CHAPITRE

INDICATIONS RELATIVES A LA ÏOliX.

Les phtliisiqitesj présenlonl deux soilos de loiix hivu dillélentes quant à leur nature et aux indications tliérapeutiqiu's (|ui en découlent: l'une que j'appellerai la toux expectorante^ l'autre la tonx spasmodique. I.a première est utile, puisqu'elle aboutit à l'expulsion de crachats dont la stagnation dans les bronches augmenterait la dyspnée; il est même nécessaire quelquefois de la provoquer; la seconde impose au phtliisiquc, et sans compensation , une fatigue inutile; elle l'ébranlé, congestioime ses poumons, le prive de sommeil et l'inonde de sueurs proi'uses.

Il n'est pas difficile de distinguer ces deux toux l'une de l'autre à leurs caractères ; l'une est sonore, ])rofoude, humide, formée d'une alternance d'inspirations et d'expirations longues et énergiques; l'autre est petite, sèche, incomplète, comme convulsive, el l'expiration qu'elle entrecoupe est le seul temps de la respiration qui soit appréciable. Pendant sa durée, la face rougit, les veines du front se gonnent et les yeux deviennent larmoyants. La première se manifeste principalement au réveil, alors que la sensibilité des bronches engourdie par le sommeil repai'aît et leur permet de sentir le contact des crachats ; la seconde se produit sous rinlluencc d'un mouvement, de l'ingestion des aliments, du moindre courant d'air froid mettant en jeu la sensibilité réflexe de la peau; elle a très-souvent son ])oint de départ dans une altération secondaire de la trachée ou du larynx, quelquefois dans un mauvais état des fondions digcstives et elle constitue alors celte forme particulière de toux que les phthisiographes ont désignée sous le nom de toux stomacale ou (jastrique, et qui naît évidemment d'une irritation réfléchie des filets gastriques du nerf vague sur ses filets \mU monaircs. Enhn, comme dernier contniste, en diminuant les sécrétions bronchiques on diminue la toux catarrliale (cela se conçoit), et on arrête, au contraire, la toux spasmodicpie en provoquant une hypersécrétion des follicules muciparcs de la muqueuse laryngo-bronchique.

Nous verrons bientôt par quels moyens on parvient à tarir ou du moins à diminuer l'abondance de l'expectoration chez les

FOSSSAfiRlVKS. li

phthisiqiies. les balsamiques pris à rintéricur on employés en i'iimigations et les sulfureux constituent la catégorie de moyens auxquels on s'adresse pour remplir cette indication.

La toux (piinleuse et fatigante (1) dont nous parlions tout à l'heure peut reconnaître pour causes: 1° un étal anormal de sécheresse de la muqueuse ; T une trop grande viscosité du mucus qui s'étale comme une membrane à la surface des bronches, et n'est que difficilement avulsiblc par la toux ; 5" une sensibilité frigorifique trop grande de la peau ; 4° une impressionnabililé des muscles de Reisseissen entretenue par le voisinage des tubercules ; 5° il serait enfin ])ossible, ainsi qu'on l'a constaté récemment dans certains cas de toux opiniâtre, que la présence de bactéries à la surface de la muqueuse des bronches contribuât à donner quelquefois à la toux des phthisiques le caractère laborieux et convulsif que nous signalons (2). Or, ces conditions pathogéniques diverses impliquent des moyens thérapeutiques différents.

Les sécrétions mucipares de la muqueuse aérienne pèchent plus souvent par leur surabondance ou par la difficulté de leur excrétion que par leur rareté ; néanmoins, ce qui se passe au début des bronchites avant la période sécrétoire montre combien la turgescence et la sécheresse de cette muqueuse sollicitent d'efforts expulsifs aussi énergiques qu'inutiles. Les congestions passagères, faisant affluer le sang dans le réseau vasculaire des bronches, provoquent aussi cette toux , et par le môme mécanisme, si cette vascularisation anormale n'est pas utilisée immédiatement par une hypersécrétion de mucus. Beaucoup de toux à caractère convulsif tiennent probablement à cet état de la muqueuse aérienne, lequel provoque une sensation d'ardeur et de prurit tout à fait caractéristiques.

