CHAPITRE II

Ulcère simple et gastrite ulcéreuse

Nous ne passerons pas en revue les diverses el nombreuses théories pathogéniques qui ont eu la prétention d'expliquer la production de l'ulcère simple (1).

Pour nous, la chose ne fait pas de doute : c'est à la doctrine de la gastrite proposée par Cruveilhier que nous nous rattachons. La gastrite a été démontrée histologiquement par Laveran, Gaillard, Jaworski et Korckzinski et par nous-méme. Cependant elle ne suffit pas pour qu'il y ait ulcère de l'estomac. La production de l'ulcère grelTé sur la gastrite suppose certaines conditions indispensables pour faire passer de la gastrite simple vulgaire, à l'ulcère simple.

Cette gastrite doit être répartie par taches isolées les unes des autres. Les lésions au niveau de ces taches doivent être beaucoup plus avancées que dans les autres parties de la muqueuse. Si la muqueuse est saine dans le restant de son étendue ou tout au moins peu malade, si elle peut fournir encore un suc gastrique actif, on comprendra que les points les plus lésés se laissent digérer, puisqu'il leur niveau la circulation se fait mal et qu'il existe une accumu-

(1) Voir Debove et J. Renaut. Ulcère de l'eslomac. (Bibliothèque Charcot-Debove, 1892. — Albert M.\TniEU. Palhogénie el trailement de l'ulcère de l'eslomac. Gaz. des HôpiL, 906,1892.

PATUOGÉNIE

lation d'éléments embryonnaires sans gn

lance vitale.

Bien mieux, dans la grande majorité des cas d ulcère simple, il y a, cela résulte de la plupart des travaux entrepris sur ce sujet, un degré plus ou moins marqué d'hypersécrétion chlorhydrique.Le suc gastrique jouit donc, dans ce cas, de propriétés chlorhydropeptiques exaltées : de là une auto-digeslion plus facile et plus rapide dans les points les plus lésés de la muqueuse.

La coexistence de l'hyperchlorhydrie et de la gastrite en aires, est donc, le plus souvent, la condition pathogénique de l'ulcère simple. Ce qu'il faut en tout cas, pour que l'ulcère se produise, c'est qu'il y ait défaut d'équilibre entre le pouvoir digestif du suc gastrique et le pouvoir de résistance vitale de certains points de la muqueuse. L'hyperchlorhydrie favorise beaucoup cette auto-digestion, il est possible cependant qu'elle ne soit pas absolument indispensable, bien qu'on l'ait constatée dans le plus grand nombre des cas.

D'après cela, l'ulcère de l'estomac est une gastrite en aires avec auto-digestion rendue plus facile en général au niveau de ces aires par l'hyperchlorhydrie.

Peu importe du reste, au point de vue qui nous occupe actuellement, que ce soit l'hyperchlorhydrie ou la gastrite qui ait commencé; nous considérons du reste les deux choses comme possibles.

En quoi diffère donc la gastrite ulcéreuse de l'ulcère simple, et dans quelle mesure y a-t-il lieu d'admettre séparément et parallèlement, l'existence de la gastrite ulcéreuse et de l'ulcère simple ? Dans la gastrite ulcéreuse il y a peu ou pas d'auto-digeslion : c'est là le point capital. Il s'agit d'une gastrite beaucoup

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plus étendue, plus profonde, et les ulcéi-alions se l'ont là par un mécanisme surtout inflammatoire. L'épithélium desquame en excès, les éléments embryonnaires accumulés dans la muqueuse se désagrègent et tombent dans la cavité de l'estomac. Il se lait ainssi des pertes de substances étendues, irrégulières, disséminées. La gastrite ulcéreuse est surtout le fait de la gastrite de longue durée antérieure, entretenue de longue date par la répétition des mêmes causes, l'abus des boissons alcooliques par exemple. Bien qu'il soit difficile de marquer la limite entre la gastrite ulcéreuse et l'ulcère proprement dit, il y a donc une sensible différence au point de vue de la' pathogénie, de la nature, de l'étendue des lésions et de l'évolution de la maladie. Il y en a beaucoup moins au point de vue du traitement ainsi que nous le dirons tout à, l'heure.

La notion de la gastrite en aires et de l'hyperchlorhydrie suffit pour s'expliquer de la façon la plus satisfaisante l'aspect anatomique, l'évolution et les symptômes de l'ulcère simple; sous l'inQuence de l'auto-digestion, la muqueuse est entamée comme à l'emporte-pièce, il se fait la lésion généralement arrondie, bien limitée, que l'on connaît et que nous n'avons pas à décrire ici. Le danger d'hémorrhagie et de perforation peut être très rapide. La douleur est généralement fort vive et cela est heureux. Sous son influence, en efiet, le malade est obligé de cesseison alimentation ordinaire, d'avoir recours à un médecin, et, grâce au régime ordonné, la destruction de la muqueuse se limite ou s'arrête. Il peut se faire que la muqueuse soit entamée simultanément sur plusieurs points ; mais il n'est pas rare que l'ulcère soit unique, et cela précisément parce que l'intensité

PAT11UC.ÉNIE

des symptômes force le malade à adopter im autre genre d'alimentation. L'ulcère se limite d'autant mieux que le travail ulcéreux a été plus rapide, plus actif; que, par conséquent, l'ensemble de la muqueuse était resté capable de sécréter un suc très riche en pepsine et en acide clilorhydrique.

