CHAPITRE VII

Diarrhée (I).

Il ne peut pas être question de faire ici l'histoire complète de la diarrhée ; une semblable étude, comprenant l'étiologie, la physiologie et la séméiologie de ce syndrome,réclameraitune place dont nous ne disposons pas. Elle sortirait du reste du plan de cet ouvrage.

Nous nous bornerons à des indications générales sur la thérapeutique de la diarrhée.

Cependant, les principes d'intervention thérapeutique que nous formulerons, à propos de la diarrhée considérée en général, pourront trouver leur application dans le traitement des diarrhées considérées en particulier et nous aurons l'occasion d'y renvoyer dans d'autres chapitres.

Définition. — La diarrhée consiste essentiellement dans l'élimination par l'intestin d'une quantité d'eau venue de l'intestin grêle, ou tout au moins de la partie supérieure du gros intestin, notablement supérieure à la normale.

Lorsque l'eau vient exclusivement du gros intestin, ou tout au moins de sa partie inférieure, il y a

(1) Ce qui concerne le traitement de la diarrhée ne peut pas être complètement séparé de l'antisepsie intestinale. On trouvera donc plus loin, sous ce dernier titre, des données complémentaires d'une grande importance.

fausse diarrhée, comme dans certains cas de colite muco-membraneuse et dans la dysenterie.

L'eau diarrhéique peut provenir directement de l'alimentation et être éliminée par un périslaltisme excessif de l'estomac et de l'intestin, ou. résulter d'une sécrétion exagérée du tube digestif ou de ses annexes. Elle entraîne avec elle un mélange le plus souvent complexe de substances de nature et d'origine dissemblables. La prédominance de telle ou telle de ces substances, la bile par exemple, peut donner à là diarrhée une qualité prédominante : ainsi se caractérisent certaines variétés séméiologiques.

Étiologle générale de la diarrhée. — llya, d'une façon générale, quatre grandes causes de maladie :

1° Les actions extérieures d'ordre physique ou mécanique (traumatisme, chaleur, froid, etc.) ;

2° L'infection;

3* L'intoxication ;

4° Le mode de réaction vitale particulier à telle ou telle catégorie d'êtres vivants et, surtout, l'excitabilité morbide du système nerveux (arthritisme, nervosisme).

Assez souvent plusieurs de ces causes combinent leur action de telle sorte que^ dans un cas particulier, les éléments étiologiques demeurent très complexes. Et toujours entre en jeu le mode particulier de réaction des individus, en présence de telle ou telle cause morbide.

Chacune des catégories générales de facteurs étiologiques que nous avons énumérées peut être la cause première ou principale de la diarrhée, et, en se plaçant à ce point de vue, on pourrait distinguer:

1° Des diarrhées de causes physiques (froid, chaud, etc.);

2° Des diarrhées infectieuses ;

3° Des diarrhées toxiques ;

4° Des diarrhées diathésiques (diarrhée nerveuse).

11 faut savoir reconnaître la nature de ces facteurs, l'importance de leur rôle dans tel ou tel cas, et apprendre à les supprimer ou tout au moins à les combattre d'une façon particulière.

Mais c'est là une vérité banale que, dans toute maladie, il faut supprimer les causes, et il est tout aussi important, pour faire œuvre louable de thérapeutique, de rechercher quel est le mécanisme de la diarrhée; ici nous rencontrons une question des plus discutées, qui se confond avec cette autre: Quiel est le mécanisme de lapurgation?

Deux camps opposés sont en présence : pour les uns il y a sécrétion exagérée du liquide intestinal, et, pour les autres, l'intestin chasse et expulse rtrop rapidement les aliments, les liquides fournis par la boisson et les sécrétions, de telle sorte que la résorption n'a pas le temps de se faire, et que le contenu de l'intestin ne peut pas subir, avant son expulsion, le dessèchement progressif auquel il est soumis dans les conditions physiologiques. C'est là un mécanisme très simple.

Les auteurs qui invoquent en première ligne l'hypersécrétion intestinale l'expliquent d'une façon différente: il y aurait, pour les uns, une véritable inflammation catarrhale plus ou moins marquée de la muqueuse intestinale, pour les autres, sécrétion exagérée par turgescence vaso-motrice réflexe, pour d'autres enfin exhalation de cause physique par exosmose.

La question paraît être surtout de déterminer le

facteur prépondérant de la diarrhée dans tel ou tel cas. L'hypersécrétion semble se joindre assez souvent à l'exagération de la motricité.

Motilité excessive, vaso-motricilé troublée, ce sont deux éléments fondamentaux. 11 est probable que le premier se traduit surtout par des coliques; il en résulte que ces douleurs ont une importante signification au point de vue de l'intervention thérapeutique. C'est par les calmants et surtout par l'opium qu'on les combattra.

Recherchons donc comment les causes générales agissent pour produire la diarrhée, quel est le mécanisme par lequel elles la provoquent ; cela nous donnera des indications sur le traitement qui leur convient.