L'emploi de révulsifs aux extrémités, l'abondance dos boissons aqueuses, l'usage d'eaux poudroyées tièdes ou la respiration de vapeurs éinoUientes, I humectation de l'air de la chaiiibre par de l'eau vaporisée, constituent les moyens à employer. ,1. Hughes Bennet blâme, dans ce cas, l'usage des mixtures nauséeuses dans lesquelles entrent la scillc ou l'ipéca ; il les con-

(1) C'est celle forme de loux que Graves désigne sous le nom de tussis finiia. [Leçons de clinique médicale, 1" cdii., 1863.)

(2; Voyez la note de Fouciict. [Goiiiples rendus: (le t'Acadcinie des sciences. novembre 186i.)

sidère comme de nature à compromettre les digestions et à diminuer rai)pétit{l). Ce reproche est fondé; mais il est une substance (pii n'a pas, au même degré du moins, cette action nauséeuse et qui rend des services dans ce cas : c'est le polyfiala. Une tasse d'infusion de cette racine prise le soir remplit convenablement le but que l'on recherche.

Quelquefois la toux n'est pas entretenue par la rareté du mucus, mais bien par sa viscosité anormale duc, sans doute, à l'augmentation des quantités de mucine qu'il renferme.

Les anciens désignaient sous le nom de bécliiques (de ^y)^, toux), des médicaments très-variés qui sont indiqués par le symptôme toux. Des substances mucilagineuses et émollientes, des stimulants, des vomitifs, des narcotiques, etc., constituaient ce groupe discordant. Les exj)ectorants en faisaient partie sous le nom d'incisifs. Si l'on voulait conserver cette expression, il faudrait l'appliquer imiquement aux moyens de fluidilier le nmcus et d'en faciliter l'expectoration; or, ces moyens consistent dans remploi des boissons abondantes, surtout des boissons alcalines, de la scille, de l'ipéca, des antinioniaux solubles ou insolubles et de certaines gommes fétides, surtout de la gomme ammoniaque. Geoffroy avait recommandé, dans ce cas, le sirop de choux rouges ; mais les propriétés expectorantes de ce moyen sont oubliées aujourd'hui, si ce n'est dans la médecine domestique qui continue encore à en faire usage. Le reproche que nous avons adressé tout à l'heure, et avec H. Bennet, aux expectorants nauséeux, empêchera d'y revenir, au moins d'une manière habituelle. Le polygala, enq)loyé sous forme de pilules suivant la méthode de JBrctonnean (2), n'est pas passible du même reproche. i\Icme considération pour la gomme ammoniaque qui se j)rescrit à des doses de 0,50 cent, à t2 et 4 grammes par jour, soit seule, soit associée à du savon amygdalin.

(1; J. H. Bcnnel, Du iraitemenl de la plithisie pulmonaire. [Bulletin de thérapeutique, 1860, l. LX, p. 4j8.) (2) Voici cette lormule :

Polygala i grammes.

Savon médicinal 8 —

Faites 36 pilules. — Une d'heure en heure. Le sirop de polygala, qui contient, par chaifuc 50 grammes, les principes actif? (le 1 gramme de poudre, peut aussi être employé utilement pour édulcorer les potions dites incisive.- ou expccloranles.

212 PHTHI^IE ImN VOIE OLUTIUN.

La cause de la toux lal)Oi ieuse, qui touimeuLe si habituellement les j)lilliisi(iues, gît souvent dans rimj)ressionnabilitc de la peau au Iroid ; la luaigrcur, l'usage habituel de la flanelle, l'existence si fréquente de sueurs copieuses, sont autant de causes qui font naître cette sensibilité frigorihque ou qui l'entretiennent; aussi le plus léger abaissement de température agit bien moins, comme on le croit, par une action directe sinles bronches que par une action réflexe de la peau sur celles-ci. Les bains sulfureux, dont l'eflicacité a été constatée par Beau( l ) dans l'asthme, n'agissent i)récisément dans cette affection qu'en émoussant la sensibilité de la peau, en l'aguerrissant contre les changements de température et en prévenant ainsi ces enchifrènemeuts pulmonaires auxquels les asthmatiques sont si sujets. Les phthisiques |)euvent aussi en obtenir un avantage réel, et nous croyons que l'utilité pour eux de la médication sulfothermale résulte en partie de cette action. Aussi, pensonsnous que la partie balnéaire de ce traitement en est un élément indispensable quand, par ailleurs, il n'y a pas de contre-indication particulière. Rap])elonp, cnlin, ce que nous avons dit du lel'roidisscment des pieds connue cause de congestion de la poitrine chez les tuberculeux, et de la nécessité de combatti e, par des moyens approprié;;, cette vicieuse réparlition de la chaleur organique.

