XIMII, p. 10 et

supportés, ol l'examon journalier des selles lail liabiliielleinenl reeomiaitre des parcelles alimentaires indigérées, et sert de guide pour le choix des mets qu'il faut permettre aux malades ; on doit remarquer enfin que par cela seul qu'il y a eu de la diarrhée à une ou deux reprises, les malades contractent une susceptibilité intestinale qui s'accuse sous l'influence du plus petit écart de régime, du moindre reiVoidissement des pieds, et que la réapparition de la diarrhée ne peut être évitée que par une hygiène assidue.

Article III. — Expectoration.

S'il est important de faciliter l'expulsion des crachats, il ne l'est pas moins de diminuer cette expectoration quand elle est Irès-abondante. Dans ce cas, à l'effet spoliatif qui appartient à cette déperdition humorale se joint la fatigue d'une toux ex- |)ulsive incessante et Tinsomnie qui en est la suite. Les crachats des phthisiques sont de deux sortes : les uns lilanis, transparents, visqueux, sont d'une nature purement catarrhaie et tiennent à l'inflammation de la muqueuse bronchique, iuflammation due au voisinage de masses tuberculeuses qui se ramollissent, ou au passage sur la muqueuse de crachats qui proviennent d'une caverne. Ces crachats sont difficilement amovibles à cause de Icui' peu de consistance et de leur viscosité, leur rejet ne s'accomplit qu'à la suite d'une toux laborieuse; les antres .sont constitués par du pus, de la matière tuberculeuse et parfois même de la substance pulmonaire quand le ramollissement marche très-vite. Dans la période d'excavation, une sorte de membrane pvogénique tapisse les cavernes et sécrète par sa surface libre une quantité quelquefois considérable de pus, d'où une spoliation humorale d'autant plus sensible que le liquide qui la constitue est singulièrement rapproché de la composition du sang. L'emploi méthodique des balsamiques et des sulfureux défère à cette indication importante.

§ i . Sulfureux.

Un des effets les plus constants de l'administration du soufre est la diminution des blennorrhées chroniques des muqueuses, quel que soit leur siège. Or, cet effet ne se produit nulle part d'une manière aussi remarquable que dans les flux muqueux

252 PIITIIISIE EN VOIE D'ÉVOIUTTON.

ou muco-purulents qui consliluent l'expecloraliou. Les reclierches inléressautes de Cl. Bernard sur les voies d'élimination du soufre introduit dans réconomie ont jeté un certain jour sur son action dans ce cas, et ont permis de la théoriser. Le savant physiologiste a démontré (1) que par quelque voie que s'introduise le soufre dans l'économie, qu'il soit donné sous forme soluble ou insoluble, il s'élimine en faible partie parla peau, et en presque totalité par la muqueuse pulmonaire sous l'orme de gaz hydrogène sulfuré ; de telle sorte que le poumon baigne, si on peut s'exprimer ainsi, dans une atmosphère sulfureuse, et que les résultats curalifs peuvent être considérés comme découlant d'une médication topique. Cette théorie, qui est parfaitement satisfaisante, fait abstraction, sans les exclure, des effets de stimulation générale qui accompagnent une médication sulfureuse et (jui, s'adressant au système tout entier, le fortifient et diminuent, nous l'avons dit, la puissance de la diathèse sous le coup de laquelle il est placé. Nous croyons que la réunion de la médication sulfureuse générale et de la médication sulfureuse topique est indiquée dans presque tous les cas, et nous nous placerons à ce point de vue pratique en traitant de son mode d'emploi et de ses effets curatifs.

