CHAPITRE V

HéuKdrr hoîde» .

Les hémorrhoïdes sont constituées par la dilatation variqueuse des veines de la région anale.

La constipation, par les efforts et les traumatismes répétés qu'elle provoque, en est la cause principale. Les efforts et le passage de matières fécales volumineuses et dures amènent la distension passive des veines ; les traumatismes produisent des érosions, porte d'entrée pour l'infection.

Deux écoles sont en présence : les vitalistes et les mécaniciens. Les premiers, descendants plus ou moins éloignés et plus ou moins conscients de Stahl, voient dans l'apparition des hémorrhoïdes la conséquence d'un processus actif, d'une poussée fluxionnaire que l'idée de la pléthore sanguine, générale ou seulement abdominale, leur fait considérer comme salutaire. Les seconds, des chirurgiens, ne voient dans les hémorrhoïdes que des varices dues à la disposition anatomique des veines de la région anale et à la dilatation répétée que leur fait subir lacté de la défécation chez des constipés.

Pour MM.Quénu et Hartmann (1), la cause principale des hémorrhoïdes est laphlébite chronique des veines hémorrhoïdales. Cette phlébite en amène l'ectasie; il

(1) Chirurgie du rectum, 1895.

tend à se produire une sorte de tissu caverneux dans lequel les parois veineuses sclérosées ont plus ou moins complètement perdu leur élasticité et leur contractilité. Ils voient la cause de la phlébite dans la pénétration de microbes infectants, particulièrement du colibacille, par les érosions qui se produisent si fréquemment et si facilement au niveau de la muqueuse anale chez les constipés. On comprend, du reste, que cette infection ne soit pas spéciale aux constipés, que les ulcérations superficielles puissent aussi ouvrir la porte à l'infection veineuse chez des personnes atteintes de diarrhée. La prétendue congestion veineuse des hémorrhoïdeSy leur procidence, leur étranglement, sont la conséquence de poussées aiguës de phlébite dans les veines variqueuses.

Cette conception, appuyée sur des données anatomo -pathologiques précises, nous paraît satisfaisante. Elle ne laisse qu'une place secondaire à la congestion active et à la pléthore abdominale.

On divise les hémorrhoïdes en internes on externes, suivant qu'elles se développent au-dessus ouau dessous de l'orifice anal; les externes sont seules directement appréciables par la vue dans les conditions ordinaires.

Les varices externes peuvent être plus ou moins volumineuses; elles peuvent être, comme les internes, le siège de poussées congestives; elles sont alors tendues, turgescentes, bleuâtres. Quand elles sont vieilles, elles s'épaississent, se flétrissent, prennent un aspect cutané, passent en un mot à l'état de marisques.

Les hémorrhoïdes internes ne sont appréciables que par le toucher en dehors des périodes où elles

100 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE i/ïNTESTIN

sont chassées à travers l'orifice anal. Gela se produit lorsqu'elles se gonflent et sont poussées au dehors par le bol fécal. Elles peuvent s'étrangler à travers l'orifice sphinctérien ; leur réduction peut être des plus difficiles.

Parfois les hémorrhoïdes deviennent le siège d'un écoulement sanguin plus ou moins abondant qui se produit surtout après la défécation. Ceshémorrhagies peuvent être dues à l'ouverture directe d'une ampoule variqueuse ou à des ulcérations superficielles de là muqueuse. Le plus souvent, il s'agit d'hémorrhagies en nappe qui viennent des capillaires dilatés delà muqueuse. Le passage des matières fécales, le frottement d'un linge, d'un papier suffît pour en amener la déchirure (Quénu et Hartmann).

La muqueuse rectale irritée donne souvent lieu aussi à un écoulement ieucorrhéique. Il peut se faire, au niveau de l'anus, des ulcérations, des fissures très douloureuses (1).

Les hémorrhoïdes peuvent provoquer des phénomènes plus ou moins douloureux ; à un degré léger, des démangeaisons, de la pesanteur anale, du ténesme, de la difficulté de la défécation et même des crises douloureuses très vives comme celles que «ause la fissure à l'anus.

Signalons,parmi les accidents qui peuvent se produire, la phlébite variqueuse, l'étranglement, l'ulcération, la mortification. La phlébite suppurée des hémorrhoïdes peut devenir le point de départ d'abcès du foie, d'infection purulente.

Les hémorrhagies auxquelles elles donnent lieu peuvent être, par leur répétition et leur abondance, une cause d'épuisement et d'anémie.