La toux spasmodique, vainc, c est-à-dire sans résultat, se montre souvent à une époque rapprochée du début de la phthisie, alors qu'il n'y a ni pus, ni matière tuberculeuse ramollie à expulser; elle paraît dépendre d'une sorte d'irritation transmise par les tubercules crus aux tuyaux bronchiques avoisinants. Il y a là quelque chose d'analogue aux efforts musculaires que fait I cslomac dans le cas de tumeur cancéreuse, efforis inutiles et dont la nausée ou le vomissement sont la conséquence. Ici la cause est inamovible et les stupéfiants sont les seuls médicaments utiles.

On peut recourir aux cyaniques, au lactucarium, aux opiacés ou aux solaniques. Un looch blanc additionné de quatre à cin(| grammes d'eau dislilléc de laurier-cerise, ou un grain d'extrait alcoolique de lactucarium, atteignent souvent le but.

(1) Beau et Courlin, Des bains sulfureux dans V asthme. [Gazette médicale de Paris, décembre ISoT.)

I>I)1(;.\TI0NS SEr.dNDMUKS. 015

Les opiacés ont l'inconvénient d'augmenlcr les sueurs et de diminuer l'appétit; toutefois si la toux résiste et détruit le sommeil, il faut passer sur ces inconvénients et les employer à petites doses.

Les solanées, jusquianie ou belladone, sont surtout utiles contre la toux de celte nature. Stœrk employait la jusquiame et avait reconnu qu'elle calmait souvent la toux des phtliisiques mieux et plus vite que l'opium. Marteau a publié une observation dans laquelle un demi-grain de belladone lit disparaîire une toux opiniâtre. J'ai eu tout récemment l'occasion de constater celte efficacité dans le même cas. Une dose de 0,01 à 0,05 centigrammes d'extrait alcoolique de belladone calme la toux et devient ainsi un hypnotique indirect. Si certains médicaments ont été considérés, et bien à tort, comme des spécifiques de la phthisie, cela tient simplement à ce que, faisant disparaître un symptôme pénible ou dominant, ils produisent un mieux-être qu'on prend pour un prélude de guérison. Celte remarque s'applique plus particulièrement aux médicaments qui agissent sur le système nerveux, surtout aux stupéfiants, (l'est sur cette confusion que repose la réputation dont certains de ces prétendus spécifiques de la phthisie ont joui à diverses époques. Tels les conqiosés cyaniques, telles les semences de phellandrinm^ etc. En ce qui concerne ce dernier médicament, sans nous montrer ni aussi confiant que Sandras (1), ni aussi sceptique que Valleix (2), nous dirons que des doses journalières de un à deux grammes de semences de phellandre peuvent modifier la toux et devenir un moyen précaire sans doute, mais utile (3).

Tels sont les moyens qui réussissent le mieux contre la toux eonvulsive de la phthisie. Quand on a affaire à la toux dite (jasti'iqne, c'est-à-dire à celle dont le point de départ paraît être

T S.indras, Nouvelles observations sur l'emploi des semences du fhcWimh'mv .nqualicum dans le traitement de la plithisie pulmonaire. [Bulletin de tlierap., l. XXXVIII, p. 241.) ~ Michcii, liiiltetin de thérap., aécemiire 18'f7.

'2 Vnlleix, Note sur le traitement de la phthisie pulmonaire par les semences du phell.-indiiimi. bulletin de the'rap., lévrier i 850, t. XXXVIII, p. 100 et if)"», cl Guide du médecin praticien, 5" édit., Paris, 1800. t. II.

'ô] Giibler a préconisé le bromure de pota.^siiim contre la lonx oonvul.sivo dns j.liiliisiques. Il prescrit une cuillerée à bouche malin et soir d'une polion contenant 10 grammes de bromure de potassium pour 150 grammes d'eau, ou 1 gramme par cuillerée. Nous signalerons plus loin l'aelion bypnolique du même sel. (Bulletin de thërap., juillet 1804.)

rcsloiuac et dont les quintes sont rappelées par l'ingestion des aliments, l'emploi des moyens propres à combattre la gastralgie acide, quand elle existe, l'usage de deux ou trois gouttes noires avant le repas du soir et, dans les cas rebelles, l'application d'un vésicatoire volant au creux épigastrique, constituent la série des moyens indiqués.

