URINES

Leur quantilé totale; Leur acidité totale ; Leur richesse en urée ;

— en chlorures, en phosphates;

— en substances toxiques ;

— en indican, en phénol, etc.

Qnaniité des urines. — Les urines sont très dimi

nuées ou même supprimées dans les cas de vomissements abondants, de diarrhée considérable, d'hémorrhagie gastro-intestinale, d'occlusion intestinale siégeant sur un point élevé.

Après des vomissements, des crises gastralgiques chez les névropathes, les hystériques surtout, on pourra constater. à latin de la crise, une polyurie qui ne sera pas sans valeur pour le diagnostic de la névropathie.

Acidité de Turiue. — Elle sera mesurée par la même technique que l'acidité du suc gastrique, dans un échantillon prélevé sur la totalité des urines. En eflet, l'acidité de l'urine varie beaucoup dans le cours des 24 heures ; il en est de même, du reste, des chhjrures et de l'urée : il ne faut pas l'oublier sous peine de n'obtenir que des chiffres dépourvus de toute valeur.

Il semble y avoir une sorte de balancement entre l'acidité du suc gastrique et l'acidité des urines. En effet, lorsque le suc gastrique est évacué artificiellement par la sonde, ou naturellement par les vomissements, les urines deviennent alcalines. Leur acidité est au contraire augmentée lorsqu'il y a diminution de l'acidité gastrique; de plus, d'après certains travaux, on ne constaterait pas alors les variations diurnesd'acidité et d'alcalinité que l'on trouve à l'état normal.

THC.llMQUK SÉMl'ilOLOGlyUlC

Après le repas, les urines deviennent alcalines au bout de deux ou trois heures; elles ne redeviennent acides qu'au bout de cinq à six heures.

D'après Sticker et Hïibner (!) on peut, de l'examen de l'acidité de l'urine, tirer les conclusions suivantes : j

a) L'alcalinité de l'urine après le lavage de l'estomac ou le vomissement plaide en faveur de l'hyperchlorliydrie et de l'hypersécrétion; un défaut de variation indique en cas semblable une acidité d'origine organique.

b) L'absence de variations de la réaction de l'u- | rine ou l'augmentation de son acidité quelque temps après un grand repas est un indice de la quantité insuffisante ou de l'absence de l'HCl dans l'estomac.

Urée toiulc. — La quantité d'urée excrétée en ; vingt-quatre heures, avec une alimentation normale, | ni trop riche, ni trop pauvre en substances albumi- ; noïdes, peut fournir des renseignements d'une cer- ' laine valeur pour le diagnostic. |

Chez les hyperchlorhydriques il y a, en général, lorsqu'il ne se produit pas de vomissements trop abondants, une quantité élevée d'urée dans l'urine.

Une quantité normale d'urée chez un hypochlorhydrique qui ne maigrit pas indique que la digestion des substances albuminoïdes se fait d'une façon suffisante, malgré la pauvreté du suc gastrique en HCl.

Chez les cancéreux arrivés à une période assez avancée de l'évolution de leur cancer, il y a, dans la

(1) Zlsclir. f. klin. Mcd., Bd 1. — Supplément Heft., S. 2o (cilé par Boas).

UHINKS «J^

majorité des cas, diminulion mai-quée du taux de l'urée éliminée (G. Rauzier) (H. L'Iiypoazolurie n'est donc qu'une probabilité en faveur du cancer, du cancer de l'estomac en particulier, et non un signe pathognomique, ainsi que Rommelaere l'avait prétendu. On peut être en effet hypoazoturique sans être cancéreux, et cancéreux sans être hypoazoturique.

ciiioriire.s. — Les vomissements abondants font baisser beaucoup la quantité des chlorures éliminés parles urines, ce qui s'explique facilement. M. Bouverel a voulu voir dans l'élévation du rapport entre l'urée et les chlorures, un signe diagnostique de l'hyperchlorhydrie. Au lieu de 2,3 à l'état normal (2), le rapport pourrait devenir notablement plus élevé. Nous pensons que ce rapport n'a pas plus de valeur que la richesse de l'urine en urée v3).

Phosphates. — Les phosphates n'ont pas plus de valeur que l'urée pour le diagnostic du cancer de l'estomac. Des urines riches en phosphates se rencontrent fréquemment chez les névropathes, et par conséquent chez les dyspeptiques. Elles se troublent fortement par le refroidissement, et s'éclaircissent lorsqu'on les chauffe.