(1) Voir plus loin, Fissure à l'anus.

Les hémorrhoïdes peuvent donc être une lésion des plus graves.

Quand elles sont peu accentuées, que leurs poussées congestives sont modérées, quand les hémorrhoïdes internes, sorties après la défécation, rentrent facilement, qu'elles ne sont pas trop volumineuses, que les hémorrhagies sont peu abondantes, le traitement médical suffit ; quand, au contraire, les hémorrhoïdes sont volumineuses, difficilement réductibles, ou même complètement irréductibles, qu'elles donnent lieu à une perte de sang considérable, répétée, il faut avoir recours au traitement chirurgical.

Nous n'exposerons ici que le traitement médical.

Il convient avant tout de combattre la constipation qui, si elle n'est pas la cause première, suffisante par elle seule, des hémorrhoïdes, tend toujours à les exagérer. Il faut éviter également tout ce qui peut être une cause de congestion abdominale et d'irritation intestinale. Le régime aura, dans ce sens, une grande importance.

On donnera un régime mixte, dans lequel la viande et tout ce qui peut provoquer la constipation, comme les œufs, le riz, le chocolat, etc., ne tiendra pas une place trop considérable. On recommandera les légumes verts, les purées, les fruits, les compotes. On évitera les mets fortement épicés, les sauces de haut goût, les mets faisandés, les fromages forts, et, d'une façon générale, la cuisine savante. On supprimera les boissons alcooliques. L'eau pure serait pour les hémorrhoïdaires la boisson idéale.

On doit songer,en effet, non seulement à combattre la/ constipation, mais à réduire au minimum la congestion du foie, et, en conséquence, la turgescence de

la veine porte. Les mets fortement épicés ont le double inconvénient d'agir sur le foie et" d'apporter au contact de la muqueuse rectale des substances susceptibles d'en provoquer l'irritation, des grains de poivre ou d'épice en particulier.

On a recommandé aussi de donner de petits repas, de réduire l'ingestion des aliments et des boissons à chacun de ces repas, de façon à ne pas augmenter brusquement la congestion dans le département de la veine porte.

Il convient, en tout cas, d'empêcher les hémorrhoïdaires de manger plus que de raison.

Si le régime ne suffit pas pour amener les malades à aller à la selle régulièrement, on aura recours aux divers moyens destinés à combattre la constipation : le massage, les lavements, les laxatifs.

Tous les laxatifs ne conviennent pas également bien. On rejettera ceux qui sont à base d'aloès, et, d'une façon générale, tous les drastiques. Ils ont l'inconvénient très grand, dans l'espèce, de provoquer la congestion des organes du petit bassin et, en particulier, la congestion veineuse des régions hémorrhoïdahs.

Les laxatifs qui conviennent le mieux sont : la poudre composée de magnésie, de crème de tartre et de soufre précipité, la poudre de réglisse composée, l'huile de ricin à faibles doses, le podophyllin avec ou sans belladone. Les préparations soufrées ont joui pendant longtemps d'une grande réputation.

Les purgatifs salins ne conviennent que médiocrement comme laxatifs accoutumés chez les hémorrhoïdaires : cependant on leur fait quelquefois faire — et aveec succès — des cures dans les stations

d'eaux minérales purgatives, à Marienbad, et dans les stations similaires en France, à Brides, Châtel- Guyon. C'est moins alors les hémorrhoïdes ellesmêmes qu'il faut avoir l'intention de combattre par ces eaux que la pléthore abdominale et la congestion du foie, surtout chez les obèses. Ces cures ne seraient pas indiquées contre les hémorrhoïdes volumineuses pendant la crise hémorrhoïdaire elle-même. On peut conseiller de même la cure de raisin ou de petitlait.

La cure de raisin a tout au moins l'avantage de donner une part — la plus importante peut-être — à la climatothérapie, à l'hygiène et au régime.

Ce qu'il faut obtenir chez les malades sujets aux hémorrhoïdes, c'est la régularité quotidienne des selles : ils faut qu'ils aillent à la selle chaque jour une ou deux fois, sans effort, et que les matières soient, non pas diarrhéiques, ce qui serait dépasser le but à atteindre, mais molles et d'expulsion aisée. Cela seul suffit quelquefois pour obtenir et maintenir la guérison.

MM. Quénu et Hartmann sont amenés par leur théorie de la phlébite à attribuer un rôle important aux soins de propreté de la région anale.