Si la" toux est d'origine laryngienne ou trachéale, si elle se rattache à des lésions ulcéreuses de la muqueuse de ces conduits aériens, l'usage persistant des inhalations d'eau poudroyéc à l'aide de l'appareil de Sales-Girons ou du néphogène de Mathieu et l'emploi des exutoires volants ou à demeure sur la partie antérieure du cou sont d'une utilité réelle, sans préjudice, bien entendu, des sédatifs indiqués ])lus haut qui diminuent la toux et ramènent directement ou indirectement le sommeil.

La toux n'est due très-souvent qu'à l'irritation de l'arrièregorge, produite par la toux elle-même, et plus souvent par le passage incessant de crachats qui irritent la muqueuse de l'arrière-gorge et celle qui tapisse l'orifice supérieur du larynx. C'est contre cette toux particulière caractérisée par une sensation de prurit gutturo-laryngien que la médecine des tisanes des béchiques, des sirops et des pâtes pectorales, est surtout invoquée. Leur énumération seule remplirait un formulaire, et la spéculation s'est donné en cette matière un libre chamj). Que de pharmaciens ont mis modestement la main sur ce spécilique de laphthisie! que d'industriels ont rempli les journaux de vaines et fastueuses promesses à cet endroit ! Il est du devoir du médecin, comme il est de la dignité de l'art, de prévenir les malades contre ces exagérations intéressées. Certainement les boissons et les pâtes mucilagineuses peuvent exercer sur une muqueuse irritée une action topique très-utile, mais on ne saurait leur demander rien de plus. Si, comme nous l'avons dit, le sucre est un aliment utile aux phlhisiques, il ne l'est qu'à la condition de ne pas compromettre l'appétit, et ce résultat fâcheux est souvent la conséquence de l'abus des j)réparations dites pectorales. Les pâtes ont, avec la gomme, cet avantage sur les boissons mucilagineuses que la salive s'en imprègne et exerce en passant sur l'arrière-gorge une action topique. Là se résume bien humblement le rôle des pectoraux, depuis la pâte de Regnauld jusqu'à la pâte d'escargot au lait d'ànesse, jusqu'à ces sirops onéreux qui masquent quelquefois leur insignifiance

IMilC.VÏIONS SEr.O.ND.MRKS. 215

en s'appropriant secrètement les propriétés sédatives de l'o|)iuni.

Mais la toux n'a pa« toujours ce caractère inutile et l'aligaiit; le plus souvent elle a pour but de rejeter le produit complexe de la sécrétion muco-purulente dos bronches ou du liquide des cavernes, mélange de pus, de mucus, de matière tuberculeuse dil'lluente (^t de tissu pulmonaire. Il faut alors non plus chercher à la calmer, mais bien ])Iut6t à l'exciter. La position influe beaucoup sur la l'aeilité de Texpectoration, et les malades avertis par l'instinct prennent d'eux-mêmes celle qui est la plus favorable à l'expulsion des crachats. Cette attitude est déterminée surtout par les rapports de la bronche principale qui s'abouche dans une caverne avec le niveau du li(juide. Max Simon a vu un malade qui ne pouvait expectorer que couché sur un des côtés; j'ai fait souvent aussi cette remarque; l'attitude assise et penchée en avant est celle qui favorise le plus habituellement l'expectoration et qui laisse le plus de liberté aux ])uissanccs expiratriccs. A une époque très-avancée de la phthisie, les crachats sortent quelquefois difficilenu^nt et il faut cinq ou six (|uinles de toux l)0ur les faire arriver au larynx ; parvenus là, ils séjoin nent sur les cordes vocales ou dans les ventricules, et le malade, à bout de forces, est quelquefois menacé d'une asphyxie brusque. Il faut, dans ce cas, réveiller l'énergie musculaire en imprimant des mouvements brusques au tronc et solliciter l'action réflexe en appliquant sur la j)eau un corps froid, ou en projetant un peu d'eau sur la figure. Dans ces cas extrêmes, l'emploi de la noix vomique à petites doses serait-il utile ])our exciter les muscles et assurer l'expectoration? L'analogie permet de le penser, et ce moyen a au moins pour lui son extrême innocuité (juand il est employé à petites doses.

On le voit, pour ce synq)tôme comme pour tous les éléments morbides de la phthisie, il n'y a pas de thérapeutique rationnelle et efficace sans ces distinctions cliniques sur lesquelles la science des indications repose tout entière.