EAUX MINÉRALES

de substance alcaline nécessaire lorsqu'on aura fait l'examen chimique du-suc gastrique.

La douleur, en tous cas, est un excellent point de repère. Les alcalins bien employés, bien répartis, donnés à dose suffisante, doivent la faire disparaître complètement.

Il semble bien établi que le Incarbonate de soude donné à faible dose, à jeun, augmente la sécrétion du suc gastrique et la production de l'HCl. Il ne faut donc jamais l'administrer de semblable façon aux hyperchlorhydriques.

Les cures d'eaux minérales à Vichy ou à Vais peuvent suffire à l'amélioration dans des cas d'hyperchlorhydrie simple peu intense. Ces eaux devront être administrées pendant et après le repas ; on en aidera au besoin l'action par l'emploi des poudres correspondantes. Les malades bénficieront, dans ce cas, des bons effets d'une cure climatothérapique.

Quant aux hypersécréteurs vrais, ils n'ont rien k gagner à se rendre dans les stations d'eaux minérales, et, comme le font remarquer avec raison, MM. Bouveret et Devic, ils seront beaucoup mieux chez eux que dans un hôtel ou une pension, pour suivre exactement le régime sévère qu'exige la maladie de Reichmann.

Neutraliser le suc gastrique, atténuer les conséquences de sa richesse exagérée en HCl est bien; diminuer cette production exagérée d'acide, faire disparaître l'hypersécrétion quand elle existe serait beaucoup mieux. Le pouvons-nous, avons-nous des médicaments que l'on puisse utiliser dans ce sens?

II était naturel de penser à l'atropine; quelques auteurs en auraient vu de bons effets. Nous l'avons employée h plusieurs reprises, et, pas plus que

UVPERCULORIIYDKIIÎ

MM^ Bo^werel et Devic, nous n'en avons constaté Cl eflet utile.

Le sulfate de soude, d'après Jaworski, Ewald M. Hayem, aurait la propriété d'abaisser le taux de la secrétton chlorhydrique. M. Hayem prétend même que 1 usage de l'eau de Carlsbad peut amener, à la disparition totale de l'HCl , à l'anachlorhydrie. Il donne donc une petite quantité de sulfate de soude ou d'eau de Vichy additionnée de 4 à 6 grammes de sulfate de soude aux hyperchlorhydriques le matin à jeun.

I ne faut pas oublier que ce qui importe avant tout, c est de réduire au minimum l'excitation directe ou indirecte de la muqueuse stomacale. C'est peut-être encore ce qu'on peut faire de mieux pour diminuer l'hypersécrétion.

II est certain que l'on peut par tâtonnements arriver à soigner avec succès des cas de ce genre ; mais il est de toute évidence qu'il vaut beaucoup mieux baser son traitement sur une notion exacte du chimisme gastrique et en contrôler l'efiFet par des examens pratiqués de temps à autre. Les dangers de l'hypersécrétion, qui menace tous les hyperchlorhydriques, valent bien qu'on fasse un examen de ce genre, moins pénible en somme pour le malade, que ne le serait l'administration d'un vomitif; mais, lorsque le malade se refuse obstinément à l'exploration directe, force est bien de procéder par tâtonnements, d'après les probabilités diagnostiques.

3° Régime alimentaire. — La question du régime alimentaire des hyperchlorhydriques est résolue d'une façon différente par les divers auteurs.

Les uns, ce sont les plus nombreux, ordonnent surtout un régime azoté, les autres, le régime végétarien (Dujardin-Beaunietz, Bardet).

ItKCIME lui

Si l'on considère que les hyperclilorliydi-iques digèrent en général très bien la viande, en vertu même de la -richesse habituelle de leur suc gastrique en acide chlorhydrique et en pepsine, que les amylacés subissent dans leur estomac non une digestion complète, mais un simple gonflement, que la stagnation avec fermentations acides tend chez eux à s'établir en permanence, on est naturellement porté à leur faire prendre un régime presque exclusivement azoté, ou en tout cas à prédominance azotée, cela d'autant mieux que les albuminoïdes dissous masquent et neutralisent l'HCl en formant avec lui des combinaisons passagères : ce qui amène MM. Dujardin-Beaumelz et Bardet à préférer le régime qu'ils appellent végétarien (voir plus haut), c'est l'excitation que produirait la viande sur la muqueuse gastrique. Sous son influence, il y aurait une sécrétion exagérée de suc gastrique. Le fait est, en effet, confirmé par M. Hayem qui a fait des recherches spéciales à cet égard.

Cet argument a beaucoup moins d'importance si l'on considère qu'on administre en général à ces malades une dose élevée de bicarbonate de soude, destinée à combattre les efl'ets de la sécrétion exagérée d'HCl.

[.a conduite ne sera pas la même du reste, suivant qu'on aura à faire aux diverses formes ou aux divers degrés de l'hyperchlorhydrie : c'est ce que nous allons exposer.

Rappelons auparavant que c'est avec les hyperchlorhydriques, plus encore qu'avec les autres malades, qu'il faut appliquer strictement les règles générales que nous avons données pour l'alimentation des dyspeptiques. Avec eux, plus qu'avec tous les

"VPERCllLORIIYDRIE

autres, il faudra que les aliments soient finement d.vises, sans résidu encombrant; il faudra éviter les mets irritants de tout ordre, les épices, les liqueurs alcooliques, le vin rouge, les aliments déjà fermentes. Dans le cas particulier, il conviendra d'éviter aussi les acides sous toutes leurs formes, et de réduire dans une nota])le proportion les substances grasses, à cause surtout de la stagnation qui accompagne les formes graves d'hypersécrétion.

