CHAPITRE III

Troubles nervo-moteurs. — Xroubles de In sensibilité.

Les troubles nervo-moteurs sont très fréquents dans la dyspepsie intestinale ; leur existence y est même beaucoup plus aisément appréciable, souvent, que les phénomènes nervo-moteurs dans la dyspepsie stomacale. Il ne faut pas oublier, à ce propos, que les phénomènes dyspeptiques sont en réalité le plus ordinairement gastro-intestinaux. L'estomac et Tintestin réagissent chacun à leur façon, en mettant en œuvre les éléments anatomiques et les propriétés physiologiques qui leur sont propres.

La viciation de la nervo-motricité de l'estomac et de l'intestin peut se révéler par deux éléments opposés : l'exagération ou, au contraire, l'atténuation des contractions des parois musculaires : le spasme et Yalonie. Le spasme peut être mobile, il constitue alors Yexagèration des mouvements pèristaltiques, ou être fixe et se traduire par une contracture plus ou moins durable.

Ces deux éléments de spasme et d'atonie peuvent se succéder dans le temps et dans l'espace. En effet, des régions de l'intestin, jusque-là contractées et resserrées, peuvent se relâcher et se laisser distendre ; le spasme peut disparaître complètement et faire place à l'atonie ou, au contraire, ne faire que se dépla-

cer ; le spasme et l'atonie peuvent être plus ou moins marqués: de là, en clinique, des aspects assez différents.

Les phénomènes douloureux sont fréquemment liés aux troubles de la motricité, de telle sorte que leur étude ne peut guère être dissociée et qu'elle prend naturellement place dans le présent chapitre.

Depuis quelques années, l'attention des observateurs s'est volontiers portée de ce côté, et plusieurs systèmes basés soit exclusivement sur le spasme de l'intestin, soit, en même temps, sur le spasme, l'entéroptose etles variations de la pression abdominale, ont eu la prétention d'expliquer non seulement certaines formes de dyspesie gastro-intestinale, mais aussi des accidents névropathiques plus ou moins généralisés, la neurasthénie par exemple. Nous exposerons et nous jugerons ces conceptions théoriques, lorsque l'occasion se présentera; mais nous renverrons plus particulièrement, à ce propos, au chapitre consacré plus loin à l'entéroptose.

Les types cliniques auxquels donne lieu le mélange ou la succession l'un à l'autre du spasme et de l'atonie sont assez nombreux. Il n'y a du reste entre eux que des limites conventionnelles et Ton peut très bien les voir associés l'un à l'autre en proportions variables.

Dyspepsie nervo-molriee gastro-intestinale. — Le

type le plus commun correspond à la, dyspepsie nervomotrice gastro-intestiniile, que nous avons signalée déjà dans le volume consacré àl'estomac. C'est qu'en effet le trouble fonctionnel, dans ces conditions, porte tout autant sur l'estomac que sur l'intestin. Il s'agit de malades arthritiques, névropathes ou

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anémiés. L'appétit est plus ou moins conservé, satisfaisant dans les formes légères. Un certain temps, 20 minutes, une demi-heure après le repas, les malades éprouvent du gonflement, de la pesanteur.au creux épigâstrique, du ballonnement abdominal ; ils sont obligés de desserrer leurs vêlements. Des renvois surviennent qui les soulagent ; quelquefois il y a des aigreurs et même des régurgitations acides. La constipation est de règle dans ces conditions : parfois on voit apparaître une petite quantité de glaires dans les selles ; c'est la forme et le degré le plus léger de la colite muco-membraneuse qui peut, en se développant, prendre une intensité telle que se trouve constitué un nouveau type morbide auquel nous devrons consacrer une étude spéciale. .

Du côté de l'estomac on constate une distension gazeuse plus ou moins marquée, il y a parfois un développement considérable du grand cul-de-sac, de telle sorte que l'estomac paraît remonter dans la cavité thoracique en refoulant le diaphragme. 11 peut y avoir un séjour un peu plus prolongé que normalement des liquides et des aliments dans sa cavilé ; mais il n'y a pas de dilatation vraie, c'est-à-dire de stase persistante, du dernier repas d'un jour au premier repas du lendemain.

