude d'intei'roger soigneusement l'étal de la langue avant de prescrire l'émétique; est-elle large, étalée, humide ou saburrale, d'une couleur rosée sur les bords, j'ai la certitude que la tolérance sera obtenue aisément; si, au contraire, elle s'offre sous un aspect lancéolé, si sa surface, dépouillée d'é|)ithélium, est lisse, rouge et laisse, en quelque sorte, voir connue à nu les libres musculaires, l'émétique serait inlenq)estif, le malade le tolérerait mal, le muguet et une diarrhée colliquative seraient la conséquence de son cnq)loi. A une époque où je n'avais qu'une expérience I insuffisante de ce traitement, j'y ai eu recours dans un cas analogue; et si j'ai pu me rendre maître des accidents que j)rovoqua l'émétique, il n'en fut pas inoins la cause d'une perturbation aussi pénible qu'inutile.

no l'IlTIllSlli EN VOIE D'ÉVmUTIOiN.

Il va sans dire (jne les sujets faibles, débilités, gaslralgiques, eiuliiis aux syncopes par une disposition originelle ou par le l'ait de la coexistence d'une atîection du cœur, sont dans de mauvaises conditions pour supporter le traitement et pour en retirer quelque bénéfice. Les malades |)usillanimes ou capricieux, ceux qui ne sentent j)as assez la gravité de leur état pour comprendre la nécessité de se soumettre à une médication dont les débuis sont pénibles, n'offrent que des garanties médiocres de persistance, et le tact du médecin doit s'exercer à pénétrer ces contre-indications moi'ales, comme il s'exerce à rechercher les contre-indications physiques. C'est là, en effet, une médication dans laquelle le malade doit seconder son médecin et se livrer complètement à lui sous peine de renoncer en |)ure perte au traitement, au moment où Pélablissement de la tolérance va lui en faire recueillir les fruits. 11 ne faudrait pas cependant s'exagérer la résistance des malades; la conviction qui est dans l'esprit et dans le langage de l'homme auquel ils ont confié leur santé se communique aisément à eux, et il m'arrive bien rarement de rencontrer une indocilité dont je ne vienne à bout.

La grossesse et l'époque cataméniale sont-elles des raisons de ne pas instituer le traitement par Téméliciue, ou du moins de le retarder? En ce qui concerne la grossesse, Grisolle (1), après quelques réserves un peu timides, en vient, avec son sens pratique exquis, à reconnaître que les vomissements provoqués ne doivent pas être plus abortifs que les vomissements incoercibles de la grossesse, et que l'avortement dans la pneumonie doit être imputé à l'affection elle-même bien plus qu'au tartre slibié administré pour la combattre (2). Je crois aussi que la question doit être jugée dans ce sens en ce qui concerne l'ap pli'.ation du traitement rasoricn à la phthisie. Le docteur Le Iloy de Méricourt n'a pas hésité à soiuuetlre à cette médication une jeune fenuiie au début d'une première grossesse ;

(1) Grisolle, Traité de la pneumonie, "1" édil. l'aris, 186i, p. 653.

(2) Le joug des incompatibilités mûdicamenleuscs pendant la grossesse est un des plus insupportables que le praticien ait à endurer, Le vulgaire est armé sous ce rapport d'une foule de préjugés, que bon gré, mal gré, le médecin est obligé de subir. D'une manière générale on peut dire cependant que les maladies aiguës, quand elles sont graves, sont plus abortives que les médications qu'elles réclament. Il l'aul certainement, en cette matière, de la prudence; mais une abstention trop tiuiide conduit souvent au résultat qu'elle se propose d'éviter.

INDlC.VTlOiNS PKIMAÏKKS. 1 1 1

et bien i\uv la tolérance ait été tardive et achetée au prix de voniissements laborieux, l'avorlenient ne survint pas et l'éniéti(iue amena cliez cette malade, qui présentait une lièvre de ramollissement, une amélioration (jui se continue depuis dixhuit mois. Ouant aux époques menstruelles, il ne Faut évidemment pas les choisir pour instituer le traitement; ujais un fait que j'ai observé il y a quelques mois tend à me démontrer (|ue les menstrues ne sont en rien troublées par cette médication. En tout cas, une fois la tolérance établie, il n'y a pas lieu de suspendre l'émétique aux époques où les règles reviennent.