Parmi les causes physiques, le froid est la plus importante. 11 agit certainement par voie réflexe, de façon à stimuler soit la motilité, soit, par suite d'un trouble vaso-moteur, la sécrétion intestinale.

Le froid agira d'aulant plus facilement que la susceptibilité personnelle sera plus grande. Son effet est surtout marqué chez les nerveux et les arthritiques que Landouzy appelle si justement les neuroarthritiques. Certaines personnes ont, du reste, une prédisposition particulière à la diarrhée; elle ont, comme on dit, l'intestin sensible, et c'est par la diarrhée que se traduit chez elles l'effet d'un refroidissement tout aussi bien que d'une émotion. Il y a là une équation personnelle dont il faut tenir grand compte.

En parlant des purgatifs, nous avons, en somme, dit des causes toxiques tout ce que nous voulions en dire ici. Nous ajouterons seulement qu'en dehors des toxines d'origine infectieuse dont nous allons

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parler, il y a des substaaces purgatives fournies par l'organisme lui-même. C'est ainsi que la bile est, comme on Ta dit, un laxatif physiologique et que l'hypersécrétion biliaire s'accompagne presque forcément de diarrhée. La diarrhée n'est pas rare non plus dans l'urémie, et elle parait due à l'élimination par l'intestin de substances toxiques : c'est donc une diarrhée qu'il faut respecter.

Le mécanisme par lequel les infections provoquent la diarrhée est certainement très complexe.

11 faut distinguer dans les diarrhées infectieuses deux grandes catégories de faits:

1° L'agent infectieux reste localisé dans l'intestin. Il provoque son irritation, son inflammation, directement ou par les produits toxiques qui résultent de sa présence.

2° L'agent infectieux pénètre lui-même dans l'organisme et amène une infection générale, comme cela a lieu dans la fièvre typhoïde.

Dans le premier cas, les substauces toxiques, produites par l'agent infectieux ou sous son influence, peuvent agir à peu près exclusivement sur l'intestin, ou bien, si elles ont été résorbées, si elles ont échappé à l'action destructive du foie, elles donnent lieu à des manifestations générales de nature purement toxique. C'est le cas dans ces états morbides qu'on appelle du nom commun d'embarras gastrique. Il conviendrait, dans ces conditions, d'éliminer par la voie rectale le poison qui se trouve formé dans l'intestin, de détruire l'agent zymolique qui lui a donné naissance, de favoriser l'élimination par les urines du poison résorbé, pour amener la guérison de la maladie, si toutefois il ne s'est pas produit une entérite trop intense.

Dans le second cas, les mêmes indications se posent encore, mais ici intervient un autre élément. La bactérie pathogène continue son évolution dans l'organisme, et c'est son existence qui règle surlout la marche et la durée de la maladie. Les phénomènes intestinaux passent en seconde ligne : c'est le cas dans la fièvre typhoïde.

Toutes les fois, en tout cas, que la diarrhée reconnaît pour cause un élément infectieux ayant pénétré dans l'intestin, il faut favoriser son évacuation et sa destruction. Le détruire, ou tout au moins réduire sa pullulation au minimum, c'est précisément là le but de l'antisepsie intestinale, à laquelle nous consacrerons une étude particulière. Ceci explique, en tout cas, qu'on unisse si souvent les antiseptiques aux antidiarrhéiques directs, qui, eux, ne s'adressent qu'à rhyperpéristaitisme et à l'hypersécrétion.

h y élément névropathique peut, par son action isolée ou prédominante, produire la diarrhée: c'est la diarrhée nerveuse, qui peut être passagère, comme à la suite dune émotion, d'une peur, ou persistante. Cette dernière forme se voit chez les malades atteints d'une lésion de la moelle, comme les tabétiques, chez lesquels elle a été bien étudiée parle professeur Fournier, ou chez de simples névropathes, maladie de Basedow, neurasthénie, arthritisme, hystérie.

L'élément névropathique général, nous l'avons dit déjà, intervient souvent, dans une certaine mesure, dans la production des flux diarrhéiques de divers ordres.

Nous n'avons tenu compte jusqu'à présent que de l'élément physiologique et pathogénique ; il ne faut pas oublier qu'il peut s'y ajouter un élément anato-

mique, qu'il peut y avoir des lésions ^entérite aiguë ou chronique suivant que les causes seront plus ou moins persistantes. L'entérite deviendra par ellemême un facteur de diarrhée, et, après avoir lutté contre la cause première, il faudra lutter contre la lésion de l'intestin qu'elle a laissée derrière elle.

Ce n'est pas tout, et le plan général de campagne contre la diarrhée que nous venons de tracer n'est pas suffisant; il faut, de plus, pour pouvoir y remédier, connaître les conséquences nuisibles de la diarrhée pour l'organisme tout entier.

Par le fait d'une diarrhée abondante et persistante, les substances alimentaires sont éliminées sans avoir été digérées: de là une cause de véritable manition, à laquelle le régime devra se proposer d'obvier.