La réputation du soufre dans le traitement de la phthisic est trop anciennement et trop généralement établie pour qu'elle ne repose pas sur quelque chose de réel ; nous l'admettons pleinement, et ce médicament est du nombre de ceux sans lesquels le traitement méthodique de la phthisie deviendrait, à notre avis, impossible; mais si c'est un médicament fort utile, ce n'est pas le moins du monde un spécifique (devons-nous répéter que nous n'en admettons pas?) ; il a ses indications et ses contre-indications, c'est dire qu'il peut faire beaucoup de bien ou beaucoup de mal, suivant qu'il est employé avec ou sans discernement. La médication thermo-sulfureuse qui domine aujourd'hui, on peut le dire, toute la thérapeutique de la phthisie, remplit bien l'indication que nous éludions ici, c'est-àdire qu'elle peut diminuer notablement ou tarir l'expectoration,

(1) Cl. Bernard, Archives gêner, de méd.,\^bl. — Demarquay, essayant des injections d'acide sulfhydrique dans le tissu cellulaire des lapins, a constate que ce gaz, s'éliminant en grande partie par la muqueuse des bronches, y produit une inflammation très-nette et très-étendue, et il s'explique par celle action subslilutive les bons effets des sulfureux dans les affections chroniques de la poitrine. [Union médicaJe. avril 18G5, n» et Recherches sur les (ja:.; Paris, 18(iG.)

mais ses eflets sonl complexes; iiulépoiidaincnt do leliii que nous signalons, elle aguerrit la peau contre les vicissitudes alniospliériques en la rendant moins imi)rcssionnal)le an froid, cl surtout elle excercc sur l'économie tout entière un clTet stinnilant dans le principe, toni(pie ensuite, qui enlève à la diatlièse tuberculeuse les conditions de terrain qui lacilitcnl son évolution. Nous avons traité de la médication hydro-minérale sulfureuse à propos des médications qui se rapportent à la diatlièse (voyez p. 155). Nous ne nous occuperons ici des sulfureux que comme moyen d'agrr sur les sécrétions bronchiques.

Darcet, de Lamure (de Montpellier), Barety, Laforest, Sims, Rivière, etc., ont consacré par leurs recherches l'utilité du soufre dans le traitement de la phthisic. Darcet, en remarquant (|ue ses effets sont particulièrement remarquables dans la phlhisie humide^ a signalé, sans s'en douter, l'élément morbide sur lerpiel ce médicament agit de préférence. On peut employer le soufre en nature, soit en fleurs, soit en pastilles; sous cette dernière forme, il ne répugne nidlement aux malades, et peut être administré pendant des séries de deux on trois mois. Cette persistance dans l'administration est une condition du succès. Vuo dose de 0,50 à 0,50 centigrammes de soufre par jour est j)leinement snllisante, et elle est toujours bien tolérée ; il est rare qu'au bout de quelques semaines cette médication si simple, que l'on peut du reste combiner avec l'emploi des balsamiques, n'ait pas diminué sensiblement les crachats. Les malades aisés peuvent, au bout d'un mois de l'emploi du soufre sous forme insoluble, le remplacer par des eaux naturelles de l'onnes, de (lauterets, du Vernct, etc., employées avec ménagement et à des doses lentement croissantes, on bien recourir aux eaux sulfureuses artilicielles préparées avec la poudre sullureuse de .Marcellin Pouillet( l), mais généralement le soufre en lleurs remplit très-bien cette indication.

A cette médication interne on peut joindre avec avantage une médication topique, et recourir à l'inhalation d'eaux sulfureuses poudroyées à l'aide d'appareils pulvérisateurs spéciaux. Lenéphogène de Mathieu est celui que nous em|)loyons de préférence et qui nous semble remplir très-convenal)lenient le but (pron se propose (voyez p. 14(S).

(1) Voyez Riipporl de Robinet. [TiuUelin de l' Académie méd., ISfiO, I \\V, p. 377.;

l'HTlUSlR ImN voir bl'VOLUTlON

g 2. Balsamiques.

Ils constiliieiU la seconde série des moyens qni sont propres à diminner l'expectoration, et, cependant, par une confusion dont les classificalions thérapeutiques ne sont pas avares, ces substances continuent à être rangées sous la rubrique d'expectorants; elles ne s'adressent qu'à la sécrétion qu'elles modi- Hent, et nullement à l'acte réflexe qui en sollicite le rejet.

Les médicaments de ce groupe sont extrêmement nombreux. Les préparations de benjoin, de Tolu, de térébenthine, de copahu, de caoutchouc; la séve de pin maritime, le genièvre, le goudron, le mëdicina] naphta des Anglais, sont des substances entre lesquelles le choix est déterminé en partie par leur activité, en partie par la façon dont l'estomac les tolère.