Dans l'hypersécrétion continue avec hyperchlorhydrie, serait en tous cm ùwpossible de donner un régime végétal. Le pain, les détritus de légumes amylacés et de légumes verts stagnent dans l'estomac et deviennent sans doute à la fois une cause d'irritation nouvelle et de dilatation progressive. Les malades ont souvent alors des douleurs très intenses et des vomissements qui mettent fin à ces crises douloureuses.

Dans ces conditions, ce qui convient le mieux au début, c'est le régime lacté avec une dose élevée d'alcalins de 15 à grammes de bicarbonate de soude ou une quantité équivalente d'autres alcalins d'après les indications données plus haut. Nous avons souvent fait la remarque qu'il vaut mieux donner le sel alcalin assez longtemps après le lait, et voici comment nous procédons ordinairement : les malades prennent un demi-litre de lait en 15 ou 20 minutes toutes les deux heures ; une heure ou une heure et demie plus tard ils prennent, dans un peu de lait, d'eau, ou des cachets, une dose convenable de sel alcalin. On donne ainsi environ 3 litres de lait en 6 ou 7 prises. Il est bon de réserver un peu de lait et de sel alcalin pour la nuit, car, dans ces formes graves d'hyperchlorhydrie, il y a souveni,

RÉGIME

pendant la nuit des crises douloureuses extrêmement intenses.

Avec ce régime, les malades seront maintenus au repos et au besoin même aulit. Dans ces conditions le régime lacté sera suffisant, momentanément.

On peut du reste, s'il n'y a pas de contre-indication particulière au passage de la sonde, faire avec le plus grand succès le gavage à la poudre de viande alcalinisée, de la môme façon que le pratique M. Debove dans l'ulcère simple. On introduira ainsi en une séance, puis en deux, d'abord 60 à 80 grammes, puis 100 à 200 grammes de poudre de viande.

Plus tard quand on aura obtenu une certaine amélioration, que les douleurs auront disparu, que l'hypersécrétion aura diminué, que le malin à jeun on ne trouvera plus dans l'estomac qu'une quantité beaucoup moindre de liquide acide, on pourra essayer de donner une petite quantité de substances amylacées. La grande difficulté est de les faire tolérer.

On donnera facilement une quantité exagérée d'aliments azotés, et, grâce au laitune quantité suffisante de graisse ; il est plus difficile de faire supporter et digérer les amylacés et les féculents.

On peut ajouter au lait une quantité de sucre de lait, 60 à 100 grammes par jour, par exemple, au début. Il faudra alors s'assurer que ce sucre de lait est bien supporté et qu'il ne contribue pas, en donnant de l'acide lactique, à augmenter l'acidité stomacale; plus tard il convient de donner des substances féculentes bien cuites, déjà en voie de dissolution par une coction suffisante ; on recommandera les potages au lait, au tapioca, au pain ou h la fécule.

M. Bouveret conseille de donner les amylacés le matin après avoir pratiqué le lavage de l'estomac. On

^^'^ JIVl'EKCIILOltlIVOmK

administre en même temps une certaine dose de bicarbonate de soude de façon àalcaliniser le suc gaslrirnu^ et à permettre l'action de la salive. 11 serait rationnef dans ces conditions, de donner soit de ladiastase. soit de la maltine ou de la maltose. Cette idée est certainement très logique. Il n'y à cette façon de faire qu'un inconvénient : il est plus nuisible qu'utile de faire tous les jour le lavage de l'estomac chez les liyperchlorhydriques. On excite certainement ainsi la sécrétion stomacale, et il ne faut guère faire ce lavage plus de deux ou trois fois par semaine. Cela suffit comme mesure antiseptique. On pourra en profiler pour administrer les amylacés suivant le conseil de M. Bouveret. Nous n'avons pas d'expérience personnelle de cette façon défaire. En usant seulement du lait, de la lactose, des potages au lait et du gavage à la poudre de viande, il nous est arrivé récemment d'améliorer un hypersécréteur avec stase d'une façon telle qu'en six semaines il a gagné 12 livres en poids. Le matin à Jeun on ne trouvait plus que lUO à loO grammes de liquide au lieu de 800 à 1^200 grammes.

Plus tard on donnera successivement des œufs, des viandes légères pulpées et enfin on essaiera les diverses purées. On se rapprochera ainsi alors, dans une certaine mesure, du régime végétarien de M. Dujardin-Beaumetz; mais ce régime est un idéal qu'on n'atteindra que tardivement et sans espoir quelquefois de le voir longtemps toléré.

Examinons maintenant le régime qui convient à une hyperchlorhydrie d'intensité moyenne, sans hypersécrétion continue, sans staso permanente. Cela peut correspondre à une acidité de 2 à 3 pour pour 1000, au bout d'une heure après le repas d'épreuve

RÉGIME

d'EM'ald (60 grammes de pain et 250 grammes d'eau ou de thé léger) avec une tendance à la sécrétion exagérée du suc gastrique, ce qui se traduit par une abondance plus grande du liquide extrait de l'estomac dans ces conditions. Comme signes subjectifs, des doideurs assez vives plusieurs heures après le repas, surtout dans l'après-midi, plus rarement la nuit. Ces malades, du reste en arrivent souvent spontanément à ne faire le soir qu'un repas moins considérable que le déjeuner. C'est là une façon de faiye qu'il faut respecter quand les malades l'ont déjà mise en œuvre, qu'il faut leur conseiller en cas contraire. Parfois une certaine tendance à la flatulence immédiatement après le repas ; presque toujours de la constipation.