Des lavages doivent être pratiqués tous les jours à titre de prophylaxie, après chaque selle lorsque les hémorrhoïdes existent déjà. On doit proscrire l'usage du papier d'imprimerie rude dont le frottement peut facilement amener la production d'excoriations.

Que fera-t-on contre des hémorrhoïdes légères, peu volumineuses, avec pesanteur, ténesme léger, hémorrhagies peu abondantes ? On combattra la constipation comme il vient d'être dit ; on pourra aussi

donner deux ou trois fois par jour de petits lavements d'eau fraîche qui seront rendus presque immédiatement. Une bonne précaution consiste adonner un semblable lavement immédiatement avant ou après chaque selle.

Si la turgescence est plus marquée, si le bourrelet hémorrhoïdal est difficilement réductible, on pourra faire des applications d'eau très chaude, soit avec des compresses, soit avec une fine éponge. Un moyen assez souvent employé est de tenir une bouilloire pleine d'eau chaude à proximité de l'anus, le malade étant couché, le bassin légèrement soulevé. On peut donner aussi dans le même but des bains chauds, de grands bains de préférence, à cause de la situation que nécessite le bain de siège, des pulvérisations boriquées ou phéniquées. Le spray phéniqué chaud a été particulièrement conseillé par Verneuil.

Nous préférons beaucoup, pour notre part, les applications chaudes aux applications froides si souvent recommandées.

Nélaton conseillait avec raison aux hémorrhoïdaires d'aller à la selle le soir, en se mettant au lit, les hémorrhoïdes rentrant beaucoup plus facilement la nuit, dans le décubitus.

Quand il yaprocidence, irréductibilité des hémorrhoïdes, voici comment il faut procéder. Le malade est couché sur le côté. On introduit dans rorificeanal l'index de la main gauche enduit de vaseline boriquée ou iodoformée, après avoir lavé toute la région avec de l'eau bouillie ou de l'eau boriquée chaude. Avec la main droite on pratique le taxis et on fait glisser les hémorrhoïdes le long de l'index gauche servant de guide.

Pour favoriser la rentrée des hémorrhoïdes par le

taxis en diminuant leur volume, on a fait tantôt des applications froides, tantôt des applications chaudes, on a donné des lavements froids ou chauds, on a fait des irrigations continues à l'aide d'appareil» plus ou moins ingénieux.

Il ne faut pas oublier que l'irréductibilité des hémorrhoïdes tient souvent pour une grande part au resserrement du sphincter anal, resserrement dû lui-même aux phénomènes douloureux, à la présence d'érosions, de véritables fissures. On cherchera donc à calmer celte irritation de la sensibilité; en dernier terme, on fera, si besoin, la dilatation forcée de l'anus. —

On a conseillé, en cas d'irréductibilité complète, l'application de sangsues, les piqûres à la lancette : ce sont là des procédés dangereux, susceptibles de devenir le point de départ de l'inflammation des hémorrhoïdes et de la phlébite. Les piqûres de sangsues, rebelles à toute antisepsie, sont particulièment dangereuses. En cas semblable, il faut avoir recours à l'intervention chirurgicale.

^ Nous parlerons plus loin de certaines complications amenées quelquefoisparTiiTéductibilité et l'étranglement herniaire : l'inflammation, l'ulcération, la gangrène.

On attribue à certains médicaments la propriété de diminuer la congestion hémorrhoïdaire en amenant la rétraction des veines dilatées : citons l'hamamelis virginica, le capsicum, Thydrastis canadensis et l'ergot de seigle.

L'ergot de seigle est un médicament dangereux quand l'usage doit en être continué ; il n'a pas sur les varices rectales d'action bien prononcée. 11 vaut beaucoup mieux le laisser de côté.

Le capsicum annuum (piment) a été très vanté depuis quelques années ; on paraît en avoir exagéré les bons effets; il s'emploie sous forme de pilules ou en poudre à la dose de 75 centigrammes à 2 grammes par jour, ou bien à l'état d'extrait aqueux h la dose de 50 à 80 centigrammes, moitié le matin, moitié le soir (Dujardin-Beaumetz).

L'hamamelis virginica, tout au moins inoffensive, a la prétention de guérir toutes les varices, y compris les hémorrhoïdes. On donne la teinture à la dose de 10 à 30 gouttes (5 à 10 gouttes trois fois par jour). En Amérique, la préparation la plus employée est l'extrait fluide, que Ton donne à la dose de 4 à 8 grammes dans du sirop. Un extrait sec, connu sous le nom impropre d'hamaméline, se donne à la dose de 5 à 6 centigrammes en pilules (Soulier).