Substances toxiques. — On a parfois constaté que les urines avaient une odeur manifeste d'acide suifhydrique. Cette odeur peut être due à leur putréfaclion(Muller). Plus rarenient(Bezl,Senator) onatrouvé de l'hydrogène sulfuré d'origine intestinale dans les urines sans putréfaction. Dans le cas de Senator,

(1) Th. de Montpellier, 1889.

(2) 2o gr. d'urée pour 11 gv. de chlorui'o.

(3) Albert Matiiiiîu et L.-A. IIallopeau. Soc. mcd. des liôpil., décembre 1891.

^6 TliCUNIQUIi SliMl'CIOLOGIQUK

il y avait eu des phénomènes d'indigestion grave avec collapsus (1). '

La présence en quantité notable des acides sulfoconjugués dans l'urine indiquerait qu'il se fait dans le tube digestif un processus excessif de fermentations putrides. Ces recherches sont trop spéciales pour que nous puissions y insister ici.

Il en est de même de la recherche du pouvoir toxique des urines qui ne peut se faire que dans un laboratoire suffisamment installé.

■ndîcàn, Phénol, Paracrésol, de. — On peut démontrer dans l'urine, dans certains cas, la présence de substances aromatiques, qui doivent leur origine à la décomposition putride des substances albuminoïdes, ce sont : l'indol, le phénol, le paracrésol, etc.

L'indol est éliminé par l'urine sous forme d'indican, dont la recherche qualitative est très facile. Sa présence en quantité considérable indique dans l'intestin des fermentations putrides exagérées. C'est le cas dans certains faits de constipation, de diarrhée et surtout dans l'occlusion intestinale, dans le cancer de l'estomac, la péritonite suppurée.

On a prétendu que l'indican manquait dans les urines lorsque la digestion pancréatique des albuminoïdes était insuffisante. La chose est peut-être vraie quelquefois ; mais l'indican fait si souvent défaut dans les urines qu'il est impossible d'attribuer quelque valeur à ce signe. D'autre part M. Thiroloix a pu constater l'indican dans l'urine de chiens chez lesquels il avait supprimé le pancréas.

Pour rechercher l'indican, on ajoute à 10 centi-

(1) Hï- L-EO. Diagnosiick cler Krankheilcn tler Verdauungs orr/ane, p. 293-20 i.

MATIÈHES FÉCALES

mètres rubes d'urine une quantité égale d'acide chlorliydrique et un centimètre cube environ de chloroforme. On ajoute alors avec une baguette de verre une ou deux gouttes d'une solution concentrée de chlorure de calcium ; on agite et, s'il y a de l'indican, le chloroforme se colore en bleu par l'indigo qui s'est formé. Un excès de chlorure de calcium empêche la réaction de se produire. Lorsque les urines renferment une trace d'iodure, on obtient une coloration d'un rouge intense ; c'est une excellente réaction de l'iodure.

D'après J. Munk (1), l'homme élimine à l'élat normal 0 gr. 017 à 0 gr. Ool de phénol et de paracrésol par les urines. A l'état pathologique, cette quantité peut s'élever à 0,31 et même 0,63. Cela peut se voir dans l'ileus, la dilation de l'estomac, le cancer stomacal et rectal.

Matières fécales. — Des chapitres particuliers seront consacrés à la constipation et à la diarrhée. 1! ne sera question ici que de l'étude physique et chimique des matières fécales, telle qu'on peut la faire par l'examen direct, par le microscope ou à l'aide de réactions chimiques très simples.

Nous laisserons de côté, dans cette courte élude, tout ce qui ne se rapporte pas soit à la dyspepsie soit aux maladies gastro-intestinales. Nous indiqu»;rons comment on constate, dans les matières fécales la présence de la graisse, de l'amidon, des détritus alimentaires non digérés, de la bile, du mucus, du sang, du pus et quelle est leur signification séméiologique (2).

(1) Léo, loc. citai., p. 317.

(les Darmes. — H. Léo, loc. cil., Berlin, 188i.

ESTuHAf; KT I.NTKSTI.N -j

38 TECUMQL'K SÈMÉIOLOGIQUK

Graisses. — Les selles graisseuses peuvent se présenter d'une façon différente : tantôtelles sont solides, grisâtres, constituées par de la graisse en grande quantité ; elles se ramollissent sous l'influence de la chaleur. Quelquefois ce sont des grumeaux graisseux plus ou moins volumineux. Dans les selles liquides, on trouve soit des gouttelettes graisseuses nageant à la surface, soit des points blanchâtres ou grisâtres du volume d'un grain de riz ou d'un pois.

La graisse peut être recherchée par le microscope ou par des procédés chimiques.