Lorsque la diarrhée est très abondante, Y élimination de Veau en quantité énorme peut amener des dangers particuliers, et se traduire par des phénomènes cholériformes : l'anurie, la faiblesse du pouls, le refroidissement général, la cyanose. Il faut dire, il est vrai, qu'à l'élément mécanique se joint souvent un élément différent d'auto-intoxication; il n'en faut pas moins tenir grand compte de la perte d'eau subie dans ces conditions, et agir contre cet élément morbide : de là les ingestions d'eau faites dans le choléra par voie veineuse ou hypodermique.

Nous avons exposé les indications générales de la thérapeutique antidiarrhéique; il nous faut maintenant passer eu revue les agents qui peuvent permettre de remplir ces indications.

Nous devrons successivement examiner :

1° Le régime anti-diarrhéique ;

DIARRUÉE 127

2° Les médicaments qui paraissent agir surtout pour diminuer l'hyperpérislaltisme ;

3° Les médicaments qui paraissent agir surtout pour diminuer l'hypersécrétion ;

4° Les moyens propres à combattre les effets fâcheux produits par une déperdition excessive d'eau.

Un chapitre particulier sera consacré à l'antisepsie intestinale, nous n'avons donc pas à lui donner place ici.

1° Régime. — L'indication générale est de diminuer la masse alimentaire dans l'intestin, de diminuer surtout les résidus rebelles à la digestion, qui, comme la cellulose végétale, excitent plus ou moins vivementla contractiiité intestinale, soit directement, soit indirectement, par les produits auxquels leur décomposition donne naissance. 11 faut donner une alimentation très nourrissante, sous un petit volume, ce qui élimine les légumes verts. 11 faut user de préférence de certains aliments qui jouissent de propriétés astringentes, et proscrire ceux qui présentent des propriétés contraires. Il y a, à ce point de vue, des idiosyncrasies dont il faut tenir grand compte..

Enfin, il faut tâcher, par la qualité et la quantité des aliments ingérés, de diminuer les fermentations intestinales et la quantité de toxines apportées déjà toutes fabriquées par les aliments eux-mêmes.

Lorsque la diarrhée est passagère, qu'elle résulte d'un simple embarras gastrique, on remplit pour le mieux toutes ces indications en mettant le malade à une diète relative, et en ne donnant, par exemple, que des œufs, du lait, des potages, peu ou pas de viande, peu de boissoja.

Dans toute diarrhée, il faut interdire les viandes

128 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE i/lNTESTIN

fortement faisandées, les fromages forts qui apportent dans l'intestin des produits toxiques déjà fabriqués et les éléments d'une fermentation ultérieure. Les aliments à résidu volumineux rendent ces fermentations intestinales plus intenses et plus faciles encore en augmentant et en divisant la masse alimentaire.

En principe, d'une façon générale, la boisson des diarrhéiques doit être limitée. Il convient cependant de tenir compte de certains éléments particuliers. Cette diminution de l'eau ingérée n'a aucune importance lorsque la diarrhée est modérée, ou qu'elle ne représente qu'un épisode passager. Quand elle est très intense, comme dans les diarrhées cholériformes,le malade est tourmenté par une soif intense. Quelquefois, on se trouvera bien de mettre momentanément les diabétiques à une diète alimentaire totale ou de ne leur donner en boisson que de l'eau pure ou de la limonade lactique. C'est la meilleure façon de diminuer les fermentations intestinales, en réduisant leur substratum à leur limite extrême. Si cette eau ou cette limonade sont elles-mêmes rejetées, et qu'il y ait tendance au collapsus par déshydratation excessive, il conviendra de remplacer par voie artificielle l'eau soustraite à la circulation; nous y reviendrons tout à l'heure.

Le lait peut rendre de grands services dans le traitement de beaucoup de diarrhées. C'est un aliment complet, liquide, peu putrescible. On peut donc prescrire, suivant les cas, soit le régime lacté corn* plet, total, soit le régime lacté partiel. Le lait stérilisé a paru dans bien des cas donner, chez les enfants surtout, de meilleurs résultats que le lait naturel.

Les œufs sont souvent employés avec raison : ils

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sont très nourrissants sous un petit volume. On donne souvent aussi en boisson de l'eau albumineuse, dont le mode d'action, très réel, n'est du reste pas suffisamment expliqué.

La viande crue est employée avec succès dans les diarrhées chroniques, surtout chez les enfants. C'est que, dans sa préparation, en la hachant, en la grattant, en la pilant, on élimine tous les détritus non susceptibles d'être digérés. On peut la faire prendre dans du bouillon de viande, dans du tapioca ou avec de la confiture : c'est sous cette dernière forme que les enfants l'acceptent le plus volontiers.

La poudre de viande fl.&&\ donnée de craie préparée, de sels de bismuth, peut être employée aussi avec avantage, en particulier chez les phtisiques.