L'extrait fluide d'hydrastis canadensis, dont l'action est comparable à celle de l'hamamelis virginica, se donne à la dose de 30 à 40 gouttes plusieurs fois par jour.

On a vanté encore la millefeuille, la petite chélidoine et bien d'autres simples.

La présence des hémorrhoïdes, l'irritation de la peau anale et de la muqueuse rectale qui les accompagne, la survenue assez fréquente d'exulcérations ou de fissures, la congestion veineuse, l'inflammation même des tissus sont souvent la cause de douleurs vives qu'il faut combattre. Il s'y joint volontiers, ce qui est un élément important d'aggravation, un certain degré de contracture du sphincter.il * y a donc lieu d'intervenir fréquemment pour calmer la douleur.

Les applications chaudes ou froides, chaudes surtout, y réussiront parfois. On pourra employer aussi

nÉMORRHOÏDES 107

les suppositoires calmants à la belladone, à l'extrait thébaïque,à la morphine, àlajusquiame(l). M. Reclus recommande tout spécialement les applications répétées d'eau très chaude (45-50°) et l'introduction dans l'anus de petits bourdonne ts de ouate hydrophile imbibés de solution de cocaïne au 1/50. L'eau chaude tend à la fois à combattre la douleur et à amener la décongestion.

La cocaïne calme très bien la douleur : ce procédé très simple donne d'excellents résultats. 11 facilite beaucoup la réduction en cas d'hémorrhoïdes procidenles et turgescentes.

Souvent, en cas d'hémorrhoïdes, il y a une inflammation marquée de toute la région, et cela se traduit en particulier par un écoulement leucorrhéique plus ou moinsabondant, des démangeaisonsplus ou moins intenses, de la cuisson et mêmes des douleurs vives, 11 faut toujours chercher à empêcher cette irritation de s'établir et la combattre lorsqu'elle existe. Comme moyens préventifs, il faut surtout recommander les soins minutieux de propreté. 11 faut que les malades tiennent toute la région dans un état aussi parfait que possible de netteté. Ils doivent se laver après chaque selle: le papier habituel ne suffit plus dans ces conditions spéciales, il a même des inconvénients sur lesquels il est utile d'insister.

Il sera bon que ces lotions soient faites avec des solutions légèrement antiseptiques; mais l'eau bouillie est suffisante ; elle a l'avanlage de ne pas être irritante.

En cas d'irritation plus vive, de suintement marqué, on aura recours aux lavages et aux injections

(1) Voir le Formulaire.

astringentes (tanin à 1/2 ou 1 0/0). Rosenheim recommande les instillations de nitrate d'argent à 0,5 ou 1 0/0. Extérieurement on peut appliquer des pommades siccatives ou astringentes, à l'oxyde de zinc, au tanin, avec ou sans adjonction d'extrait de belladone ou d'extrait thébaïque.

Rosenheim indique la formule suivante :

Lanoline 20 gr.

P.-n. de bismuth 2 —

Extrait d'opium 03 centigr.

On a fait sur les hémorrhoïdes les applications les plus variées; on peut surtout essayer Je dermatol,le calomel, les préparations iodées.

Reissmann (1) les touche avec de la glycérine iodée, tout d'abord avec une solution faible :

Glycérine 35 gr .

Iode 20 centigr.

Kl 2 gr.

et plus tard avec une solution plus concentrée:

Glycérine • 35 pr.

Iode 1 —

Kl . 5 —

Sous l'influence de ces attouchements, on verrait rapidement les hémorrhoïdes diminuer de volume, les ulcérations se cicatriser; la guérison serait obtenue en deux ou trois semaines, même dans les cas les plus graves.

Les hèmorrhagies sont une des complications des hémorrhoïdes qui réclament le plus souvent l'intervention thérapeutique.

Ces hèmorrhagies peuvent être légères, intenses

(I) Cité par Ozesne in llémorrhoïdei. Biblioth. Charcot- Debove.

HÉMOJIRHÛÏDES 109

ou graves. Deshémorrhagiesrelativementpeu graves par elles-mêmes, si on les considère isolément, prennent de la gravité par leur répétition. Elles sont de natureàamenerune anémie qui peut devenir extrême: elles nécessitent alors l'intervention chirurgicale et la cure radicale.