Au microscopp, on peut trouver des gouttelettes de graisse en nature, des cristaux d'acides gras, des grumeaux incolores ou jaunâtres.

Les gouttelettes graisseuses, faciles à reconnaître, se voient avec le régime lacté, après usage d'huile de loie de morue ou do ricin. Quand elles sont abondantes, elles indiquent un défaut de résorption de la graisse (diarrhée graisseuse des nourrissons).

Lescmtoîw peuvent être des cristaux d'acides gras, ([ui fondent lorsqu'on cliauffe légèrement à la lampe (uides cristaux de savons qui ne fondent pas. Les |)remiers sont solubles, les seconds insolubles dans Féther.

D'après Millier [\\, la présence dans les selles d'une grande quantité de cristaux gras indique beaucouj) pkitôtune résorption vicieuse do la graisse, qu'une viciation de la sécrétion pancréaliciue. On trouve une grande quantité de ces cristaux chez des malades qui n'ont pas de lésion du pancréas, cliez les ictériques on particulier et chez les malades chez lesquels il y a un obstacle à la résorption par les vaisseaux chili-

MATIKRKS KÉCALES od

teres, dans les maladies du pénloine el des ganglions mésentériques, par exemple.

Les grumeaux sont formés par de la graisse neutre, le plus souvent à base de chaux ; ils fondent par la chaleur el donnent en présence de l'acide sulfurique des acides gras à l'étal de pureté.

Examen chimique. — MtUler, dans le travail que nous avons cité, a donné un procédé intéressant de recherche de la graisse dans les matières fécales. Ces matières sont traitées par des acides forts, puis par une solution alcoolique de potasse, épuisées ensuite par l'éther, elon recherche à quelle température fond la substance obtenue. Le point de fusion est plus élevé à l'état normal (50 à ol°) avec peu de graisse, qu'il l'état pathologique avec beaucoup de graisse : iG il 48° . La solidihcation par refroidissement donne dans le môme sens des résultats encore plus marqués.

MuUer indique également comment on doit s'y prendre pour extraire par l'éther et doser la graisse dans les selles à l'état de graisse neutre, d'acides gras et de savons. Nuus ne pouvons pas insister davantage.

Quelle est la valeur séméiologogique de la présence de la graisse dans les déjections ?

.\ l'état normal, ou peut trouver, d'après Millier, de " à \ \ grammes de graisse. Cette quantité peut s'élever à 40 et 75 grammes ii l'état pathologique, chez, des ictériques.

Chez l'individu sain, les selles graisseuses peuvenl être la conséquence d'une alimentation très riche en graisse (lait, huiles médicales, etc.) ; à l'état uudadie on peut les rencontrer :

1" Quand la bile nécessaire ii la digestion des

-lU TliCIlNIQUE SÉMÉIOLOGIOUE

graisses n'est jms versée en quantité sùffisanlo cliuis l'intestin. Il n'est pas démontré, contrairement à l'opinion classique, qu'il y ail une stéarrhée par insulfisance pancréatique.

2° Quand l'appareil de résorption de la graisse csl lésé(ulcérationsintestinales(l), entérite tuberculeuse, dégénérescence amyloïde 'de l'intestin, péritonite, lésions des ganglions mésentériques).

3° Lorsque le pancréas est lésé, ou le canal de Wirsung oblitéré, on trouverait la graisse des matières fécales surtout sous forme de graisse neutre, non dédoublée, tandis qu'à l'état normal elle est presque complètement dédoublée en acides libres et en savons sous l'influence du suc pancréatique (MuUer.)

Amidon. — 11 se présente sous l'aspect de petits 'corpuscules que la solution iodo-iodurée colore en bleu.

Eau 300 gr.

Kl 2 »

Iode mélalliquu 1 »

Pour Notlinagel, l'apparition de corpuscules d'amidon en quantité notable dans les déjections fécales indique un mouvement péristaltique exagéré de l'intestin ; c'est un phénomène commun dans la diarrhée. La présence de ces corpuscules dans les selles n'a du reste aucune valeur au point de vue du diagnostic d'une lésion intense de l'intestin et du pancréas (Millier).

Détritus alimentaires. — Il y a toujours des libres musculaires incomplètement digérées dans les selles lorsque l'alimentation est mixte, il y en a beaucouf) quand la viande y tient la plus large place. La <iuau-

(4) Stadelmann. D. Arcli., /'. A7i/i. mecl.. Bd. XL. p. 37J.