Les malades devront manger exclusivement de la viande, des œufs, du poisson, du laitage, de la purée de pommes de terre. Ils mangeront fort peu de pain; 100 à loO grammes par jour de pain rassis devront suffire. Comme boisson du lait ou de l'eau, de l'eau pure ou de l'eau assez fortement alcaline (Vichy ou Vais). Les boissons chaudes paraissent utiles contre la flatulence. Quand il y aura amélioration, on pourra permettre la bière très légère (petite bière de Paris), labière coupée d'eau. Progressivement on essaiera d'ajouter des aliments amylacés ainsi qu'il a été dit précédemment. On ne saurait trop insister près des malades de cette catégorie sur la nécessité qu'il y a pour eux à s'abstenir de tous les irritants de l'estomac et surtout de l'alcool et du vin rouge. Il ne faut pas oublier en effet qu'ils sont toujours menacés d'hypersécrétion continue, et qu'ils ne l'éviteront que par des précautions hygiéniques minutieuses et longtemps prolongées.

UVI'EHCIILORIIVDHIE

Les dyspeptiques de cette variété sont souvent des a coohques : c'est un cas particulier de 1 eliologie plein d enseignement au point de vue du régime ci qu U ne laut pas oubl ier.

Ces malades sont sujets à des exacerbations plus

oumoins prolongées. DansFintervalledecespoussées d est vraisemblable qu'ils se trouveraient bien d'un.' cui-e a Vichy ou à Vais, à condition toutefois que dans a directionde celtecure, on tienne compte de toutes les indications qui précèdent.

Viennent enfin les hyperchlorhydriques très légers placés sur la limite de l'hyperchlorhydrie simple et de la simple dyspepsie nervo-motrice. C'est à eux, mais a eux seuls que pourrait convenir le régime végétarien de M. Dujardin-Beaumetz. Ils pourraient bénéficier aussi d'une cure minérale alcaline, mais à la stricte condition de ne pas être pris pour des hypochlorhydriques. Il ne conviendrait nullement, 'par exemple, de leur donner de l'eau alcaline à jeun.

Autant que les dyspeptiques à manifestations nervomotrices prédominantes, ils se trouveront bien du séjour à la campagne, despromenadesbien ménagées, de l'absence de tout souci, d'un régime aussi peu excitant que possible.

A' Combattre lorsquih existent tes i^hénomhnes d'atonie gastro-intestinale. — Les phénomènes d'atonie gastro-intestinale ne sont pas rares chez les hyperchlorhydriques.

Chez les grands hyperchlorhydriques avec hypersécrétion, ily a forcément peut-être, lorsque lamaladio a duré pendant un certain temps, dilatation permanente avecstase. On peut.se demandersi le relâchement de l'estomac ne tient pas en grande partie, dans les cas avancés à la gastrite; mais il est certain, d'après

l'amélioralion quekiuefois consLaLée, qu'au début l'atonie a une grande importance. Quoi qu'il en soit, la conduite doit rester à peu près la même en face de ces deux hypothèses, et il laut éviter avec soin Ui surcharge de l'estomac. Le mode d'alimentation que nous avons indiqué ne permet guère celte surcharge ; il élimine en tout cas l'accumulation de détritus réfractaires à la digestion: fibres aponévrotiques tendineuses, tissu-cellulo graisseux venant de la viande, cellulose, fibres végétales, substances amylacées en excès venant des végétaux.

Des lavages seront utiles de temps à autre; nous croyons, qu'on doit éviter de les multiplier pour ne pas renouveler trop souvent une irritation de l'eslomacquine laisserait pasque d'avoirdesinconvénients de divers ordres.

La poudre de viande pourra être donnée avec de l'eau -chaude de façon à stimuler la contractilité de la fibre lisse des tuniques musculaires de l'estomac. Il ne faudra employer qu'avec beaucoup de réserve, dans ces cas d'hypersécrétion continue, les moyens de stimulation de la motricité gastro-intestinale, que nous passerons en revue à propos des dyspepsies par simple atonie ou par atonie prédominante. Il ne faut pas oublier, en effet, que l'on doit réduire au minimum toutes les causes d'excitation susceptibles d'augmenter l' hypersécrétion .

En vertu du môme principe, on aura recours davantage chez ces malades aux lavements qu'aux laxatifs, pour combattre la constipation, très commune chez eux.

Chez les simples hyperchlorhydriques, on voit assez souvent des phénomènes de flatulence et d'atonie semblables à ceux que l'on rencontre en

"VPEHCULORUyDUIli

dehors de toute hyperchlorl.ydrie. On sera fpn > eur égard à une réserve d'autant moins ZllT l'hyperchlorhydrie sera moins acc ntuîe " t pourra soumettre beaucoup d'en tree'ri^d'f Ir" soit au bout d'un certain /pmn« r '

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CtlAPITRE II

Dyspepsie nervo-inotrîce (Dyspepsie eitouiqiie ou astliéniqiie).