Souvent il existe un certain degré de spasme du gros intestin que caractérise suffisamment l'existence de la corde colique ascendante ou descendante, plus rarement transverse. Il n'est pas rare de pouvoir constater sur le gros intestin à la fois des signes de spasme et d'atonie : le spasme représenté, par exemple, par la corde colique ascendante et par la corde colique descendante, l'atonie

18 TI1ÉRAPEUTIQUR DES MALADIES DE i/lNTESTIN

par la distension de la partie transverse du côlon.

Chez certains malades, la flatulence présente une intensité très considérable et le tympanisme devient le phénomème prédominant. Quelques-uns ont des gaz et des renvois en si grande abondance qu'ils en sont fort incommodés. On sait que chez les hystériques ce tympanisme peut se produire avec une grande rapidité, presque brusquement, de telle sorte qu'on a été amené à penser que les gaz ainsi accumulés résultaient d'une exhalation des gaz du sang à la surface de la muqueuse intestinale. Cette interprétation, combattue déjà par Brinton, ne peut plus guère être défendue. L'aérophagie et la contracture du diaphragme donnent une explication plus satisfaisante du phénomène. Le ralentissement de l'évacuation du contenu de l'estomac et de l'intestin, la stase, la pullulation des germes de fermentation gazeuse, et, à un degré moindre, l'atonie des muscles lisses des tuniques gastro-intestinales et des muscles striés des parois abdominales expliquent suffisamment la production de la flatulence vraie. Il lui sera consacré plus loin un chapitre particulier.

La dyspepsie nervo-motrice peut être à prédominance gastrique ou à prédominance intestinale ; cette dernière forme nous intéresse plus particulièrement ici. Elle est très souvent secondaire. On la rencontre dans les états névropathiques plus ou moins bien caractérisés ; elle se constate encore dans un grand nombre d'autres états morbides : dans les intoxicationschroniques, particulièrement dans l'alcoolisme; au début et au cours de la tuberculose pulmonaire, dans les maladies du cœur, l'artério-sclérose, les anémies, la convalescence, la chlorose. Elle se voit

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dans lès maladies du foie et du pancréas, par exemple, lorsqu'il y a oblitération des voies biliaires. Il est possible que, dans certaines de ces conditions, il y ait des lésions légères et superficielles de la muqueuse, de l'entérite dite catarrhale. Évidemment il vaut mieux reconnaître l'entérite lorsqu'elle existe ; mais sa présence ou son absence ne modifie pas sensiblement le type clinique, le mécanisme du syndrome reste sans doute le même, et cela ne change rien aux indications thérapeutiques.

Agitation périst al tique. — Depuis les travaux de Kussmaul, ou a donné l'agitation péristaltique de l'estomac et de l'intestin comme une forme particulière de névrose gastro-intestinale.

Les contractions violentes du tube digestif se perçoivent facilement à travers les-parois de l'abdomen. Pour ce qui concerne l'estomac, il est douteux que des contractions péristaltiques visibles existent en dehors de la sténose ou du spasme du pylore.

Les sténoses intestinales peuvent donner lieu à des contractions analogues de l'intestin; mais il semble mieux démontré que son agitation péristaltique peut être purement nerveuse. On voit des saillies dues à la contraction des parois musculaires se déplacer sous l'abdomen ; on les sent se mouvoir sous la main ; parfois ce sont des mouvements de reptation, de déplacement des anses intestinales; il y a, en même temps, des grouillements, des grondements, desborborygmes,qui traduisentplus ou moins bruyamment au dehors le brassage des matières liquides dans la cavité de l'intestin.

Les malades ont conscience de ces mouvements péristaltiques exagérés et déséquilibrés; souvent ils éprouvent des sensations désagréables, plus ou

moins bien définies; parfois ce sont des cdliques qui procèdent par poussées plus ou moins intenses.

