CHAPITRE VI

Fissure à l'anus.

« On donne le nom de fissure à l'anus à une petite ulcération superficielle siégeant au fond d'un des sillons que forment les plis radiés de l'anus et se caractérisant cliniquement par des douleurs intenses et une contracture du sphincter (1). »

La fissure à l'anus n'est pas une entité morbide. La forme de l'ulcération n'a rien de spécial ; elle n'a d'une fente, d'une fissure, que l'apparence due à sa situation dans un point de la muqueuse plissé par l'action du sphincter.

« La fissure est une syndrome clinique commun à des lésions différentes, appartenant toutefois plus particulièrement aux localisations intrasphinctériennes des ulcères, de telle sorte qu'en pratique on pourrait employer indifféremment les dénominations de fissure ou d'ulcère intrasphinctérien. » (Quénu et Hartmann.)

Ce qui lui donne sa caractéristique clinique et l'individualise en tant que syndrome, c'est l'intensité des crises douloureuses et la contracture spasmodique du sphincter que provoque sa présence.

Toutes les plaies, toutes les excoriations de l'anus peuvent lui servir de point de départ (éruptions

(1) E. Quénu et Hartmann, Chirurgie du rectum, p. 149, t. I.

périanales, herpès, eczéma, érylhèmes, etc.). Elle est particulièrement fréquente chez les hémorrhoïdaires; 7à8 pour 10 des fissurés adultes ont des hémorrhoïdes (Quénu et Hartmann). On comprend en effet que le passage des matières fécales indurées provoque facilement des excoriations lorsque la muqueuse est modifiée par la présence de lésions hémorrhoïdaires.

Pourquoi les ulcérations superficielles de cette région provoquent-elles des phénomènes si douloureux? Les auteurs anglais ont invoqué la richesse de la muqueuse en filets nerveux au niveau de la ligne ano-cutanée. Quénu et Hartmann ont constaté par l'examen histologique des lésions inflammatoires de ces filets nerveux.

La fissure à l'anus s'observe à tous les âges. On la voit même sur les tout jeunes enfants; mais elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Nous avons dit comment les hémorrhoïdes y prédisposent.

Les douleurs provoquées par la fissure à l'anus sont plus ou moins intenses. On peut distinguer une forme bénigne et une forme grave.

Dans la forme bénigne (fissure tolérante de Gosselin, appelée plus justement fissure tolérable parMollière), une sensation de brûlure peu intense succède au passage des matières fécales à travers l'orifice anal. Elle disparaît assez rapidement.

Dans la forme grave (intolérante de Gosselin, intolérable de Mollière), après la douleur de la défécation survient une douleur plus intense, plus angoissante encore qui dure pendant plusieurs heures. C'est une sensation de déchirement de l'anus, de brûlure intolérable qu'exaspèrent les moindres mouvements,

la marche, la toux. Les malades cherchent par des postures plus ou moins bizarres à atténuer leur souffrance. La douleur peut être assez vive pour provoquer des lypothymies, des syncopes, des crises convulsives. Des retentissements douloureux se produisent vers la vessie, la région' lombaire. Les malades ne songent plus qu'avec angoisse à aller à la selle. Ils en reculent le plus possible l'échéance. Ils aggravent ainsi la constipation, cause première de tous leurs maux.

Les malades n'osent manger; les crises douloureuses les épuisent. Ils s'amaigrissent, s'anémient, deviennent plus nerveux encore; ils tombent dans l'hypochondrie.

A Y examen local, on constate dans les plis radiés, le plus souvent en même temps quedeshémorrhoïdes, une ulcération à laquelle sa situation dans un repli muqueux donne l'aspect d'une fissure.

Le loucher rectal, extrêmement pénible, faitconstaterune contracture plus ou moins marquée du sphincter.

Traitement médical. — Le traitement médical comprend trois ordres de moyens : lescalmants, destinés à diminuer la douleur et le spasme réflexe; les modificateurs, destinés à amener la cicatrisation de l'ulcération, et le traitement électrique.

Il ne faut s'arrêter à l'emploi des moyens médicaux que lorsque les phénomènes douloureux ne sont pas trop accusés : dans ce dernier cas, il vaut mieux sans tergiverser avoir recours d'emblée aux moyens chirurgicaux.

Gomme calmants locaux on a employé des suppositoires et des pommades à la belladone, à l'extrait thébaïque, à la morphine, et plus récemment des

préparations au chlorhydrate de cocaïne. On a eu même temps donné des calmants généraux: les bromures alcalins, le valérianate d'ammoniaque.

Comme moyens modificateurs, destinés à amener la cicatrisation de l'ulcération, on a préconisé un grand nombre de substances astringentes ou caustiques : le ratanhia, le nitrate d'argent. Trousseau et Bretonneau recommandaient les lavements à l'extrait de ratanhia (3 à 4 gr. d'extrait pour 150 gr. d'eau). Des cautérisations faites tous les deux ou trois jours avec le crayon de nitrate d'argent ont parfois donné de bons résultats. On a employé de simples antiseptiques tels que l'eau boriquée saturée, la solution de chloral au centième.