Nous donnons le nom général de dyspepsie nervo • motrice à la dyspepsie dans laquelle la vicialion do la motricité gastro-intestinale avec prédominance de l'atonie, paraît être le phénomène le plus important. Elle s'accompagne aussi souvent, mais non toujours, d'atonie sécrétoire et d'hypochlorhydrie.

Dans les cas typiques de cette forme clinique de trouble digestif, ce qui domine, ce sont certainement les phénomènes de nervo-motricité qui se traduisent surtout par la tendance à la distension passive, par atonie, des divers segments du tube digestif. C'est à cause de leur calibre plus considérable, que les accidents se produisent de la façon la plus accusée du côté de l'estomac et flu gros intestin.

La prédominance gasti'ique ou colique des manifestations morbides, leur degré, l'existence ou l'absence de l'hypochlorhydrie, donnent lieu à des variétés cliniques plus ou moins accentuées.

Il n'y a pas de doute que, parmi les faits que nous rangeons ici, il n'y en ait un certain nombre dans lesquels il existe en réalité une lésion inflammatoire chronique de la muqueuse digestive. La gastrite, en particulier, tend, en tout cas, à s'établir chez les malades de cet ordre, sous l'influence même de la vicia-

DYSPEPSIE NERVO-MOTRICE

tion initiale de l'innervation et de la motricité; mais, quand elle ne donne pas une note prédominante, ni même reconnaissable, peu importe en somme. Il n'y arien du reste de plus di (Tic ile à diagnostiquer , à l'heure actuelle que la gastrite et quelquefois l'entérite. L'incertitude est si grande à ce point de vue que des auteurs, également compétents, admettent ou repoussent le catarrhe dans des cas absolument identiques en clinique. Qu'importe, encore une fois ! Ce qu'il faut mettre en première ligne, c'est l'ensemble clinique et les manifestations auxquelles l'analyse séméiologique éclairée par l'examen chimique du processus digestif, attribue la place prépondérante.

Pour montrer combien on serait souvent embarrassé de faire le départ entre l'élément nervo-moteur et l'élément catarrhal, prenons, par exemple, ce qu'on appelle la gastrite alcoolique. Chez les uns elle se traduit par de l'hyperchlorhydrie, chez les autres au contraire pardel'hypochlorhydrie (Hayem). sans que la durée de l'intoxication puisse rendre compte de ces possibilités opposées. La gastrite, sûrement, n'est pas le seul élément en jeu : on sait que le système nerveux tout entier est atteint et excité par l'impi-égnation alcoolique, on sait que les alcooliques sont toujours des névropathes. Leur dyspepsie est certainement aussi névropathique dans une large mesure, et il est bien difficile de déterminer le rôle particulier de ces divers éléments pathogéniques dans l'ensemble morbide. On n'est pas fixé même sur la nature exacte de la pituite, et on sail que les matières expulsées par le vomissement du matin renferment beaucoup de la salive (Frerichs).

Nous avons donc peu souci d'une façon générale qu'il y ait ou non gastrite dans les cas que nous envi-

DYSPEPSIE NERVO-MOTRICE 111

t,ageons ici sous la rubrique : dyspepsie nervomotrice.

Les considérations qui précèdent ont surtout pour butde déterminer bien nettementlasignification, avant tout clinique, que nous attribuons à cette appellation.

Notre dyspepsie nervo-motrice correspond en grande partie à l'ancienne dyspepsie flatulente, et aussi à la gastrite catarrhale des auteurs, et, en particulier, des auteurs allemands.

C'est M. le Professeur G. Sée (1) qui a le premier nettement séparé cette forme clinique. A une époque où les recherches chimiques n'avaient pas acquis la précision qu'elles ontactuellement, il opposait les pseudodyspepsies motrices aux vraies dyspepsies, qui étaient les dyspepsies chimiques. Cette conception n'était pas inattaquable ; mais, sous ce terme impropre de pseudo-dyspepsie, il a distingué nettement un^ensemble symptomatique d'une grande vérité clinique et d'observation fréquente. Il a eu le mérite aussi de montrer nettement que l'intestin prend part autant que l'estomac aux désordres de la digestion.

Dans une étude qui a paru dans la Revue de Médecine (1885), nous avons repris avec lui et poussé plus loin l'étude de cette forme de dyspepsie. Les recherches que nous avons entreprises plus tard dans le service de M. le Professeur Debove,avec M. Rémond (de Metz), nous ont permis de constater que l'examen chimique ne fait que confirmer l'existence et la fréquence de la dyspepsie nervo-motrice (2), avec atonie prédominante.

(1) Des dyspepsies gastro-intestinales.

(2) Société médic. des Hôpitaux. 1891-92. — Debove et Rémond (de 'M.eU).Lavagedeiestomac (BIblioth. Charcot-Debove).

^^-^ DYSPKPSIE NERVO-MOTRICE

Si M. Hayem ne donne qu'une place très restreinte à la dyspepsie atonique, c'est qu'il attribue une importance très grande à des variations assez minimes insignifiantes à notre sens, des chiffres de l'acide chlorhydrique libre ou combiné. Il tend à multiplier les divisions chimiques sans utilité clinique appréciable ; enfin il oublie trop qu'il n'examine que le fonctionnement de l'estomac, et il ne tient pas assez compte de l'intestin, plus important cependant encore que l'estomac dans la digestion normale et dans bon nombre d'états pathologiques.