On va voir comment cette notion, si simple et si satisfaisante de l'ulcère de l'estomac, éclaire bien les nécessités du traitement, et explique bien les résultats obtenus par le régime lacté et la saturation alcaline du contenu de l'estomac.

Rappelons rapidement quels sont les principaux signes cliniques de l'ulcère de l'estomac ; ce sont : la douleur immédiatement après l'ingestion des aliments ou des liquides, la douleur en broche, la douleur à la palpation au creux de l'estomac, les vomissements et surtout les vomissements de sang. L'hématémèse de l'ulcère simple est IiabituellemenI abondante. Le sang est rendu en nature, plus rarement modifié par la digestion. Il peut se trouver aussi dans les selles, sous forme de mélœna, lorsque l'hémorrhagie a été très abondante.

Certains signes attribués à l'ulcère sont en réalilé sous la dépendance de l'hyperchlorhydrie concomitante, en particulier la douleur tardive, trois ;i quatre heures après le repas, qu'on a souvent rapportée au siège pylorique de l'ulcère.

L'ulcère peptique peut siéger à la partie inférieure de l'œsophage, au voisinage du cardia ou dans la première partie du duodénum, entre la valvule pvlorique et l'ampoule de Vater. 11 est, dans ces deux localisations, exactement de même nature que l'ulcère stomacal, mais il se traduit par une séméiologie un [)eu particulière. L'ulcère de la partie inférieure

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de l'œsophage provocpie de lu douleur à la lin de la déglutition; le cathétérisme, du reste dangereux, permet de le localiser exactement.

Dans l'ulcère du duodénum, fort bien étudié en France par Bucquoy, la douleur spontanée est tardive, la douleur provoquée siège au-dessous et à droite du creux épigastrique. L'ulcère duodénal donne souvent lieu, d'une l'açon imprévue, à des hémorrhagies extrêmement abondantes, dangereuses pour la vie. Le sang peut refluer dans l'estomac, mais souvent il est exclusivement évacué par l'intestin.

Nous envisagerons successivement le traitement proprement dit de l'ulcère simple et le traitement de ses principales complications, c'est-à-dire la gastrorrliagie, les vomissements, la perforation.

Traitement de l'ulcère simiile. — Cruveilhier a eu le mérite, non seulement de bien séparer l'ulcère simple des lésions cancéreuses, d'en établir l'individualité pathologique, mais aussi d'indiquer nettement le régime lacté comme le traitement le meilleur.

Son but était d'obtenir autant quepossible le repos de l'organe.

« Le régime lacté, dit-il, voilà le grand moyen de guérison de l'ulcère simple de l'estomac, le seul aliment dont cet organe puisse en général, supporter la présence sans se révolter, le seul topique qui lui convienne; et quelquefois le lait, lorsqu'il est bien toléré, réussit comme par enchantement. »

Obtenir le repos de l'organe est en efi'el une excellente condition, et c estune indication à remplir dans tous les cas. Ce repos doit être compris à la fois dans le sens de la motricité et de la sécrétion. La notion

TRAITEMENT '

(lo raiilo-digestion a l'ail comiaili-e une auLi-e inclicalioii. celle de salurer l'acidilé du sucgaslrique de façon il le rendre inaclif.

Dans cerlains cas parliculièremenl graves et urgents, en face d'une douleur excessive, de vomissements répétés, d'hémalémèse rouge, abondante, le repos de l'estomac sera cherché de la façon la plus complète.

Rien de plus radical à ce point de vue que la diète absolue, pendant quelques jours. L'eau nécessaire à l'organisme sera introduite soit par la voie sous-cutanée, soit par la voie rectale, en lavements.

On pourra donner chaque jour plusieurs petits lavements d'eau bouillie, de lOU à 150 grammes chacun, et faire absorber de cette façon de 300 à 500 gr. tl'eau par jour. Si le malade ne peut garder ces lavements, on pourra avoir recours aux injections sousculanées d'eau stérilisée, ou mieux de sérum artificiel au chlorure de sodium (5 grammes pour 1000). Ces injections se font de la façon la plus facile avec l'ap- I)areil de Burlureaux.

On a conseillé aussi des lavements alimentaires, à la peptoue, au lait, au jaune d'œuf; nous ne leur attribuons pas une valeur bien grande. La peptoue est souvent mal tolérée ; le lait, le jaune d'œuf le sont un peu mieux; mais ils se montrent encore trop souvent irritants pour la muqueuse rectale, et les simples lavements d'eau leur sont alors bien préférables. A condition de recevoir une quantité suffisante d'eau, un jeûne de quelques jf)urs ne présente aucun danger.

Cependant on pourra essayer d'ajouter un jaune d'œuf à chacun des lavements d'eau, ou encore de donner des lavements avec 60 à 100 grammes de lait