Le benjoin est habituellement réservé pour l'usage externe , il en est de même des préparations de tolu; on n'utilise guère à l'intérieur que le sirop de Tolu, qui est peu actif et qui sert d'édulcorant aux potions balsamiques. Les térébenthines, le baume de co])ahu, ont une saveur désagréable et une indigestibililé qni éloignent de leur emploi. Le caoutchouc térébenthiné, on solution de caoutchouc dans l'essence de térébenthine, a été recommandé par Haller (de Presbourg) , et llannon (do Ih'uxelles) , dans le traitement de la phthisie, mais nous ne croyons pas plus à l'utilité qu'à la durée de cette nouveauté thélapeutique. Le baume du Pérou était jadis un des balsamiques les plus employés contre la phthisie. L'électuaire de Wer- Ihof, que ce médecin prônait avec une ferveur d'autant plus légitime qu'il croyait hii devoir la vie de sa lllle, avait pomformule :

Baume du Pérou, dissous dans un jaune d'œuf. . 2 drnclimes.

Extrait aqueux de quinquina G —

Miel rosat 7} onces 1/2.

Mêlez Irès-exactement.

On en donnait une cuillerée toutes les trois heures (1), Le baume de la Mecque était aussi très-employé jadis dans le traitement de la ])hlhisie. Il en était de même de la myrrhe qui était devenue à la lin du siècle dernier entre les mains de

1) Voyez Baumes, op. cit., t. II. p. i'tR.

Williams Saiimlers, médecin de Guy's hospHal, une sorlo de panacée do la |di(hisie (1 ). Aujourd'hui le i^oudion végélal est un des balsamiques les plus usités. On se sert de Teau do goudron liltrée, que l'on boit coupée avec du lait et édulcoréo avec du sirop de bourgeons de sapin, ou bien du sirop de goudron préparé par le mélange de deux parties de sucre et d une de sirop. La séve de pin maritime est une préparation balsauiique qui est en vogue aujourd'hui et que les observations do Desmartis, Sales-Girons (2) et Durand tendent à faire considérer comme utile dans la phthisie ; cette séve est blanchâtre, sa saveur est térébenthinée, mais supportable. On l'emploie à la dose d'un ou deux verres par jour, que l'on peut porter progressivement à six verres. Ce médicament s'administre dans l'intervalle des repas. Nous croyons qu'il est destiné à rester dans le l'ornuilaire de la phthisie, non |)as à titre de spécilique, mais comme médicament susceptible de modilier et de diminuer l'expectoration.

De même que les préparations sulfureuses ont été employées à l'intérieur et topiquement par voie de fumigations, de même aussi on a eu la pensée de porter directemenjt les balsamiques au contact de la muqueuse aérienne, on constituant avec leurs vapeurs des atmosphères artiliciclles que respirent les malades. Le benjoin, la myrrhe, la résine élémi, lo tolu. le storax, le goudron, la créosote peuvent être employés dans ce but. Tantôt on se contente de laisser évaporer ces substances odorantes, lo phis souvent on les brûle et les malades sont soumis à l'action des fuïnées qui s'en dégagent. C'est ainsi qu'on prépare des cônes de tolu, de benjoin, de goudron, en mélangeant ces substances avec une poudre inerte, du nitre et de l'eau. Le bas i)rix du goudron végétal a porté à lo jiréférer pour la formation d'atmosphères artiliciclles balsamiques. Lo procédé le ])lus sinq)le consiste à maintenir en ébullition dans la chambre du malade un mélange de goudron de Norvège et d'eau, ou plus simple-

(1) La teinture antiphlliisique (ie Griffilh, qui a joui de lanl de répulalion on Angleterre, avait la myrrhe pour base. — Delioux a essayi- l'encens ou olibau dans lo Iniitement des liypercrinies muco-purulentes de la nniqueuse aérienne; il eslime que ce médicament peu actil, il est vrai, se rapproche de l'action du bannie de Tolu et mériterait d'être tiré de l'oubli. [Bulletin de llierap., 1861, t.