La dyspepsie nervo-motrice simple, telle que nous la concevons, comprend en somme la grande majorité des faits dans lesquels il n'y a ni hyperchlorhydrie, ni stase permanente, ni hyperacidité organique : cela représente plus du tiers, peut-être la moitié des cas de dyspepsie.

Les malades atteints de la forme la jjIus commune présentent les accidents suivants :

Après le repas, ils accusent plus ou moins rapidement une sensation de pesanteur au creux épigastrique et souvent une sensation de gonflement. Ils éprouvent le besoin, pour respirer plus facilement, de desserrer leurs vêtements, souvent ils ont des renvois gazeux, ce qui les soulage notablement. La respiration est gênée, la face congestionnée; ils ont une sensation d'engourdissement, de malaise général, de pesanteur de tête. Ils ont de la somnolence et se sentent incapables de tout travail intellectuel. Souvent le lympanisme est autant intestinal que gastrique. Ces malades sont habituellement constipés, ils sont souvent sujets aux hémorrhoïdes, à l'entérite mucomembraneuse. Ces complications intestinales prennent, du reste, quelquefois un développement pré-

DESCRU'TION CLINIQUE ll-î

dominant, et les accidents qu'elles occasionnent I LMTiportentsur les manifestations stomacales. Parfois aussi il y a prédominance tantôt des symptômes stomacaux, tantôt des symptômes intestinaux.

Les malades que nous venons de présenter sont donc sm-loul des flatulents ; quelquefois cependant la lUitulence est moins marquée. La sensation de gonllement, de ballonnement gastro-intestinal est moins accusée, et même à peu près nulle. Il y a, après le repas, de la pesanteur, quelquefois même une certaine sensation de brûlure au creux épigastrique, des aigreurs. C'est déjà, semble-t-il, mais la chose n'est pas complètement démontrée, l'indice d'une tendance à la stase et aux fermentations organiques, secondaires ou mieux excessives. Très rarement, la douleur gastrique atteint une certaine intensité. Cependant on peut observer des crampes ou une sensation de brûlure qui va jusqu'à la douleur. Il semble du reste que certains malades aient une véritable hyperesthésie de la muqueuse, de telle sorte qu'un degré d'hyperacidité, indifférent pour les uns, devient la cause de douleurs vives chez les autres.

Les vomissements sont rares; ils n'apparaissent • guère que chez des malades qui ont déjà franchi la limite entre la simple dyspepsie nervo-motrice et la dyspepsie avec stase et fermentations excessives que nous étudierons ultérieurement. Il faut bien savoir toutefois, que cette limite est flottante et incertaine, et, lorsque les causes de la dyspepsie sont supprimées, lorsqu'on a appliqué l'hygiène et le traitement convenables, on voit souvent les accidents rétrocéder, les symptômes de stase et de fermentation disparaître. On en revient ainsi à la simple dyspepsie nervo-motrice.

ll'^- DYSPEPSIE NERVO-MOTHICE

La dilatation permanente, la grande dilatation est l'aboutissant possible de cette forme de dyspepsie quand les causes persistent et que la résistance du sujet est insuffisante, et aussi quand la gastrite a pris de l'étendue et de la profondeur.

Les dyspeptiques nervo-moteurs conservent de l'appétit dans les formes légères. L'appétit disparaît dans les formes plus accentuées; il peut faire place à un véritable dégoût pour les aliments dans les cas les plus graves. On voit aussi certains malades, des neurasthéniques surtout, tomber dans un véritable état d'inanition et de dépérissement. Ils maigrissent, perdent leurs forces et leur courage, deviennent incapables de tout travail et même, parfois, incapables de quitter le lit. Ce sont là des cas heureusement rares, et qui appellent, comme traitement, soit la méthode de Woir-Mitchell, soit le gavage.

Quelquefois, nous l'avons dit, les phénomènes intestinaux l'emportent sur les phénomènes stomacaux. La constipation est opiniâtre ; il y a volontiers de l'entérite muco-membraneuse. Ce sont là des manifestations que nous étudierons à part, dans un chapitre particulier. Signalons seulement ici les douleui's abdominales tardives, véritables crises coliques, qui surviennent plusieurs heures après le repas chez un certain nombre de malades. Ce sont des sensations de brûlure ou de tortillement, de coliques aiguës, qui suivent la direction du côlon transverse. On peut voir quelquefois ces douleur s'accompagner de contractions périslaltiques ou anlipéristaltiques excessives, extérieurement appréciables. Parfois, mais non toujours, les crises douloureuses sont prémonitoires d'une débâcle intestinale. On peut constater, par la palpation, des signes de dilatation

DESCRIPTION CLINIQUE lio

momentanée ou permanente du côlon et du cœcum.

Par l'exploration extérieure, on constate le tympanisme abdominal, quelquefois généralisé, quelquefois à prédominance gastrique et colique. L'estomac est distendu, sa limite inférieure n'est pas abaissée; mais sa sonorité se perçoit sur une étendue plus grande que normalement. Quelquefois le clapolage s'étend assez bas; mais il n'y a pas de stase permanente, et l'estomac se vide complètement en dehors des repas. Cependant, dans les cas où prédomine l'atonie, on peut trouver tous les intermédiaires entre l'estomac distendu et l'estomac réellement dilaté, tel que nous le décrirons ultérieurement.