5^ 4. Effets physiologiques et curatifs.

Les effets physiologiques produits par la médication rasoriennc appliquée au traitement de la piithisie ne dilîèrent en rien, on le pressent, de ceux que l'on constate quand le médicament est administré dans le cours d'une pneumonie. Il m'a semblé toutefois , peut-être à raison des précautions signalées plus haut, que la tolérance s'obtient plus vite, et au prix de moins de souffrances, dans la première de ces deux atîections. Or, la lièvre réactionnelle étant de beaucoup [)lus énergique dans la pleuro-pneumonio franche, ce fait prouve une fois de plus combien l'intensilé de la prétendue diathèsc de stimulus invoquée j)ar Rasori est une condition indifférente au point de vue de la tolérance stibiée.

Les fonctions digestives sont naturellement les premières et les |)lus intéressées dans ce traitement. On trouvera sans doute quehpies cas où les vomissements et la diarrhée persisteront au point d'empêcher la continuation du médicament (le tartre stibié reconnaît, comme toutes les substances actives, l'inllucnce de cerlaines répugnances idiosyncrasiques qu'il faut reconnaître et non heurter); mais j'aflirme que ce sont là, quand on se place dans de bonnes conditions d'expérimentation, des faits purement exceptionnels. Les vomissements du début une fois enrayés ne reparaissent plus qu'accidentellement et surtout, comme nous l'avons déjà dit, quand le malade ])rend la première cuillerée de potion à jeun, dans l élat de vacuité de l'estomac; njais de temps en temps il |)eut se manifester encore des nausées passagères. Il n'en est pas de même de la

PIITIIISIE KN VOIE DÉVOLUmN.

diarrhée. Après les premières évacuations li(|iiides du déhul, j'ai i)rcsque toujours constaté ou l'état normal des fonctions intestinales, ou, ce qui est plus fréquent, une constipation assez opiniâtre pour exiger d'être combattue par des moyens appropriés. Est-elle due à l'administration quotidienne des petites doses d'opium incorporées dans la potion, ou bien dépendelle du mouvement antipéristaltique sourd que provoque l'action de l'émélique et qui se révèle de temps en tenqis par la réapparition des nausées? L'une et l'autre cause concourent peut-être à la produire. Ce qu'il y a de remarquable, c'est l'intégrité de l'appétit une fois que la tolérance est établie, solidement même chez les individus qui ressentent de temps en temps des nausées. Un rapprochement légitime peutêtre établi entre cet état des fonctions digestives et celui qui existe chez les femmes en proie aux troubles symj)atliiques de la grossesse. J'ai souvent montré dans mon service des malades soumis à des doses journalières de 0,20 centigr. de tartre stibié et qui dévoraient littéralement la ration très-substantielle et très-copieuse que je leur accordais. 11 y a également sous ce rapport, je le répète, une analogie frappante entre le tartre stibié et l'arsenic.

Je m'attendais à voir une administration aussi longue de l'émétique produire la pustulation gutturale qui se constate quel- (juefois dans la pneumonie après quatre ou cinq potions. 11 n'en a rien été ; c'est à peine si je me rappelle quelques cas où cette complication a appelé mon attention ou celle des malades ; dans aucun du reste elle n'est devenue un motif d'interruption momentanée, et, à plus forte raison, de cessation définitive du traitement. Il est vrai que je recommande, pour l'éviter, une précaution bien simple et qui me paraît atteindre parfaitement le but. Toutes les fois que mes malades ingèrent une cuillerée de potion, ils se gargarisent immédiatement après avec quelques gorgées d'eau froide. J'ai étendu cette précaution au traitement de la pneumonie et je dirai, incidemment, que je lui dois de ne plus rencontrer dans cette dernière affection de pustulation slibiéc de la gorge. Cet accident me paraît, en effet, être bien moins l'indice d'une saturation antimoniale de l'économie qu'un effet purement topique. Si la première hypothèse était fondée, des malades qui prennent del'émétique depuis un, deux et même trois mois, devraient présenter très-habituelle-