Parmi les substances alimentaires antidiarrhéiques, il faut citer encore : le riz, les coings, l'amidon, que l'on utilise aussi sous forme de décoction, de lavements ou d'autres préparations pharmaceutiques.

Les coings jouissent en particulier d'une grande réputation : on prépare une décoction de pépins (10 à 30 gramrries par litre d'eau); elle doit peut-être son action au mucilage autant qu'au tanin, et au sirop, qui, à la dose de 50 à J00 grammes, peut être donné en nature ou servir à édulcorer des mélanges plus ou moins complexes.

L'amidon est donné en décoction, soit par la bouche (10 à 20 grammes par litre d'eau), soit en lavement (10 à 20 grammes pour 500 grammes d'çau).

2° Médication aRlipérlstaltiqne. — C'est en même temps la médication de la douleur : les coliques paraissent en effet.. traduire symptomaliquement la

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contraction exagérée des intestins, et surtout du côlon. Les douleurs d'origine inflammatoire sont calmées par les mêmes moyens. En première ligne, mettons le traitement hygiénique. 11 faut soustraire les malades, surtout s'ils sont nerveux ou arthritiques, à l'influence du froid. Il faut leur recommander de se vêtir chaudement; ils porteront des vêtements de laine, de la flanelle, et surtout de la flanelle sur le ventre. Le refroidissement de l'abdomen plus encore que le refroidissement général est une cause de coliques et de diarrhée.

V opium et la morphine sont, par excellence, les médicaments antipérislaltiques de l'intestin.

L'opium peut être employé sous forme de poudre, d'extrait, de laudanum, de gouttes noires, d'élixir parégorique. Il entre dans des formules nombreuses.

Une des plus vieilles est le diascordium, dont l'usage a résisté au temps. Le diascordium est en réalité une combinaison d'opium et de substances astringentes très variées, d'une formule un peu trop complexe pour notre époque de simplification et de clarté thérapeutiques. Un gramme de diascordium correspond à 6 milligrammes d'extrait thébaïque. Le diascordium se donne à la dose de 4 à 8 grammes, soit seul, par bols de gr. 50, soit uni à une quantité égale de sous-nitrate de bismuth.

Bouchardat a voulu remplacer le diascordium complexe de Fracastor par une composition plus simple et il a proposé la formule suivante :

Chlorhydrate de morphine 03 centigr.

Tanin 50 —

Teinlure de baume de tolu 10 gr.

Conserves do roses 6 —

Phosphate de chaux 3 —

DIARHUÉE 131

1 gramme de ce mélange correspond à 2 milligrammes de morphine.

Le laudanum, la poudre d'opium brut, l'extrait d'opium entrent dans la constitution d'un grand nombre de préparations antidiarrhéiques. Nous ne croyons pas très utile de les reproduire ici.

Le chlorhydrate de morphine peut être substitué à l'opium. 11 trouve son indication principale dans l'impossibilité de donner l'opium par la bouche, ou dans l'intensité extrême des douleurs. C'est ainsi qu'on pourra l'employer chez les malades qui ont, en vertu d'ulcérations intestinales, des douleurs très vives.

On a quelquefois remplacé les opiacés par d'autres préparations calmantes, et on a vanté leurs bons effets contre la diarrhée. On a donné le chanvre indien, sous forme de teinture, dans la diarrhée des pays chauds (10 à 30 gouttes de teinture).

Dans les mêmes conditions, on a employé aussi la chlorodyne, préparation anglo-américaine, très usitée dans les pays de langue anglaise, dont la composition est tenue secrète (1).

3° Médication de l'hypersécrétion. — Deux ordres de médicaments peuvent prendre place ici sous cette rubrique : les poudres inertes et les astringents.

Certaines poudres paraissent agir comme obstruants mécaniques ; on ne peut tout au moins expliquer leur rôle autrement que par une simple action mécanique, leur action chimique étant nulle. En réalité, les explications que l'on a données de leur effet

(i) De Santi, De V entérite chronique paludéenne ou diarrhée de Cochinchine, p. 193.

On a donné, il est vrai, de la chlorodyne des formules que nous reproduisons ailleurs (V. Appendice).

antidiarrhéique ne sont pas très satisfaisantes. 11 semble que ces poudres,parvenues en quantité assez considérable dans le gros intestin, s'y agglomèrent et forment en quelque sorte un bouchon qui arrête et retarde l'évacuation des matières intestinales. On dit aussi que leur présence en couches minces à la surface de l'intestin et surtout de ses ulcérations le garantit à la façon d'un vernis contre les causes d'irritation.

Quoi qu'il en soit, l'utilité des poudres inertes est incontestable. On peut comprendre sous cette dénomination le sous-nitrate de bismuth, la craie préparée, l'oxyde de zinc, le silicate de magnésie (talc). Voyons quels sont les avantages et les inconvénients de ces substances.