Quelquefois on peut constater l'existence de nodosités plus ou moins volumineuses. Elles peuvent faire penser à, l'existence d'une tumeur, d'un néoplasme, mais on les voit se déplacer et môme disparaître complètement d'un jour à l'autre et l'on est bien obligé d'admettre qu'il ne s'agit pas d'une lésion anatomique (1).

Volontiers ces accidents procèdent par crises, et ces crises peuvent présenter parfois une intensité très grande et des allures cliniques bien particulières. Cherchewsky en a décrit un type qui mérite d'être signalé.

Type clinique décrit par Cherchewsky (2). — Voici le résumé qu'en fait l'auteur lui-même : « En revenant donc aux observations ci-dessus mentionnées et en les confrontant entre elles, nous constatons un fait excessivement caractéristique. Malgré toute la diversité qu'elles semblent présenter au premier abord, elles sont, quant à leurs caractères principaux, essentiellement identiques. Elles ont trait à des personnes très intelligentes, travaillant beaucoup trop du cerveau au détriment des forces purement physiques ou assumant une grande responsabilité par le genre même de leur activité. Toutes ces personnes sont anémiques, quelques-unes même avec des indices apparents d'épuisement. Elles se plaignent presque toutes: 1° de constipation habituelle n'alternant que très rarement et encore dans la minorité des cas avec des diarrhées périodiques ; 2° de ballonnement loca-

(1) André, Gaz. hebdomadaire, 1893.

(2) Revue de Médecine, p. 1033, 1893.

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lise ordinairement dans un endroit quelconque de l'abdomen, principalement dans la région des fausses côtes et ne s'étendant que rarement sur tout l'abdomen; 3° de renvois très bruyants sans odeur et sans goût, ou, par exception seulement, de goût aigre. Tous ces symptômes, de date plus ou moins ancienne, sont presque constants el ne présentent aucune corrélation apparente avec les heures des repas, la quantité et la qualité des aliments; l'appétit est toujours bon. De temps à autre, à la suite d'une influence psychique quelconque, d'une grande fatigue ou d'un rude travail mental, cet état s'aggrave brusquement. Spontanément, sans prodromes, le plus souvent lorsque le malade est complètement absorbé par son travail, et quelquefois même pendant le sommeil, survient un énorme ballonnement de l'abdomen ou une aggravation du météorisme déjà préexistant, accompagné de bruyants et fréquents renvois; la respiration devient superiicielle, haletante; apparaissent alors la cyanose plus ou moins prononcée, une sensation pénible de tristesse, et des évanouissements. Des douleurs aiguës accompagnent à différents degrés d'intensité cetaccèsen se concentrant tantôt du côté du foie, tantôt auprès de l'ombilic ou bien affectant encore un caractère errant. A mesure que ces crises s'accentuent, elles affectent tout le ventre; le ballonnement devient ou général, l'abdomen étant en même temps tendu et douloureux au toucher, ou localisé par quartiers sous forme de tumeurs isolées qui se déplacent à vue d'oeil ; une pénible sensation de pesanteur apparaît au bas-ventre; de violents ténesmes obligent le malade à aller à tout moment à la garde-robe sans le moindre résultat; des évanouissements, des renvois et de fortes

douleurs dans le dos et dans les jambes achèvent le tableau. Après avoir duré un certain temps, depuis 5 ou 6 heures jusqu'à i à 8 jours, et même quelquefois deux semaines, l'accès se termine aussi brusquement qu'il était apparu, en déterminant souvent des évacuations abondantes. »

Gherchewsky a relevé chez ses malades, au début de la crise, plusieurs phénomènes communs. Tous se plaignent d'une grande faiblesse, d'une véritable inertie des muscles de leurs parois abdominales, ce qui les oblige, pour aller à la garde-robe, à presser fortement l'abdomen avec les mains, ou à prendre des attitudes plus ou moins singulières. Chez tous, les matières fécales avaient diminué de diamètre ou elles avaient pris l'aspect de petites boules dures et sèches.