(2) Sales-Girons, Traitement de la phthisie pulmonaire par l'inhalation des liquides pulvérises et par les fumigations de qoudron. Paris, ISGO.

er,C PHTIIISIK EN VOIE D'I'VOLUTION.

nienl encore de laisser du goudron dans un vase ouvert ; la cJianibre ne larde pas à se remplir des eflluves odorants de celle subslance. Criclilon à Berlin (1 ; etCayul en France sonl les Miérapenlisles qui ont le plus vanlé ces inhalalions. Le premiei' a soumis à l' hôpital de Bei lin un très-grand nombre de phthisiques à l actiou de cette atmosj)lière arlilicielle. Sur 54 phtliisiques Irailés par celle méthode, 4 furent guéris, 0 éprouvèrent une amélioration notable, 10 ne ressentirent aucun changement, 12 devinrent plus malades et 16 moururent. Trousseau et l'idoux jugent ce traitement « plus satisl'aisant qu'aucun de ceux faits à la phthisie jusqu'ici (2). «C'est formuler un jugement bien indulgent ou donner une bien mince idée de ce que peut la thérapeutique contre cette affection. Dernièrement, le successeur de (layol à la Pievue médicale^ ayant constaté (pie la vapeur du goudron répandue dans l'air em|ièchail la phospliorescence du phosphore (fait contesté d'abord, puis reconnu ensuite) a eu la pensée de soumettre les phlhisiques à une diète respiratoire en formant l'air qui entre dans leur poitrine à traverser un appareil ai)pli(jué sur la bouche et contenant du goudron. Mais, connue on l'a dit, rien ne démontre que la phosphorescence soit un phénomène d'oxydation, rien ne démontre non plus que la diminution de l'oxygène inspiré puisse relarder les progrès de l'affection. Hélas! les malheureux |)hthisiques ne sont que trop soumis à une dièle respiratoire ])ar la diminution sans cesse croissante du champ de l'hématose, et il s'agirait bien plutôt de leur donner de l'oxygène (pie de leur en enlever.

Trousseau et Pidoux ont apprécié d'une manière fort judicieuse à notre avis le r(jle thérapeutique qu'il faut attribuer aux balsamiques dans le traitement de la phthisie. Contestant avec raison les eflets curalifs attribués par Morton (5) à ces agents, ils n'y voient ([ue des moyens utiles pour modifier l'élément calarrhal qui existe toujours dans la i)hlhisie pulmonaire (4). Apr('s avoir diminué ou lari la sécrétion purulente que fournil une (?averne, les balsamiques peuvent-ils hâter sa cicatrisation?

(1; Crichlon, Un fdand' s Journal, 1820.

(2) Trousseau et Pidoux, Traité de, matière médic. et de Iht'rap., 1' é.lit. P.iris, 18(;2, l. II. p. G()0.

(ri) Piicliard Morlon, op. cil.

li] Tronssonu o\ Pidoux. op. cit.. p. Goj.

INDiCATlOISS ShXOiNDAlllKS. 'lyi

(iol i possible, les anciens le cioyaieiil leriiiemciil, niais il serait téméi'aire de l'afliriner. L'état apyréli(|ue, le pen d'exeilabililé dn malade, et rabsencc de prédisposition aux liénu^ptysies sont les conditions d'op|)orlnnilé des balsaini(pies ; s'ils élèvent le pouls, s'ils aui;nientent la toux, s'ils échmiffenl le poumon, comme on le disait autrefois, ils l'ont plus de mal que de bien, et il convient d'y renoncer. Au reste, dans les cas où l'indication des balsamiques n'est pas clairement posée, on se prémunit contre les inconvénients qu'ils j)cuvent avoir en ))rocédant [)ar une série graduée d'énergie dont les infusions de bourgeons de sapin, la décoction de baies de genièvre, Thysope, le lierre terrestre, forment le point de départ; Teau de goudron, le baume de la Mecque, le tolu, les auneaux intermédiaires; et donl les térébenthines, la créosote, le naphte (iiaphla médicinal des Anglais) constituent le sommet. En procédant ainsi (m tàte la susce[)tibilité des malades et on est toujours sur de s'arrêter à temps.