Le repas d'épreuve et l'examen du suc gastrique permettent de constater que la sécrétion est normale dans un bon nombre de cas. Dans d'autres, il y a diminution notable de la quantité d'acide chlorhydrique. Souventl'acide chlorhydrique libre adisparu, il n'y a pas virage des réactifs qualitatifs et, l'examen chimique dénonce une réelle diminution de l'HCl combiné, il y a donc hypochki'hydrie. Il suffit, pour établir ce diagnostic de constater par le vert brillant l'absence de l'HCl libre, en même temps qu'une acidité totale faible, au-dessous de 1,60/1000, pour établir le diagnostic d'hypochlorhydrie, sans hyperacidité de fermentation. En cas d'hyperacidité sans HCl libre, il est nécessaire de faire un examen chimique plus complet. Cependant une odeur acide, aigre ou butyrique bien accentuée du suc gastrique, est un argument en faveur des fermentations secondaires.

Le fait capital ici, c'e.st que, malgré tout, l'estomaç se videbien, qu'il se débarrasse complètement de son contenu, bien qu'un peu plus paresseussement quel-

nVSl'EI'SII': MiHVO-MOTIllCK

quefois que l'eslomae normal. En loul cas, en vertu même de cette évacuation rapide, le temps et la matière manquent pour que les fermentations puissent prendre, dans l'estomac lui-même, une grande importance.

Passons rapidement en revue les causes de cet état morbide.

Très souvent la dyspepsie nervo-motrice s'observe chez des névropathes, neurasthéniques qualifiés, névropathes vagues, neuro-arthritiques, goutteux, rhumatisants, etc., qui tous appartiennent plus ou moins étroitement à la grande famille névropathique. Elle se rencontre encore chezles anémiques, leschlorotiques, qui sont aussi des névropathes, à la phase première de la tuberculose et dans diverses intoxications chroniques.

Chez les névropathes interviennent souvent des causes occasionnelles plus ou moins efTicaces : les chagrins, les émotions, le surmenage, et certaines causes d'une action plus directe sur l'appareil digestif, l'ingestion de substances irritantes, de mets indigestes insufTisamment divisés par la mastication, trop fortement épicés, de liqueurs fortes, les repas trop copieux. Ces dernières causes sont celles qu'il est classique d'attribuer à la gastrite et surtout à la gastrite catarrhale ; mais nous nous sommes expliqués sur ce point, et nous avons dit que l'hypothèse de la gastrite, même si elle était démontrée en cas semblable, ne nous empêcherait nullement de ranger ici les faits dans lesquels les symptômes observés sont exactement ceux que nous avons tout à l'heure énumérés.

Quel traitement convient-il d'opposer à la dyspepsie nervo-moirice ? Faisons remarquer encore une

MCCESSITÉ IJU RÉGIME 11'

Ibis que nous nous occuperons surloul ici de l'estomac, renvoyanl à la conslipalion et à ses complicalions pour ce qui est du traitement de la plupart des manifestations intestinales; cette division est artificielle mais nécessaire à la clarté de l'exposition.

Bien des systèmes difl'érents ont été appliqués au traitement de la dyspepsie nervo-motrice, qui est de beaucoup la plus commune et la moins tenace : tous ou presque tous comptent des succès. C'est qu'il suffit le plus souvent de cUscipliner ces malades, de leur donner quelques bons conseils d'hygiène banale pour les améliorer souvent, dans une large mesure. C'est que l'exercice, le grand air, la climatothérapie, l'éloignemenl des causes habituelles de fatigue, d'inquiétude, de surmenage, de surcharge stomacale, suffisent pour rétablir l'équilibre, momentanément tout au moins, dans le fonctionnement du système nerveux et du tube digestif. Cette dyspepsie guérit souvent par les moyens qui s'adressent à la neurasthénie, parce qu'elle est souvent sous la dépendance de cette névrose. Elle cède facilement lorsque la névropathie n'est pas de date trop reculée, lorsqu'elle ne se complique pas d'une hérédité trop chargée.

Cela explique le succès de façons de faire en apparence opposées; cela explique aussi la renommée de certaines cures faites dans des stations minérales dont les eaux sont à peu près indifférentes. Les médecins qui exercent dans ces stations rendraient aux malades qui les fréquentent des services bien plus grands encore, s'ils se pénétraient bien de la vérité du principe que nous venons d'exposer. En donnant au régime et à l'hygiène une attention plus grande, ils obtiendraient des succès plus nombreux et plus durables. Il est regrettable, par exemple, que les

""^ DYSPlîl'SIlC NICKVO-MOTlilCK

malades de cette catégorie soient souvent abandonnes pour leur alimentation aux caprices des maîtres d'hôtels et aux traditions de la table d'hôte. Voici le plan que nous suivrons dans cet exposé : Nous passerons successivement en revue la forme commune et la/^,m. ijrave de la dyspepsie nervo-motriée.

On peut, du reste, dans la forme commune admettre à titre de variété :

i° La dyspepsie nervo-motrice sans hypochlorhydrie et avec hypochlorhydrie ;

2° La dyspepsie nervo-motrice avec tendance à la stase et à l'hyperacidité.