Il est probable qu'un certain nombre des malades observés par Cherchewsky étaient atteints de colite muco-membraneuse, et il ne semble pas avoir attribué à cette possibilité une importance assez considérable.

Il est probable encore que, si on l'avait cherché, on eût trouvé le spasme du gros intestin caractérisé par la corde colique, phénomène que nous allons retrouver plus loin, et qui paraît précisément jouer un rôle dune certaine importance dans l'ensemble symptomatique dénommé colite muco-membraneuse.

Cherchewsky altribue ces crises à un véritable état de névrose intestinale.

Contracture spasmodlque du côlon. — Il est fréquent de rencontrer chez les névropathes dyspeptiques flatulents et constipés un état de contracture plus ou moins étendue du côlon, que l'examen clinique de l'abdomen permet facilement de reconnaître ; ce

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spasme fixe donne lieu à la production de la corde colique à laquelle Fr. Glénard a attribué une valeur si grande dans la séméiologie de l'entéroptose.

L'existence du boudin caecal et de la corde colique transverse ou descendante fait en quelque sorte percevoir direclement le spasme du tube digestif. Voici comment il faut procéder pour reconnaître cet état particulier du côlon. Le malade étant placé dans le décubitus horizontal complet, les cuisses et les jambes demi-fléchies, on palpe avec l'extrémité des doigts réunis la profondeur du flanc et de la fosse iliaque de chaque côté successivement, en allant de dedans en dehors; lorsque la corde colique ascendante existe du côté droit et la corde colique descendante du côté gauche, on a la sensation d'un cordon épais, large environ comme un à trois doigts réunis et verticalement dirigé qui s'échappe sous l'extrémité des doigts en donnant une sensation particulière tout à fait caractéristique qu'on ne méconnaît plus quand on Ta une fois nettement distinguée. Elle est due à Ja présence du gros intestin vide de gaz et de matières et complètement revenu sur lui-même. Lorsqu'il y a des matières fécales dans le caecum ou dans l'S iliaque, le volume de ces segments de l'intestin est notablement plus développé et quelquefois, assez souvent même, on en perçoit et délimite très bien le contour par la palpation.

Pour rechercher la corde colique transverse, il faut se servir de la technique indiquée par Glénard: on fait glisser l'extrémité réunie des deux mains, en exerçant une pression suffisante, sans être exagérée, de la partie supérieure du creux épigastrique à l'ombilic. 11 arrive alors, lorsque le côlon se trouve vide et resserré, qu'à un moment donné, plus ou moins

haut, on rencontre une légère résistance, on sent un ressaut, on a la sensation très nette de passer pardessus une sorte de corde, située au-dessous de la paroi abdominale : c'est la corde colique trausverse. Quelquefois on peut sentir des scybales dans le cô~ Ion ainsi resserré.

11 n'est pas rare que les malades accusent une sensibilité plus ou moins vive lorsqu'on palpe assez fortement la corde colique ascendante, transverse ou descendante.

Cet endolorissement est un argument important en faveur de la réalité du spasme. Il n'est pas très rare, non plus, de percevoir des alternatives de contraction et de relâchement au niveau du caecum.

Dans les faits de cet ordre, le resserrement spasmodique du côlon porte sur un segment assez étendu. Il existerait quelquefois des contractures analogues ne portant que sur une longueur de quelques centimètres. Federn (1) prétend les reconnaître par la percussion. Il attribue à ce spasme localisé une importance très grande; il serait, par voie réflexe, la cause de troubles névropathiques des plus variés; on pourrait môme lui attribuer la maladie de Basedow! Il y a là une notable exagération et sans doute confusion entre la cause et l'effet.

M. Sigaud, de Lyon (2), explique la plupart des phénomènes dyspeptiques et des manifestations névropathiques concomitantes par la stase du caecum. Celte stase amène l'intestin à lutter contre l'obstacle; plus tard, épuisé, il se laisse distendre ; la tension

(1) Veber partielle Darmalonie. — Wiener Klinik, marsavril 1891.

(2) Traité des troubles fonctionnels mécaniques de l'appareil digestif, 1894.