Quénu et Hartmann recommandent, dans les cas légers, d'essayer le traitement suivant : appliquer des suppositoires de cocaïne quelques minutes avant la défécation, faire des lotions chaudes à l'eau boriquée saturée, trois ou quatre fois par jour, attoucher tous les deux jours l'ulcération au crayon de nitrate d'argent; donner du bromure à l'intérieur.

Traitement électrique. — Le traitement de la fissure anale par des procédés électriques a été tenté, il y a déjà longtemps, par Tripier qui utilisa comme moyen curateur le courant faradique.

Le courant galvanique a aussi été employé par Bardet qui faisait passer au travers de la fissure 30 ou 40 milliampères, en appliquant le pôle négatif sur la région douloureuse. Les résultats analgésiques obtenus avec le courant de haute fréquence suggérèrent, en 1897, à Doumer, de Lille, l'idée de les employer en application locale dans le rectum. Gomme appareil, il utilisa l'appareil de d'Arsonval,

muni du résonnateur Oudin, d'un des pôles duquel partait un fil attaché à l'électrode. Cette électrode, supportée par un manche en ébonite que l'opérateur tient à la main, se compose d'une lige métallique entourée d'un manchon de verre. Le courant traverse donc le verre et arrive en une pluie fine d'étincelles sur la région malade.

11 est bon d'avoir un jeu d'électrodes de différentes grandeurs; il est préférable également d'utiliser des électrodes- d'un aussi grand diamètre que possible, on assure ainsi un contact intime entre l'électrode et la surface ulcérée; l'amélioration est moins rapide avec de fines électrodes.

La durée de chaque séance doit être de 8 à 10 minutes ; quatre ou cinq séances suffisent, en général. *

Douiner apporte neuf observations. Six ont trait à des fissures tolérantes ; dans trois cas, la diminution de la douleur a été immédiatement constatée; dans les trois autres, au bout de quelques applications,, l'amélioration a été très notable, et, dans les six observations, la cicatrisation de la fissure a été constatée au bout de cinq à six séances au plus. Les résultats ont été aussi brillants pour les fissures intolérantes. Il est à constater que si, dans la plupart des cas, le soulagement a été immédiat, ou au moins très rapide, pour la guérison définitive, les malades peuvent être divisés en deux classes : les uns, les plus nombreux, ont éprouvé une amélioration rapide dès le début du traitement, les autres n'ont ressenti les bons effets du traitement que quelque temps après la cessation des applications.

La guérison n'est pas seulement une guérison

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symplomaliqne, mais encore une guérison anatomiqoe. la cîcatrisatioD de la fissure ayant toujours été constatée.

MM. Laqnerrière et Zimmern, sur des malades que nous leur avons envoyées T ont expérimenté ce traitement, et nous aroos pu en constater par nousmême les bons effets.

TrmiieaMwc «Mrargieai. — Le plus employé est la dilatation forcée du sphincter anal. 11 vaut mieux la pratiquer par la divulsion digitale que par lés appareils conseillés dans ce bot. Les doigts rendent bien mieux compte de la résistance vaincue et du moment auquel il convient d'arrêter la dilatation.

Le malade, qui a pris si possible un lavement la veille, est soumis au chloroforme ; il faut aller jusqu'au sommeil complet, profond. En effet, c'est, disent Quénu et Hartmann, le meilleur moyen d'éviter que ne se produisent les accidents mortels qu'on a eu assez souvent, relativement, à constater au cours de la dilatation forcée de l'anus. Le malade étant couché sur le côté, les deux index préalablement enduits de vaseline sont introduits dos à dos dans l'anus. 11 est bon de procéder avec douceur, de tâter l'irritabilité de l'orifice, carc'esl surtoutàce moment qu'on a observé les accidents mortels de la narcose chloroformique, par suite d'un spasme inspiratoire d'origine réflexe. Les deux doigts sont ensuite écartés l'un de l'autre avec une force sufïisan te pour faire craquer le sphincter. Il n'est pas nécessaire d'aller jusqu'à toucher la face interne des ischions : on peut s'arrêter lorsque la résistance du sphincter a cédé.

La douleur consécutive à la dilatation forcée est lo plus souvent modérée. On peut au besoin la

calmer par une piqûre de morphine, il vaut mieux attendre le surlendemain pourlaisserle malade aller à la selle. Les crises douloureuses de la fissure disparaissent en général complètement; la plaie fissuraire se guérit rapidement. Les insuccès sont rares.

Il convient alors d'avoir recours à l'incision, que nous n'avons pas à décrire ici.

Quénu et Hartmann ont démontré par des expériences sur des chiens que la divulsion digitale de l'anus n'amène pas la déchirure du muscle sphinctérien; elle agit essentiellement en produisant l'atonie réflexe des sphincters.