Les sulfureux et les balsamiques constituent les agents médicamenteux qui sont de nature à moditier l'expectoration, et à en diminuer rabondance; mais il est des uioyens tout extérieurs qui concourent au même résultat, nous voulons parler de la contre-lluxion humorale produite par les exutoires j)ermaneiits, vésicatoires suj)purés, sétons, mais surtout cautères. L'esprit d'examen est certainement une chose bonne et légitime, il est l'àine des sciences et la condition de leur progrès, mais il ne faut pas, comme cela arrive trop souvent, qu'il abrite V esprit de négation. La médecine a sa bande noire comme l'archéologie a la sienne, et ses traditions les plus anciennes, les plus solidement assises, celles qui sont protégées par un assentiment à peu près unanime, sont de préférence l'objet de ses attaques passionnées. La discussion mémorable ([ui a surgi à l'Académie de médecine, en 1855 (1), sur la révulsion et la dérivation, en a donné la preuve. A l'assertion très-hasardée de Malgaigne (2), qu'il n'existait ni une doctrine de la révulsion, ni des règles propres à en diriger l'emploi, que tout, en cette matière, était empirisme et routine, Bouillaud (5) a répondu en afiirmant que la révulsion existe comme

(I) lliilletin de l'Académie de médecine. -185j-,')6, I. XXI, passim. "2) Mul^aignc, ibid., t. XXI, p. 60.

3) Bouillaud, ibid., t. XXI. j). '211.

238 l'IlTlllSlK EN VOIE D'ÉVOLUTION.

niédicalioii vcritablciiicnt efficace, encore que le mécanisme suivant lequel elle agit laisse bien des points à éclaircir. Il n'est pas un praticien instruit qui n'ait le sentiment intime de l'utilité des exutoires dans les maladies viscérales chroniques, en particulier dans la plitliisic. Seulement, on se partage sur l'époque d'opportunité de l'emjjloi des fonticules et sur le mécanisme de leur action ; ce dernier dissentiment est le moins grave; la théorisation d'un fait est une satisfaction que l'esprit doit légitimement rechercher, mais sa constatation seule suffit à la pratique. Il s'agit ici, évidemment, d'un de CCS j)hénomènes de contre-lluxion humorale qu'une maladie accidentelle a réalisés quelquefois sous les yeux du médecin, et qu'd a cherché à reproduire artiliciellemenl. Quant à la période de la phthisie qui est la plus opportune à l'emploi des exutoires, elle a été diversement déterminée : les uns en ont fait un moyen du début, et se sont ainsi proposé, non pas de ralentir, mais d'arrêter l'évolution tuberculeuse; les autres y ont eu recours à toutes les périodes de la phthisie, même à cette époque avancée où il ne semble plus possible de rien tenter do sérieux, et pour laquelle, cependant, Celse réservait la cautérisation actuelle, qu'il pratiquait largement. Que conclure de ces désaccords? si ce n'est que le fouticule est une maladie provoquée qui s'accompagne de douleur, de congestion, d'inflammation, de suppuration, et que ces éléments thérapeutiques variés peuvent agir simultanément ou séparément sur les éléments morbides, non moins variés, que déroule l'évolution de la phthisie pulmonaire. Nous croyons que les cautères volants, disséminés, les vésicatoires entretenus en suppuration pendant quelque temps, peuvent agir comme moyens de contre-fluxion sanguine dans le premier degré de la phthisie, mais que les exutoires fixes et à suppuration permanente conviennent surtout dans la ])ériode de ramollissement, quand le tissu du poumon suppure lui-même. Les exutoires permanents les plus employés dans le cours de la phthisie sont les cautères et le séton. Le cautère peut être appliqué avec le feu, comme le recommandaient llippocrate et Celse, mais, le plus habituellement, on se sert des caustiques potentiels, notam^ nient de la poudre de Vienne. La potasse a l'avantage de fournir une eschare plus molle et [)lus proHq)te à se détacher, mais son action est plus lente, et, de plus, elle est exposée à fuser