Le sous-nitrate de bismuth a eu une histoire bien curieuse. Orfila, sous l'influence d'expériences sur le chien, l'avait déclaré très toxique. 11 est vrai qu'il liait l'œsophage des animaux mis en expérience, et que cette ligature élait ce qui amenait leur mort. Il fallut les publications répétées de Bretonneau, de Trousseau, de Monneret, pour faire revenir les médecins sur cette impression décourageante. Monneret déclare qu'il faut le donner à très haute dose; pour lui, on peut aller sans inconvénient jusqu'aux doses énormes de 70 et 100 grammes (1). Cependant on ne tarda pas à découvrir que le sous-nitrate de bismuth était souvent impur, qu'il renfermait du plomb (Carnot) ou de l'arsenic.

Divers travaux signalent des accidents toxiques, quelquefois graves, dus au sous-nitrate de bismuth (Dalché et Villejean) (â). Cependant ces accidents

(1) Soulier, Traité de Thérapeutique \ t. II, p. 64.

(2) Bulletin de Thérapeutique, 1888.

n'ont guère été constatés que lorsqu'on s'est servi du bismuth extérieurement comme pansement antiseptique, et qu'on l'a répandu en grande quantité à la surface de larges pertes de substance. Son usage interne ne présente pas de danger, à condition qu'on ne dépasse pas des doses assez faibles, dit Soulier. II estime que la dose de 10 grammes par jour ne doit pas être dépassée. Cependant il ne faut pas oublier que les poudres inertes doivent être prises en quantité suffisante;* elles n'agissent que si elles présentent une certaine masse.

Nothnagel et Rossbach (1), qui avaient autrefois considéré le bismuth comme complètement inutile, Reconnaissent qu'à des doses suffisantes (et celles qu'ils indiquent sont faibles, 3 à 5 grammes) il a une excellente action contre la diarrhée lorsqu'il existe de l'entérite ulcéreuse. Traube, pour expliquer cette action favorable, pensait que la poudre de bismuth, en s'étalantàla surface des ulcérations, protégeait les extrémités nerveuses contre l'action irritante des matières fécales.

On sait que le sous-nitrate de bismuth a été employé dans ces derniers temps à des doses très élevées dans le traitement de l'ulcère de l'estomac et des formes douloureuses de l'hyperchlorhydrie. On en donne couramment 20 grammes par jour, et cela quelquefois d'une façon prolongée. On peut dire qu'à cette dose le sous-nitrate de bismuth constipe rarement; il provoque même quelquefois de la diarrhée.

Nous avons à plusieurs reprises employé le bis-

(i) Nouveaux éléments de matière médicale et de thérapeutique, p. 243, 1889. (Traduct. française.)

INTESTIN. — 3 e ÉD1T. 8

134 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE 1,'lNTESTIN

muth à hautes doses dans des cas d'hémorrhagie intestinale au cours de la fièvre typhoïde, d'après une méthode dont l'emploi remonte, croyons-nous, à Yulpian. Les selles dans ces conditions sont rapidement désodorisées,ce qu'on doit attribuer sans doute à l'action antiseptique du sulfure de bismuth qui donne aux fèces leur coloration verte.

Actuellement, le sous-nitrate de bismuth tend h être beaucoup moins employé que d'autres sels de bismuth, en particulier le salicylate, vanté surtout par Vulpian, Desplats et Dujardin-Beaumetz, à cause des propriétés antiseptiques qu'il devrait à son acide. On le donne à la dose de 3 à 10 grammes par jour, souvent en combinaison avec le naphtol (Bouchard) ou mieux avec le benzoDaphtol.

Signalons à ce propos une formule d'Ewald qui nous a donné d'excelients résultats :

Salicylate de bismuth .". \

Benzonaphtol ia gr. 50

Résorcine pure )

pour un cachet. — Trois par jour, espacés dans la journée.

Parfois nous avons vu les urines devenir noires après l'emploi de ce mélange, comme cela se voit avec l'acide phénique ou la créosote ; il y a donc lieu d'en surveiller l'action et de ne pas en exagérer la dose.

Le borate de bismuth, proposé par Delpech, n'a pas rencontré le même succès (2 à 4 grammes par jour). L'acide borique est cependant moins irritant pour le tube digestif et les reins que l'acide salicylique.

11 sera question plus loin du gallate de bismuth ou dermatol.

- Chaumier, de Tours,a introduit dans la thérapeu-

lique un nouveau sel de bismuth, le naphtolate, désigné sous le nom plus simple d'orphol. C'est une poudre grise sans odeur ni saveur qui renferme à peu près une partie de naphtol unie à trois parties d'oxyde de bismuth :

Orphol 5 à 10 gr.

Julep gommeux *..,.,.. 200 —

à prendre par cuillerées à soupe.

La craie préparée est un antidiarrhéique d'une réelle valeur; elle doit être donnée à une dose élevée, 10 à 25 grammes (2 à 5 cuillerées à café dans Ja journée). On la fait assez facilement prendre dans du lait ou de l'eau sucrée. Elle peut être aussi administrée en cachets ; souvent on la mélange à d'autres substances, au sous-nitrate de bismuth, au bicarbonate de soude, etc.