MATIKRF.S FK(;ALES — BILE -41

lilé <le fibres musculaires nou digérés auginerilc en cas (le catarrhe inleslinal.

I.es détritus alimenlaircs que l'on peut rencontrer dans les matières fécales sont très variés ; il y a toujours à l'état normal, une grande quantité de particules alimentaires qui écliappenl à la digestion en dehors des substances grasses, des corpuscules d'amidon, des fragments de fibres musculaires, dont il a été question déjà : cellulose, fibres conjonctives, lendineuses, fibres et grains végétaux, etc. L'alimentation végétale laisse un résidu beaucoup plus abondant que l'alimentation azotée, inutile d'insister.

Dans la diarrhée des nourrissons, on trouve souvent des grumeaux de lait mal digéré, ce qui indique une digestion vicieuse.

On trouve parfois, dans les selles diarrliéiques, de petits amas transparents que l'on a comparés, soit il des grains de tapioca cuit, soit à du frai de grenouille. On les considérait autrefois comme produits par du mucus accumulé dans des ulcérations du gros intestin. Virchow les regarde comme de nature végétale; Nothnagel partage cette opinion : ce sont des particules végétales : amidon, oupetits fragments de fruits.

Bile. — A l'état normal, la bile n'apparaît pas en nature dans les matières fécales, qui doivent cependant leur coloration à des pigments biliaires tran.sformés.

La bile peut apparaître en nature dans les selles sous deux formes: elle peut colorer en jaune des flocons de mucus, de la graisse, des amas de cristaux, de cellules épithéliales, et se présenter sous forme de grumeaux ou de llocons d'un jaune verdàtre ; enfin

TECIlNIQUIi: SÉMÉIOLOGIQUE

elle peut être intimemenl mélangée à des selles liquides.

Nothnagel considère les llocons (de mucus ou autres) colorés par la bile comme l'indice d'une lésion inflammatoire de l'intestin grêle. Jamais, pour lui, la bile ne teinterait le mucus du gros intestin.

La bile est intimement mélangée aux matières fécales liquides lorsqu'il y a un catarrhe intense du petit intestin, avec évacuations rapides de son contenu. Cela ne se voit guère que chez les jeunes enfants. La bile colore le linge, elle donne la réaction caractéristique en présence de l'acide azotique. Les selles sont alors vertes, acides : c'est une des variétés les plus importantes de la diarrhée des enfants, qu'il ne faut pas confondre avec la diarrhée verte due au bacille de Lesage.

nincns. — Les conditions d'apparition du mucus dans les selles ont été bien étudiées par Nothnagel (1).

Le mucus fait normalement partie de la constitution des selles ; ce qu'il peut y avoir d'anormal dans sa présence, c'est sa quantité et la façon dont il s'est mélangé avec les fèces : on pourrait tirer de ces éléments des indications sur la nature de la localisation de l'entérite (Nothnagel).

Le mucus peut se montrerdans les selles sous trois aspects différents.

1» 11 peut être isolé, non mélangé aux fèces ;

2» Il peut enrober des fèces solides;

3° Il peut leur être plus ou moins intimemenl mélangé.

(1) Deilràgczur Physiologie und Palhologie des Darmes.Bcvlin, 1884.

jiATiKUKS i-i-;c.\i.i;s mii:ls -'^'^ l" Le mmm pur, isolément expulsé, mdkiue une affection inflammaloire du rectum et du côlon descen-

danl. .

Il peut se présenter sous forme de grumeaux, de glaires, ou de membranes, de rubans, de tubes, (entérite muco-membraneuse).

Ces produits se dissolvent en une grande proportion dans les solutions alcalines; on obtient un précipité de mucine en acidiliant légèrement par l'acide acétique.

2" Le mucus enrobant les fires solides se rencontre à l'état normal sous forme d'une Une enveloppe de mucus hyalin autour des cylindres de matière stercorale. Les enveloppes plus épaisses, opaques, jaunâtres, autour de fèces ovillées, indiquent une inflammation du côlon descendant et du rectum.

Le mucus mélunt/é aux fèces se présente sous des aspects différents, suivant qu'il est plus ou moins abondant et que le mélange est plus on moins intime.

Il peut y avoir des llocons ou des grumeaux de mucus, reconnaissables à l'reil nu, nageant dans un liquide diarrhéique, ou disséminés dans des matières solides, sous forme d'amas semblables à du frai de grenouille ou à du tapioca cuit. Ils indiquent l'existence d'une colite cjui s'étend jusqu'au cœcum.