liNf)lCAT10>S SECONDA llxKS. 259

cl à (.loniior une excavation moins régulière. Les points d'application de ces cautères sont déterminés par le siège de la lésion, mais habituellement on choisit le creux claviculaire pour lieu d'élection. L'eschare détachée, on place dans la cavité un ou deux pois d'iris, ou bien une boule de cire. 11 ini- |)orte que ces cautères soient renouvelés de temps en temps, au bout d'un mois ou deux; leur action s'affaiblit en effet quand ils sont trop anciens. Debreyne, et, après lui Rouault (de Rennes), sont revenus, en 1858, sur cette question de l'utilité des cautères dans les maladies chroniques de la poitrine, et le })remier de ces deux praticiens a tracé les règles suivantes sur le mode d'emploi de ce moyen : « Oji établit deux cautères avec le caustique de Vienne sur les parties antérieures et latérales de la j)oilrine, à trois pouces environ au-dessous de chaque clavicule, et deux pouces en dehors du sternum. Pour cela, on délaye une quantité suffisante de poudre de Vienne dans un peu d'alcool, de manière à former une pâte molle et assez consistante ; on en façonne, à l'aide d'une si)atule, deux disques ou deux rondelles de la grandeur environ d'une pièce de cin- (juante centimes chacun, et d'une épaisseur double, et on les dépose sur les points de la poitrine qui viennent d'être indiqués. L'action du caustique est très-rapide, et lorsque la poudre avec hujuelle il a été |)réparé est récente et de bonne qualité, huit à dix minutes suffisent généralement pour la formation de l'eschare. On est, du reste, averti (}ue la peau est délniile dans toute son épaisseur, lorsqu'on voit a[)[)araître un cercle noirâtre autour de la pâte, et lorsque le malade annonce (jue la douleur occasionnée par la présence du caustique est devenue notablement moindre. Il est temps alors d'enlever la pâte qui se trouve remplacée })ar une eschare grisâtre, circulaire et parfaitement circonscrite; on la recouvre d'un emplâtre de diach}lum gommé qui a pour effet de ramollir et de hâter sa chute. Au bout de six semaines on applique, s'il y a Ucu, deux nouveaux cautères au-dessous des premiers. Debreyne estime que les cautères sont utiles à tous les degrés de la phthisie, et que même dans la période ultime ils prolongent manifestement la vie des malades. Il recommande, toutefois, de les ap[)liquer de bonne heure, pour prévenir la formation de lésions pulmonaires irrémédiables (1). Le séton est moins em- !l) Debreyne. Utiion médicale, iiovcmbrc l8oK.

l'HTiiisib; EiN voil: Di:voLtJH()N.

l>loyé que le cautère. Pringle y recourait souvent et avec avantage. Dans la discussion académique dont nous parlions tout à riieuic, Bouley est intervenu pour démontrer le parti puissant tpie la médecine vétérinaire tire de cet exntoire, et a évalué à 48 grammes environ la quantité de pus qui s'écoule chaque jour par la mèche d'un seul séton appliqué au cheval (1). Y a-l-il lieu de s'étonner, dès lors, que cette suppuration artiliciellc contre-balance utilement la suppuration morbide que fournissent les parois d'une caverne? Nous employons avec grand avantage les sétons linéaires multiples sur la région laryngienne dans les cas de lésion inflammatoire ou ulcéreuse de la muqueuse de cet organe. En résumé, on j)cut dire que l'emploi des Ibiiticules dans la période de suppuration de la phthisie est d'une incontestable utilité, et nous nous appi oprierons, à ce sujet, ces paroles si sages de Marotte : « Pendant les premières années de ma pratique médicale, j'ai cru ces faits inexacts et observés à travers le prisme des théories humorales; mais l'expérience m'a bientôt appris que dans celte circonstance, comme dans beaucoup d'autres, il y avait dans les maîtres de l'art deux choses qu'il i'allail distinguer avec soin : les explications théoriques qui peuvent être fausses ou incomplètes, et les faits marqués au cachet de l'observation qui constituent les richesses de la tradition ('2). » On ne saurait parler plus judicieusement, et cette distinction est de nature à faire réfléchir les es[)rits dont la superbe fait si volontiers litière de tout ce nui a été écrit avant eux et (jui ne croient [)as avoir d'aînés.