La craie préparée jouit de propriétés alcalines qui la rendent particulièrement indiquée dans certains cas, dans l'hyperchlorhydrie par exemple.

Veau de chaux est surtout usitée contre la diarrhée des enfants, où elle agit surtout, sans doute, à titre d'alcalin.

Le talc (silicate de magnésie) a été recommandé à dose très élevée par Debove (lj contre la diarrhée chronique, et surtout la diarrhée des tuberculeux ; il le fait prendre à la dose énorme de 100 à 600 grammes dans du lait. On met de 100 à 200 grammes de talc dans un litre de lait. C'est évidemment le dernier mot de l'obstructionnisme intestinal; on en obtient de bons effets. Ce sel, qui n'a pas de saveur appréciable, est facilement absorbé par les malades» Nous n'avons jamais, pour notre part, dépassé

(1) Société méd. des hôpitaux, 8 juin 1888.

150 grammes par jour; mais nous n'avons eu qu'à nous louer de son emploi.

L'oxyde de zinc a été vanté par Gubler : on en donne par jour 3 grammes ou 3 gr. 50 avec gr. 50 de bicarbonate de soude en quatre prises.

Le type des astringents antidiarrhèiques est le tanin : beaucoup de substances vantées contre la diarrhée n'agissent du reste que par le tanin qu'elles renferment.

Le tanin est habituellement donné en pilules de 10 à 20 centigrammes à la dose de gr. 50 à 2 grammes par jour. On peut également le donner en solution, dans un peu de grog : c'est un mode d'administration que nous employons volontiers et que nous recommandons.

On le donne en lavement dans les cas où Ton veut agir sur des lésions ulcéreuses de la partie inférieure du gros intestin, à la dose de 1 à 2 grammes dans 300 à 500 grammes d'eau, avec ou sans addition de laudanum (6 à 12 gouttes).

Le ratanhia est un astringent très usité, m qui renferme 20 à 40 0/0 de tannin. L'extrait de ratanhia est la préparation la plus souvent employée à la dose de gr. 50 à 5 grammes en potion, .de 5 à 10 grammes en lavement. Le sirop du Codex renferme gr. 50 d'extrait pour 20 grammes de sirop.

On fait aussi une tisane de ratanhia :

Racine de ratanhia 20 gr.

Eau 1 litre

Sirop de ratanhia 50 gr.

Le cachou agit également par son tanin. Le sirop est surtout usité; il renferme gr. 50 d'extrait pour 20 grammes; on en donne de 20 à 100 grammes.

Le tanin en nature, le ratanhia et le cachou, les

deux premiers surtout, sont les astringents tanniques le plus souvent ordonnés comme antidiarrhéiques. On peut citer encore toute une série de substances qui doivent au tanin une valeur constipante plus ou moins marquée : le fraisier, la bistorte, la tormen tille, la potentilie, les feuilles de noyer, les roses de Provins, la benoîte, etc.

Le tannigèm et la tannalbine sont des composés du tanin récemment introduits dans la thérapeutique.

Le tannigène est une combinaison diacétylée du tanin insoluble dans l'eau et les acines dilués. Il ne serait soluble que dans le suc intestinal alcalin. On ne croit plus actuellement à l'alcalinité du suc intestinal, qu'on a toujours trouvé légèrement acide ou tout au moins neutre dans le liquide des fistules intestinales chez l'homme et dans l'intestin grêle des suppliciés ou des animaux immédiatement après la mort. Cependant le tannigène est un bon antidiarrhéique à la dose de 1 à 2 grammes par jour par doses de gr. 25 à gr. 50. Nous l'avons souvent employé avec succès, en particulier contre la diarrhée des tuberculeux.

La tannalbine est une combinaison de tanin à l'albumine du blanc d'œuf que son mode de préparation rend inattaquable par le suc gastrique. Comme le tanin est saturé d'albumine, il est sans action nuisible sur la muqueuse de l'estomac. La tannalbine se dédoublerait sous l'influence de l'action digestive du liquide intestinal et le tanin serait mis en liberté petit à petit tout le long de l'intestin. Quelle que soit la valeur de cette théorie, nous avons dans la pratique obtenu d'excellents résultats de la tannalbine dans le traitement de diarrhées rebelles. C'est une poudre brunâtre, sans goût, qu'on

peut donner à la dose de 1 à 2 grammes, 3 à 5 fois par jour chez l'adulte.

Comme dérivé d'une substance très voisine du tanin, nous citerons ici le dermatol, qui est un gallate basique de bismuth. Il se donne par prises de 0,25 à gr. 50, à la dose quotidienne de 1 à 2 grammes. On peut l'associer à d'autres substances, en particu* lier à l'extrait thébaïque, en cas de coliques. On pourrait l'unir aussi au benzonaphtol et à la résorcine, à la façon du salicylate de bismuth dans une formule donnée plus haut.