Nous dirons quelles sont les indications particulières de ces variétés chimiques; mais, auparavant, en nous plaçant à un point de vue général, nous examinerons successivement les divers modes d'intervention possible. Nous les classons ainsi qu'il suit :

a) Régime,

l) Climato thérapie (comprenant les cures minérales indifférentes).

c) Pratiques spéciales d'ordre physique : Hydrothérapie,

Massage,

Gymnastique,

Électrisation,

Contention mécanique de l'abdomen.

d) La médication de l'atonie gastro-intestinale avec ses subdivisions :

Médication excito-motrice,

— excito-sécrétoire,

— acide.

Cette classification a, comme toute classification,

FOUME COMMUNE. — RÉGIME 119

ses avantages et SCS défauls; nous ne lui attribuons du reste qu'une importance très relative ; elle n a d'autre raison d'être que de permettre d'apporter un certain ordre dans l'exposition. Nous sommes les premiers à reconnaître tout ce qu'a d artificiel la distinction entre la médication excilo-motrice et la médication excito-sécrétoire, pour ne prendre que cet exemple. On n'attachera donc pas à cette énumeration une signification plus absolue que nous ne le faisons nous-même. La faute est surtout à la faiblesse de l'esprit humain qui ne peut considérer les questions que successivement.

Dyspepsie nei-vo-moti-îce. Forme commune.

«) Régime. — Ce que nous avons dit des nécessités du régime, considéré en général dans les dyspepsies, s'applique fort bien à la dyspepsie nervo-motrice. On sera plus ou moins sévère suivant les cas ; essayons de donner un certain nombre de points de repère.

Lorsqu'il n'y a que de la pesanteur de l'estomac, du malaise après le repas, de la pesanteur de tête sous l'innuence d'un état névropathique évident, c'est surtout de cet état névropathique qu'il faudra s'occuper. Ainsi, chez les neurasthéniques surmenés par un travail excessif, des préoccupations d'affaires, il suffira souvent de soustraire le malade au milieu dans lequel il vit habituellement, de l'envoyer en villégiature, dans un milieu où la tranquillité d'esprit remplacera l'effort et l'inquiétude, où le repos moral et l'exercice physique remplaceront le surmenage intellectuel, pour obtenir la guérison des malaises dyspeptiques. Chez ceux qui étaient habitués à une

MYSI'EPSIK nkkvo-motutck chère 1,-op sMcclenLe, à une nourrilnre Irop abondante, t,-op ep.cée, tropsavamzuent préparée, il faudra conse.ller une cuisine simple, lrès^.od rém t

a~ren '^^^^"^^ '"-^^ ^P'- ce que nous en avons d.t en nous plaçant au point de vue de l'hygienc alimentaire générale des dyspeptiques

infestin, il ne laut jamais l'oublier, tient une place auss, grande, plus grande peut-être même que 1 estomac, dans la plupart de ces états de digest.onpemble. Le ballonnement gazeux se fait à ses dépens aussi bien qu'à ceux de l'estomac ; il y a souvent de la constipation, traversée ou non de débâcles d-arrheiques, de la colite muco-membraneuse, des hemorrhoïdes. Tout cela demandera souvent un traitement particulier, et nous y consacrerons un chapitre de ce volume.

Il laut combattre l'atonie intestinale, et faire disparaître la constipation, si l'on veut obtenir l'amél.oration de la digestion ; l'hygiène ici tient autan! de place que la thérapeutique. Il faudra même, autant que possible obtenir la régularité des selles sans avoir recours aux médicaments. Ce n'est malheureusement pas toujours chose facile.

EneflCet, ce que ces malades digèrent souvent le mieux, ce sont les œufs, la viande, le poisson, le laitage, et ils arrivent souvent d'eux-mêmes à exclure les légumes de leur alimentation. Quand on leur conseille de prendre des légumes sans aucune autre recommandation, ils ne s'en trouvent pas très bien. Les phénomènes de pesanteur et de distension gazeuse qu'ils éprouvent se trouvent augmentés. Quelques-uns mêmes ont, sous l'innuence des légumes et des fruits verts, de véritables crises gastriques. L'eflfet est beaucoup moins bon encore s'il y a quel-

HYGIÈNE - RKfilMK 1^1

que tendance à la stase, si l'atonie de l'estomac est momentanément exagérée.

Si donc on recommande de prendre des légumes, et il est utile de le faire dans bien des cas, il faut les donner sous forme de purées, môme les légumes verts. Les fruits seront cuits.

Il est très curieux de constater que presque tous les auteurs, avec des conceptions théoriques très différentes, en arrivent à cette même pratique.

Le régime végétarien, tel que le conseille M. Dujardin-Beaumetz, sera ici particulièrement indiqué. Ordonné pendant un certain temps, il aura véritablement la valeur d'une cure.

Dans le cas où la constipation est très marquée, on a pu faire suivre avec avantage des cures de raisin ou de joetit lait. Il est diftîcile de savoir dans quelle mesure agissent les éléments extérieurs de la cure : la villégiature, le séjour dans un paysage agréable, les promenades au grand air, la tranquillité de l'esprit.