Les hémorrhagies légères peuvent être traitées à Tintérieur par i'hamamelis virginica ou J'hydraslis canadensis, localement par des lavements froids, des applications froides, ou, mieux encore, des applications d'eau très chaude. On pourra faire des applications locales et des injections internes de solutions astringentes : tanin à 1-2 0/0, alun 1 à 3 0/0, nitrate d'argent 0,50 à 1 et même 3 et 5 0/0, dans les cas line plus graves.

On pourra encore essayer des injections de solution d'antipyrine à l/20,des instillations d'hamaméline Roya.

Unna et Kossobudskji ont recommandé viTement la chrysarobine. On enduit plusieurs fois par jour le bourrelet hémorrhoïdal avec la pommade suivante :

Chrysarobine 80 centigr.

Iodoforme 30 ~

Extrait de belladone 60 —

Vaseline 15 gr.

Contre les hémorrhoïdes internes, on emploie des suppositoires.

Chrysarobine 10 centigr.

Beurre de cacao 3 gr.

On y ajoute, au besoin :

Tanin • 06 centigr.

Iodoforme , . 20 —

Extrait de belladone : 02 —

INTESTIN. — 3 e ÉDIT. 7

110 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE i/lNTESTIN OU

Extrait d'opium 02 —

L'emploi prolongé de la chrysarobine amènerait non seulement la disparition des hémorrhagies, mais la diminution de l'irritation et même la régression des hémorrhoïdes.

En cas d'hémorrhagie plus grave, on fera le tamponnement avec du coton ou de la gaze iodoformée. Le perchlorure de fer a été souvent préconisé en solution de 1/15 à 1/20, mais là, comme partout, il a de grands inconvénients, il vaut mieux ne pas s'en servir.

Landowski (1) a réussi à arrêter une hémorrhagie hémorrhoïdale très abondante en plongeant le malade dans un bain qui de 35° fut porté à 45°; l'anus était maintenu béant par un spéculum à claire-voie.

Les hémorrhagies par ulcérations sont rapidement graves, elles réclament l'application du fer rouge ou la ligature.

L'inflammation des hémorrhoïdes est une de leurs complications les plus graves : elle peut amener la production d'abcès, d'ulcérations, de phlébite, de pyléphlébite, les abcès du foie, la pyohémie; elle est souvent liée à l'étranglement et à l'irréductibilité.

On devra combattre cette inflammation au début par les applications de glace, les bains de siège, les applications et les injections chaudes. Autrefois, en cas semblables, on appliquait volontiers des sangsues. Cette pratique a causé de nombreux accidents, les piqûres de sangsues devenant le point de départ

(i) Bévue de Chirurgie, 1881, p. ? 00.

d'une phlébite. Si l'on voulait se servir quand même de sangsues, il faudrait lés placer non sur le bourrelet hémorrhoïdal lui-même, mais à distance, sur la région fessière. Les calmants précédemment indiqués seront naturellement de mise.

Traitement électrique. — L'électricité a été appliquée au traitement des hémorrhoïdes. On a proposé de pratiquer leur incision à l'aide du galvanocautère; mais on a employé aussi un traitement électrique purement médical. M. Doumer (de Lille) introduit dans l'anus l'électrode de Oudin à manche de verre et il y fait passer un courant à haute fréquence. Une pluie de petites étincelles passe à travers le verre, et, sans provoquer de douleurs, vient se perdre sur le paquet hémorrhoïdaire. Dès la première séance, il y aurait une amélioration marquée. En somme, tout au moins dans les cas peu intenses et pas trop invétérés, les résultats seraient satisfaisants.

Traitement chirurgical. — Il ne nous appartient pas de décrire la technique de l'intervention chirurgicale et de discuter la valeur des divers procédés.

La destruction par les caustiques, l'exérèse par Técraseur de Chassagnac, sont complètement abandonnés. Richet se servait de pinces-cautères avec lesquels il obtenait de bons résultais. Ces procédés avaient pour but d'empêcher la phlébite et l'infection purulente. Les progrès de l'antisepsie et de l'hémostase ont permis de donner la première place à l'opération sanglante (1).

Les hémorrhoïdes sont souvent compliquées de fissure anale. On a ainsi été amené à pratiquer la

(1) Voir Quénu et Hartmann, loc. citât.

112 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE i/lNTESTItf

dilatation et on a été surpris de voir les hémorrhoïdes guéries en même temps que l'ulcération fissurale. La dilatation forcée de l'anus a donc été employée systématiquement pour la guérison des hémorrhoïdes. C'est malheureusement un procédé infidèle, insuffisant lorsque les hémorrhoïdes sont volumineuses.