D'autres substances ont été données comme astringents antidiarrhéiques : le nitrate d'argent, l'acétate de plomb, le perchlorure de fer (40 à 20 gouttes par jour), le coto, le paracoto et leurs dérivées, la cotoïne et la paracotoïne.

L'acétate de plomb pourrait être de quelque utilité dans les cas où il y a des ulcérations intestinales (Nothnagel et Rossbach) : on le donnerait en poudre, en pilules ou en solution à raison de 1 centigramme à 5 et même 10 par dose, jusqu'à 50 par jour.

L'écorce de coto et de paracoto n'est plus employée; on l'a remplacée par la cotoïne et la paracotoïne, que vante Burkart, d'après Nothnagel et Rossbach, dans le cas de catarrhe intestinal subaigu. La cotoïne se donnerait à la dose de 5 à 10 centigrammes, en poudre ou en émulsion gommeuse, en une ou deux fois, la paracotoïne à la dose de 10 à 20 centigrammes, toutes les deux ou trois heures, sous forme de poudre mêlée à du sucre, à cause de sa faible solubilité.

Nous aurions pu placer ici la série des antiseptiques si souvent usités, et usités avec succès, dans le traitement de la diarrhée. Pour ne pas faire inuti-

lement double emploi, nous renverrons au chapitre consacré à l'antisepsie intestinale.

4° Remplacer l'eau perdue par 1 organisme. —

Lorsque la déperdition de l'eau subie par l'organisme est trop considérable, il peut en résulter des accidents très graves, dus surtout au collapsus cardiaque et à la diminution, sinon à la disparition, de la sécrétion urinaire. C'est ce que l'on voit d'une façon très marquée dans le choléra et dans les diarrhées choléri formes.

L'ingestion de l'eau par le tube digestif ne suffît pas pour remplacer l'eau éliminée, car cette eau est elle-même presque immédiatement rejetée. C'est pourquoi on a pensé à la faire pénétrer soit par la voie veineuse, soit par la voie hypodermique. r Les transfusions veineuses ont été préconisées en France par Hayem et ses élèves. Elles ont été très employées dans la dernière épidémie à Hambourg et à Paris (i). Elles donnent lieu à de véritables résurrections momentanées, et on a pu leur attribuer un certain nombre de guérisons définitives. C'est une opération à réserver aux cas graves, lorsque le collapsus est très marqué et le pouls radial insensible.

On ne doit pas attendre toutefois ce danger extrême pour rendre de l'eau à l'organisme, et, bien avant que l'on en soit arrivé à la disparition du pouls radial, il faut faire des injections sous-cutanées de sérum artificiel (solution de chlorure de sodium à 7 0/00, dans l'eau distillée et stérilisée).

Au moment de la première et même de la seconde édition de cet ouvrage, les injections hypodermiques

(l) Galliard. Traitement du choléra. Gaz. des hôpitaux, février 1893.

d'une quantité élevée de la solution chlorurée au taux physiologique était encore chose nouvelle, peu usitée. Nous avions pour notre part, dès 1893, injecté jusqu'à 1.200 grammes de sérum sous la peau, en un seul jour, à des cholériques. Depuis cette époque, l'emploi de doses élevées de sérum par la voie hypodermique est devenu courant. Les chirurgiens, en particulier, s'en servent beaucoup notamment' après les opérations graves sur l'abdomen, et la technique en est bien connue. Tantôt on se sert d'un appareil analogue à celui que M. Burlureaux a imaginé pour l'injection de doses élevées d'huile créosotée. Ce qui est le plus simple, c'est de se servir d'un vase stérilisé suspendu à 1 m. 50 environ audessus du lit, muni d'un simple tube en caoutchouc et d'une aiguille en platine iridée. On trouve dans le commerce des ampoules toutes prêtes de dimensions suffisantes qu'on suspend facilement au-dessus du lit.

Le volume de sérum injecté variera suivant la gravité du cas, suivant la quantité de liquide perdu, l'état de la circulation, la quantité des urines, la possibilité ou l'impossibilité pour le malade de supporter l'ingestion d'une certaine quantité de liquide.

Ce n'est pas seulement aux cholériques vrais qu'est applicable cette méthode. Elle peut être mise en œuvre dans tous les cas où une perle d'eau abondante devient une cause de danger, dans les diarrhées cholériformes de tout ordre, chez les enfants comme chez les adultes, dans les diarrhées chroniques très abondantes, diarrhées palustres ou autres, telles qu'on les observe fréquemment dans les pays chauds, exceptionnellement dans nos régions.

DIARRUÉE 141

Le phosphate de soude, qui, d'après Luton, Crocq, Peter, paraît jouir de propriétés analeptiques remarquables, pourrait être adjoint au sérum artificiel, chloruré sodique, ordinairement employé.

Diarrhées qu'il faut respecter. — En terminant cette étude générale, nous devons nous demander s'il convient de traiter et de supprimer indistinctement toutes les diarrhées.