Nous avons dit déjà que, lorsque les grumeaux sont colorés par la bile, il i'audrait admettre, d'après Nothnagel, qu'il y a en même temi)s lésion de l'intestin grêle.

Le mucus peut être si inlimement mélangé aux matières fécales, qu'on ne ])uisse le révéler que par l'examen microscopique. 11 indi(|ue alors une lésion limitée à la région cœcale ; quand il y a en même

ÏECII.MOUio SÉM-ÉioLOGIQUIO

temps enrobement des fèces, cit qu'il y a à la Ibis lésion de la partie initiale et de la pnrtie terminale du gros intestm. ; . ^

Les grumeaux semblables au frai.de grenouille ou nu tapioca cuit n'indiquentpas, pour Nothnagel, une lésion ulcéreuse du côlon.

«ans Il peut être plus ou moins mélangé aux selles, plus ou moins modifié par la digestion

Le sang rouge accompagnant des matières fécales solu es indique une lésion du rectum, ou de l'anus le plus souvent des hémorrhoïdes.

Le sang rouge accompagnant des matières diarrl.eiques peut provenir de plus haut et même de intestin grêle, comme cela se voit surtout dans la lièvre typhoïde, lorsque l'hémorrhagie a été abondante. Nothnagel appelle l'attention sur ce point • lorsque chez un lyphique on trouve dans les selles de petites quantités de sang, il faut craindre prochainement une grande entérorrhagie ; quelquefois ces petites hémorrhagies prémonitoires ne se constatent qu'au microscope.

Quand le sang vient de l'estomac ou du duodénum , il est souvent coloré en noir, semblable à du goudron^ à de la suie délayée. Le plus souvent on le reconnaîtra facilement, par la simple inspection, mais quelquefois aussi il sera besoin d'un examen plus précis.

On peut rechercher les globules sanguins par le microscope, ils sont alors plus ou moins déformés, ou rechercher les cristaux d'hémine.

Pour rechercher les cristaux d'hémine, on procédera de la façon suivante. Le liquide à examiner est desséché avec précaution, sans chauffer trop fort, dans un verre de montre tenu à la main au-dessus

MATIÈHES FISCALES — l'US 45

(l'une lampe à alcool. On en prend gfos comme un grain de millet que l'on dépose sur une lame de verre; on ajoute un petit grain de sel marin et deux gouttes d'acide acétique cristallisé; on fait évaporer doucement l'acide acétique à la lampe; on en ajoute et on évapore de nouveau ; on dépose alors quelques gouttes d'eau, on recouvre d'une lamelle et on examine au microscope, pour y rechercher les petits cristaux caractéristiques d'hémine.

Le sang se recherche aussi par la teinture de gaiac. On ajoute à une: petite quantité du liquide à examiner environ 1 cent, cube de teinture fraîche de gaïac et 1 cent, cube du mélange suivant :

Acide acéliquo cristallisé 2 gr.

Eau distillée 1 cv.

Essence do térébenthine. . . i

Alcool rectifié ( '''^ S'"-

et l'on agite vivement. S'il y a du sang, il se produit une coloration bleue.

].'examen spedroscopiqvs est, on le sait, le moyen le plus sensible de démontrer la présence du sang.

Le sang dans les matières vomies se recherche exactement de la même façon.

p„s.Il est quelquefois assez abondant pour être reconnu à l'œil nu, on ne le trouve guère en quantité considérable que lorsqu'une collection purulente s'est ouverte dans le côlon ou dans le rectum.

Avec des lésions du rectum ou de la partie supérieure du côlon, de l'^S' iliaque, on peut trouver de petites quantités de pus reconnaissable à l'œil nu et au microscope. Il n'en est plus de même avec des ulcérations situées plus haut, de sorte que, si la présence du pus est un bon signe d'ulcérations intestinales, il ne faut guère compter sur ce signe pour

•46 TECnNIQUE SÉMÉIOLOGIQUE

faire le diagnostic de ces ulcérations. Il est probable que le pus se détruit en route, se disperse ou se digère. Les hémorrhagies ont donc dans ce sens une importance beaucoup plus grande.

Il ne semble pas y avoir de catarrhe purulent en nappe de la muqueuse intestinale, à la façon du catarrhe bronchique, par exemple; de nombreuses recherches ont montré à Nothnagel que, dans l'intestin il n'y a pas de sécrétion purulente sans ulcération.

Nous devons nous borner ici à, ces indications élémentaires sur l'examen des matières fécales. Nous ne pouvons aborder l'étude de la parasitologie (helminthes, protozoaires, bacilles) qui demanderait des développements trop longs et trop spéciaux.