Boissons. — Les boissons sont une grosse question dans le traitement de cette forme de dyspepsie. En règle générale, il faut supprimer le vin rouge, qui paraît très irritant pour la muqueuse stomacale et qui paraît favoriser les fermentations organiques. Nous avons vu l'acidité gastrique augmenter presque immédiatement chez des dyspeptiques qui avaient pris du vin après en avoir été pendant longtemps privés. Le vin blanc coupé d'ean est fréquemment ordonné : ce n'est pas une mauvaise boisson dans les cas légers de dyspepsie. Il en est de même d'une bière très légère ou coupée d'eau dans une proportion sufTisante. Tout cela ne vaut pas l'eau pure ou les eaux minérales naturelles faiblemcntalcalines,

122 DYSPEPSIE NEHVO-MOTRICE

légèrement gazeuzes ; les eaux de Fougues, Bussang, d'Alct, d'Evian, en sonl le type. La trop grande richesse en acide carbonique serait ici un inconvénient. En somme les eaux dites de table conviennent très bien en cas semblables : elles sont assez nombreuses, on a le choix. Certaines eaux, pauvres en principes alcalins, comme l'eau d'Alet ou d'Evian, ont l'avantage d'être des eaux très pures assez agréables au goût.

Le lait comme boisson ne convient qu'à moitié aux malades de cet ordre : il a l'inconvénient d'empâter la bouche et de diminuer l'appétit. Nous parlerons plus loin du képhir que prône beaucoup M. Hayem dans des cas qui viennent évidemment se ranger

Souvent, en cas surtout de flatulence ou de pesanteur marquée à l'estomac, ce qui réussit le mieux, ce sont les boissons chaudes aux repas, très vantées par M. G. Sée. A elles seules, elles suffisent à amener la guérison dans bon nombre de cas. On donnera du thé léger, du grog léger fait avec du cognac, ou du rhum en nature, ou préalablement brûlé. Certains malades préfèrent la camomille, la décoction de fleurs d'oranger, de fleurs de tilleul, ou d'autres décoctions plus ou moins agréables au goût. Qu'importe! le but est en somme de faire prendre de l'eau chaude, et de la rendre acceptable.

Dans quelle mesure faut-il permettre aux malades de boire? C'est là une question très discutée, les uns tenant pour le régime sec, les autres pour la liberté absolue.

Pour notre part, nous laissons les malades soumis aux boissons chaudes boire à discrétion. Ils n'ont, dans ces conditions, aucune tendance à boire avec

UÈGIME — VAIN l^-î

excès, et les faire boire chaud équivaul f^éaéralemenl à les faire boire moins.

En dehors de cette condition particulière, il faut limiter la quantité de liquide ingérée chez ceux qui boivent réellement trop, qui prennent, par exemple, un litre ou un litre et demi de liquide à chaque repas. Un litre à un litre et demi de liquide par jour, comme maximum extrême, cela doit suffire.

Il ne faut pas laisser prendre de glace, ni boire trop froid. Si, en effet, l'eau froide fait contracter les fibres musculaires lisses comme l'eau chaude, cette contraction fait place bientôt à un relâchement plus considérable : or combattre le relâchement de la fibre musculaire lisse des tuniques gastro-intestinales est une des principales indications dans la thérapeutique de la dyspepsie nervo-motrice.

Pain. — Disons, pour terminer ces généralités, qu'il ne faut permettre qu'une quantité relativement peu élevée de pain. Il est d'observation commune que l'absorption d'une quantité exagérée de pain donne lieu volontiers à une sensation de pesanteur gastrique et de malaise général. En principe, il ne faut pas en permetti*e plus de 100 grammes à chaque repas aux dyspeptiques. Ce pain sera bien cuit, de préférence rassis; il importe de le mâcher lentement, de façon à lui permettre de s'imprégner entièrement et largement de salive.

Il faut être plus sévère quand il y a tendance à la stase, à l'hyperacidité et surtout à l'intolérance gastrique.

La stase et l'hyperacidité se trahissent souvent, subjectivement, par une véritable sensation de brûlure ou même de douleur au niveau du creux épigastrique. Il y a des aigreurs, parfois des régurgita-

12i hVSl'Iil'SlK iNIÎRVO-MOTRlCE

Lions (lu contenu de rostomac, avec, dans la bouche, sousleurinlluencc, une sensation d'aigreur ou d'amertume. Cette amertume paraît due, non à la bile, comme on le croyait autrefois, mais à la peptone. Quelquefois, mais plus rarement, ce sont des renvois fétides, avec une odeur d'œufs ou de viande pourris. Cela peut se constater sans qu'il y ait une dilatation permanente de l'estomac, alors que l'estomac finit par se vider, tardivement peut-être, mais complètement de son contenu.

Dans ces conditions, il peut y avoir des vomissements plus ou moins espacés. Il est rare, mais non impossible que ces vomissements surviennent après chaque repas, précédés par une douleur vive comme cela se voit dans l'hyperchlorhydrie, dans l'ulcère simple, ou dans la gastrite aiguë ou subaiguë. Certains ont, en effet, une excitabilité exagérée de la muqueuse, et il suffit d'une quantité d'acides organiques qui serait indifférente chez d'autres, pour provoquer chez eux la douleur et, par un mécanisme réflexe, le vomissement. Que nous importe, ainsi que nous l'avons dit, qu'il y ait chez eux un certain degré de gastrite !

Ces cas plus graves sont sur la limite de la dilatation permanente, mais ils reviennent souvent en arrière, sous l'intluence d'un l'égime et d'un traitement convenables.

Le régime sera plus sévère que pour les cas (jue nous avons envisagés jusqu'à présent. Le vin sera dans tous les cas supprimé d'emblée. 11 sera bon de faire quelques lavages de l'estomac. Les malades qui voudront s'y soumettre se trouveront bien du gavage à la poudre de viande et du régime lacté. Le lait seul, s'il est bien toléré, pourra