Non, il ne faut pas supprimer toutes les diarrhées, il en est qu'il faut savoir respecter. M. Bouchard a vu certaines personnes ayant une diarrhée habituelle, physiologique en quelque sorte, se trouver fort mal de sa suppression. Elle leur rendait, sans doute, le service d'éliminer des substances toxiques qui, retenues et absorbées, devenaient une cause de danger.

Il ne faut pas supprimer la diarrhée des urémiques. Chez eux, le flux intestinal est salutaire, il élimine les substances nocives auxquelles est dû le développement des accidents urémiques. Cette diarrhée bienfaisante, il convient même de la provoquer.

Nous devons nous borner ici aux indications générales données sur le traitement de la diarrhée; aborder la thérapeutique des différents types cliniques nous conduirait trop loin ; c'est un volume tout entier qu'il faudrait consacrer au développement des éléments très complexes de la question.

Nous ne retiendrons ici que les diarrhées nerveuses et la diarrhée du matin.

Diarrhées nerveuses. — Il faut en distinguer plusieurs types.

Une personne impressionnable, plus ou moins névropathique, neurasthénique, éprouve une vive émotion morale, une contrariété, une grande déception, un grand chagrin. Cela pourra se traduire chez elle

par une poussée subite de diarrhée. 11 esl, à ce point de vue, des personnes d'une sensibilité particulière; sous l'influence d'une cause qui amènerait chez d'autres un flux de larmes, elles ont un flux diarrhéique.

La diarrhée tabétique, si bien étudiée par le P r Fournier, est un autre genre de diarrhée nerveuse. Les besoins de défécation impérieux, urgents, se ré* pètent 10 ou 20 fois par jour, d'une façon monotone. Le malade, souvent, en se présentante la garde-robe, ne rend qu'une fort petite quantité de matières liquides. Cette diarrhée, très rebelle au traitement? dure ainsi pendant de longues années. Nous avons publié l'observation d'une malade chez laquelle elle durait depuis dix-sept ans 1

La diarrhée nerveuse (1) chronique a été bien étudiée par Nothnagel.

Les cas qu'il a cités sont, en réalité, des exemples de véritables diarrhées psychiques. Il s'agit de personnes qui, à l'idée de sortir de chez elles, de se trouver éloignées de tout water-closet, sont prises chaque jour, à plusieurs reprises, coup sur coup, de besoins impérieux de défécation. C'est véritablement de l'agoraphobie à forme diarrhéique.

La diarrhée persistante n'est pas rare dans la neurasthénie. Nous avons vu un neurasthénique avéré qui, depuis plusieurs années, ne pouvait tolérer aucune espèce de viande. L'alimentation carnée, sous quelque forme qu'elle fût présentée, déterminait immédiatement chez lui de la diarrhée. C'est à la suite de graves ennuis d'ordre financier que ces accidents avaient débuté.

(t) Ueber nervœse Diarrhœ.

Trousseau a cité le casd'un malade atteint de diarrhée chronique qui devait cet accident à l'usage du thé. Le thé supprimé, la diarrhée disparut.

La diarrhée nerveuse aiguë, passagère, disparaît le plus souvent, à très peu de frais, sous l'influence de la cessation des causes qui lui ont donné naissance, Quelques précautions hygiéniques, un peu d'opium, suffisent pour amener la guérison.

■ La diarrhée tabétique est rebelle à tout traitement.

Quant à la diarrhée nerveuse psychique, elle dépend tout autant d'un traitement moral destiné à amener le malade à reprendre en lui-même sa confiance perdue, que d'un traitement médicamenteux.

Il en est à peu près de même pour les neurasthéniques. On se conformera aux principes généraux de l'antisepsie gastro-intestinale pour régler leur alimentation ; on emploiera, avec modération, les calmants et les antiseptiques médicamenteux; mais, surtout et avant tout, on traitera chez eux la neurasthénie par l'hydrothérapie, Télectrisation, le massage, le climatothérapie, le repos mental. On cherchera autant que possible à rendre aux malades confiance en eux-mêmes ; le traitement moral a ici encore une très grande importance.

Guéneau de Mussy, Ollive (de Nantes), ont signalé particulièrement un type clinique de diarrhée que nous avons eu nous-même l'occasion d'observer : c'est la diarrhée du matin. Des malades ont chaque matin plusieurs selles diarrhéiques qui ne se renouvellent pas dans la journée. Cette diarrhée persiste ainsi d'une façon indétinie.

Chose semblable s'observe assez souvent chez les hyperchlorhydriques : mais c'est là un cas spécial

qui réclame avant tout le traitement de l'hyperchlorhydrie.

C'est en première ligne au régime qu'il faut demander la guérison de la diarrhée du matin. 11 faut diminuer la quantité des liquides ingérés, supprimer le vin rouge, donner surtout comme alimentation des viandes rôties ou grillées, des œufs et, en petite quantité, du laitage, des purées de légumes secs, des compotes de fruits. Souvent il conviendra de diminuer notablement la quantité des aliments pris au repas du soir.